Lampiran 1 : Lembar Penjelasan Kepada Orang Tua
Bapak/Ibu Yth,
Saat ini, saya dr. Atika R Nst dari Bagian Ilmu Kesehatan Anak - divisi Infeksi dan Pediatri Tropik, RSU.Haji Adam Malik - Medan, sedang melakukan penelitian yang berjudul:
“PERBANDINGAN EFIKASI ALBENDAZOLE 400 MG DENGAN MEBENDAZOLE 500 MG SELAMA 2 HARI PEMBERIAN BERTURUT
TERHADAP INFEKSI CACING TRICHURIS TRICHIURA”
yang menyangkut masalah infeksi kecacingan pada anak. Dari penelitian-penelitian sebelumnya, diketahui bahwa infeksi kecacingan mempunyai pengaruh yang besar terhadap pertumbuhan maupun perkembangan anak yaitu dapat menganggu kemampuan belajar anak, menyebabkan gangguan nutrisi dan berat badan serta meningkatkan angka kesakitan pada anak. Angka kejadian infeksi kecacingan di daerah tropis sangat tinggi, dimana angka kejadian di Sumatera Utara sendiri mencapai 50%. Infeksi kecacingan yang paling sering ialah infeksi oleh Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides dan cacing tambang.
Pencegahan dan pengobatan kecacingan terdiri dari perbaikan upaya kebersihan (sanitasi), edukasi mengenai kebersihan dan pengobatan. Pengobatan yang paling baik pada saat ini ialah dengan pemberian obat albendazole ataupun mebendazole, yang akan memberi angka kesembuhan hampir mencapai 100%. Obat ini diketahui tidak hanya membunuh cacing, tetapi juga larva dan telur cacing, sehingga pengobatan dengan obat tersebut tidak hanya menyembuhkan penderita tetapi juga mencegah terjadinya penularan infeksi cacing melalui tanah.
mengkonsumsi obat. Pemberian pengobatan kecacingan pada penelitian ini tidak dikutip biaya sedikitpun.
Bapak/Ibu Yth. Anak dari bapak/ibu akan dijadikan sukarelawan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, anak dari bapak/ibu akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut :
1. Pada hari 1, anak bapak/ibu akan dibagikan pot kosong sebagai tempat menampung tinja dari anak bapak/ibu.
2. Pada hari 2, pot tersebut akan dikumpulkan dan diperiksa terhadap infeksi kecacingan.
3. Pada hari 3, anak bapak/ibu yang didapati terinfeksi oleh cacing maka akan diberi pengobatan dengan albendazole 400 mg atau mebendazole 500 mg selama 2 hari berturut, setelah sebelumnya telah diberikan snack terlebih dahulu. Pada anak bapak/ibu yang memang positif menderita infeksi kecacingan, maka akan dibagikan kembali pot kosong pada hari ke-7 dan hari ke 14 setelah minum obat, untuk menampung tinja sebagai pemantauan terhadap efek pengobatan tersebut.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi anak bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi efek samping selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan pada penelitian ini, bapak/ibu dapat menghubungi dr. Atika Rimalda Nst (HP: 081370554407) untuk mendapat pertolongan medis. Kerjasama bapak/ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti : dr. Atika Rimalda Nst
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta terhadap anak bapak/ibu dalam penelitian yang telah disiapkan.
Medan, 2013
Peneliti,
Lampiran 2 : Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur ... tahun (L / P)
Alamat : ...
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pengobatan kecacingan terhadap anak saya :
Nama : ... Umur ... tahun (L/P)
Alamat Rumah : ...
Alamat Sekolah : ...
yang tujuan, sifat, dan perlunya pengobatan tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
... , ... 2013
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
dr. Atika R Nst ……...
Saksi-saksi : Tanda tangan
1. Nama ... ...
Lampiran 3 : Formulir Survei Infeksi Trichuris trichiura Formulir Sekolah
Nama Sekolah : Kecamatan :
Kota :
Total formulir yang diperoleh : dari no. sampai no.
I. Komposisi
Total murid sekolah : Jumlah kelas : Jumlah guru : II. Sumber Air
Apakah tersedia sumber air di sekolah? Ya / Tidak Tipe sumber air :
Apakah sumber air dekat dengan sekolah? Ya / Tidak Tipe sumber air :
III. Sanitasi
Tersedianya toilet di lingkungan sekolah Ya / Tidak
Kondisi :
IV. Kesehatan
Unit kesehatan terdekat : Tipe Jarak km
V. Terapi
Lampiran 4 : Formulir Survei Infeksi Trichuris trichiura Formulir Murid
Status nutrisi : Obese / Overweight / Normoweight / Mild malnutrition/ Moderate malnutrition / Severe malnutrition
Lampiran 5 : Lembar Kuesioner Nomor urut pengambilan tinja
:………
Alamat : Desa………Kecamatan... Pekerjaan orangtua : ( ) petani
( ) wiraswasta ( ) pegawai negeri ( ) lain-lain
Tingkat pendidikan orangtua : ayah ibu
Status nutrisi : obese / overweight / normoweight / mild malnutrition / moderate malnutirtion / severe malnutrition
1. Apakah anak ada makan obat cacing dalam satu bulan terakhir? II. ANAMNESE
A. Ya B. Tidak
2. Apakah anak pernah keluar cacing? (jika ya, sebutkan bentuk dan warna cacing) A. Ya
B. Tidak
3. Apakah tanda-tanda anak yang terkena penyakit kecacingan?
A. Anak kurus, perut buncit, cengeng walaupun makanya banyak B. Anak senang tidur-tiduran dilantai
C. Anak senang bermain tanah
D. Anak terlihat lincah dan tiak cengeng E. Tidak tahu
4. Bagaimana anak bisa terkena penyakit kecacingan? A. Tidak cuci tangan sebelum makan
B. Sering buang air besar di sembarang tempat terbuka C. Anak senang jajan
5. Dalam setahun berapa kali anak diberi obat cacing? A. 3 – 4 kali
B. 2 kali C. 1 kali
D. Tidak pernah
6. Fasilitas buang air besar di rumah : A. Jamban umum
B. Sungai
C. Jamban sendiri D. Lainnya:
7. Apakah anak mencuci tangan setelah buang air besar? A. Ya, selalu
B. Kadang-kadang C. Tidak pernah D. Tidak tahu
8. Apakah anak anda mencuci tangan sebelum dan sesudah makan? A. Ya, selalu
B. Kadang-kadang C. Tidak pernah D. Tidak tahu
9. Apakah saudara sering memperhatikan jari-jari dan kuku anak-anak saudara? A. Ya, setiap hari
B. Selalu
C. Kadang-kadang D. Tidak pernah
10. Apabila terlihat kuku anak anda panjang dan kotor, apa tindakan saudara? A. Memotong kuku anak anda dan membersihkannya
B. Menyuruh anak memotong dan membersihkannya C. Menegur dan memarahi
III. DATA PARASIT
III. PEMANTAUAN EFEK SAMPING OBAT
Efek samping obat Ya Tidak
Anoreksia
Teknik Hapusan Tebal Kato-Katz A. Bahan Yang Diperlukan :
1. Rectangular cardboard (30x40x1.37mm) dengan lubang ditengahnya berdiameter 6mm
2. Wire net ( 90 MESH) 3. Absobable paper 4. Cellophane strips
1. Letakkan sedikit tinja diatas kertas untuk diabsorbsi
2. Letakkan kawat saring diatas tinja, lalu tekan agar tinja tersaring dan bertumpuk diatas kawat saring
3. Letakkan template diatas objek glass
4. Isi lubang di template dengan tinja yang telah disaring
5. Ratakan tinja yang berlebih dengan spatula
7. Lapisi tinja yang tertinggal dengan kertas cellophane
8. Tekan slide ke permukaan yang rata agar tinja rata dan menyebar
9. Perataan yang baik jika dapat membaca kertas koran dibalik hapusan tinja
10. Bacalah slide dengan mikroskop (10 x 10 dan 10 x 40) 11. Hitung jumlah telur di seluruh slide
12. Catat jumlah telur untuk setiap spesies
C. Cara Menghitung :
1. Bila X = jumlah telur per slide
2. Maka, NEPG = X kali 24 (NEPG = number of egg per gram) D. Interpretasi (NEPG)
Trichuris trichiura
Lampiran 7 : Rincian Penelitian 1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Atika Rimalda Nst
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM
2. Anggota Penelitian
1. Prof. dr. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, SpA(K)
2. Prof. DR. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, MSc(CTM), SpA(K)
3. dr. Ayodhia Pitaloka Pasaribu, DTM&H, MKed(Ped), SpA, PhD.CTM 4. dr. Inke Nadia Diniyanti Lubis, MKed(Ped), SpA, DTM&H
5. dr. Hendri Wijaya, MKed(Ped), SpA 6. dr. Syilvia Jiero
7. dr. Sylvi Febriza
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / perlengkapan : Rp. 15.000.000 2. Transportasi / Akomodasi : Rp. 3.000.000 3. Penyusunan / penggandaan : Rp. 2.000.000 4. Seminar hasil penelitian : Rp. 1.000.000
3. Jadwal Penelitian
WAKTU
KEGIATAN
FEBRUARI 2014
MARET 2014
JUNI 2014
JULI 2014
AGUSTUS 2014
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan laporan
