HUBUNGAN NILAI MEAN PLATELET VOLUME (MPV) DENGAN SKOR APACHE II SEBAGAI PREDIKTOR MORTALITAS PADA PASIEN SEPSIS BERAT DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK
MEDAN
Oleh:
M TEGUH PRIHARDI NIM : 107114012
PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
HUBUNGAN NILAI MEAN PLATELET VOLUME (MPV) DENGAN SKOR APACHE II SEBAGAI PREDIKTOR MORTALITAS PADA PASIEN SEPSIS BERAT DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK
MEDAN
TESIS
Oleh:
M TEGUH PRIHARDI NIM : 107114012
Pembimbing I :
Prof. dr.Achsanuddin Hanafie, Sp.An, KIC, KAO Pembimbing II :
dr. Soejat Harto, Sp.An, KAP
Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik Anestesiologi dan Terapi Intensif / M.Ked (An) pada Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara
PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim
Alhamdulillahirabbil’alamin, dengan segala kerendahan hati dan rasa khusuk dengan memanjatkan puji syukur serta doa saya sampaikan kehadirat ALLAH SWT
karena berkat rahmat dan karunia-Nya telah memberikan kepada saya akal budi,
hikmat dan pemikiran sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan Spesialis dalam
bidang Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif di Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara yang saya cintai dan banggakan.
Saya sangat menyadari bahwa dalam penulisan tesis ini jauh dari sempurna
dan masih banyak kekurangan, baik dari segi isi maupun penyampaian bahasanya.
Meskipun demikian, keinginan dan harapan saya agar kiranya tulisan ini dapat
memberi manfaat dan menambah khasanah serta perbendaharaan dalam penelitian di
bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara / RSUP H. Adam Malik Medan, khususnya tentang
“HUBUNGAN NILAI MEAN PLATELET VOLUME (MPV) DENGAN SKOR APACHE II SEBAGAI PREDIKTOR MORTALITAS PADA PASIEN SEPSIS
BERAT DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN“ Dengan berakhirnya penulisan tesis ini, maka pada kesempatan ini pula dari
lubuk hati saya yang dalam dengan diiringi rasa tulus dan ikhlas, ijinkan saya
mengucapkan terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan setinggi – tingginya
kepada yang terhormat : Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, Sp.An, KIC, KAO dan dr.
Soejat Harto, Sp.An, KAP atas kesediaannya sebagai pembimbing penelitian saya ini,
DR. dr. Taufik Ashar, MKM sebagai pembimbing statistik, walaupun ditengah
kesibukan masih dapat meluangkan waktu dan dengan penuh perhatian serta
kesabaran, memberikan bimbingan, saran dan pengarahan yang sangat bermanfaat
kepada saya dalam menyelesaikan tulisan ini.
Dengan berakhirnya masa pendidikan saya di Fakultas Kedokteran
v
perkenankanlah saya menyampaikan penghargaan dan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada :
Yang terhormat Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. DR.
Runtung Sitepu, SH, MHum. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD (KGEH) atas kesempatan yang
telah diberikan kepada saya untuk mengikuti program pendidikan dokter spesialis
(PPDS) I di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara Medan.
Yang terhormat Kepala Departemen / SMF Anestesiologi dan Terapi
Intensif FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan, Prof. dr. Achsanuddin Hanafie,
Sp.An. KIC. KAO dan dr. Hasanul Arifin, Sp.An, KAP, KIC sebagai Ketua
Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, DR. dr. Nazaruddin Umar,
Sp.An, KNA sebagai Sekretaris Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif,
dan dr. Akhyar H. Nasution, Sp.An. KAKV sebagai Sekretaris Program Studi
Anestesiologi dan Terapi Intensif, terima kasih saya persembahkan oleh karena
telah memberikan izin, kesempatan, ilmu dan pengajarannya kepada saya dalam
mengikuti pendidikan spesialisasi di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif
hingga selesai.
Yang terhormat guru – guru saya di jajaran Departemen Anestesiologi dan
Terapi Intensif FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan : dr. A. Sani P. Nasution,
Sp.An. KIC; dr. Chairul M. Mursin, Sp.An, KAO; Prof. dr. Achsanuddin Hanafie,
Sp.An. KIC. KAO; dr. Hasanul Arifin Sp.An, KAP. KIC; DR. dr. Nazaruddin
Umar, Sp.An. KNA; dr. Akhyar H. Nasution, Sp.An. KAKV; dr. Asmin Lubis,
DAF, Sp.An. KAP. KMN; dr. Ade Veronica HY, Sp.An. KIC; dr. Yutu Solihat,
Sp.An. KAKV; dr. Soejat Harto, Sp.An. KAP; (Alm) dr. Nadi Zaini Bakri Sp.An;
(Alm) dr. Muhammad AR, Sp.An KNA; dr Syamsul Bahri Siregar, Sp.An;
dr. Tumbur, Sp.An; dr. Walman Sihotang, Sp.An; LetKol (CKM) dr. Nugroho
Kunto Subagio, Sp.An; DR. dr. Dadik W. Wijaya, Sp.An; dr. M. Ihsan, Sp.An.
KMN; dr Qodri F. Tanjung, Sp.An. KAKV; dr. Guido M. Solihin, Sp.An. KAKV;
dr. Rommy F Nadeak, Sp.An, dr. Rr. Shinta Irina, Sp.An, dr. Andriamuri P. Lubis
vi
M. Ked (An) Sp.An, dr. Bastian Lubis M.Ked (An) Sp.An dr. Wulan Fadine
M.Ked(An) Sp.An; dr. A. Yafis Hasbi M.Ked (An) Sp.An dan dr. Tasrif Hamdi
M. Ked (An) Sp.An, saya ucapkan terima kasih dari lubuk hati saya yang paling
dalam atas segala ilmu, ketrampilan dan bimbingannya selama ini dalam bidang
ilmu pengetahuan di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif sehingga semakin
menumbuhkan rasa percaya diri dan tanggung jawab saya terhadap pasien serta
pengajaran dalam bidang keahlian maupun pengetahuan umum lainnya yang
kiranya sangat bermanfaat bagi di kemudian hari. Kiranya Tuhan YME
memberkati guru-guru saya tercinta.
Yang terhormat Bapak Direktur RSUP H. Adam Malik Medan, Bapak
Direktur RSUD dr. Pirngadi Medan, Karumkit TK II Putri Hijau Medan, Ibu
Direktur RS Haji Medan yang telah mengizinkan dan memberikan bimbingan
serta kesempatan kepada saya untuk belajar menambah keterampilan dan dapat
menjalani masa pendidikan di rumah sakit yang beliau pimpin, tak lupa saya
haturkan terima kasih.
Sembah sujud dan rasa syukur saya persembahkan kepada kedua orang tua
tercinta, ayahanda : Ir. H. Toto Subandi dan ibunda : T. Adma Dewita saya
sampaikan rasa hormat dan terima kasih saya yang tak terhingga serta
penghargaan yang setinggi-tingginya atas doa dan perjuangannya yang tiada henti
serta dengan kasih sayang yang luar biasa yang telah diberikan kepada saya,
semenjak saya masih dalam kandungan, dilahirkan, dibesarkan dan memberikan
asuhan, bimbingan, pendidikan serta suri tauladan yang baik kepada saya
sehingga saya dapat menjadi pribadi yang dewasa, berakhlak dan memiliki
landasan yang kokoh dalam menghadapi tantangan dalam perjalanan kehidupan
ini sehingga saya dapat menjadi anak yang berbakti kepada orang tua dan berguna
bagi masyarakat, bangsa dan negara. Dengan memanjatkan doa kepada Tuhan
yang Maha Esa ampunilah dosa kedua orang tua saya serta sayangilah mereka
sebagaiman mereka menyayangi saya sewaktu kecil. Terimakasih juga saya
tunjukkan kepada adik saya Muhammad Tegar Ramadhana atas doa dan
vii
Yang tercinta teman-teman sejawat peserta pendidikan keahlian
Anestesiologi dan Terapi Intensif khususnya dr. Chitra I Artha, dr. Mummya
Camary,dr. Abraham D. Siregar, dr. Poppy Novita Rini, dr. Budi Harto Batubara,
dr. Oktavienni, dr. Andrias, dr. Angga, dr. Taor L, dr. Matdika Sakti, dr. Franz,
dan dr. Viraj. Yang telah bersama sama baik duka maupun suka, saling membantu
sehingga terjalin rasa persaudaraan yang erat dengan harapan teman-teman lebih
giat lagi sehingga dapat menyelesaikan studi ini. Semoga Tuhan Yang Maha Esa
selalu memberkahi kita semua.
Kepada seluruh teman-teman, rekan-rekan dan kerabat, handai taulan,
keluarga besar, pasien-pasien yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu
persatu yang senantiasa memberikan peran serta, dukungan moril dan materiil
kepada saya selama menjalani pendidikan, dari lubuk hati saya yang terdalam
saya ucapkan banyak terima kasih.
Kepada paramedis dan karyawan Departemen/SMF Anestesiologi dan
Terapi Intensif FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan, RS Haji Medan, RSUP
Pirngadi Medan dan RS Kodam II Bukit Barisan Medan yang telah banyak
membantu dan bekerjasama selama saya menjalani pendidikan dan penelitian ini.
Dan akhirnya izinkan dan perkenankanlah saya dalam kesempatan yang
tertulis ini memohon maaf atas segala kekurangan saya selama mengikuti masa
pendidikan di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara yang saya cintai.
Semoga segala bimbingan, bantuan, dorongan, petunjuk, arahan dan kerja
sama yang diberikan kepada saya selama mengikuti pendidikan, kiranya mendapat
berkah serta balasan yang berlipat ganda dari Tuhan.
Medan, Maret 2016
Penulis
ABSTRAK
Tujuan : Tujuan penelitian ini untuk mendapatkan alternatif yang lebih sederhana , mudah, dan murah sebagai prediktor mortalitas pasien sepsis berat di
UPI dan unit rawat inap selain skor APACHE II.
Metode : Setelah mendapat persetujuan dari komite etik FK-USU, suatu studi dengan desain cross sectional selama periode bulan Oktober 2015 sampai Januari
2016 dilakukan di UPI dan ruang rawat inap. Data dikumpulkan dari 76 pasien
yang memenuhi kriteria inklusi. Data yang diambil adalah nilai MPV dan skor
APACHE II pada saat pertama sekali terdiagnosa dengan sepsis berat, kemudian
dilihat mortalitas pasien tersebut.
Hasil : Dari 76 pasien yang memenuhi kriteria, 41 pasien meninggal (53,9%). Dengan menggunakan uji korelasi Spearman menunjukkan bahwa terdapat
korelasi lemah yang signifikan (p=0,006) antara MPV dan APACHE II dengan
nilai r (korelasi) = 0,314. Nilai MPV pada penelitian ini tidak memiliki
kemampuan dalam memprediksi mortalitas (AUC) ROC 58,2%(95% CI:
45,1%-71,2%; p=0,223). Sedangkan skor APACHE II memiliki kemampuan yang sedang
dalam memprediksi mortalitas (AUC) ROC 70,4% (95% CI: 58,6%-82,2%; p=
0,002). Didapatkan cut off point untuk APACHE II adalah 19, dengan sensitivitas
65,9% dan spesitifitas 65,7%, NPP 69,2%, dan NPN 62,2%.
Kesimpulan : Nilai MPV tidak dapat dijadikan alternatif sebagai prediktor mortalitas pasien sepsis berat selain skor APACHE II di UPI dan ruang rawat inap
RSUPHAM.
ix ABSTRACT
Objectives : The purpose of this study is to obtain a cheaper, simpler, and easier alternative as a mortality predictor for patients with severe sepsis in ICU and
in-patient wards besides APACHE II score.
Method : After obtaining an approval from ethical committee of Medical Faculty of Universitas Sumatera Utara, a study with cross sectional design in the
period of October 2015 to January 2016 was conducted in the ICU and in-patient
wards. The data were collected from 76 patients that fulfilled the inclusion
criteria. The collected data were the MPV value and APACHE II score when the
patients were diagnosed with severe sepsis for the first time, and the patients were
monitored for their mortality.
Result : Out of 76 patients that fulfilled the criteria, 41 patients died (53,9%). With using Spearman correlation test, it was shown that there was a weak yet
significant correlation (p=0,006) between MPV and APACHE II with r value
(correlation) = 0,314. MPV value in this research had no ability to predict
mortality (AUC) ROC 58,2%(95% CI: 45,1%-71,2%; p=0,223). Whereas the
APACHE II score had a moderate abilty in predicting mortality (AUC) ROC
70,4% (95% CI: 58,6%-82,2%; p= 0,002). The cut off point for APACHE II was
19, with 65,9% sensitivity and 65,7% specivity, 69,2% NPP, and 62,2% NPN.
Conclusion : MPV value cannot be used as a mortality predictor alternative for patients with severe sepsis besides APACHE II score in the ICU and in-patient
wards of Haji Adam Malik Central Hospital
xi
2.1.4. Disfungsi Mikrosirkulasi Pada Sepsis 15
2.1.5. Disfungsi Mitokondria dan Proses Apoptosis Pada Sepsis 17
2.1.6. Surviving Sepsis Campaign 18
2.2. Trombosit 22
2.2.1. Produksi Trombosit 22
2.2.2. Morfologi 23
2.2.3. Fungsi Trombosit 24
2.2.4. Pembentukan Sumbat Trombosit 24
2.2.4.1. Adhesi Trombosit 25
2.2.4.2. Agregasi Trombosit 26
2.2.4.3. Reaksi Pembebasan 27
2.2.4.4. Aktivitas Prokoagulan Trombosit 27
2.2.4.5. Agregasi Trombosit Irreversibel 28
2.2.5. Fisiologi koagulasi 28
2.2.6. Trombosis 31
2.2.7. Hubungan Trombosit dan Sepsis 32
2.2.8. Kelainan Trombosis pada Sepsis 33
2.3. Mean Platelet Volume (MPV) 34
2.4. Sistem Skor di Unit Pelayanan Intensif 38
2.4.1. Defenisi 39
2.4.2. Tujuan Penggunaan Sistem Skor 39
2.4.3. Klasifikasi Sistem Skor 40
2.5. Skor Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
3.2. Tempat dan Waktu 44
3.4. Kriteria Inklusi, Eksklusi 45
3.4.1. Kriteria Inklusi 45
3.5. Perkiraan Besar Sampel 45
3.6. Alat dan Bahan 46
3.6.1. Alat 46
3.6.2 Bahan 46
3.7. Cara Kerja 46
3.8. Kerangka Kerja 48
3.9. Identifikasi Variabel 48
3.10. Definisi Operasional 49
3.11. Rencana Manajemen dan Analisis Data 53
3.12. Masalah Etika 54
BAB IV 55
HASIL PENELITIAN 55
4.1. Karakteristik Demografi 55
4.2. Karakteristik Klinis dan Laboratorium 56
4.3. Nilai Diagnostik MPV dan Skor APACHE II untuk Memprediksi
Mortalitas 56
4.3.1. Menggunakan kurva ROC 56
4.3.2. Nilai Sensitifitas, Spesifisitas, dan cut off point Skor APACHE II
terhadap Mortalitas 57
4.3.3. Menggunakan nilai Cut Off 25 58
4.4. Korelasi MPV dan Skor APACHE II 59
xiii
BAB V PEMBAHASAN 61
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN 64
6.1. Kesimpulan 64
6.2. Saran 64
DAFTAR GAMBAR
NO JUDUL HALAMAN
Gambar 2.1 Perbandingan insiden dan mortalitas sepsis
berat dengan penyakit lain 9
Gambar 2.2 Respon imun terhadap infeksi organisme 13
Gambar 2.3 Patogenesis terjadinya Multiple Organ
Failure dan Syok pada Sepsis 14
Gambar 2.4 Respon prokoagulasi pada sepsis 15
Gambar 2.5 Perbedaan metabolisme aerobik dan
anaerobik 17
Gambar 2.6 Kepatuhan penggunaan bundle dan
perbaikan angka mortalitas 21
Gambar 2.7 Gambaran Skematik Morfologi Trombosit 23
Gambar 2.8 Fungsi normal trombosit 25
Gambar 2.9 Fungsi endotel pada prokoagulasi dan
antikoagulasi 29
Gambar 2.10 Model koagulasi berbasis sel 30
Gambar 2.11 Patogenesis Trombosis pada Sepsis 33
Gambar 4.1 Kurva ROC MPV dan Skor APACHE II 57
Gambar 4.2
Kurva Sensitifitas dan Spesifisitas Skor
APACHE II terhadap Mortalitas 57
Gambar 4.3
Grafik Scatterplot Korelasi MPV dan
xv
DAFTAR TABEL
NO JUDUL HALAMAN
Tabel 2.1 Subtipe Kanker dan Kejadian Sepsis 9
Tabel 2.2 Definisi Penyakit 10
Tabel 2.3 Kriteria Diagnostik 19
Tabel 2.4 Kriteria Sepsis Berat 20
Tabel 2.5 Surviving Sepsis Campaign Bundle 20
Tabel 2.6 Skor APACHE II dan tingkat mortalitas pada
5.185 pasien UPI 41
Tabel 4.1 Karakteristik Demografi Subyek Penelitian 55
Tabel 4.2 Karakteristik Klinik dan Laboratorium 56
Tabel 4.3
Sensitifitas, spesifisitas, positive dan negative predictive value dari APACHE II terhadap Mortalitas
58
Tabel 4.4
Sensitifitas, spesifisitas, positive dan negative predictive value dari APACHE II terhadap Mortalitas dengan Cut Off 25
58
Tabel 4.5 Korelasi MPV dan Skor APACHE II 59
Tabel 4.6 Perbedaan Nilai MPV dan APACHE II
DAFTAR LAMPIRAN
No Judul Hal.
Lampiran 1 Riwayat Hidup Peneliti 73
Lampiran 2 Jadwal Tahapan Pelaksanaan Penelitian 74
Lampiran 3 Lembar Penjelasan Mengenai Penelitian 76
Lampiran 4 Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan 77
Lampiran 5 Formulir Penilaian Skor APACHE II 78
Lampiran 6 Lembar Observasi Pasien 79
Lampiran 7 Rencana Anggaran Penelitian 82
xvii
DAFTAR SINGKATAN
APACHE : Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation
SAPS : Simplified Acute Physiology Score
MPM : Mortality Probability Model
SIRS : Systemic Inflammatory Response Syndrome
SID : Strong Ion Difference
TF : Tissue Factor
SIG : Strong Ion Gap
fL : Femtoliter
RSHAM : Rumah Sakit Haji Adam Malik
MOF : Multiple Organ Failure
MODS : Multiple Organ Dysfunction Syndrome
MPV : Mean Platelet Volume
PAI : Plasminogen Activation Inhibitor
TFPI : Tissue Factor Pathway Inhibitor
EPCR : Endothelial Protein C Receptor
COX : Cyclooxygenase
UPI : Unit Perawatan Intensif
PPV : Positive Predictive Value
PDW : Platelet Distribution Width
TLR : Toll-like receptors
NF-kB : Cytosolic Nuclear Factor kB
TNF : Tumor Necrotizing Factor
IL : Interleukin
ADP : Adenosine diphospate
SBP : Systolic Blood Pressure
MAP : Mean Arterial Pressure
IRD : Instalasi Rawat Darurat
CVP : Central Venous Pressure
ScvO2 : Central Venous Oxygen Saturation
SvO2 : Mixed Venous Oxygen Saturation
rh APC : Recombinant Human Activated Protein C
GPIa : Glikoprotein Ia
PDGF : Platelet Derived Growth Factor
PGI2 : Prostacycline
KID : Koagulasi Intravaskular Disseminata
SOFA : Sequential Organ Failure Assessment
vWF : von Willebrand Factor
NO : Nitric oxide
ROS : Reactive Oxygen Species
ICAM-1 : Intercellular Adhesion Molecule - 1
VCAM-1 : Vascular Adhesion Molecule – 1
SOD : Superoxide dismutase
cAMP : cyclic Adenosine monophosphate
TAFI : Thrombin Activatable Fibrinolytic Inhibitor
