Antibiotik
Antibiotik ProfilaksisProfilaksis Definisi
Definisi Antib
Antibiotik profilaksiiotik profilaksis s adalah antibiotadalah antibiotik ik digudigunakan bagi nakan bagi pasien yang belum pasien yang belum terkenterkenaa infeksi, tetapi diduga mempunyai peluang besar untuk mendapatkannya, atau bila terkena infeksi, tetapi diduga mempunyai peluang besar untuk mendapatkannya, atau bila terkena in
infekfeksi si dadapapat mt menenimimbubulklkan an damdampapak bk bururuk uk babagi gi papasisien.en. PePe ngng gugu nana an an anan titi bibi otot ik ik di di ruru mama hh sak
sak it, it, seksek itaita r r 30-30- 50% 50% untuuntu k k tujtuj uan uan propro filfil aksaks is beis bedadahh. Pr. Proofifilalakksisis bes bedadah mh mererupupakakanan pemberian
pemberian antibiotik antibiotik sebelum sebelum adanya adanya tanda-ttanda-t aanndda a ddaan n ggeejjaalla a ssuuaattu u iinnffeekkssi i ddeennggaann tujuan mencegah terjadinya manifestasi klinik infeksi.. Profilaksis adalah usaha untuk tujuan mencegah terjadinya manifestasi klinik infeksi.. Profilaksis adalah usaha untuk mencegah organisme sebelum mereka memiliki kesempatan untuk menginfeksi.
mencegah organisme sebelum mereka memiliki kesempatan untuk menginfeksi.
T
Tujuan Antibiotik Proflaksisujuan Antibiotik Proflaksis
!ujuan pemberian antibiotik sebagai profilaksis pada pasien bedah antara lain !ujuan pemberian antibiotik sebagai profilaksis pada pasien bedah antara lain ""##
•
•$encegah timbulnya infeksi pada daerah operasi setelah pembedahan$encegah timbulnya infeksi pada daerah operasi setelah pembedahan •
•$encegah bakterialis endokarditis sebelum mendapat tindakan bedah pada pasien$encegah bakterialis endokarditis sebelum mendapat tindakan bedah pada pasien
yang memiliki resiko bakteriemi yang memiliki resiko bakteriemi
•
•$engha$enghambambat t perpertumtumbuhbuhan an bakbakteri teri yanyang g masumasuk k kedkedalam alam jarijaringangan n padpada a akaktutu
pembedahan pembedahan
•
•$elindungi orang sehat yang beresiko mendapat in&asi bakteri$elindungi orang sehat yang beresiko mendapat in&asi bakteri •
•$encegah infeksi sekunder pada pasien yang sedang menderita suatu penyakit$encegah infeksi sekunder pada pasien yang sedang menderita suatu penyakit •
•Penggunaan antibiotik yang lebih efektif Penggunaan antibiotik yang lebih efektif
Penting untuk ditegaskan baha antibiotik profilaksis pada kasus bedah merupakan Penting untuk ditegaskan baha antibiotik profilaksis pada kasus bedah merupakan suatu faktor tambahan atau hanya bersifat membantu, bukan mengganti suatu tehnik bedah suatu faktor tambahan atau hanya bersifat membantu, bukan mengganti suatu tehnik bedah yang baik. Antibiotik profilaksis harus dipandang sebagai satu komponen yang efektif untuk yang baik. Antibiotik profilaksis harus dipandang sebagai satu komponen yang efektif untuk mengontrol infeksi yang diperoleh di rumah sakit.
mengontrol infeksi yang diperoleh di rumah sakit. ""
Penggunaan Antibiot
'alam melakukan pemberian antibiotik sebagai profilakis, perlu diketahui beberapa ketentuan dasar agar tindakan profilaksis tersebut berjalan dengan baik dan efektif, diantaranya adalah klasifikasi tindakan bedah, mikrobiologi, antibiotik, faktor resiko dan lain-lain.
a. Klasifikasi tindakan bedah
Pada pasien yang beresiko, alaupun dengan memakai tehnik sterilisasi yang adekuat dan antibiotik yang poten, luka pasca bedah terjadi sekitar (-)% dari seluruh tindakan bedah. *akteri ditemukan pada )0% daerah bedah alaupun telah dilakukan tindakan aseptik. National Academy of Science+ National Reaserch Council A+/1 membagi tingkatan
resiko infeksi oleh tindakan bedah menjadi katagori berdasarkan masuknya infeksi atau berpindahnya koloni dari permukaan mukosa, yaitu #sebagai berikut 5 #
edangkan pada daerah kepala leher, *lanchaert (00"1 membagi tindakan bedah yang dapat diberikan antibitotik profilaksis menjadi ( katagori yaitu #
". Pembedahan kepala leher non-kontaminasi
Pembedahan non-kontaminasi biasanya berkenaan dengan pembuatan insisi terbatas pada kulit dan bukan di mukosa. Prosedur ini biasanya tidak terdapat infeksi dan selama pembedahan sterilitas luka tetap dipertahankan. Pada akhir pembedahan, luka ditutup dengan rapat sehingga tidak terbuka dan berkontak
dengan bakteri.
(. Pembedahan kepala leher yang terkontaminasi
Pembedahan ini umumnya merupakan tindakan transmukosal seperti reseksi, glosektomi, maksilektomi dan lain-lainnya.
*erdasarkan pembagian tindakan-tindakan diatas, ahli bedah dapat dengan bijaksana untuk menentukan pemberian antibiotik sebagai profilaksis atau sebagai
terapi dengan telah mempertimbangkan segala resiko dan akibatnya.
b. Mikrobiologi
/ongga mulut merupakan tempat yang paling baik untuk hidupnya sejumlah bakteri, baik yang bersifat aerob maupun anaerob. *iasanya infeksi di rongga mulut berasal dari flora normal indi&idu tersebut, dan umumnya disebabkan oleh streptokokus, staphilokokus, batang gram negatif dan anaerob. 'ibaah ini terdapat tabel mikroorganisme yang sering ditemukan pada organ-organ tubuh !abel "1 serta yang sering terdapat pada daerah infeksi pasca pembedahan daerah kepala leher tabel (1.
4idung 2ulit
$ulut+pharing
S. aureus, pneumokokus, meningokokus S. aureus, S. epidirmidis
Streptokokus, pneumokokus,
Fusobakterium, peptostreptokokus
Tabel 2. okasi dan mikroorganisme yang sering ditemukan didaerah mulut dan sekitarnya
Tipe mikroorganisme Insidensi
AE!" 6ram 71 # - oagulase-negatif staphilokokus spp - treptokokus on-grup A1 6ram -1 # 8ikenella corrodens 8. colli Pseudomonas aeroginosa 2lebsiella spp. A#AE!" 6ram -1 # *acteriodes 9usobakterium 4. Parainfluen:a 5 ( ; 5 3 5 (
Tabel $. $ikroorganisme yang sering ditemukan pada infeksi luka pasca bedah daerah kepala dan leher
Keuntungan dan Kerugian Penggunaan Antibiotik Profilaksis 2euntungan penggunaan antibiotik profilaksis#
" . Antibiotik profilaksis menurunkan insidensi infeksi pasien sehinggamenurunkan kematian post operatif.
(.Antibiotik profilaksis yang sesuai dan efektif menurunkan biaya peraatankesehatan. 3 . Penggunaan antibiotik profilaksis yang sesuai membutuhkan aktu yanglebih singkat
daripada pemberian terapi, sehingga menurunkan jumlah totalantibiotik yang diperlukan.
2erugian penggunaan antibiotik profilaksis#( " . 'apat mengakibatkan infeksi sekunder.
( . <ika resiko infeksi rendah, penggunaan antibiotik profilaksis tidak menghasilkan keuntungan sehingga tidak menurunkan insidensi infeksi.
3 . *iaya antibiotik juga harus diperhitungkan.
.elalu ada resiko toksisitas terhadap obat yang dipakai.
Dosis Antibiotik Profilaksis
=mumnyadosis antibiotik yang dibutuhkan untuk profilaksis sama dengan dosis terapi. 'osis tunggal antibiotik pada konsentrasi terapi cukup untuk profilaksis pada hampir semua situasi dan penambahan dosis dapat diberikan bila aktu operasi panjang, perdarahan atau penggantian cairan, paling sedikit ( kali aktu paruh. >
Pada keadaan dimana terdapat kehilangan darah atau penggantian cairan, akan menyebabkan konsentrasi serum antibiotik akan berkurang. Penambahan dosis profilaksis diindikasikan apabila terdapat kehilangan darah lebih dari "500 ml selama operasi atau hemodelusi ?"5 ml+kg. Pada kehilangan darah yang banyak ?"500 ml dalam operasi, dosis antibiotik profilaksis harus diberikan setelah penggantian cairan. >
ituasi $edikasi 'osis
Anak# 50 mg+kg PB " jam sebelum prosedur
! i d a k d a p a t m e n i n u m obat PB
Ampicillin 'easa# (.0 g C$ atau CD Anak# 50 mg+kg C$ atau CD 30 menit sebelum prosedur Alergi Penicillin lindamycin 'easa# 00 mg
Anak# (0 mg+kg " jam sebelum prosedur PB ephale@in+cefadro@il 'easa# (.0 g Anak 50 mg+kg " jam sebelum prosedur PB A:ithromycin+ clarithromycin 'easa# 500 mg Anak# "5 mg+kg " jam sebelum prosedur PB Alergi penisilin dan tidak
bi s a mi nu m oba t PB lindamycin efa:olin 'easa# 00 mg Anak# (0 mg+kg CD 30 menit sebelumProsedur. 'easa# ".0 g A n a k # ( 5 m g + k g C $ a t a u C D 3 0 m e n i t sebelum prosedur
Tabel %. 'osis Antibiotik Profilaksis
&aktu pemberian
$ulainya resiko terkena infeksi dimulai bersamaan dengan insisi yang dilakukan. Antibiotik harus diberikan pada aktu yang tepat agar pada saat insisi dilakukan , tingkat
obat dalam jaringan sudah mencapai tingkatan yang maksimal. $enurut *urke ")(1 pemberian antibiotik profilaksis terdiri atas 3 periode yaitu pre, intra dan pasca bedah. Eaktu yang paling tepat diberikannya adalah pada saat pra bedah, disusul intra dan pasca bedah. > *iasanya antibiotik diberikan dalam aktu 30-0 menit sebelum pembedahan dimulai atau pada saat induksi anastesi dilakukan. 2onsentrasi antibiotik dalam jaringan harus dipertahankan selama tindakan bedah yang dipengaruhi oleh lamanya prosedur bedah dan aktu paruh obat tersebut. =mumnya dosis tambahan diberikan jika pembedahan lebih dari jam atau ( kali aktu paruh obat.
lassen, dkk. memonitor (;> pasien yang menjalani operasi bersih atau bersih terkontaminasi. Pasien dibagi atas katagori berdasarkan aktu pemberian antibiotik profilaksis dan tingkat infeksi yang terjadi !abel 51. ;
&aktu pemberian Lamanya pemberian tingkat infeksi Aal+early Pre op Peri op Post op (-( jam sebelum op 0-( jam sebelum op 0-3 jam setelah op 3-( jam setelah op 3,;% 0,% ",% 3,3%
Tabel '. 4ubungan antara aktu pemberian profilaksis dengan tingkat infeksi
!erdapat kemungkinan kali lebih besar terkenanya infeksi pada pemberian antibiotik profilaksis antara aktu aal dan pre operasi. <adi aktu pemberian sangat penting bagi
ekalipun pasien telah diberikan antibiotik secara CD, tak kalah pentingnya adalah pemberian dosis selanjutnya, aktu tindakan, dosis antibiotik yang sesuai. !indakan profilaksis umumnya cukup diberikan dengan dosis tunggal, kecuali daerah operasi kotor
drainase abses1, tindakan yang lama, pasien imunokompromise dan secara klinis mengalami infeksi. Pada kasus-kasus ini perlindungan antibiotik harus dilanjutkan. Perkembangan terakhir menganjurkan penggunaan antibiotik secara perenteral untuk profilaksis dan harus diberikan dengan dosis yang cukup, yaitu 30-0 menit sebelum insisi dilakukan. 4al ini akan menghasilkan tingkat obat pada luka bedah dan jaringan sekitarnya hampir maksimum selama tindakan pembedahan. Cni dapat diperoleh dengan pemberian antibiotik oleh ahli anestesi di ruang operasi ketika infus dipasang sebelum operasi dimulai. *ila persiapan dengan preoperasi peroral obat harus diberikan selama ( jam sebelum operasi supaya dicapai kadar obat intraluminal yang maksimal.
(ara pemberian
Pemberian antibiotik secara CD segera, sebelum, atau sesudah induksi anastesi merupakan metoda yang paling dipercaya akan keefektifan konsentrasi semua antibiotik pada jaringan saat pembedahan dilakukan.
2onsentrasi serum setelah pemberian secara oral atau C$ ditentukan oleh tingkat absorbsi yang ber&ariasi setiap indi&idunya. <uga terdapat beberapa keadaan yang mempengaruhi pemberian antibiotik secara intraoral atau C$. $asalahnya antara lain aktu pemberian yang sulit untuk menjamin konsentrasi obat dalam jaringan yang maksimal pada
saat operasi. >
)enis antibiotik
Ealaupun organisme dengan spektrum yang luas dapat menyebabkan infeksi pada pasien bedah, tapi biasanya disebabkan oleh sejumlah kecil patogen yang umum. Antibiotik
yang dipilih untuk profilaksis harus dapat melaan patogen tersebut. Antibiotik yang dipilih untuk profilaksis dapat juga digunakan untuk terapi aktif pada infeksi.
Penilaian resiko yang ditimbulkan harus merupakan bagian dari proses pemilihan antibiotik yang tepat. 4al ini termasuk pertimbangan ekonomi, seperti biaya tambahan obat-obatan dan kemungkinan kegagalan profilaksis serta kerugiannya. (,>
Pemilihan antibiotik didasarkan pada jenis operasi, mikroorganisme yang terlibat, sifat obatnya dan sensitifitas antibiotik yang spesifik khususnya dilingkungan rumah sakit. 2arena itu obat profilaksis harus bersifat nontoksik, bakterisid, tersedia dalam bentuk perenteral, dapat mencapai le&el terapi dalam aktu singkat di jaringan, serta aktu paruh
yang panjang. ( . Pada pembedahan kepala dan leher, golongan penisillin masih efektif pada hampir semua kasus. clindamycin atau sefa:olin merupakan pilihan berikut bila terdapat reaksi alergi.
2arasteristik antibiotik yang optimal untuk profilaksis harus meliputi ( #
• 4arus memakai obat yang efektif melaan organisme patogen yang sering temukan
menyebabkan infeksi.
• $enghindari antibiotik yang berspektrum luas. • $encegah timbulnya resistensi bakteri.
• 8fek samping dan toksisitas obat yang minimal. • Eaktu paruh obat yang panjang.
• Penetrasi kedalam jaringan dengan baik dan konsentrasinya yang adekuat.
ebagian besar infeksi orofasial berasal dari odontogenik, dan bersifat self-limiting, yang memiliki karakteristik berupa drainase spontan. Peraatan didasarkan pada dua prinsip# eliminasi penyebab yang mendasarinya, serta drainase dan debridemen lokal. <ika infeksi lokal tidak diraat, infeksi akan menyebar ke bagian atas dan baah ajah.Prosedur dental in&asif akan meningkatkan resiko bakterimia transien. 4anya sejumlah spesies bakteri yang diimplikasikan dalam infeksi. <ika diindikasikan, antibiotik harus diadministrasi segera sebelum melakukan prosedur dental. <ika prosedur semacam itu dilakukan di sekitar jaringan yang terinfeksi, dibutuhkan dosis tambahan.*eberapa penelitian telah menge&aluasi pre&alensi dan perluasan bakterimia akibat berbagai macam prosedur dental pada anak-anak. 'alam kaitan ini, telah dibuktikan baha menyikat gigi menyebabkan bakterimia pada lebih dari sepertiga anak-anak, dan pemasangan+pelepasan edge+splint dan braket atau band meningkatkan jumlah kasus bakterimia dalam kasus pediatrik secara bermakna. !ingkat oral higiene sangat mempengaruhi tingkat bakterimia.
Bleh karena itu, oral higiene yang optimal merupakan faktor paling penting untuk mencegah komplikasi yang mungkin timbul akibat bakterimia meskipun menurut beberapa penulis, dibutuhkan lebih banyak peraatan antibiotik. Pencabutan gigi sederhana dapat menyebabkan bakterimia pada 0-50% kasus. !ingkat bakterimia tertinggi disebabkan oleh injeksi intraligamen dalam prosedur yang dilakukan di baah kondisi anestesi lokal F),% anakG. !rauma gigi merupakan salah satu faktor resiko infeksi rongga mulut, terutama jika terjadi pembukaan pulpa dan+atau perubahan ruang periodontal. 2ecenderungan infeksi akan meningkat jika trauma pada jaringan keras gigi atau pendukungnya mengakibatkan luka membran mukosa atau kulit terbuka.3
Pera,atan
Pertimbangan penatalaksanaan infeksi odontogenik. *erikut ini adalah beberapa hal yang harus dipertimbangkan sebelum mengadministrasikan antibiotik pada anak-anak#"
(. tatus pertahanan imun pasien
3. 'alam kasus infeksi akut, jika terjadi inflamasi sedang dan prosesnya terjadi dengan cepat, dan dalam kasus selulitis difus yang disertai dengan nyeri sedang sampai parah, atau jika anak mengalami demam, tanda-tanda yang ada mengindikasikan pemberian resep antibiotik serta peraatan gigi yang mengalami kerusakan.
.Cnfeksi pada anak yang rentan secara medis Fmedically compromisedG
5.Cnfeksi yang meluas ke ruang ekstraoral ajah. 'alam situasi semacam ini, infeksi cukup agresif dan dapat meluas sampai ke bibirHhal ini mengindikasikan baha pertahanan tubuh host tidak mampu mengendalikan infeksi. =ntuk kasus yang parah,
anak perlu diraat inap di rumah sakit.
.Antibiotik jarang diberikan alam peraatan traumatisme ringan, meskipun kasus tersebut melibatkan lesi jaringan lunak atau dentoal&eolar, dibutuhkan antibiotik profilaksis untuk melaan infeksi. Anak yang mengalami a&ulsi gigi dan direncanakan
akan dilakukan reimplantasi, perlu diberi antibiotik yang bagus. ejak digunakannya antibiotik sistemik dalam kasus semacam ini, insiden reabsorbsi akar eksternal berkurang. 2alender &aksinasi &aksinasi antitetanus1 perlu dipertimbangkan jika
trauma terjadi di lingkungan yang terkontaminasi.
>.Pemberian antibiotik perlu dipertimbangkan pada pasien yang menderita ju&enile periodontitis lokal atau tipe early periodontitis lainnya.
;.Adanya abses lokal, kronis, atau minor. Anak-anak sehat yang perlu menjalani pencabutan gigi sulung yang mengalami abses, atau peraatan endodontik gigi permanen, dapat menjalani prosedur tersebut tanpa pemberian antibiotik. ebaliknya, pada anak-anakyang
immunocompromised, atau pasien yang menderita gangguan jantung, membutuhkan antibiotik meskipun infeksi tidak selalu terjadi.
Prosedur dental yang mengindikasikan antibiotik profilaksis
Prosedur dental yang mengindikasikan antibiotik profilaksis antara lain #3
a. Penatalaksanaan lesi rongga
mulut-<ika rongga mulut terkontaminasi oleh bakteri ekstrinsik, antibiotik harus diadministrasikan sesegera mungkin agar diperoleh hasil yang optimalHdengan mempertimbangkan jalur administrasi yang paling efektif untuk setiap kasus Fintra&ena, intramuskuler, dan oralG. <ika peraatan tersebut telah dimulai, khasiatnya harus diaasi, diindikasikan untuk melakukan uji kerentanan jika pasien tidak memberikan respon terhadap obat-obatan yang diberikan dalam peraatan pendahuluan.
b. Penatalaksanaan pulpitis periodontitis apikal inflamasi intraoral
terlokalisir-*akteri dapat mencapai pulpa melalui lesi karies, jaringan pulpa yang terbuka akibat trauma, atau mekanisme iatrogenik. Penetrasi dapat terjadi di sepanjang tubulus dentinalis, retakan dentin, atau restorasi gigi yang buruk. <ika seorang anak mengalami pulpitis akut, maka harus dilakukan peraatan gigi pulpotomi, pulpektomi, atau ekstraksi1. *iasanya, peraatan antibiotik tidak diindikasikan jika proses infeksi hanya mencapai pulpa atau jaringan sekitarnya, tanpa tanda-tanda infeksi sistemik yaitu, demam, atau pembengkakan
ajah1.
/. Penatalaksanaan inflamasi akut yang berasal dari
gigi-eorang anak yang mengalami pembengkakan ajah akibat infeksi gigi membutuhkan peraatan gigi segera. !ergantung pada tanda-tanda klinisnya, penatalaksanaannya dapat berupa peraatan atau ekstraksi gigi, serta terapi antibiotik.
Alternatifnya, antibiotik dapat diberikan selama beberapa hari untuk menghindari penyebaran infeksi, yang dilanjutkan dengan peraatan gigi kausal. Profesional dental harus mengetahui keparahan infeksi dan kondisi umum anak dalam menentukan rujukan ke rumah sakit untuk administrasi antibiotik melalui jalur intra&ena.
d. Penatalaksanaan traumatisme
dental-Aplikasi antibiotik secara lokal pada permukaan akar gigi yang mengalami a&ulsi doksisisklin " mg+(0 ml1 mengurangi kemungkinan terjadinya reabsorbsi akar dan meningkatkan &askularisasi pulpa. Administrasi antibiotik sistemik dapat dilakukan sebagai peraatan kombinasi penisilin dan deri&atnya dalam dosis tinggi, atau doksisiklin
dosis-normal1.
e. Penatalaksanaan penyakit periodontal
pediatrik-'alam penyakit periodontal yang berhubungan dengan neutropeni, Papillon-efe&re syndrome, dan defisiensi adhesi leukosit, sistem imun anak tidak dapat mengendalikan pertumbuhan patogen periodontal. <adi, dalam kasus semacam itu, dibutuhkan terapi antibiotik. 2ultur dan uji kerentanan dapat dilakukan untuk memilih obat yang paling tepat dalam kasus semacam ini. Antibioterapi jangka panjang diindikasikan untuk penatalaksanaan penyakit periodontal kronis.
f. Penatalaksanaan penyakit
0iral-Primary herpetic gingi&ostomatitis bukanlah subyek terapi antibiotik kecuali jika terdapat tanda-tanda infeksi bakteri sekunder.
Antibiotik profilaksis pada pasien sehat diindikasikan jika direncanakan untuk melakukan pembedahan di lokasi yang terkontaminasi parah Fmisalnya, bedah periodontalG. Auto-transplantasi gigi juga dapat dilakukan bersamaan dengan terapi antibiotik. Pada pasien immunocompromised, profilaksis semacam itu harus selalu diberikan. 'alam administrasi suatu antibiotik untuk keperluan profilaksis, konsentrasi obat dalam plasma harus jauh lebih
tinggi dibandingkan jika antibiotik digunakan untuk tujuan terapeutik. <adi, dosis profilaktik yang diberikan sebelum pembedahan haruslah dua kali lipat dibandingkan dosis terapeutik."
Antibiotik profilaksis diindikasikan untuk situasi berikut ini#3
a1 Pasien yang mengalami gangguan jantung akibat endokarditis banyak pasien yang beresiko menderita endokarditis setelah menjalani peraatan dental, akibat riayat gangguan jantung. !he American Academy of Pediatric 'entistry AAP'1 telah menyetujui pedoman pencegahan bakterial endokarditis yang dibuat oleh American 4eart Association. Pedoman tersebut menegaskan baha anak-anak yang memiliki riayat administrasi obat-obatan melalui intra&ena, dan anak-anak yang menderita sindrom tertentu Fseperti, 'on syndrome, atau $arfan syndromeG, beresiko mengalami bakteriall endokarditis, akibat anomali jantung.
b1 Pasien immunocompromise# pasien semacam ini tidak dapat mentolerir bakterimia transien setelah peraatan dental in&asif. <adi, pasien yang sedang menjalani kemoterapi, iradiasi, atau transplantasi sumsum tulang harus diraat dengan hati-hati. 2riteria tersebut juga berlaku pada pasien yang mengalami kondisi berikut ini# infeksi human immunodeficiency &irus 4CD1, defisiensi imun, neutropenia, imunosupresi, anemia, splenectomy, terbiasa mengkonsumsi steroid, lupus eritematosus, diabetes, dan transplantasi organ.
c1 Pasien yang memakai shunt, kateter atau protesa &askuler# bakterimia setelah peraatan dental in&asif akan meningkatkan kolonisasi pada kateter atau shunt &askuler. Pasien yang menjalani dialisis atau kemoterapi, atau transfusi darah, juga sangat rentan terhadap gangguan ini.
". C6. (000. Antibiotic Prophyla@is in urgery. A ational linical 6uideline. cottish Cntercollegiate 6iudeline etork. 8idenburgh. cotland.
(. *lanchaert /4. (00". Antibiotic, Prophyla@is =se in 4ead and eck urgery. 'epartement of Bral and $a@illofacial urgery, =ni&ersity of $aryland $edical enter. $aryland =A.
3. $ed Bral Patol Bral ir *ucal (00""#835(->.
. aini,A. (0"0. $akalah C$. http#++.scribd.com+doc+050(>>+$akalah-C$ 5. 9ragiskos '.9ragiskos. (00>. Bral urgery, pringler-Derlag. *erlin
. !opa:ian et al. (00(. Bral and $a@illofacial Cnfection. 3th edition. E* aunders ompany. Philadelphia .
>. C6.(00". Antibiotic Prophyla@is in urgery # ection # Cndications for urgical Antibiotic Prophyla@is. 4tpp #++sign.ac.uk.
;. mouse *. (00". Antibiotic Prophyla@is. $idest Cnstitute for !erapi. Peoria. 4tpp#+.miit.com+ab@+htm
