INFORMASI PASIEN dan PERNYATAAN PERSETUJUAN PENGOLAHAN DATA PRIBADI
Pasien yang terhormat,
Anda berminat untuk berpartisipasi dalam program dukungan pasien “SAHABAT DIABETES” bagi para penderita diabetes (selanjutnya disebut sebagai "SAHABAT
DIABETES"), yang dikembangkan oleh Novo Nordisk A/S dan PT. Novo Nordisk Indonesia
("Novo Nordisk"), dan menyediakan informasi serta bantuan bagi para pasien penderita Diabetes Tipe 2, yang telah diresepkan insulin Novo Nordisk oleh dokter. Durasi program “SAHABAT DIABETES” ini adalah 20 minggu.
Saat Anda mendaftarkan diri pada program “SAHABAT DIABETES” ini, Anda akan diminta untuk menyampaikan beberapa data pribadi tertentu, termasuk data kesehatan yang akan diolah (misalnya, dikumpulkan, digunakan, disimpan dan disampaikan kepada pihak ketiga dari “SAHABAT DIABETES” maupun dokter/perawat yang merawat Anda) oleh Third Party Representative (“TPR”) Novo Nordisk untuk tujuan keperluan terkait “SAHABAT DIABETES”, sebagaimana ditetapkan secara rinci berikut ini. TPR Novo Nordisk hanya diperkenankan untuk mengolah data pribadi Anda untuk keperluan “SAHABAT DIABETES” atau keperluan lainnya sebagaimana tersebut dalam syarat dan ketentuan program SAHABAT DIABETES, jika Anda menyetujui pengolahan data tersebut. Tanpa persetujuan Anda, partisipasi Anda dalam program “SAHABAT DIABETES” tidak dapat dilaksanakan.
Untuk itu, mohon untuk membaca informasi berikut ini secara seksama dan diskusikan dengan dokter Anda atau hubungi nomor hotline “SAHABAT DIABETES”, jika Anda memiliki pertanyaan. Jika Anda menyetujui pengolahan data pribadi Anda oleh Novo Nordisk dan TPR, kami meminta Anda memberikan pernyataan persetujuan melalui SMS dengan kata “SETUJU” atau dengan menyatakan “SETUJU” secara lisan saat dihubungi oleh call centre “SAHABAT DIABETES” untuk mengkonfirmasi persetujuan Anda atas pengolahan data pribadi Anda oleh Novo Nordisk dan TPR.
Harap dicatat bahwa hanya pasien yang menderita Diabetes Tipe 2, yang telah diresepkan insulin Novo Nordisk oleh dokter, berhak untuk berpartisipasi dalam program “SAHABAT
DIABETES” ini. Setelah Anda mendaftar pada “SAHABAT DIABETES”, maka Anda
mengkonfirmasi bahwa dokter Anda telah meresepkan insulin Novo Nordisk kepada Anda.
Ketika Anda mendaftarkan diri pada “SAHABAT DIABETES”, Anda akan diminta menyampaikan beberapa data pribadi berikut ini dan, jika ada, data pribadi orang yang membantu Anda selama mengikuti program “SAHABAT DIABETES”:
a. Nama (Nama Lengkap dan/atau Nama Panggilan) b. Tanggal lahir
c. Jenis Kelamin d. Alamat Lengkap
e. Nomor Telepon dan Alamat e-mail
f. Informasi tentang timbulnya penyakit dan masa perawatan dengan insulin Novo Nordisk
g. Informasi profil (tidak wajib): • Keberadaan perawat
• Kesediaan untuk menerima informasi mengenai puasa • Status pekerjaan
• Kondisi kronis lainnya
• Pertanyaan terkait perilaku
2. Tujuan Pengolahan Data
Novo Nordisk akan mengolah data yang diperoleh langsung dari Anda sebagai berikut: (a) Data pribadi Anda akan digunakan oleh TPR Novo Nordisk hanya dengan tujuan
pemberian akses kepada “SAHABAT DIABETES” bagi Anda untuk personalisasi layanan yang ditawarkan, sebagai bagian dari program “SAHABAT DIABETES” sesuai kebutuhan Anda, dan untuk menindaklanjuti kebutuhan Anda terkait dengan pemeriksaan gula darah di masa mendatang.
• Alamat lengkap Anda dibutuhkan untuk mengirimkan starter kit atau glucometer, yang berisi misalnya leaflet pasien dan folder sambutan.
• Nomor telepon seluler dan alamat email Anda akan digunakan untuk menyampaikan layanan opsional tertentu serta informasi terkait penyakit Anda. Penyampaian ini termasuk melalui SMS dan/atau email dan/atau panggilan telepon dengan topik tertentu oleh petugas coach terlatih, sesuai pilihan Anda.
• Informasi terkait perawatan sebagaimana pada bagian 1 (f) dibutuhkan untuk menyesuaikan konten yang akan Anda terima, dan sebagai informasi latar belakang bagi petugas coach.
• Informasi profil akan secara otomatis membawa kepada konten, channel dan frekuensi titik kontak spesifik bagi Anda (personalisasi). Informasi profil tersebut akan digunakan untuk mengevaluasi tingkat bantuan yang Anda
butuhkan. Pasien dengan kebutuhan bantuan terbatas hanya akan menerima 3 SMS per minggu dan 6 panggilan telepon sepanjang durasi program
“SAHABAT DIABETES”. Pasien yang membutuhkan lebih banyak bantuan
akan menerima hingga 7 SMS per minggu dan 6 panggilan telepon selama durasi program “SAHABAT DIABETES”. Perlu dicatat bahwa Anda tidak perlu menjawab seluruh pertanyaan dalam kuesioner – sebagian besar pertanyaan tersebut bersifat “tidak wajib”, artinya Anda diperkenankan untuk tidak menjawab, jika tidak ingin.
(b) Anda akan diminta mengisi kuesioner mengenai kepuasan Anda terhadap program
“SAHABAT DIABETES” di akhir bulan ke-3 program dan di akhir program,
dengan panduan coach perawat melalui telepon. Kuesioner di akhir program juga dapat berisi pertanyaan mengenai kepatuhan pengobatan Anda. Partisipasi dalam pengisian kuesioner ini tidak disyaratkan pada partisipasi Anda dalam program. Tujuan pengisian kuesioner ini adalah sebagai pertimbangan bagi Novo Nordisk untuk perbaikan ke depan program ini berdasarkan informasi yang Anda berikan. (c) TPR Novo Nordisk melakukan riset pasar mengenai kepuasan pelanggan terhadap
“SAHABAT DIABETES” dan topik-topik terkait lainnya. Jika Anda setuju untuk
dihubungi oleh TPR Novo Nordisk atau agen riset pasar yang dilaksanakan Novo Nordisk di akhir program “SAHABAT DIABETES” untuk tujuan tersebut, mohon untuk memberi konfirmasi pada halaman depan formulir pendaftaran ini.
Novo Nordisk dapat menggunakan seluruh informasi yang diperoleh dalam konteks
“SAHABAT DIABETES” secara anonim untuk evaluasi statistik serta pengembangan
layanan ini lebih lanjut. Hasil-hasil evaluasi ini, yang tidak akan mengandung referensi pribadi atau kaitan pada identitas Anda, mungkin akan dipublikasikan atau disampaikan kepada perusahaan atau kontraktor lainnya dari grup Novo Nordisk di seluruh dunia.
3. Pengendali Data
Perusahaan yang bertanggung jawab atas pengolahan data Anda adalah:
VP Healthcare (PT. ALPHA GUNA MEDIA)
Jl. Mirah Delima Blok C2 No.10, Kebayoran Lama Jakarta Selatan
12210, Indonesia
4. Pengolah Data Anda
Kami mungkin menyampaikan data pribadi Anda kepada pihak supplier berikut yang membantu perusahaan kami dalam pengelolaan “SAHABAT DIABETES”. Untuk diketahui bahwa daftar berikut merupakan data awal, Novo Nordisk berhak untuk melakukan perubahan supplier.
a. Observia
Novo Nordisk menunjuk Observia SAS, 16 rue Brancion, 75015 Paris, France ("Observia") untuk pengembangan laman web dan platform “SAHABAT DIABETES” berikut layanan pendukung dan pemeliharaan terkait. Observia dapat mengakses data pribadi Anda hanya jika diperlukan untuk tujuan penyediaan layanan pendukung dan pemeliharaan. Observia akan selalu mengakses data pribadi Anda hanya dalam format pseudonymized.
b. Vibicloud
Observia melakukan sub-kontrak untuk hosting data pribadi yang disediakan melalui laman web “SAHABAT DIABETES” dengan Vibicloud, Banten, Indonesia ("Vibicloud"). Hosting server Vibicloud berlokasi di Perancis dan Vibichould telah memperoleh sertifikasi dari otoritas Indonesia untuk melakukan hosting data pasien layanan kesehatan. Jika Anda ingin memodifikasi data pribadi Anda, Vibicloud bertugas melakukan modifikasi tersebut dan untuk itu karyawan Vibicloud akan memiliki akses langsung kepada data pribadi Anda yang tersimpan pada server mereka.
Data pribadi Anda akan dikirimkan ke server Vibicloud dalam format terenkripsi. Data pribadi tersebut akan disimpan dalam file terpisah dan secara otomatis diberi kode kunci (pseudonymised) pada saat dimasukkan ke dalam sistem.
c. Octopush
Lebih lanjut, Observia juga melakukan sub-kontrak untuk penyediaan layanan pengiriman SMS kepada o Octopush SAS, 83 A Avenue Jean Compadieu 13012 Marseille, France ("Octopush"). Jika Anda memilih untuk menerima layanan SMS, nomor telepon seluler Anda akan diberikan kepada Octopush dalam format terenkripsi.
d. VP HEALTHCARE (PT. ALPHA GUNA MEDIA)
Novo Nordisk telah menugaskan VP HEALTHCARE (PT. ALPHA GUNA MEDIA, Jl. Mirah Delima Blok C2 No.10, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan, 12210, Indonesia) untuk pengoperasian call center “SAHABAT DIABETES” dan penyediaan layanan panduan
(coaching). VP HEALTHCARE akan memperoleh akses kepada data pribadi Anda yang tersedia melalui laman web “SAHABAT DIABETES”. Jika Anda menghubungi call center, petugas akan mencatat beberapa data, termasuk nama Anda, tanggal dan jam
panggilan serta isi percakapan serta menyimpan catatan tersebut pada platform “SAHABAT DIABETES” agar tetap tersedia pada panggilan selanjutnya. Hanya
karyawan VP HEALTHCARE yang perlu mengetahui data pribadi Anda untuk tujuan penyediaan layanan dalam konteks program “SAHABAT DIABETES” dapat mengakses data pribadi Anda yang tersimpan pada platform “SAHABAT DIABETES”, menggunakan login dan password khusus.
5. Hak informasi dan Hak Rektifikasi
Anda berhak meminta informasi dari TPR Novo Nordisk mengenai data pribadi Anda yang diolah dalam konteks “SAHABAT DIABETES”. TPR Novo Nordisk akan memberi Salinan data pribadi yang tengah diolah sesuai permintaan Anda. Jika data tersebut tidak akurat atau tidak lengkap, Anda dapat meminta agar data tersebut direktifikasi atau dilengkapi. Sesuai persyaratan hukum terkait. Anda berhak meminta untuk membatasi pengolahan data Anda tersebut. Hal ini dapat berlaku terutama dalam hal keakuratan data Anda perlu dipertimbangkan. Dalam hal ini, Anda berhak meminta pengolahan data Anda dapat dibatasi selama kurun waktu tertentu agar Novo Nordisk dapat memverifikasi keakuratan data terlebih dahulu.
6. Penghapusan Data
Novo Nordisk akan menyimpan data pribadi Anda sepanjang durasi program “SAHABAT
DIABETES” (20 minggu) dan untuk periode 3 tahun setelah berakhirnya program. Jika
Anda memilih untuk menerima layanan SMS, Octopush akan menyimpan nomor telepon seluler Anda selama 3 tahun setelah program “SAHABAT DIABETES” berakhir.
Setiap saat selama periode tersebut Anda dapat memohon penghapusan data pribadi Anda oleh TPR Novo Nordisk dengan menyampaikan permintaan tersebut kepada TPR Novo Nordisk dan TPR Novo Nordisk akan melakukan penghapusan data pribadi Anda, termasuk seluruh salinan cadangan, tanpa penundaan.
7. Portabilitas Data
Atas permintaan Anda, TPR Novo Nordisk akan menyediakan data pribadi Anda dalam format terstruktur dan dapat dibaca oleh mesin bagi Anda atau pihak ketiga, sesuai pilihan.
Hanya untuk Pendaftaran Mandiri melalui Surat jika Tidak Diperoleh Persetujuan Lisan
melalui Call Center, SMS atau Email
Pernyataan Persetujuan Pengolahan Data Pribadi
☐
Saya telah membaca dan memahami Informasi Pasien mengenai pengolahan data pribadi saya dan secara eksplisit menyetujui pengolahan data pribadi tersebut, meliputi data kesehatan yang disampaikan dalam konteks “SAHABATDIABETES”, termasuk informasi yang diberikan sebagai jawaban kuesioner
sebagaimana tersebut dalam bagian 2 (b) Informasi Pasien, oleh Novo Nordisk untuk tujuan sebagaimana ditetapkan dalam bagian (a) dan (b) Informasi Pasien.
☐
Saya juga setuju untuk dihubungi oleh Novo Nordisk atau lembaga riset pasar yang ditugaskan melakukan riset pasar oleh Novo Nordisk untuk tujuan riset pasar tersebut setelah program “SAHABAT DIABETES” berakhir.Harap diketahui bahwa Anda dapat mencabut persetujuan kapan saja, secara keseluruhan maupun sebagian, yang berdampak hingga masa mendatang.
8. Hak Banding
Jika Anda meyakini bahwa hak Anda telah dilanggar oleh Novo Nordisk dalam konteks pengolahan data pribadi Anda, maka Anda berhak untuk mengajukan banding kepada otoritas pengawas. Anda dapat mengajukan permohonan tersebut kepada otoritas pengawasan di Indonesia.
9. Hak Pencabutan
Anda berhak untuk mencabut segala persetujuan yang diberikan, secara keseluruhan atau sebagian, terkait pengolahan data pribadi Anda tanpa memberikan alasan dan bebas biaya. Jika Anda mencabut persetujuan, maka segala pengolahan lebih lanjut atas data pribadi Anda tidak lagi dapat dilakukan. Pencabutan persetujuan ini tidak mempengaruhi validitas persetujuan Anda hingga pencabutannya.
