Surat Pernyataan

(1)

SURAT PERNYATAAN

MENJAGA KERAHASIAAN

Ya

Yang bertanda tangan ng bertanda tangan dibawah ini :dibawah ini :

Nama

Nama : Irianti: Irianti NIK

NIK : K048: K048 Jabatan

Jabatan : : Kepala Kepala Instalasi Instalasi Rekam Rekam MedisMedis U

Unniitt : : RReekkaam m MMeeddiiss No KT

No KT : !"#$04%$08&: !"#$04%$08&%00$$%00$$ 'lamat

'lamat : : (indang (indang )arang )arang engkolan engkolan RT RT 8 8 R* R* 4 4 No+4 No+4 (indang (indang )arang )arang )ogor)ogor )arat

)arat

(elak, Kar-awan R,mah (akit Um,m .

(elak, Kar-awan R,mah (akit Um,m .aerah Kota aerah Kota )ogor/ )ogor/ dengan ini men-atakan :dengan ini men-atakan :

$+

$+ (a-a (a-a **''JI) mJI) merahasierahasiakan akan danatdanata, tia, tidak mdak men-eben-ebarl,askarl,askan an dantidantidak dak men-men-erahkanerahkan danata, tidak memberitah,kan danata, tidak mengin1ormasikan dengan 2ara dan danata, tidak memberitah,kan danata, tidak mengin1ormasikan dengan 2ara dan alas

alasan an apaapap,np,n/ / baibaik k se2ase2ara ra lislisan an dandanataata, , tertert,lt,lis/ is/ baibaik k lanlangs,gs,ng ng dandanataata, , tidatidak k langs,ng/ sel,r,h dan setiap s,rat danata, dok,men danata, data danata, prosed,r langs,ng/ sel,r,h dan setiap s,rat danata, dok,men danata, data danata, prosed,r danata, in1ormasi dalam bent,k apap,n/ -ang berkaitan dengan sel,r,h dan setiap danata, in1ormasi dalam bent,k apap,n/ -ang berkaitan dengan sel,r,h dan setiap kegiatan pela-anan kesehatan dalam bent,k apap,n -ang dilaksanakan di R,mah kegiatan pela-anan kesehatan dalam bent,k apap,n -ang dilaksanakan di R,mah (akit Um,m .ae

(akit Um,m .aerah Kota rah Kota )ogo)ogor -ang bersi1at rahasr -ang bersi1at rahasia danata, -ang oleh Unia danata, -ang oleh Undang3dang3 Und

Undang ang din-din-atakatakan an wawaib ib ,nt,nt,k ,k dirdirahaahasiaksiakan/ an/ kepkepada ada 1ih1ihak ak manmanap,ap,n n ,g,ga a tantanpapa s-arat+

s-arat+ "+

"+ 'pa'pabila (a-a melanbila (a-a melanggaggar r dandanataata, , melmelak,ak,kan perbkan perb,ata,atan n -an-ang g berbertententantangan denggan denganan pern-ataan

pern-ataan sebagaimana sebagaimana dimaks,d dimaks,d pada pada b,tir b,tir $ $ 5sat,6 5sat,6 diatas/ diatas/ maka maka sa-a sa-a set,, set,, dandan bersedia ,nt,k

bersedia ,nt,k diberikan sanksi diberikan sanksi danata, dit,nt,t danata, dit,nt,t se2ara se2ara h,k,m/ baik pidana h,k,m/ baik pidana danata,danata, perdata/ ses,ai dengan perat,ran per,ndangan3,ndangan

- perdata/ ses,ai dengan perat,ran per,ndangan3,ndangan -ang berlak,+ang berlak,+ !+

!+ (el(el,r,,r,h h perpern-an-ataan sa-a sebataan sa-a sebagaimgaimana dimaana dimaks,ks,d d daldalam s,rat pern-am s,rat pern-ataaataan n ini tetapini tetap berlak,

berlak, dan dan mengikat mengikat sa-a sa-a wala,p,n wala,p,n sa-a sa-a s,dah s,dah tidak tidak bekera bekera lagi lagi di di R,mah R,mah (akit(akit Um,m

Um,m .aerah .aerah Kota Kota )ogor )ogor

)ogor/

)ogor/ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Ya

Yang ng memb,at ern-ataamemb,at ern-ataann

materai 6000 materai 6000 IRI'NTI IRI'NTI

SURAT PERNYATAAN

(2)

MENJAGA KERAHASIAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : )enn- 7ranshot Napit, NIK :

Jabatan : Kepala Instalasi Rekam Medis Unit : Rekam Medis

No KT : !"#$04$"08#00$0

'lamat : 9,r,g ermai )lok )" RTR*+00$$0 9,r,g )ogor )arat

(elak, Kar-awan R,mah (akit Um,m .aerah Kota )ogor/ dengan ini men-atakan :

$+ (a-a *'JI) merahasiakan danata, tidak men-ebarl,askan dantidak men-erahkan danata, tidak memberitah,kan danata, tidak mengin1ormasikan dengan 2ara dan alasan apap,n/ baik se2ara lisan danata, tert,lis/ baik langs,ng danata, tidak langs,ng/ sel,r,h dan setiap s,rat danata, dok,men danata, data danata, prosed,r danata, in1ormasi dalam bent,k apap,n/ -ang berkaitan dengan sel,r,h dan setiap kegiatan pela-anan kesehatan dalam bent,k apap,n -ang dilaksanakan di R,mah (akit Um,m .aerah Kota )ogor -ang bersi1at rahasia danata, -ang oleh Undang3 Undang din-atakan waib ,nt,k dirahasiakan/ kepada 1ihak manap,n ,ga tanpa s-arat+

"+ 'pabila (a-a melanggar danata, melak,kan perb,atan -ang bertentangan dengan pern-ataan sebagaimana dimaks,d pada b,tir $ 5sat,6 diatas/ maka sa-a set,, dan bersedia ,nt,k diberikan sanksi danata, dit,nt,t se2ara h,k,m/ baik pidana danata, perdata/ ses,ai dengan perat,ran per,ndangan3,ndangan -ang berlak,+

!+ (el,r,h pern-ataan sa-a sebagaimana dimaks,d dalam s,rat pern-ataan ini tetap berlak, dan mengikat sa-a wala,p,n sa-a s,dah tidak bekera lagi di R,mah (akit

Um,m .aerah Kota )ogor

)ogor/ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Yang memb,at ern-ataan

materai 6000

)enn- 7ranshot Napit,

SURAT PERNYATAAN

MENJAGA KERAHASIAAN

(3)

Nama : NIK :

No KT : 'lamat :

(13)

materai 6000

IRI'NTI

SURAT PERNYATAAN

MENJAGA KERAHASIAAN

'lamat :

(14)

materai 6000

IRI'NTI

SURAT PERNYATAAN

MENJAGA KERAHASIAAN

'lamat :

$+ (a-a *'JI) merahasiakan danata, tidak men-ebarl,askan dantidak men-erahkan danata, tidak memberitah,kan danata, tidak mengin1ormasikan dengan 2ara dan

Nama : 'mir,l Ihsan+'M.+erkes NIK : KTT##!

No KT : !"#!$4"00#$0004

'lamat : Jl+ *iranta No+"! RTR* 00&0$0 (,kama, 9ibe,n-ing Kid,l Kota )and,ng

(18)

materai 6000

IRI'NTI

SURAT PERNYATAAN

MENJAGA KERAHASIAAN

'lamat :

$+ (a-a *'JI) merahasiakan danata, tidak men-ebarl,askan dantidak men-erahkan danata, tidak memberitah,kan danata, tidak mengin1ormasikan dengan 2ara dan

(19)

alasan apap,n/ baik se2ara lisan danata, tert,lis/ baik langs,ng danata, tidak langs,ng/ sel,r,h dan setiap s,rat danata, dok,men danata, data danata, prosed,r danata, in1ormasi dalam bent,k apap,n/ -ang berkaitan dengan sel,r,h dan setiap kegiatan pela-anan kesehatan dalam bent,k apap,n -ang dilaksanakan di R,mah (akit Um,m .aerah Kota )ogor -ang bersi1at rahasia danata, -ang oleh Undang3 Undang din-atakan waib ,nt,k dirahasiakan/ kepada 1ihak manap,n ,ga tanpa s-arat+

materai 6000