KUESIONER
Mohon kesediaan Saudara untuk mengisi kuesioner ini guna memenuhi data
penelitian saya. Kuesioner ini digunakan sebagai data yang saya butuhkan untuk
menyelesaikan tugas akhir (skripsi) di Universitas Sumatera Utara. Atas waktu dan
kesedian Saudara saya ucapkan terima kasih.
I. Petunjuk Pengisian
1. Bacalah dengan baik setiap pertanyaan yang diajukan dalam kuesioner ini.
2. Bila ada pertanyaan yang kurang dimengerti, tanyakan kepada peneliti.
3. Jawablah setiap pertanyaan dengan benar dan jujur.
II. Identitas Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama :
5. Suku Bangsa :
6. Pendidikan Terakhir : a. SD
b. SMP
c. SMA/SMK
d. Perguruan Tinggi
e. Tidak Sekolah
7. Status : a. Menikah
b. Belum Menikah
8. Pekerjaan :
………
III. Respon Residen Terhadap Program Therapeutic Community (TC) Oleh
Pusat Rehabilitasi Narkoba Al-kamal Sibolangit Centre
PERSEPSI
9. Apakah Saudara pernah mendengar tentang Program TC sebelumnya?
a. Pernah
b. Tidak Pernah
c. Tidak Pernah Sama Sekali
Alasan : ………
………..
10. Jika Saudara pernah mendengar sebelumnya, darimana pertama kali Saudara
mendengarnya?
a. Keluarga
b. Teman
c. Tidak Tahu
Alasan : ………
………..
11. Apakah Saudara tahu mengenai Program TC?
a. Tahu
b. Kurang Tahu
c. Tidak Tahu
Alasan : ………
………..
12. Apakah Saudara tahu apa tujuan dari dilaksanakannya Program TC?
a. Tahu
b. Kurang Tahu
c. Tidak Tahu
Alasan : ………
……… ………..
13. Apakah Saudara tahu manfaat dari dilaksanakannya Program TC?
a. Tahu
b. Kurang Tahu
c. Tidak Tahu
Alasan : ………
………..
14. Apakah Saudara tahu alasan mengapa Sibolangit Centre melaksanakan
Program TC?
a. Tahu
b. Kurang Tahu
c. Tidak Tahu
Alasan : ………
………..
B. SIKAP
15. Apakah Saudara setuju Program TC dilaksanakan di Sibolangit Centre?
a. Setuju
b. Kurang Setuju
c. Tidak Setuju
Alasan : ………
………..
16. Bagaimana tanggapan Saudara mengenai pelaksanaan Program TC di
Sibolangit Centre?
a. Baik
b. Kurang Baik
c. Tidak Baik
Alasan: ……….………
………..
17. Apakah Program TC yang dilaksanakan di Sibolangit Centre membantu
permasalahan Saudara?
a. Membantu
b. Kurang Membantu
c. Tidak Membantu
Alasan : ………
………..
18. Apakah Saudara setuju, kegiatan dalam Program TC sudah sesuai dengan
maksud dan tujuannya?
a. Setuju
b. Kurang Setuju
c. Tidak Setuju
Alasan : ………
………..
19. Apakah sebelumnya Saudara mengharapkan untuk bersedia mengikuti
Program TC di Sibolangit Centre?
a. Mengharapkan
b. Kurang Mengharapkan
c. Tidak Mengharapkan
Alasan : ………
………..
C. PARTISIPASI
20. Apakah pihak Sibolangit Centre pernah mengadakan sosialisasi berkaitan
dengan Program TC?
a. Sering
b. Jarang
c. Tidak Pernah
Alasan : ………
………..
21. Jika Saudara menjawab pertanyaan No. 20 dengan a. Pernah, berapa kali
pihak Sibolangit Centre mengadakan sosialisasi?
a. Lebih Dari Satu Kali
b. Satu Kali
c. Tidak Sama Sekali
Alasan : ………
………..
22. Jika Saudara menjawab pertanyaan No. 21 dengan a. Satu kali, apakah
Saudara mengikuti sosialisasi?
a. Mengikuti
b. Jarang Ikut
c. Tidak Mengikuti
Alasan : ………
………..
23. Jika Saudara menjawab pertanyaan No. 22 dengan b. Lebih dari satu kali,
apakah Saudara mengikuti sosialisasi?
a. Selalu Ikut
b. Pernah Ikut
c. Tidak Mengikuti
Alasan : ………
………..
24. Apakah pihak Sibolangit Centre pernah mengadakan rapat/musyawarah
dengan Residen berkaitan dengan Program TC?
a. Pernah
b. Tidak Pernah
c. Tidak Tahu
Alasan : ………
………..
25. Jika Saudara menjawab pertanyaan No. 24 dengan a. Pernah, berapa kali
musyawarah tersebut diadakan?
a. Sekali
b. Lebih dari satu kali
c. Tidak Tahu
Alasan : ………
………..
26. Jika Saudara menjawab pertanyaan No. 25 dengan a. Sekali, apakah Saudara
menghadiri musyawarah tersebut?
a. Menghadiri
b. Jarang Hadir
c. Tidak Menghadiri
Alasan : ………
………..
27. Jika Saudara menjawab pertanyaan No. 26 dengan b. Lebih dari satu kali,
apakah Saudara menghadiri musyawarah tersebut?
a. Selalu Hadir
b. Pernah Hadir
c. Tidak Menghadiri
Alasan : ………
………..
28. Apakah Saudara menikmati hasil dari Program TC yang dilaksanakan oleh
Sibolangit Centre?
a. Sangat Menikmati
b. Menikmati
c. Tidak Menikmati
Alasan : ………
………..
29. Apakah menurut Saudara fasilitas yang dibuat oleh Sibolangit Centre untuk
mendukung Program TC sudah lengkap?
a. Lengkap
b. Kurang Lengkap
c. Tidak Tahu
Alasan : ………
………..
30. Apa tindakan Saudara terhadap fasilitas yang dibuat oleh Sibolangit Centre
melalui Program TC?
a. Selalu Merawat
b. Berusaha Merawat
c. Tidak Merawat
Alasan : ………
……….
31. Apa tindakan Saudara apabila ada fasilitas yang dibuat oleh Sibolangit
Centre mengalami kerusakan?
a. Melaporkan kepada pihak Sibolangit Centre/staff
b. Berusaha memperbaiki dengan bergotong-royong bersama residen lain
c. Tidak melakukan apa-apa
Alasan : ………
………..
32. Apa saran Saudara untuk kebaikan pelaksanaan Program TC selanjutnya?
Jawab :
………..
...
Sekian dan Terimakasih
WAWANCARA
1. Sudah berapa lama Saudara tinggal di Sibolangit Centre?
Jawab :
……… ……….
2. Apakah sulit bagi Saudara untuk mendapatkan akses keluar dari Sibolangit
Centre (misalnya untuk pergi ke daerah lain untuk sekedar menghibur diri
ataupun berinteraksi dengan masyarakat yang ada di daerah Sibolangit)?
Jawab :
……… ……….
3. Kesulitan apa saja yang Saudara alami?
Jawab :
……… ……….
4. Bagaimana cara Saudara menghibur diri dalam sehari-hari?
Jawab :
……… ………
5. Apakah pernah ada kunjungan pemerintah ke Sibolangit Centre untuk
memberikan bantuan?
Jawab :
……… ………
6. Bantuan seperti apa yang diberikan?
Jawab :
……… ………
7. Ketika Saudara mendengar tentang Program TC, apa yang Saudara pikirkan?
Jawab :
……… ………
8. Bagaimana reaksi Saudara ketika mendengar bahwa Sibolangit Centre akan
melaksanakan Program TC? Apakah Saudara setuju program itu dilaksanakan
di Sibolangit Centre?
Jawab :
……… ………
9. Setelah adanya sosialisasi mengenai program ini dari Sibolangit Centre,
apakah Saudara tahu apa manfaat dari dilaksanakannya program tersebut?
Jawab :
……… ………
10. Menurut Saudara, program seperti apa Program TC itu?
Jawab :
……… ………
11. Selama mengikuti Program TC, bagaimana komentar Saudara mengenai
pelaksanaannya?
Jawab :
……… ………
12. Apa saja perubahan yang terjadi selama mengikuti Program TC?
Jawab :
……… ………
13. Manfaat apa saja yang diberikan melalui program ini?
Jawab :
……… ………
14. Apakah Saudara merasa puas dengan pelaksanaan Program TC di Sibolangit
Centre?
Jawab :
……… ………
15. Menurut Saudara, apa kelebihan Program Therepeutic Community (TC) ini?
Jawab :
……… ………
16. Lalu, apa kekurangan Program Therapeutic Community (TC) ini menurut
Saudara?
Jawab :
……… ………
17. Apakah Saudara juga dilibatkan dalam setiap kegiatan Program TC? Kegiatan
seperti apa yang dilakukan?
Jawab :
……… ………
18. Apa keluhan Saudara selama menjalani Program TC?
Jawab :
……… ………
19. Bagaimana Saudara memandang usaha pemerintah mengenai permasalahan
yang sedang anda alami ini?
Jawab :
……… ………
20. Dengan semua kegiatan program yang sudah dilakukan, apakah Saudara
merasa permasalahan Saudara sudah terselesaikan?
Jawab :
……… ………
No. Responden
Persepsi
Jumlah Sikap Jumlah Partisipasi Jumlah
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. -1 -1 -1 -1 -1 0 -5 1 1 1 1 0 4 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 1 9
2. -1 -1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 6
3. -1 -1 0 0 0 0 -2 1 1 1 1 0 4 -1 -1 -1 -1 0 -1 -1 -1 0 0 0 1 -6
4. 0 -1 -1 -1 -1 -1 -5 1 1 1 1 -1 3 1 1 0 0 -1 -1 -1 -1 0 -1 0 1 -2
5. 1 1 0 1 1 0 4 1 1 1 1 0 4 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 9
6. -1 -1 -1 -1 0 1 -3 1 1 1 1 1 5 1 0 1 1 1 -1 -1 -1 -1 0 0 1 1
7. 0 -1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 0 4 0 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 -1 0 0 1 -5
8. -1 -1 -1 -1 -1 -1 -6 1 1 1 1 0 4 0 1 1 1 0 -1 -1 -1 0 -1 1 1 1
9. -1 -1 0 0 1 0 -1 0 0 1 1 1 3 1 0 -1 -1 0 1 0 0 0 -1 -1 0 -2
10. 0 -1 -1 -1 -1 -1 -5 1 1 0 0 -1 1 0 1 1 0 1 0 1 0 0 -1 0 1 4
11. 0 -1 0 1 1 -1 0 1 1 1 1 0 4 1 0 0 0 -1 -1 -1 -1 1 -1 0 1 -2
12. -1 -1 -1 1 1 0 -1 1 1 1 1 0 4 1 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 8
13. -1 -1 -1 -1 1 1 -1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0 -1 -1 -1 -1 0 0 0 1 0
14. 0 -1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 -1 3 1 1 1 1 -1 -1 -1 -1 1 0 0 1 2
15. 0 -1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 -1 3 1 1 1 1 0 -1 -1 -1 1 0 0 1 3
16. -1 -1 1 1 1 1 2 1 1 0 0 -1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 5
17. 0 -1 -1 -1 -1 -1 -5 0 1 1 1 0 3 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 1 1 -8
18. 0 -1 -1 -1 1 1 -1 1 1 1 1 1 5 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 4
19. 0 -1 -1 0 0 0 -2 1 1 1 1 -1 3 1 1 1 1 0 -1 -1 -1 0 -1 1 1 2
20. 0 -1 0 1 1 -1 0 1 1 1 1 -1 3 1 1 1 0 1 0 0 0 1 1 0 1 7
21. 0 -1 -1 -1 -1 -1 -5 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 11
22. -1 -1 -1 -1 -1 -1 -6 1 0 1 1 -1 2 1 0 1 1 -1 -1 -1 -1 0 -1 1 0 -1
23. 0 -1 1 1 1 1 3 1 0 1 0 -1 1 -1 1 1 0 -1 0 -1 -1 0 0 0 0 -2
24. -1 -1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 1 0 1 1 0 0 0 1 7
25. 0 -1 -1 -1 -1 -1 -5 1 1 1 0 0 3 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 1 0 -8
26. 0 -1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 -1 -1 0 1 -1 -1 1 -1 -1 -1 -1 0 0 1 -3
27. 0 -1 -1 -1 -1 -1 -5 1 1 1 1 1 5 0 -1 -1 -1 0 -1 -1 1 1 1 1 1 0
28. -1 -1 -1 -1 0 1 -3 1 1 1 1 1 5 -1 -1 -1 -1 0 -1 -1 -1 1 1 1 1 -3
29. 0 -1 -1 -1 -1 -1 -5 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 -1 -1 -1 0 0 -1 1 1 0
30. 0 -1 -1 -1 -1 -1 -5 -1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 0 1 1 8
No. Responden
Persepsi
Jumlah Sikap Jumlah Partisipasi Jumlah
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
31. -1 -1 -1 -1 -1 -1 -6 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 11
32. 0 -1 -1 -1 -1 -1 -5 1 0 1 0 0 2 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 9
33. -1 -1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 0 0 0 0 1 1 1 0 1 -1 0 1 4
34. 1 1 0 1 1 1 5 1 1 1 1 0 4 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 1 0 1 -6
35. 0 -1 0 1 1 1 2 1 1 1 1 0 4 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 5
36. -1 -1 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 5 0 0 0 -1 0 1 1 0 1 1 1 1 5
37. -1 -1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 1 9
38. -1 -1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 5 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 8
39. 0 -1 0 1 1 1 2 1 1 1 1 1 5 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 9
40. -1 -1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 1 3 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 6
41. 0 0 0 1 1 1 3 1 1 1 1 1 5 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 7
42. 1 1 0 0 1 1 4 1 1 1 0 0 3 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 8
43. 1 0 0 1 1 1 4 1 1 1 1 1 5 0 0 1 0 -1 1 1 0 0 1 1 1 5
44. -1 -1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 0 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 8
45. 1 1 0 0 0 -1 1 1 1 1 1 0 4 1 0 0 0 1 0 0 0 1 -1 0 0 2
46. -1 -1 -1 0 0 0 -3 1 1 1 0 0 3 1 1 1 1 1 0 0 0 1 -1 1 1 7
47. 0 -1 0 0 -1 0 -2 1 1 1 1 1 5 1 0 0 0 1 1 1 1 0 -1 0 0 4
48. 1 1 0 1 1 1 5 1 1 1 1 1 5 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 -1 1 1 -7
49. -1 -1 0 0 1 1 0 1 1 1 1 -1 3 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 6
50. 1 0 0 1 1 1 4 1 1 1 1 1 5 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 8
Jumlah - 2,17
- 6.17
- 2.33
- 0.83
1,17 1.83 -8.50 8.60 8.80 8.80 7.80 2.00 36 1.83 1.32 1.67 0.25 1.25 -
0.25
0.08 -
0.58
1.41 0.33 2,00 3.50 12.81
