ii ABSTRAK
PENGARUH EKSTRAK KELOPAK BUNGA ROSELLA (Hibiscus sabdariffa Linn) TERHADAP GAMBARAN HISTOPATOLOGIS PERLEMAKAN HATI
PADA TIKUS WISTAR JANTAN YANG DIBERI PAKAN TINGGI LEMAK
Ricky Bonatio Hutagalung, 1210130, Pembimbing I : Dr. Meilinah Hidayat, dr., M.Kes Pembimbing II: Dr. Oeij Anindita Adhika, dr., M.Kes
Latar Belakang. Perlemakan hati terjadi akibat akumulasi asupan lemak yang berlebihan. Asupan lemak yang berlebihan menyebabkan pembentukan reactive oxygen species (ROS) yang akan menimbulkan peroksidasi lemak pada membran sel hepatosit, sehingga terjadi kerusakan struktur hepatosit berupa bengkak keruh, steatosis, inflamasi lobular, degenerasi balon, dan fibrosis. Rosela dengan kandungan tinggi antosianin mempunyai efek antioksidan yang diharapkan dapat melindungi hepatosit dari kerusakan yang diakibatkan oleh peroksidasi lemak.
Tujuan Penelitian. Mengetahui pengaruh ekstrak kelopak bunga rosela terhadap histopatologi hati tikus Wistar jantan yang diberi pakan tinggi lemak.
Metode Penelitian. Penelitian ini bersifat eksperimental laboratorium sungguhan dengan rancangan acak lengkap. Objek penelitian adalah 30 tikus Wistar jantan yang dibagi dalam 5 kelompok (n = 6). Kelompok kontrol negatif diberikan pakan standar dan kelompok kontrol pakan tinggi lemak (PTL) diberikan PTL dari hari ke-1 sampai hari ke-50. Kelompok perlakuan rosela 200 mg, rosela 400 mg, dan rosela 600 mg diberikan PTL dari hari ke-1 sampai hari ke-50, disertai pemberian ekstrak kelopak bunga rosela dari hari ke-22 sampai hari ke-50 sesuai dosis. Hasil pemeriksaan diuji menggunakan uji Kruskal-Wallis dengan α=0,05, dilanjutkan uji Mann Whitney dengan tingkat kepercayaan 95%.sx
Hasil. Hasil penelitian menunjukkan penurunan skor bengkak keruh pada kelompok perlakuan rosela 200 mg (p = 0,041); penurunan skor steatosis pada kelompok rosela 200 mg (p = 0,015), rosela 400 mg (p = 0,02) dan rosela 600 mg (p = 0,02); sedangkan untuk skor degenerasi balon, inflamasi lobular, dan fibrosis tidak didapatkan penurunan.
Simpulan. Ekstrak kelopak bunga rosela menurunkan skor bengkak keruh dan steatosis; tetapi tidak menurunkan skor degenerasi balon, inflamasi lobular, dan fibrosis.
iii
ABSTRACT
THE EFFECT OF ROSELLE CALYX EXTRACT (Hibiscus sabdariffa Linn) TOWARD HISTOPATHOLOGY OF FATTY LIVER IN WISTAR MALE RAT FED
WITH HIGH LIPID DIET
Ricky Bonatio Hutagalung, 1210130, Supervisor I: Dr. Meilinah Hidayat, dr., M.Kes Supervisor II: Dr. Oeij Anindita Adhika, dr., M.Kes
Background. Fatty liver caused by excessive accumulation of fat intake. Excessive fat intake leads to formation of reactive oxygen species ( ROS ) which will cause the membrane lipid peroxidation in hepatocytes, resulting in damage to the structure in the form of cloudy swollen, steatosis, lobular inflammation, ballooning degeneration , and fibrosis . Roselle with a high content of anthocyanins have antioxidant effects that are expected to protect hepatocytes from damage caused by lipid peroxidation .
Objective. To determine that roselle calyx extract can alleviate the histopathological changes of the liver of male Wistar rats fed a high lipid diet.
Methods. This research is a true experimental laboratory with a completely random design . Research object consist of 30 male Wistar rats were divided in 5 groups (n = 6). Negative control group was given standard food and high-fat feed control group (PTL) was given PTL from 1st day to 50th day. The roselle 200 mg, 400 mg , and 600 mg group were fed with PTL from day 1st to day 50th, then given roselle calyx extract from 22nd day to day 50th day according to the dosage. The result was analyzed using Kruskall-Wallis with α=0,05 followed by Mann Whitney with a level confidence 95%.
Result. Cloudy swelling score decreased in the roselle 200 mg group (p = 0,041). Steatosis score decreased in the roselle 200 mg group (p = 0,041), roselle 400 mg and the roselle 600 mg group (p = 0,02). Balooning degeneration score, lobular inflammation score, and fibrosis score had no changes.
Conclusion. Roselle calyx extract can decrease the score of cloudy swelling and steatosis, but can’t decrease the score of ballooning degeneration, lobular inflammation, and fibrosis
vi DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL ... ix
DAFTAR GAMBAR ...x
DAFTAR LAMPIRAN ... xii
BAB I PENDAHULUAN ...1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Identifikasi Masalah ... 2
1.3 Tujuan Penelitian ... 2
1.4 Manfaat penelitian ... 2
1.4.1 Manfaat Akademis ... 2
1.4.2 Manfaat Praktis ... 2
1.5 Kerangka Penelitian dan Hipotesis ... 3
1.5.1 Kerangka Penelitian ... 3
1.5.2 Hipotesis ... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...5
2.1 Struktur Anatomi Hepar ... 5
2.2 Struktur Histologis Hepar ... 7
2.3 Fisiologi Hepar ... 9
2.4 Pencernaan Lemak ... 11
2.5 Histopatologi Hepar ... 13
2.5.1 Degenerasi Dan Akumulasi Intraseluler ... 14
2.5.2 Nekrosis dan Apoptosis... 14
2.5.3 Inflamasi ... 14
2.5.4 Regenerasi ... 15
2.5.5 Fibrosis ... 15
2.6 Nonalcoholic Fatty Liver Disease ... 15
2.6.1 Patogenesis Perlemakan Hepar Nonalkoholik ... 16
vii
2.7 Rosela ... 17
2.7.1 Kandungan Nutrisi Rosela ... 18
2.7.2 Efek Antioksidan Rosela ... 19
2.7.3 Antioksidan Rosela Sebagai Hepatoprotektif ... 19
2.7.4 Toksikologi Rosela ... 20
BAB III BAHAN DAN METODE PENELITIAN ...21
3.1 Bahan, Alat, dan Objek Penelitian ... 21
3.1.1 Bahan Penelitian... 21
3.1.2 Alat Penelitian ... 21
3.1.3 Objek Penelitian ... 21
3.1.4 Tempat dan Waktu Penelitian ... 21
3.2 Metode Penelitian... 22
3.2.1 Desain Penelitian ... 22
3.2.2 Variabel Penelitian ... 22
3.2.2.1 Variabel Perlakuan ... 22
3.2.2.2 Variabel Respon ... 22
3.2.2.3 Definisi Operasional Variabel (skor harus disampaikan) ... 22
Gambar 2.1 Skema metode pembacaan preparat ... 24
3.2.3 Perhitungan Besar Sampel ... 25
3.2.4 Prosedur Kerja ... 25
3.2.4.1 Persiapan Hewan Coba ... 25
3.2.4.2 Prosedur Penelitian... 25
3.2.5 Cara Pemeriksaan ... 26
3.2.5.1 Pengambilan Hati Tikus ... 26
3.2.5.2 Pembuatan Sediaan Histopatologis Hati Tikus ... 26
3.2.5.3 Pengamatan Sediaan Histologis Hati Tikus ... 27
3.2.6 Metode Analisis ... 28
3.2.6.1 Hipotesis Statistik ... 28
3.2.6.2 Kriteria Uji ... 28
viii
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN...29
4.1 Hasil Penelitian ... 29
4.1.1 Bengkak Keruh... 29
4.1.2 Steatosis ... 31
4.1.3 Inflamasi Lobular ... 34
4.1.4 Degenerasi Balon ... 36
4.1.5 Fibrosis ... 38
4.2 Pembahasan ... 41
4.2.1 Analisis Gambaran Bengkak Keruh ... 44
4.2.2 Analisis Gambaran Steatosis ... 44
4.2.3 Analisis Gambaran Inflamasi Lobular ... 45
4.2.4 Analisis Gambaran Degenerasi Balon ... 45
4.2.5 Analisis Gambaran Fibrosis ... 45
4.3 Pengujian Hipotesis Penelitian ... 46
4.3.1 Pengujian Hipotesis 1 ... 46
4.3.2 Pengujian Hipotesis 2 ... 47
4.3.3 Pengujian Hipotesis 3 ... 47
4.3.4 Pengajuan Hipotesis 4 ... 48
4.3.5 Pengajuan Hipotesis 5 ... 49
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ...51
5.1 Simpulan ... 51
5.1.1 Simpulan Umum ... 51
5.1.2 Simpulan Khusus ... 51
ix
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1 Rerata Skor Analisis Histopatologis Bengkak Keruh
Masing-Masing Kelompok ...31
Tabel 4.2 Hasil Uji Mann-Whitney Skor Bengkak Keruh ...31
Tabel 4.3 Rerata Skor Analisis Histopatologis Steatosis Masing-Masing
Kelompok ...33
Tabel 4.4 Hasil Uji Mann-Whitney Skor Steatosis ...34
Tabel 4.5 Rerata Skor Analisis Histopatologis Inflamasi Lobular
Masing-Masing Kelompok ...36
Tabel 4.6 Hasil Uji Mann-Whitney Skor Inflamasi Lobular ...36
Tabel 4.7 Rerata Skor Analisis Histopatologis Degenerasi Balon
Masing-Masing Kelompok ...38
Tabel 4.6 Hasil Uji Mann-Whitney Skor Degenerasi Balon ...38
Tabel 4.9 Rerata Skor Analisis Histopatologis Fibrosis Masing-Masing
Kelompok ...40
x
DAFTAR GAMBAR
Gambar 4.1 Hepar dari kelompok kontrol negatif tidak menunjukkan
gambaran bengkak keruh ...29
Gambar 4.2 Hepar dari kelompok kontrol PTL menunjukkan gambaran
bengkak keruh ...29
Gambar 4.3 Hepar dari kelompok rosela 200 mg menunjukkan gambaran
bengkak keruh ...30
Gambar 4.4 Hepar dari kelompok rosela 400 mg menunjukkan gambaran
bengkak keruh ...30
Gambar 4.6 Hepar dari kelompok kontrol negatif tidak menunjukkan
gambaran steatosis.. ...32
Gambar 4.8 Hepar dari kelompok PTL+200 mg menunjukkan adanya
gambaran steatosis. ...32
Gambar 4.7 Hepar dari kelompok kontrol PTL menunjukkan gambaran
steatosis.. ...32
Gambar 4.9 Hepar dari kelompok PTL+400 mg tidak menunjukkan adanya
gambaran steatosis ...32
Gambar 4.11 Hepar dari kelompok kontrol negatif tidak menunjukkan
adanya fokus inflamasi ...34
Gambar 4.12 Hepar dari kelompok kontrol PTL menunjukkan adanya fokus
inflamasi yang terpusat pada venae centralis...34
Gambar 4.14 Hepar dari kelompok PTL+400 mg menunjukkan adanya
fokus inflamasi...35
Gambar 4.16 Hepar dari kelompok kontrol negatif tidak menunjukkan
xi
Gambar 4.18 Hepar dari kelompok PTL+200 mg tidak menunjukkan adanya
gambaran degenerasi balon ...37
Gambar 4.17 Hepar dari kelompok kontrol PTL tidak menunjukkan adanya
gambaran degenerasi balon ...37
Gambar 4.19 Hepar dari kelompok PTL+400 mg tidak menunjukkan adanya
gambaran degenerasi balon ...37
Gambar 4.21 Hepar dari kelompok kontrol negatif tidak menunjukkan
adanya gambaran fibrosis ...39
Gambar 4.23 Hepar dari kelompok PTL+200 mg menunjukkan adanya
gambaran fibrosis.. ...39
Gambar 4.22 Hepar dari kelompok kontrol PTL menunjukkan gambaran
fibrosis. ...39
Gambar 4.24 Hepar dari kelompok PTL+400 mg menunjukkan adanya
xii
DAFTAR LAMPIRAN
LAMPIRAN 1 HASIL ANALISIS STATISTIK SKOR BENGKAK KERUH
MENGGUNAKAN UJI KRUSKAL-WALLIS ...56
LAMPIRAN 2 HASIL ANALISIS POST HOC SKOR BENGKAK KERUH
MENGGUNAKAN UJI MANN-WHITNEY...57
LAMPIRAN 3 HASIL ANALISIS STATISTIK SKOR STEATOSIS
MENGGUNAKAN UJI KRUSKAL-WALLIS ...63
LAMPIRAN 4 HASIL ANALISIS POST HOC SKOR STEATOSIS
MENGGUNAKAN UJI MANN-WHITNEY...64
LAMPIRAN 5 HASIL ANALISIS STATISTIK SKOR INFLAMASI
LOBULAR MENGGUNAKAN UJI KRUSKAL-WALLIS ...70
LAMPIRAN 6 HASIL ANALISIS POST HOC SKOR INFLAMASI
LOBULAR MENGGUNAKAN UJI MANN-WHITNEY ...71
LAMPIRAN 7 HASIL ANALISIS STATISTIK SKOR DEGENERASI
BALON MENGGUNAKAN UJI KRUSKAL-WALLIS ...77
LAMPIRAN 8 HASIL ANALISIS POST HOC SKOR DEGENERASI
BALON MENGGUNAKAN UJI MANN-WHITNEY ...78
LAMPIRAN 8 HASIL ANALISIS STATISTIK SKOR FIBROSIS
MENGGUNAKAN UJI KRUSKAL-WALLIS ...84
LAMPIRAN 9 HASIL ANALISIS POST HOC SKOR FIBROSIS
MENGGUNAKAN UJI MANN-WHITNEY...85
LAMPIRAN 10 KETERANGAN PERSETUJUAN ETIK ...91
LAMPIRAN 11 RANGKUMAN ANGKA SIGNIFIKANSI HASIL
Universitas Kristen Maranatha BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Penyakit perlemakan hati nonalkoholik (Non Alchoholic Fatty Liver Disease; NAFLD) adalah suatu penyakit hati yang terjadi akibat akumulasi asupan lemak yang berlebihan. NAFLD berkaitan erat dengan obesitas, dislipidemia, hiperinsulinemia dan resistensi insulin, serta diabetes melitus tipe 2 (Kumar et al., 2010).
Prevalensi perlemakan hati di Indonesia terhitung tinggi, apalagi ditambah dengan gejala klinik yang sangat minim sehingga tidak disadari oleh penderita sendiri. Prevalensi NAFLD di Indonesia masih belum banyak. Pasien steatohepatitis nonalkoholik rata-rata beurumur 42 tahun dengan 29% gambaran histologis hati menunjukkan steatohepatitis dengan fibrosis. Prevalensi NAFLD antara 15–20% pada populasi dewasa Amerika Serikat, Jepang, dan Italia (Hasan, 2009).
Sampai sekarang pengobatan NAFLD yang terbukti masih terbatas. Pengobatan lebih ditujukan pada tindakan untuk mengontrol faktor resiko, seperti memperbaiki resistensi insulin dan mengurangi asupan lemak ke hati, selanjutnya baru pemakaian obat yang dianggap memiliki potensi hepatoprotektor. Berbagai usaha pengobatan dilakukan termasuk pengobatan secara herbal, misalnya penggunaan bunga rosela (Hibiscus sabdariffa Linn). Diet aterogenik yang sering menjadi penyebab terbanyak NAFLD menyebabkan tubuh mengalami peningkatan kadar asam lemak bebas dalam plasma. Asam lemak yang banyak dalam tubuh menyebabkan radikal-radikal bebas dalam tubuh. Radikal-radikal bebas menyebabkan stress oksidatif. Timbulnya radikal bebas yang meningkat dan mempengaruhi peroksidase lipid berpotensi (Plumeriastuti, Purnama, & Widjaja, 2013)menyebabkan kerusakan lipid dan menimbulkan berbagai gangguan fungsi dan integritas sel hati. Efek dari rosela mengurangi kerusakan hati dengan cara mengurangi stres oksidatif dan menurunkan disfungsi dari mitokondria (Mahadevan et al., 2009).
Universitas Kristen Maranatha terutama dalam kasus NAFLD sudah banyak dilakukan, tetapi untuk pemeriksaan histopatologis masih jarang dilakukan. Penelitian ini bertujuan untuk menelaah pengaruh ekstrak bunga rosela terhadap histopatologi hati tikus galur Wistar jantan yang diberikan pakan tinggi lemak. Gambaran histopatologis perlemakan hati yang diperiksa meliputi (1) bengkak keruh, (2) steatosis, (3) inflamasi lobular, (4) degenerasi balon, dan (5) fibrosis (Brunt et al., 2010).
1.2 Identifikasi Masalah
Berdasarkan latar belakang yang dikemukakan, dapat diidentifikasikan masalah yang timbul dan patut diteliti, yaitu apakah pemberian ektrak kelopak bunga rosela (Hibiscus sabdariffa Linn) memperbaiki gambaran histopatologi hati tikus Wistar jantan yang diberi pakan tinggi lemak.
1.3 Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian ini adalah mempelajari pengaruh pemberian ektrak kelopak
bunga rosela (Hibiscus sabdariffa Linn ) terhadap histopatologi hati tikus Wistar jantan yang diberi pakan tinggi lemak.
1.4 Manfaat penelitian
1.4.1 Manfaat Akademis
Manfaat ekstrak kelopak bunga rosela dalam perbaikan sel hati terhadap tikus galur Wistar jantan yang diberikan pakan tinggi lemak sehingga dapat meningkatkan pengetahuan dibidang kedokteran dan berbagai disiplin ilmu lainnya.
1.4.2 Manfaat Praktis
Universitas Kristen Maranatha 1.5 Kerangka Penelitian dan Hipotesis
1.5.1 Kerangka Penelitian
Diet tinggi lemak merupakan penyebab terbanyak penyakit perlemakan hati
nonalkoholik di Indonesia. Pada patogenesis perlemakan hati dikenal dengan the
two hits theory yang menjelaskan bagaimana perlemakan hati bisa terjadi. Teori
hit yang pertama adalah akibat dari penumpukan lemak dalam hepatosit yang
dapat terjadi karena dislipidemia. Didalam hepar asam lemak akan mengalami metabolisme lebih lanjut, seperti proses re-esterifikasi menjadi trigliserid atau digunakan dalam pembentukan lemak lainnya. Adanya peningkatan massa jaringan lemak dalam tubuh, misalnya obesitas sentral, akan meningkatkan pelepasan asam lemak bebas dalam hepatosit. Bertambahnya asam lemak dalam hepar akan menimbulkan peningkatan oksidasi dan esterifikasi lemak. Proses ini terfokus di mitokondria sel hepar sehingga pada akhirnya akan mengakibatkan kerusakan mitokondria itu sendiri (Sudoyo et al., 2009).
Pada teori hit yang kedua stres oksidatif memegang peranan penting. Peningkatan stres oksidatif sendiri dapat terjadi karena resistensi insulin dan peningkatan konsentrasi endotoksin di hepar. Ketika stres oksidatif terjadi di hepar melebihi kemampuan perlawanan anti oksidan, maka aktivasi sel stelata dan sitokin proinflamasi progresif, pembengkakan hepatosit dan kematian sel, pembentukan badan Mallory, serta fibrosis (Brunt et al.2010).
Ekstrak kelopak bunga rosela (Hibiscus sabdariffa Linn) memiliki aktivitas antioksidan yang kuat, yaitu antosianin sehingga mengurangi kerusakan dari sel hati serta megurangi disfungsi mitokondria. Ekstrak dari kelopak bunga rosela juga meningkatkan aktivitas dari enzim superoxide dismutase (SOD), catalase,
gluthathione peroxidase (GPx), dan d-aminolevulinate dehydratase (d-ALA-D)
Universitas Kristen Maranatha 1.5.2 Hipotesis
1. Ekstrak kelopak bunga rosela (Hibiscus sabdariffa Linn) menurunkan skor bengkak keruh tikus Wistar jantan yang diberi pakan tinggi lemak.
2. Ekstrak kelopak bunga rosela (Hibiscus sabdariffa Linn) menurunkan skor steatosis tikus Wistar jantan yang diberi pakan tinggi lemak.
3. Ekstrak kelopak bunga rosela (Hibiscus sabdariffa Linn) menurunkan skor inflamasi lobular tikus Wistar jantan yang diberi pakan tinggi lemak.
4. Ekstrak kelopak bunga rosela (Hibiscus sabdariffa Linn) menurunkan skor degenerasi balon tikus Wistar jantan yang diberi pakan tinggi lemak.
Universitas Kristen Maranatha BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Simpulan
5.1.1 Simpulan Umum
1. Ekstrak kelopak bunga rosela (Hibiscus sabdariffa Linn) menurunkan skor histopatologis bengkak keruh tikus galur Wistar jantan yang diberikan pakan tinggi lemak.
2. Ekstrak kelopak bunga rosela (Hibiscus sabdariffa Linn) menurunkan skor histopatologis steatosis tikus galur Wistar jantan yang diberikan pakan tinggi lemak.
3. Ekstrak kelopak bunga rosela (Hibiscus sabdariffa Linn) tidak menurunkan skor histopatologis inflamasi lobular tikus galur Wistar jantan yang diberikan pakan tinggi lemak.
4. Ekstrak kelopak bunga rosela (Hibiscus sabdariffa Linn) tidak menurunkan skor histopatologis degenerasi balon tikus galur Wistar jantan yang diberikan pakan tinggi lemak.
5. Ekstrak kelopak bunga rosela (Hibiscus sabdariffa Linn) tidak menurunkan skor histopatologis fibrosis tikus galur Wistar jantan yang diberikan pakan tinggi lemak.
5.1.2 Simpulan Khusus
1. Dosis rosela 200 mg/kg BB/hari menunjukkan hasil penurunan skor histopatologi hati tikus Wistar jantan yang diberi pakan tinggi lemak terbaik bila dibandingkan dengan dosis 400 mg/kg BB/hari dan 600mg/kg BB/hari.
5.2 Saran
1. Penelitian dilakukan lebih jauh dengan pemberian esktrak kelopak bunga rosela dengan waktu perlakuan yang lebih lama.
Universitas Kristen Maranatha 3. Penelitian ini dapat dilanjutkan dengan penelitian efek samping rosela
Universitas Kristen Maranatha DAFTAR PUSTAKA
Brunt, E. M. (2007). Pathology Of Fatty Liver Disease. Modern Pathology, 540-548.
Brunt, E. M., & Tiniakos, D. G. (2010, November 14). Histopathology Of Nonalcoholic Fatty Liver Disease. World J Gastroenterol, 5286-5296. Da-Costa-Rocha, I., Bonnlaender, B., Sievers, H., Pischel, I., & Heinrich, M.
(2014). Hibiscus Sabdariffa L. – A Phytochemical And Pharmacological Review. Food Chemistry, 424-443.
Drake, L. R., Vogl, W. A., & Mitchell, W. A. (2014). Gray Dasar-Dasar
Anatomi. Singapore, Singapore: Elsevier Churchill Livingstone.
Eroschenko, V. P. (2010). Atlas Histologi diFiore (11th Edition ed.). Jakarta: EGC.
Ganong, F. (2010). Patofisiologi Penyakit: Pengantar Menuju Kedokteran Kliis (5 ed.). Jakarta: EGC.
Guyton, A. C., & Hall, J. H. (2012). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran (11th ed.). Jakarta.
Hasan, I. (2009). Perlemakan hati non-alkoholik. In Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam (pp. 695-701). Jakarta: Interna Publishing.
Hubscher, S. G. (2010). Histological Assessment Of Non Alcoholic Fatty Liver Disease. Histopathology, 49, 450-465.
Husen, I. R., & Sastramihardja, H. S. (2012). Efek Hepatoprotektif Rosella (Hibiscus sabdariffa L.) pada Tikus Model Hepatitis. MKB, 44.
Kanuri, G., & Bergheim, I. (2013). In Vitro and in Vivo Models of Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD). International Journal of Molecular Sciences, 11963-11980.
Kumar, V., Abbas, A. K., & Fausto, N. (2010). Robbins & Cotran Dasar Patologis Penyakit. (B. U. Pendit, Trans.) Jakarta, Indonesia: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Universitas Kristen Maranatha Produk Pangan. Jurnal Teknologi Pertanian, 11, 18-26.
Mahadevan, N., Shivali, & Kamboj, P. (2009). Hibiscus sabdariffa L.-An Overview. Natural Product Radiance , 8, 77-83.
McConnell, G. (2009, May 1). A Manual Of Pathology.
Mescher, A. L. (2012). Histologi Dasar JUNQUEIRA Teks & Atlas (12 ed.). Jakarta: EGC.
Moore, K. L., Agur, A. M., & Dalley, A. F. (2014). Anatomi Klinis Dasar (7th Edition ed.). (H. Laksman, Trans.) Jakarta: Penerbit Hipokrates.
Nurkhasanah. (2015). The Effect Of Roselle (Hibiscus Sabdariffa L) Treatment On
Il-10 And Il-14 Secretion On Dimethylbenz (A) Anthracene (Dmba) Induced
Rat. International Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences, 7,
402-404.
Plumeriastuti, H., Purnama, M. T., & Widjaja, N. M. (2013). Pengaruh Borax terhadap Gambaran Histopatologi Duodenum Tikus Putih (Rattus Norvegicus). Veterinaria Medika, 6, 83-160.
POM, P. (2013, March 31). Perpustakaan POM. Retrieved 2015, from Perpustakaan POM:
http://perpustakaan.pom.go.id/ebook/Rosela/Pendahuluan.pdf
Shehzad, A., Iqbal, W., & Lee, Y. S. (2012, January). PumMed. Retrieved from PubMed Website: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22450341
Siahaan, R., & Rifkia, V. (2011). Hibiscus sabdariffa.
Sudoyo, A. W., Setiyohadi, B., Alwi, I., K., M. S., & Setiati, S. (2009). Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam (5 ed.). Jakarta, Indonesia: Interna Publishing.
Sujono, T. A., & Widiatmoko, Y. W. (2012). Influence Dried Flower of Hibiscus
sabdariffa Linn Infusion on Serum Glutamate Pyruvate Transaminase
(SGPT) Level against Paracetamol Induced Liver Injury in Rats.
International Conference: Research and Application on Traditional
Complementary and Alternative Medicine in Health Care (TCAM).
Universitas Kristen Maranatha Wibowo, D. S. (2015). Anatomi Klinis Esensial. Jakarta, Indonesia: Penerbit Buku
