Laporan Kasus
Laporan Kasus
0
0
Lembar 1
Lembar 1
Seorang bayi umur 2 tahun mengalami demam dan sesak napas sejak 5 hari
Seorang bayi umur 2 tahun mengalami demam dan sesak napas sejak 5 hari
yang lalu.
yang lalu.
0
0
Lembar 2
Lembar 2
Seorang bayi umur 2 tahun mengalami demam dan sesak napas sejak 5 hari
Seorang bayi umur 2 tahun mengalami demam dan sesak napas sejak 5 hari
yang lalu. Nafsu makan berkurang, tangisnya melemah suaranya dan susah
yang lalu. Nafsu makan berkurang, tangisnya melemah suaranya dan susah
menelan.
menelan.
Tujuh hari yang lalu bayi mengalami pilek dan batuk serta demam, kemudian
Tujuh hari yang lalu bayi mengalami pilek dan batuk serta demam, kemudian
diberi obat flu/penurun panas.
diberi obat flu/penurun panas.
Batuk pileknya berkurang namun bayi tetap panas dan susah menelan serta
Batuk pileknya berkurang namun bayi tetap panas dan susah menelan serta
sesak napas.
sesak napas.
Selama ini bayi mendapat ASI serta makanan tambahan sesuai dengan yang
Selama ini bayi mendapat ASI serta makanan tambahan sesuai dengan yang
dianjurkan dari PUSKESMAS. Riwayat kehamilan dan persalinan baik.
dianjurkan dari PUSKESMAS. Riwayat kehamilan dan persalinan baik.
Sebagai dokter jaga, anda mulai memikirkan beberapa hipotesis dan
Sebagai dokter jaga, anda mulai memikirkan beberapa hipotesis dan
merencanakan pemeriksaan
Laporan Kasus
0
Lembar 3
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
KU
: Sakit sedang, menangis lemah
Suhu 38
0C
Nadi 90/m RR 24/m
Tanda-tanda vital dalam keadaan baik
Pada pemeriksaan THT didapatkan :
AD/AS
: LT lapang tenang
MT intak, mengkilat, tenang
Hidung
: Rongga hidung lapang
Septum lurus
Konka eutropis
Tenggorok
: Tonsil T2/T2 tenang
Dinding faring belakang tampak agak menonjol
Pada pemeriksaan lab terdapat :
Hb
: 13 g%
Leukosit
: 15.000/ml
Hitung jenis
: ada, pergeseran ke kiri
Pada foto polos leher posisi lateral tampak penonjolan dinding faring setinggi C4
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang anda menegakkan diagnosis,
merencanakan penatalaksanaan dan mewaspadai komplikasi yang mungkin terjadi.
Pembahasan
Identitas Pasien
0Nama
:
0Jenis Kelamin
:
-0Umur
: 2tahun
0Alamat
:
-Keluhan Utama
Pembahasan
Anamnesis Interpretasi
1. Bayi mengalami demam dan sesak nafas sejak 5 hari lalu Sesuai dengan keluhan utama pasien yang menyebabkan datang berobat
2. Nafsu makan berkurang dan susah menelan - Susah menelan disebabkan adanya suatu yang menyumbat jalan masuknya makanan.
-Sedangkan nafsu makan berkurang kemungkinan dikarenakan sakit saat menelan
3. Suara tangis melemah Suara tangis melemah kemungkinan disebabkan bayi merasa kelelahan karena sesak nafas
4. Pilek, batuk, demam 7 hari yang lalu, kemudian diberi obat flu / penurun panas
- Ibu si bayi mengira anaknya hanya sakit flu biasa sehingga diberi obat flu dan penurun panas
- Gejala pilek, batuk, dan demam kemungkinan bayi menderita ISPA
5. Batuk pileknya berkurang namun bayi tetap panas dan susah menelan serta sesak nafas
- Batuk dan pilek berkurang karena telah diberi obat flu oleh ibu
- Demam, susah menelan, dan sesak nafas masih ada karena kemungkinan adanya suatu sumbatan belum terobati karena ibu hanya memberi obat flu yang belum mengobati sumbatan tersebut
- Demam terjadi kemungkinan adanya infeksi selain ISPA karena demam belum hilang setelah diberikan obat flu
Anamnesis
0
Riwayat penyakit sekarang
Apakah sesak nafas disertai suara tertentu?
Apakah ada keluhan lain
0
Riwayat Kelahiran
Apakah berat badan bayi rendah saat lahir?
Ada trauma persalinan atau tidak?
0
Riwayat keluarga
Apakah keluarga pasien ada yang menderita alergi tertentu?
0
Lingkungan pasien
Apakah pasien berada di lingkungan yang banyak asap rokok?
Bagaimana hygiene lingkungan pasien?
HIPOTESIS
Daftar Masalah
Hipotesis
7 hari yang lalu
Pilek, batuk, dan demam
Infeksi saluran pernapasan akut
Sering timbul akibat daya tahan tubuh yang rendah
Setelah diberi obat flu/penurun
panas, batuk pilek berkurang tetapi
bayi tetap panas, susah menelan,
dan sesak napas
Pengobatan tidak adekuat
Adanya penyebaran fokal infeksi/ dosis obat yang kurang sesuai
Pneumonia aspirasi
Aspirasi makanan/ minuman
Bronchopneumonia
HIPOTESIS
Sejak 5 hari yang laluUsia 2 tahun demam & sesak napas Pneumonia aspirasi
Aspirasi benda asing dapat menyebabkan kesulitan dalam bernapas & jika terus menerus dapat menjadi tempat yang baik untuk perkembangbiakan bakteri/ virus yang dapat menginfeksi jaringan
Bronchopneumonia
Banyak terjadi pada anak-anak Nafsu makan berkurang, tangis melemah
suaranya, susah menelan
Pneumonia aspirasi
Adanya benda asing di saluran pernapasan dapat mengurangi pemasukan oksigen ke paru-paru sehingga terjadi asfiksia yang dapat ditandai dengan adanya suara tangis yang melemah, adanya kesulitan untuk menelan dapat menyebabkan penurunan nafsu makan Abses retrofaring
Benjolan yang timbul pada pasien abses retrofaring dapat menyebabkan pasien sulit untuk menelan karena salurannya terhalang sehingga nafsu makan pun berkurang. Benjolan yang menutupi sabagian saluran dapat menyebabkan kesulitan dala bernapas hingga menimbulkan asfiksia yang dapat dikeluhkan sebagai gejala tangis yang semakin melemah
Pemeriksaan Fisik
Hasil Pemeriksaan Interpretasi
Keadaan Umum
Sakit sedang, menangis lemah
Tanda Vital
Suhu : 380C Sub febris
TD : -
- Nadi : 90x /m Normal1
RR : 24x /m Normal1
Status Generalisata
Mata : - -Leher : Lihat Pemeriksaan Lokalis (THT)
-Thorax Jantung: - -Paru : - -Abdomen Abdomen : -Ekstremitas Ekstremitas atas : - -Ekstremitas bawah : -
-PEMERIKSAAN LOKALIS
Keterangan
Interpretasi
Telinga (AD/AS)
LT lapang tenang
MT intak, mengkilat, tenang
Normal
Hidung
Rongga hidung lapang
Septum lurus
Konka eutropis
Normal
Tenggorokan
Tonsil T2/T2 tenang
Dinding faring belakang tampak
agak menonjol
Tonsila palatine sedikut hipertrofi
dan di bagian dinding belakang
faring menonjol kemungkinan abses
retrofaring .
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium :
Darah Rutin
Hasil Normal Pemeriksaan Darah
0
Hb
: 13 g%
0
Leukosit
: 15.000/ml
0
Hitung jenis : ada, pergeseran ke kiri
Menandakan bahwa telah terjadi infeksi
Pemeriksaan Penunjang
Umur
Hb (g/dL)
0-3 hari
15.0-20.0
1-2 minggu
12.5-18.5
1-6 bulan
10.0-13.0
7 bulan-2 tahun
10.5-13.0
2-5 tahun
11.5-13.0
Nilai Normal Leukosit
Dewasa
4000-10.000/ µL
Bayi / anak
9000-12.000/ µL
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Foto Rontgen Leher Lateral
0
Pembuatan foto dilakukan dengan posisi kepala hiperekstensi dan selama inspirasi.
Kadang-kadang dijumpai udara dalam jaringan lunak prevertebra dan erosi korpus
vertebra yang terlibat.
0
Dijumpai penebalan jaringan lunak retrofaring ( prevertebra ) :
0
Setinggi C2 : >7mm(normal 1-7mm) pada anak-anak dan dewasa
0
Setinggi C6 : >14mm (anak-anak normal : 5
–
14mm) dan > 22 mm (dewasa
normal : 9
–
22 mm)
Dari hasil foto tampak penonjolan dinding faring setinggi C4 yang memperkuat
diagnosis menuju abses retrofaring.
Oleh karena untuk memastikan bakteri apa yang
menjadi penyebab abses tersebut, kami mengajukan pemeriksaan penunjang yaitu,
Biopsy
aspirasi jarum halus. Hal ini dilakukan untuk mengetahui terapi apa yang akan dipilih
berdasarkan bakteri penyebabnya.
Diagnosis
0
Abses Retrofaring
Penatalaksanaan
0
Rujuk ke Ahli THT
0
MEDIKAMENTOSA
1.
Menjaga stabilitas jalan udara
2.
Perhatikan penggunaan sedatif, karena sedatif dapat membuat relaksasi otot
pernapasan.
3.
Dapat diberikan antibiotik spektrum luas. Klindamisin dapat menjadi first line
treatment.
4.
Aspirasi abses dapat dilakukan dengan posisi Trendelenburg (posisi tidur
dengan kepala lebih rendah).
0
