LAPORAN PENDAHULUAN STROKE
LAPORAN PENDAHULUAN STROKE
1. Pengertian 1. Pengertian
Stroke atau cedera serebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang Stroke atau cedera serebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Brunner & Suddarth, diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Brunner & Suddarth, 2001:2131).
2001:2131).
Istilah store atau penyakit serebrovaskular mengacu kepada setiap gangguan Istilah store atau penyakit serebrovaskular mengacu kepada setiap gangguan neurologic mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah neurologic mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai
melalui system suplai arteri otak (Sylvarteri otak (Sylvia ia A. Price,2005:1110A. Price,2005:1110))
Stroke didefinisikan sebagai suatu manifestasi klinis gangguan peredaran darah Stroke didefinisikan sebagai suatu manifestasi klinis gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan deficit neurologis. Definisi lain lebih mementingkan deficit otak yang menyebabkan deficit neurologis. Definisi lain lebih mementingkan deficit neurologis yang terjadi sehingga batasan stroke adalah sebagai berikut: suatu deficit neurologis yang terjadi sehingga batasan stroke adalah sebagai berikut: suatu deficit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak ( Aru W neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak ( Aru W Sudoyo, 2006).
Sudoyo, 2006).
Stroke digunakan untuk menamakan syndrome hemiparesis atau hemiparalisis Stroke digunakan untuk menamakan syndrome hemiparesis atau hemiparalisis akibat lesi vascular yang bisa bangkit dalam beberapa detik sampai hari, tergantung pada akibat lesi vascular yang bisa bangkit dalam beberapa detik sampai hari, tergantung pada jenis
jenis penyakit penyakit yang yang menjadi menjadi kausanya. kausanya. Persoalan Persoalan pokok pokok pada pada stroke stroke ialah ialah gangguangangguan peredaran darah pada daerah otak tertentu.(Mahar mardjono, 1978
peredaran darah pada daerah otak tertentu.(Mahar mardjono, 1978).). Gangguan
Gangguan peredaran darah diotak peredaran darah diotak atau dikenal dengatau dikenal dengan CVAan CVA ( Cerebro Vaskuar( Cerebro Vaskuar Accident)
Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu
terganggu.(Harsono,1996, hal 67).(Harsono,1996, hal 67)..
Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologis yang Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologis yang utama di Indonesia. Serangan otak ini merupakan kegawatdaruratan medis yang harus utama di Indonesia. Serangan otak ini merupakan kegawatdaruratan medis yang harus ditangani secara cepat, tepat, dan cermat(Arif Mansjoer, 1999).
ditangani secara cepat, tepat, dan cermat(Arif Mansjoer, 1999).
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat, Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat, berupa
berupa deficit deficit neurologis neurologis fokal/atau fokal/atau global, global, yang yang berlangsung berlangsung 24 24 jam jam atau atau lebih lebih atauatau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non reumatik. Bila gangguan peredaran darah otak ini berlangsung sementara, darah otak non reumatik. Bila gangguan peredaran darah otak ini berlangsung sementara, beberapa detik
disebut sebagai serangan iskemia otak sepintas(transient ischaemia attack =TIA)(Arif disebut sebagai serangan iskemia otak sepintas(transient ischaemia attack =TIA)(Arif mannsjoer,1999).
mannsjoer,1999).
Stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan otak baik Stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh
pembuluh darah darah serebral serebral atau atau dari dari seluruh seluruh sistem sistem pembuluh pembuluh darah darah otak.otak. (Marilyn E.(Marilyn E. Doenges)
Doenges)..
Stroke merupakan manifestasi neurologis yang umum yang timbul secara Stroke merupakan manifestasi neurologis yang umum yang timbul secara mendadak sebagai akibat adanya gangguan suplai darah ke otak.
mendadak sebagai akibat adanya gangguan suplai darah ke otak. (Depkes RI 1996)(Depkes RI 1996)..
Menurut WHO stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik Menurut WHO stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh yang berlangsung dengan cepat. Berlangsung lebih dari 24 fokal maupun menyeluruh yang berlangsung dengan cepat. Berlangsung lebih dari 24 jam at
jam atau berakhir au berakhir dengan maut dengan maut tanpa ditemukannya tanpa ditemukannya penyebab selain penyebab selain daripada daripada gangguangangguan vaskuler. Persoalan pokok pada stroke adalah gangguan peredaran darah pada daerah vaskuler. Persoalan pokok pada stroke adalah gangguan peredaran darah pada daerah otak tertentu. Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan otak tertentu. Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (
fokal otak yang terkena (WHO, 1989).WHO, 1989).
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresiku- blogspot 2008).
blogspot 2008). Gangguan peredaran Gangguan peredaran darah darah diotak diotak (GPDO) (GPDO) atau atau dikenal dikenal dengan dengan CVA CVA (( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang ter
dengan daerah yang terganggu.(Harsono, 1996).ganggu.(Harsono, 1996).
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular.
vascular.
2. Etiologi 2. Etiologi
Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)
Arteriosklerosis serebral dan pelambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama Arteriosklerosis serebral dan pelambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama thrombosis serebral, yang adalah penyebab yang paling umum dari stroke. thrombosis serebral, yang adalah penyebab yang paling umum dari stroke. Tanda-tanda thrombosis serebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. tanda thrombosis serebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien dapat mengalami pusing, perubahan kognitif, atau kejang, dan Beberapa pasien dapat mengalami pusing, perubahan kognitif, atau kejang, dan
beberapa
beberapa mengalami mengalami awitan awitan yang yang tidak tidak dapat dapat dibedakan dibedakan dari dari hemoragi hemoragi intraserebralintraserebral atau embolisme serebral. Secara umum, thrombosis serebral tidak terjadi dengan atau embolisme serebral. Secara umum, thrombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia, atau parestesia pada setengah tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia, atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralisis berat pada beberapa jam atau hari(brunner & tubuh dapat mendahului awitan paralisis berat pada beberapa jam atau hari(brunner & suddarth, 2001)
suddarth, 2001)
Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain).Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain).
Abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti endokarditis infeksi, penyakit Abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti endokarditis infeksi, penyakit jantung
jantung reumatik, reumatik, dan dan infark infark miokard, miokard, serta serta infeksi infeksi pulmonal pulmonal adalah adalah tempat-tempattempat-tempat diasal emboli. Mungkin saja bahwa pemasangan katup jantung prostetik dapat diasal emboli. Mungkin saja bahwa pemasangan katup jantung prostetik dapat mencetuskan stroke, karena terdapat peningkatan insidens embolisme setelah mencetuskan stroke, karena terdapat peningkatan insidens embolisme setelah prosedur
prosedur ini. ini. Resiko Resiko stroke stroke setelah setelah pemasangan pemasangan katup katup dapat dapat dikurangi dikurangi dengan dengan terapiterapi antikoagulan
antikoagulan pasca operatif pasca operatif kegagalan pacu kegagalan pacu jantung, fibrilasi jantung, fibrilasi atrium, dan atrium, dan kardiversikardiversi untuk fibrilasi atrium adalah kemungkinan penyebab lain dari emboli serebral dan untuk fibrilasi atrium adalah kemungkinan penyebab lain dari emboli serebral dan stroke.
stroke.
Embolis biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabangnya, yang Embolis biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabangnya, yang merusak
merusak sirkulasi sirkulasi serebral.serebral.
Awitan hemiparesis atau hemiplegia Awitan hemiparesis atau hemiplegia tiba-tiba tiba-tiba dengan atau dengan atau tanpa afasia atautanpa afasia atau kehilangan kesadaran pada pasien dengan penyakit jantung atau pulmonal kehilangan kesadaran pada pasien dengan penyakit jantung atau pulmonal dalah karakteristik dari embolisme serebral(Brunner &Suddarth, 2001:2132) dalah karakteristik dari embolisme serebral(Brunner &Suddarth, 2001:2132)
Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak).(Smeltzer Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak).(Smeltzer C. Suzanne, 2002).C. Suzanne, 2002).
Iskemia serebral(insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena konstriksi ateroma Iskemia serebral(insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak. Ma
pada arteri yang menyuplai darah ke otak. Manifestasi yang paling umum adalah SIS.nifestasi yang paling umum adalah SIS.
Hemoragi serebral(pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalamHemoragi serebral(pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Akibatnya adalah
jaringan otak atau ruang sekitar otak). Akibatnya adalah penghentian suplai darah kepenghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, sensasi.
memori, bicara, sensasi.
Hemoragi dapat terjadi diluar dura mater( hemoragi ektradural atau epidural), Hemoragi dapat terjadi diluar dura mater( hemoragi ektradural atau epidural), dibawah dura mater (hemoragi subdural), diruang sub arakhnoid (hemoragi dibawah dura mater (hemoragi subdural), diruang sub arakhnoid (hemoragi subarachnoid), atau didalam substansi otak(hemoragi intraserebral).
subarachnoid), atau didalam substansi otak(hemoragi intraserebral).
Hemoragi EkstraduralHemoragi Ekstradural
Hemoragi ekstradural (hemoragi epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang Hemoragi ekstradural (hemoragi epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan memerlukan perawatan segera. Ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri
robekan arteri tengah atau arteri meninges lain. Pasien harus diatasi dalamtengah atau arteri meninges lain. Pasien harus diatasi dalam beberapa jam cedera untuk mempertahankan hidup
Hemoragi subdural
Hemoragi subdural(termasuk hemoragi subdural akut) pada dasarnya sama dengan hemoragi epidural, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya periode pembentukan hematoma lebih lama(interval jelas lebih lama) dan menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkin mengalami hemoragi subdural kronik tanpa menunjukan tanda atau gejala.
Hemoragi subarachnoid
Hemoragi subarachnoid (hemoragi yang terjadi di ruang sub arakhnoid) dapat terjadi sebagai akibat trauma, atau hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme pada daerah sirkulasi willisi dan malformasi arteri-vena congenital pada otak. Arteri didalam otak dapat menjadi tempat anenurisme.
Hemoragi intraserebral
Hemoragi atau perdarahan disubstansi dalam otak paling umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral, karena perubahan degenerative karena penyakit ini biasanya menyebabkan rupture pembuluh darah. Stroke sering terjadi pada kelompok usia 40-70 tahun. Pada orang yang lebih muda dari 40 tahun, hemoragi intraserebral biasanya disebabkan oleh malformasi srteri-vena, hemangioblastoma, dan trauma. Juga disebabkan oleh tipe patologi arteri tertentu, adanya tumor otak, dan penggunaan medikasi(antikoagulan oral, amfetamin, dan berbagai obat aditif.
Perdarahan biasanya arterial dan terjadi sekitar basal ganglia.gambaran klinis dan prognosis bergantung terutama pada derajat hemoragi dan kerusakan otak.
Kadang-kadang, perdarahan merobek dinding ventrikel lateral dan menyebabkan hemoragi intraventrikular, yang sering fatal.
Biasanya awitan tiba-tiba, dengan sakit kepala berat. Bila hemoragi membesar, makin jelas deficit neurologic yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital. Pasien dengan perdarahan luas dan hemoragi mengalami penurunan nyata pada tingkat kesadaran (stupor/koma) pada fasee awal episode perdarahan biasanya mempunyai prognosis yang tidak baik.
Tindakan terhadap hemoragi intraserebral masih controversial. Bila hemoragi kecil, pasien diatasi secara konservatif dan simptomatis.
Tekanan darah diturunkan dengan hati-hati dengan medikasi antihipertensif. Deficit neurologic pasien mungkin memburuk bila tekanan darah berkurang
terlalu rendah atau terlalu cepat. Bentuk tindakan paling efektif adalah pencegahan penyakit vascular hipertensif.
Menurut Harsono (2002 : 60) membagi factor risiko yang dapat ditemui pada klien dengan Stroke yaitu:
Faktor risiko utama Hipertensi
Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu dan sel-sel otak akan mengalami kematian.
Diabetes Mellitus
Debetes mellituas mampu ,menebalkan dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar. Menebalnya pembuluh darah otak akan menyempitkan diameter pembuluh darah yang akan menggangu kelancaran aliran darah ke otak, pada
akhirnya akan menyebabkan kematian sel- sel otak. Penyakit Jantung
Beberapa Penyakit Jantung berpotensi menimbulkan strok. Dikemudian hari seperti Penyakit jantung reumatik, Penyakit jantung koroner dengan infark obat jantung dan gangguan irana denyut janung. Factor resiko ini pada umumnya akan menimbulkan hambatan atau sumbatan aliran darah ke otak karena jantung melepaskan sel- sel / jaringan- jaringan yang telah mati ke aliran darah.
Transient Ischemic Attack (TIA)
TIA dapat terjadi beberapa kali dalan 24 jam/ terjadi berkali- kali dalam seminggu. Makin sering seseorang mengalami TIA maka kemungkinan untuk mengalami stroke semakin besar.
Faktor Resiko Tambahan
Kadar lemak darah yang tinggi termasuk Kolesterol dan Trigliserida.
Meningginya kadar kolesterol merupakan factor penting untuk terjadinya asterosklerosis atau menebalnya dinding pembuluh darah yang diikuti penurunan elastisitas pembuluh darah.
Kegemukan atau obesitas. Merokok
Merokok dapat meningkatkan konsentrasi fibrinogen yang akan mempermudah terjadinya penebalan dinding pembuluh darah dan peningkatan kekentalan darah.\ Riwayat keluarga dengan stroke
Lanjut usia
Penyakit darah tertentu seperti polisitemia dan leukemia. Polisitemia dapat menghambat kelancaran aliran darah ke otak. Sementara leukemia/ kanker darah dapat menyebabkan terjadinya pendarahan otak.
Kadar asam urat darah tinggi. Penyakit paru- paru menahun.
Sedangkan F aktor r esi ko yang ti dak dapat di r ubah (N on Rever sibl e)
Jenis kelamin : Pria lebih sering ditemukan menderita stroke dibanding wanita. Usia : Makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke.
Keturunan : Adanya riwayat keluarga yang terkena stroke
3. Patofisiologi
Gangguan pasokan aliran darah dapat terjadi dimana saja didalam arteri-arteri yang membentuk sirkulus willisi: arteri karotis interna dan system vertebrobasiler atau semua cabang-cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama 15-20 menit, akan terjadi infark atau kematian jaringan. Perlu diingat bahwa oklusi disuatu arteri tidak selalu menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut. Alasanya adalah bahwa mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai ke daerah tersebut. Proses patologik yang mendasari mungkin salah s atu dari berbagai proses yang terjadi didalam pembuluh darah yang memperdarahi otak.
Patologinya dapat berupa:
1. Keadaan penyakit pada pembuluh itu sendiri, seperti pada aterosklerosis dan thrombosis, robeknya dinding pembuluh, atau peradangan
2. Berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah, misalnya syok atau hiperviskositas darah
3. Gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus infeksi yang berasal dari jantung atau pembuluh ekstrakranium
Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang
seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola yang berdiameter 100-400 mcmeter mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Arteriol-arteriol dari cabang lentikulostriata, cabang tembus arteriotalamus dan cabang-cabang paramedian arteria vertebro-basilar mengalami perubahan-perubahan degeneratif yang sama.
Kenaikan darah yang “abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari. Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai dengan 6 jam
dan jika volumenya besarakan merusak struktur anatomi otak dan menimbulkan gejala klinik. Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikutioleh pulihnya fungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak.
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan
volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Jusuf Misbach, 1999)
Rupture vascular di dalam jaringan otak atau ruang subaraknoid(Sylvia A.Price, 2005).
Stroke Hemoragic
Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus gangguan pembuluh darah otak. Perdarahan serebral dapat terjadi di luar duramater (hemoragi ekstradural atau epidural), dibawah duramater, (hemoragi subdural), diruang subarachnoid (hemoragi subarachnoid) atau di dalam substansi otak (hemoragi intraserebral).
Hemoragi ekstradural (epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri dengan arteri meningea lain. Hemoragi subdural (termasuk hemoragi subdural akut) pada dasarnya sama dengan hemoragi epidural, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya, periode pembentukan hematoma lebih lama ( intervensi jelas lebih lama) dan menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkin mengalami hemoragi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda dan gejala.
Hemoragi subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisma pada area sirkulus wilisi dan malformasi arteri-vena kongenital pada otak. Arteri di dalam otak dapat menjadi tempat aneurisma.
Hemoragi intraserebral paling umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah. pada orang yang lebih muda dari 40 tahun, hemoragi intraserebral biasanya disebabkan oleh malformasi arteri-vena, hemangioblastoma dan trauma, juga disebabkan oleh tipe patologi arteri tertentu, adanya tumor otak dan penggunaan medikasi (antikoagulan oral, amfetamin dan berbagai obat aditif).
Perdarahan biasanya arterial dan terjadi terutama sekitar basal ganglia. Biasanya awitan tiba-tiba dengan sakit kepala berat. Bila hemoragi membesar, makin jelas defisit neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan
abnormalitas pada tanda vital. Pasien dengan perdarahan luas dan hemoragi mengalami penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital.
Stroke Non Hemoragic Terbagi atas 2 yaitu : a) Pada stroke trombotik
Oklusi disebabkan karena adanya penyumbatan lumen pembuluh darah otak karena thrombus yang makin lama makin menebal, sehingga aliran darah menjadi tidak lancer. Penurunan aliran arah ini menyebabakan iskemi yang akan berlanjut menjadi infark. Dalam waktu 72 jam daerah tersebut akan mengalami edema dan lama kelamaan akan terjadi nekrosis. Lokasi yang tersering pada stroke trombosis adalah di percabangan arteri carotis besar dan arteri vertebra yang berhubungan dengan arteri basiler. Onset stroke trombotik biasanya berjalan lambat.
b) Sedangkan stroke emboli
Terjadi karena adanya emboli yang lepas dari bagian tubuh lain sampai ke arteri carotis, emboli tersebut terjebak di pembuluh darah otak yang lebih kecil dan biasanya pada daerah percabangan lumen yang menyempit, yaitu arteri carotis di bagian tengah atau Middle Carotid Artery ( MCA ).Dengan adanya sumbatan oleh emboli akan menyebabkan iskemi.
4. Manifestasi klinis
Gejala stroke bisa dibedakan atas gejala/ tanda akibat lesi dan gejala/ tanda yang diakibatkan oleh komplikasinya. Gejala akibat lesi bisa sangat jelas dan mudah untuk didiagnosis, akan tetapi bisa sedemikian tidak jelas sehingga diperlukan kecermatan tinggi untuk mengenalinya. Pasien bisa datang dalam keadaan sadar dengan keluhan lemah separuh badan pada saat bangun tidur atau sedang bekerja, akan tetapi tidak jarang pasien datang dalam keadaan koma sehingga memerlukan penyingkiran diagnosis banding sebelum mengarah ke stroke. Secara umum gejala tergantung pada besar dan letak lesi di otak, yang menyebabkan gejala dan tanda organ yang dipersayarafi oleh bagian tersebut. Jenis patologi (hemoragik/ non hemoragik) secara umum tidak menyebabkan perbedaan dari tampilan gejala, kecuali bahwa pada jenis hemoragi sering kali ditandai dengan nyeri kepala hebat, terutama terjadi saat
bekerja. Beberapa perbedaan yang terdapat pada stroke hemisper kiri dan kanan dapat dilihat dari tanda-tanda yang didapatkan dan dengan pemeriksaan neurologis sederhana dapat diketahui kira-kira letak lesi, seperti yang terlihat di bawah ini.
Lesi di korteks
Gejala terlokalisasi, mengenai daerah lawan dari letak lesi.
Hilangnya sensasi pertikal (stereognosis, diskriminasi 2 titik) ambang sensorik yang bervariasi. Kurang perhatian terhadap rangsang sensorik.
Bicara dan penglihatan mungkin terkena. Lesi di kapsula
Lebih luas, mengenai daerah lawan letak lesi. Sensasi primer menghilang.
Bicara dan penglihatan mungkin terganggu. Lesi di batang otak
Luas, bertentangan letak lesi
Kenai saraf kepala sesisi dengan letak lesi (III/ IV kotak tengah) (V,VI,VII dan VIII di pons), (IX, X,XI, XII di medulla)
Lesi di medula spinalis
Neuron motorik bawah di daerah lesi, sesisi.
Neuron motorik atas d ibawah lesi, berlainan letak lesi. Gangguan sensorik(Aru W Sudoyo,2006).
Manifestasi klinis menurut Brunner & suddarth( 2001), Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologi, tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran kolateral(sekunder atau aksesori). Fungsi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya.
Kehilangan motorik
Stroke adalah penyakit motorik neuron atas dan mengakibatkan kehilangan control volunteer terhadap gerakan motorik. Karena neuron motor atas melintas, gangguan control motor volunteer pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum
adalah hemiplegia(paralisis pada salah Satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis, atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain. Di awal tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya adalah paralisis dan hilang atau menurunya reflex tendon dalam. Apabila reflex tendon dalam ini muncul kembali (biasanya dalam 48 jam), peningkatan tonus disertai dengan spastisitas (peningkatann tonus otot abnormal) pada ekstremitas yang terkena dapat dilihat.
Kehilangan komunikasi.
Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut:
Disartria(kesulitan berbicara)
Disfasia atau afasia(bicara defektif atau kehilangan bicara)
Apraksia(ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya) Gangguan persepsi
Persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Stroke dapat mengakibatkan disfungsi persepsi visual, gangguan dalam hubungan visual-spasial dan kehilangan sensori.
Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik
Disfungsi kandung kemih (brunner & Suddarth) Pengaruh terhadap status mental
Tidak sadar : 30% – 40%
Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar
Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:
Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%) Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)
Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%) Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:
hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%) inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena Daerah arteri serebri posterior
Nyeri spontan pada kepala
Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:
Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak Hemiplegia alternans atau tetraplegia
Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi labil) Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:
Stroke hemisfer kanan
Hemiparese sebelah kiri tubuh Penilaian buruk
Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan
Stroke hemisfer kiri
mengalami hemiparese kanan
perilaku lambat dan sangat berhati-hati kelainan bidang pandang sebelah kanan disfagia global
afasia
5. WOC Infark miokard Terjadi konstriksi ateroma pd arteri yang mensuplai darah ke otak Pecahnya pembuluh darah serebral (hemoragi) Arterioskler osisserebral Merusak sirkulasi serebral Penghentia n suplai darah ke otak Embolisme serebral (bekuan darah yang dibawa ke otak dr bag. Tubuh yg lain Terhentinya supai darah ke otak Trombosis (pembekuan darah dlm pembuluh darah otak / leher) Defisit neurologis
STROCK
Sirkulasi kolateral yang memadai di daerah tersebutInfark Iskemia (hemoragi sirkulasi
saraf ke otak) Hemoragic Perdarahan serebral Edema serebral Non Hemoragic Nekrosis Edema Strok trombolik Mk:Perubahan perpusi jaringan Serebral atrofi Kurang perhatian terhadap rangsang sensorik Korteks Lesi di otak Medula spinalis Sensasi primer menghilang Terdapat lesi di neuron sensorik Mk.gangguan mobilitas fisik Kapsula
Usia lanjut / lansia
Pennurunan sistem akibat perubahan patofisiologi akibat proses menua Hilangnya kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri Tidak bisa bertahan
terhadap infeksi memperbaiki kerusakan yg ddrita Kemunduran fungsi organ Timbulnya berbagai penyakit (hipertensi) Penurunan suplai O2 ke otak Penurunan kesadaran
6. Penatalaksanaan
Waktu otak merupakan ungkapan yang menunjukan betapa pentingnya pengobatan stroke sedini mungkin, karena jendela terapi dari stroke hanya 3-6 jam. Penatalaksanaan yang cepat, tepat dan cermat memegang peranan penting besar dalam menentukan hasil akhir pengobatan. Hal yang harus dilakukan adalah
stabilisasi pasien dengan tindakan ABC
Pertimbangkan intubasi bila kesadaran stupor atau koma atau gagal napas.
Pasang jalur infuse intravena dengan larutan salin normal 0,9 % dengan kecepatan 20ml/jam, jangan memakai cairan hipotonis seperti dekstrosa 5 % dalam air dan salin 0,45%, karena dapat memperhebat edema otak.
Berikan oksigen 2-4 liter/menit melalui kanul hidung. Jangan memberikan makanan atau minuman lewat mulut Buat rekaman EKG dan lakukan foto rontgent totaks Ambil sampel untuk pemeriksaan darah.
Jika ada indikasi, lakukan tes-tes berikut: kadar alcohol, fungsi hati, gas dalam arteri, dan skrining toksikologi.
Tegakan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis. CT Scan atau resonansi megnetik bila alat tersedia.
Terapi medik pada PIS akut:
Terapi hemostatik
Eptacog alfa (recombinant activated factor VII [rF VIIa]) adalah obat haemostasis yang dianjurkan untuk pasien hemofilia yang resisten terhadap pengobatan faktor VIII replacement dan juga bermanfaat untuk penderita dengan fungsi koagulasi yang normal. Aminocaproic acid terbuktitidak mempunyai efek menguntungkan. Pemberian rF VIIa pada PIS pada onset 3 jam hasilnya adalah highly-significant, tapi tidak ada perbedaan bila pemberian dilakukan setelahlebih dari 3 jam.
Reversal of anticoagulation
Pasien PIS akibat dari pemakaian warfarin harus secepatnya diberikanfresh frozen plasma atau prothrombic complex concentrate dan vitaminK. Prothrombic-complex concentrates suatu konsentrat dari vitamin K dependent coagulation factor II, VII, IX, dan X, menormalkan INR lebih cepat dibandingkan FFP dan dengan jumlah volume lebih rendah sehingga aman
untuk jantung dan ginjal. Dosis tunggal intravena rFVIIa 10-90µg/kg pada pasien PIS yang memakai warfarin dapat menormalkan INR dalam beberapa
menit.
Pemberian obat ini harus tetap di ikuti dengan coagulation-factor replacement dan vitamin K karena efeknya hanya beberapa jam. Pasien PIS akibat penggunaan unfractionated atau low moleculer weight heparin diberikan Protamine Sulfat, dan pasien dengan trombositopenia atau adanya gangguan fungsi platelet dapat diberikan dosis tunggal Desmopressin, transfusi platelet, atau keduanya.Pada pasien yang memang harus menggunakan antikoagulan maka pemberian obat dapat dimulai pada hari ke-7-14 setelah terjadinya perdarahan.
Tindakan bedah pada PIS berdasarkan EBM
Keputusan mengenai apakah di operasi dan kapan dioperasi masih tetap kontroversial.
Tidak dioperasi bila :
Pasien dengan perdarahan kecil (<10cm3) atau defisit neurologis minimal.
Pasien dengan GCS <4. Meskipun pasien GCS <4 dengan perdarahan intraserebral disertai kompresi batang otak masih mungkin untuk life saving.
Dioperasi bila :
Pasien dengan perdarahan serebelar >3cm dengan perburukan klinis atau kompresi batang otak dan hidrosefalus dari obstruksi ventrikel harus secepatnya dibedah.
PIS dengan lesi struktural seperti aneurisma malformasi AV atau angioma cavernosa dibedah jika mempunyai harapan outcome yang baik dan lesi strukturnya terjangkau.
Pasien usia muda dengan perdarahan lobar sedang s/d besar yang memburuk.
Pembedahan untuk mengevakuasi hematoma terhadap pasien usiamuda dengan perdarahan lobar yang luas (>50cm) masihmenguntungkan
7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah : Laboratorium
Mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.
CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark Memperlihatkan adanya edema,hematoma,iskemia dan infak catatan:mungkin tidak denagan secara menunjukan semua perubahan tersebut
MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur otak, Menunjukan daerah yang mengalami infart,hemoragik,malformasi,arteriovena (MAV).
Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. Membantu menentukan penyebab stroke spesifik,seperti pendarahan, atau obstuksi arteri,adanya titik okualsi atau rupture
Pungsi Lumbal .
Menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada tombosis,emboli serebral, dan TIA ,tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya hemoragik subarachnoid atau perdarahan intre karnial.kadar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses
inflamasi
Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan..
Ultrasonografi Dopler
Mengidentifikasi penyakit arteriovena.Mengedintifikasi penyakit arteriovena (masalah system arteri katotis aliran darah/muncul plak arteriosklerotik).
Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempengpineal daerah yang berlawanan dari masalah yang meluas;klasifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral;klasifikasi parsial dinding anoerisma pada perdarahan subarachnoid. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.(DoengesE, Marilynn,2000).
EEG
Menidintifikasi masalah berdasarakan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
8. Askep dasar asuhan keperawatan 1. Pengkajian
a. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif:
- Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis. - Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot)
Data obyektif:
- Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum.
- Gangguan penglihatan b. Sirkulasi
Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial), polisitemia.
Data obyektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal c. Integritas ego
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan - Kesulitan berekspresi diri
d. Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus (ileus paralitik )
e. Makan/ minum Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang
- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia - Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring) - Obesitas (faktor resiko)
f. Sensori neural Data Subyektif:
- Pusing / syncope (sebelum CVA/sementara selama TIA)
- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. - Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati - Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama)
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan/paraliysis (kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral) - Wajah: paralisis/parese (ipsilateral)
- Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global/ kombinasi dari keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil - Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi sisi lateral
g. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya Data obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
h. Respirasi
Data Subyektif:
- Perokok ( factor resiko ) Tanda:
- Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas - Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur - Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
i. Keamanan
Data obyektif:
- Mottrik/sensorik : masalah dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali - Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh - Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri
j. Interaksi social Data obyektif:
- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi k. Pengajaran / pembelajaran
Data Subjektif :
- Riwayat hipertensi keluarga, stroke - Penggunaan kontrasepsi oral
l. Pertimbangan rencana pulang
- Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
- Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah (Sumber : Doenges, 2000).
9. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral
Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuskular, ketidakmampuan dalam persespi kognitif
Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum / letih.
Perubahan persepsi sensori b.d penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan ( trauma / penurunan neurologi), tekanan psikologis ( penyempitan
lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan)
Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot
Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir
Gangguan pemenuhan nutrisi b.d reflek menelan turun, hilang rasa ujung lidah
10. Nurse Care Planning tatanan khusus panti
No Dx Tujuan k. hasil Intervensi Rasional 1 Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusny a aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan , spasme pembuluh darah serebral, edema serebral. Setelah dilakukan intervensi keperawat an selama 3x24 jam diharapka n perfusi jaringan serebral kembali norma dan tingkat kesadaran normal. tingkat kesadaran composm entis respon sensorik / motorik normal rileks bahasa, intelektua l dan emosional normal tanda-tanda vital dalam batas normal TD:110/7 0-120/80 mmHg. ND:60-100x/i. RR:16-20x/i Mandiri: Tentukan factor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/penyeba b khusus Selma koma/penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK. Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan Mempengaruhi penetapan intrvensi.kerusak an/kemunduran tanda/gejala neurologis atau kegagalan memperbaikinya setelah fase awal memerlukan tindakan pembedahan dan/atau pasein harus dipindahkan dirungan perawatan kritis (ICU) untuk melakukan pemantauan terhadap peningkatan TIK Mengetahui kecendrungan tingkat kesadaran dan
dengan keadaan normalnya/standa r. Pantau tanda-tanda vital;adanya hipertensi/hipoten i,frekuensi ,catat pola irama dan
irama pernapasan Evaluasi pupil,catat potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi,luas,dan kemajuan/resolu si kerusakan SSP. Dapat menunjukan TIA yang merupakan tanda dan terjadinya thrombosis CVS baru. Variasi mungkin terjadi oleh karna tekanan/trauma serebal pada daerah vasomotor otak,hipertensi atau hipotensi postural dapat menjadi factor pencetus,hipoten si dapat terjadi karna syok (kolops sirkulasi vaskuler).pening katan TIK dapat terjadi (karna edema,adanya formasi bekukan darah).tersumbat nya arteri subklavia dapat dinyatakan dengan adanya perbedaan tekanan pada kedua lengan. Reaksi pupil
ukuran,bentuk,ke masan,dan riaksinya terhadap cahaya. Catat perubahan dalam pengelihatan,sepe rti adanya kebutaan,ganggu n lapang pandang/kedalam an persepsi. Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi,seperti kranial okulamotor(111) dan berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik.ukuran dan kesamaan pupilditentukan oleh antar persarafan simpatis dan parasimpatis yang mempersarafiny a.respons terhadap reflex cahaya yang mengkombinasik an fungsi dari saraf karnial optikus (11) dan saraf karnial ukolamotoar (111) Gangguan pengelihatan yang spesifik mencerminkan daerah otak yang terkena,mengind ikasikan keamanan yang harus mendapat perhatian dan mempengaruhi intervensi yang akan dilakukan. Perubahan dalam isi kognitif dan
fungsi bicara jika pasein sadar (rujuk pada DK:komunikasi,k erusakan:verbal Letakan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam pososi anatomis (netral) Pertahankan keadaan tira baring; ciptakan lingkungan yang tenang;batasi pengunjung/aktuv
itas pasien sesuai indikasi.berikan istirahat secara priodik antara perawatan,batasi lamanya setiap prosedur. Cegah terjadinya mengejan saat defikasi.dan pernapasan yang memaksa ( batuk terus menerus) Kaji regiditas nukal,kedutan,ke gelisaan yang bicara dan merupakan indicator dari lokasi/derajat gangguan serebal dan mungki mengindikasikan penurunaan/peni gkatanTIK Menurunkan tekanaan arteri dengan menurunkan tekanan drinase dan meningkatkan sirkulasi/perfusi serebal. Aktivitas/stimula si yang kontinu dapat meningkatkan TIK istiraht total daan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadp perdarahan dln khasus stroke hemoragik/perda rahan laennya . Maneuver valvasi dapat meningkatkan TIK dean memperbesar resiko terjadinya perdarahan. Merupakn indikasi adanya iritasi
menikat,peka rangsang dan serangan kejang. Kolaborasi: Berikan oksigen sesuai indikasi. Berikan obat sesuai indikasi: antikoagulan, seperti natrium warfarin Antifibrolitik, seperti asam amino kaproid(Amicar) antihipertensi, meningeal.kejan g dapat mencerminkan adanya peningkatan TIK/trauma serebal yang memerlukan perhatian dan intervensi selanjutnya. Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat/terbe ntuknya edema. Dapat digunakan untuk meningkatkan / memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan saat embolus/thromb us. Untuk mencegah lisis bekuan yang terbentuk dan perdarahan berulang yang serupa. Hipertensi lama/kronis memerlukan penanganan yang hati-hati,
vasodilatasi perifer, seperti papaverin steroid, deksamitason fenitoin, pelunak feses. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, seperti masa protrombin, kadar dilantin. sebab penanganan yang berlebihan meningkatkan risiko terjadinya perluasan kerusakan jaringan. digunakan untuk memperbaiki sirkulasi kolateral atau menurunkan vasospasme. penggunaanya kotroversial dalam mengendalikan edema serebral. dapat digunakan untuk mengontrol kejang dan/atau untuk aktivitas sedative. mencegah proses mengejan selama proses defekasi dan yang berhubungan dengan mimpi. Memberikan informasi tentang pengobatan/kada r. 2. Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan Setelah dilakukan intervenin g mampu dalam bergerak pada Mandiri: Kaji kemampuan secara fungsional/luasny Mengidentifikasi kekuatan/kelema han dan dapat
neuromusk ular, ketidakma mpuan dalam persespi kognitif keperawat an selama 3x24 jam diharapka n mobilitas fisik pasien kembali normal lingkunga n fisik : tidak lagi lemah, koordinas i normal, rentang gerak sendi normal, kekuatan otot normal. a kerusakan awal dan dengan cara yang teratur. Ubah posisi minimal setiap 2 jam(telentang, miring)bdan sebagainya dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakan dalam posisi bagian yang terganggu. Letakan pada posisi telungkup
satu kali atau dua kali sehari jika pasien dapat
mentoleransinya.
Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas saat masuk. Anjurkan melakukan latihan seperti latihan memberikan informasi mengenai pemulihan. Menurunkan risiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. Daerah yang terkena mengalami perburukan /sirkulasi yang lebih jelek dan menurunkan sensasi dan lebih besar menimbulkan kerusakan pada kulit/dekubitus. Membantu mempertahankan ekstensi pinggul fungsional, tetapi kemungkinan akan meningkatkan ansietas terutama mengenai kemampuan pasien untuk bernapas. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur. Menurunkan risiko terjadinya hiperkalsiuria
melebarkan jari- jari dank kaki/telapak. Sokong ekstremitas dalam posisi fungsionalnya, gunakan papan kaki (foot board) selama periode paralisis flaksid. Pertahankan posisi kepala netral. Gunakan penyangga lengan pada pasien ketika pasien berada dalam posisi tegak, sesuai indikasi. Evaluasi penggunaan dari/kebutuhan alat bantu untuk
dan osteoporosis jika masalah utamanya adalah perdarahan.catat an: stimulasi yang berlebihan dapat menjadi pencetus adanya perdarahan berulang. Mencegah kontraktur/footdr op dan memfasilitasi kegunaanya jika berfungsi kembali. Paralisis flaksis dapat mengganggu kemampuannya untuk menyangga kepala, dilain pihak paralisis spastic dapat mengarah pada deviasi kepala ke satu sisi. Selama paralisis flaksid, penggunaan penyangga dapat menurunkan risiko terjadi subluksasio lengan dan “sindrom bahu lengan”. Kontraktur fleksi dapat terjadi akibat dari otot fleksor lebih
pengaturan posisi dan / atau pembalut selama periode paralisis spastic. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan. Tinggikan tangan dan kepala. Tempatkan “hand roil” keras pada telapak tangan dengan jari-jari dan ibu jari saling berhadapan. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi. Pertahankan kaki dalam posisi netral dengan gulungan/bantala n trokanter. Gunakan papan kaki secara berganti, jika memungkinkan. kuat dibandingkan dengan otot ekstensor. Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku.
Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema. Alas/dasar yang keras menurunkan stimulasi fleksi jari-jari, mempertahankan jari-jari dan ibu jari pada posisi
normal(posisi anatomis) Mempertahanka n posisi fungsional. Mencegah rotasi eksternal pada pinggul. Penggunaan yang kontinu(setelah perubahan dari paralisis flaksid ke spastic) dapat menyebabkan tekanan yang
Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk(seperti meninggikan bagian kepala tempat tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat tidur, biarkan pasien menggunakan kekuatan tangan untuk menyokong berat badan dan kaki
yang kuat untuk memindahkan kaki yang sakit; meningkatkan waktu duduk) dan keseimbangan dalam berdiri(seperti letakan sepatu yang datar; sokong bagian belakang bawah pasien dengan tangan sambil meletakan lutut penolong diluar lutut pasien; bantu menggunakan berlebihan pada sendi peluru kaki, meningkatkan spastisitas, dan secara nyata meningkatkan fleksi plantar. Membantu dalam melatih kembali jaras saraf, meningkatkan respons proprioseptik dan motorik.
alat pegangan pararer dan walker). Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema, atau tanda lain dari gangguan sirkulasi. Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang menonjol secara teratur. Lakukan masase secara hati-hati pada daerah kemerahan dan berikan alat bantu
seperti bantalan lunak kulit sesuai kebutuhan. Bangunkan dari kursi sesegera mungkin setelah tanda-tanda vital stabil kecuali pada hemoragik serebral. Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami trauma dan penyembuhanny a lambat. Titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol paling berisiko untuk terjadinya penurunan perfusi/iskemia. Stimulasi sirkulasi dan memberikan bantalan membantu mencegah kerusakan kulit dan berkembanganya dekubitus. Membantu menstabilkan tekanan darah(tonus vasomotor terjaga), meningkatkan keseimbangan ekstremitas dalam posisi normal dan pengosongan kantung kemih/ginjal,
Alasi kursi duduk dengan busa atau balon air dan bantu pasien untuk memindahkan berat badan dengan interval yang teratur. Susun tujuan dengan pasien /orang terdekat untuk berpartisipasi dalam aktiviats/latihan dan mengubah posisi. Anjurkan pasien untuk pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/meng gerakan daerah tubuh yang mengalami kelemahan. Kolaborasi: Berikan tempat tidur dengan matras menurunkan risiko terjadinya batu kandung kemih dan infeksi karena urine yang statis. Mencegah/menu runkan tekanan koksigeal/kerusa kan kulit. Meningkatkan harapan terhadap perkembangan/p eningkatan dan memberikan perasaan control dan kemandirian. Dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu dan memerlukan dorongan serta latihan aktif untuk “menyatukan kembali” sebagai bagian dari tubuhnya sendiri. Meningkatkan distribusi merata berat badan yang
bulat(seperti egg crate mattress), tempat tidur air, alat flotasi, atau tempat tidur khusus(seperti tempat tidur kinetic) sesuai indikasi. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi pasien. Bantulah dengan stimulasi elektrik, seperti TENS sesuai indikasi. menurunkan tekanan pada tulang-tulang tertentu dan membantu untuk mencegah kerusakan kulit/terbentukny a dekubitus. Tempat tidur yang khusus membantu dengan letak pasien obesitas, meningkatkan sirkulasi dan menurunkan terjadinya vena statis untuk menurunkan risiko terhadap cedera pada jaringan dan komplikasi seperti pneumonia ortostatik. Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang ebrarti/menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi, kekuatan. Dapat membantu memulihkan kekuatan otot dan
Berikan obat relaksan otot, antispasmodic sesuai indikasi, seperti baklofen, dantrolen meningkatkan control otot volunteer. Mungkin diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada ekstremitas yang terganggu. 3. Gangguan komunikas i verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromusk uler, kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum / letih. Setelah dilakukan intervenin g keperawat an selama 3x24 jam diharapka n komunika si verbal kembali normal. Gangguan artikulasi hilang mampu berbicara normal. mampu moduasi wicara , mengenal kata , mengiden tifikasi objek mampu berbicara atau menulis secara komprehe nsif. Mandiri: Kaji tipe/derajat disfungsi,seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara. Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sedrhana(seperti “buka mata,” ”tunjuk ke pintu”) ulangi dengan kata/kalimat yang sederhana. Tunjukan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda tersebut. Minta pasien Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi. Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik(afasia sensorik). Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik(afasia motorik), seperti pasien mungkin mengenalinya tetapi tidak dapat menyebutkannya Menilai
untuk menulis nama dan/ atau kalimat yang pendek. Jika tidak dapat menulis, mintalah pasien untuk membaca kalimat yang pendek. Tempatkan tanda pemberitahuan pada ruang perawat dan ruangan pasien tentang adanya gangguan bicara. Berikan bel
khusus bila perlu.
Berikan metode komunikasi alternative, seperti menulis dipapan tulis, gambar. Berikan petunjuk visual(gerakan kemampuan menulis(agrafia) dan kekurangan dalam membaca yang benar(aleksia) yang juga merupakan bagian dari afasia sensorik dan afasia motorik. Menghilangkan ansietas pasien sehubungan dengan ketidakmampuan nya untuk berkomunikasi dan perasaan takut bahwa kebutuhan pasien tidak akan terpenuhi dengan segera. Penggunaan bel yang diaktifkan dengan tekanan minimal akan bermanfaat ketika pasien tidak dapat menggunakan system bel regular. Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan/deficit yang mendasainya.
tangan, gambar-gambar,daftar kebutuhan, demonstrasi). Antisipasi dan penuhi kebutuhan pasien. Katakana secara langsung dengan pasien, bicara perlahan, dan dengan tenang. Gunakan pertanyaan terbuka dengan jawaban “ya/tidak” selanjutnya kembangkan pada pertanyaan yang lebih kompleks sesuai dengan respons pasien. Bicaralah dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat. Berikan pasien jarak Bermanfaat dalam menurunkan frustasi bila tergantung pada orang lain dan tidak dapat berkomunikasi secara berarti. Menurunkan kebingungan/ans ietas selama proses komunikasi dan berespons pada informasi yang lebih banyak pada suatu waktu tertentu.sebagai proses latihan kembali untuk lebih mengembangkan komuikasi lebih lanjut dan lebih kompleks akan menstimulasi memori dan dapat meningkatkan asosiasi ide/kata. Pasein tidak perlu merusak pendengaran,dan meninggikan suara dapat menimbulkan
waktu untuk berespons. Bicaralah tanpa tekanan terhadap sebuah respons. Anjurkan penunjang/orang terdekat mempertahankan usahanya untuk berkomunikasi dengan pasien, seperti membaca surat, diskusi tentang hal-hal yang terjadi pada keluarga. Diskusikan mengenai hal-hal yang dikenal pasien, seperti pekerjaan, keluarga, dan hobi. Hargai kemampuan pasien sebelum terjadi penyakit; hindari “pembicaraan yang marah pasein/menyeba bkan kepedihan. Menfoluskan respons dapat mengakibatkan frustasi dan mungkin menyebabkan pasien terpaksa untuk bicara”otomatis “seperti memutarbalikan kata,berbicara kasar/kotor. Mengurangi isolasi social pasien dan meningkatakn penciptaan komunikasi yang efektif. Meningkatkan percakapan yang bermakna dan memberikan kesempatan untuk ketrampulan yang peraktis. Kemampuan passion untuk merasakan haraga diri,sebab kemampuan inteliktual pasien sering kali tetap
merendahkan” pada pasien atau
membuat hal-hal yang menentang kebanggaan pasien. Kolaborasi: Konsultasikan dengan/rujuk kepada ahli terapi wicara. baik. Pengkajian secara individu kemampuan bicara dan sensori,motorik dan kognitif berfungsi untuk mengidentifikasi kekurangn/kebut uhan terapi.
