“
Asuhan Keperawatan Pada An. A Dengan Kejang Demam
Sederhana (KDS) di Ruang Melati RSU Dr Soedono
Madiun
”
A. Identitas Pasien
Nama : An. A
Tanggal lahir : 11 juli 2016
Umur : 9 bulan
Alamat : Ds.Gemarang/Beran RT 07/RW 04. Gemarang
Jenis kelamin : P
Tgl MRS : 18-09-2017Jam : 03.00 WIB
Tgl Pengkajian : 19-09-2017 Jam: 15.00 WIB
No Reg : 6-71-77-82
Diagnosa Medis : Kejang Demam Sederhana
Identitas keluarga
Nama ayah : Tn. S
Umur : 32 tahun
Pendidikan
:-Pekerjaan : Swasta
B. Keluhan utama
Saat datang ke RS : Ibu mengatakan An. A mengalami panas sejak tanggal 15-09-2017, selama 3 hari panas tidak kunjung turun disertai batuk, pilek kemudian ibu membawa An. A ke IGD RSUD Dr. Soedono Madiun pada tanggal 18-09-2017 pukul 03.00 WIB setelah An. A mendapatkan penanganan awal An. A dianjurkan untuk MRS ke ruang melati pada pukul 03.15 WIB dengan keluhan kejang.
Saat Pengkajian : Ibu mengatakan An. Ademam,batuk dan pilek.
C. Riwayat penyakit sekarang:
D. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien sebelumnya belum pernah mengalami atau mempunyai penyakit kejang demam.
E. Riwayat penyakit keluarga :
Anggota keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit kejang demam, batuk.
F. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan :
- Psikoseksual : Fase anak dimana anak bisa mengenyot jari tangan - Motorik halus : Bayi mampu menggengam biscuit dengan seluruh jarinya
- Motorik kasar :Di usia ini bayi mulai terampil mengangkat tubuhnya sendirin dan berdiri dengan kedua kaki bayi pun kini dapat duduk sendiri tanpa bantuan, merangkak meraih mainan atau mendekati seseorang.
- Bahasa : Menangis saat merasa tidak nyaman dan sakit - Pertumbuhan : BB: 9600 gram, TB : 70 cm, LL: , LK: LD
G. Riwayat Nutrisi
- Sebelum sakit : Ibu mengatakan klien minum asi sering sekali, sufor, dan bubur saring
- Saat sakit : Ibu mengatakan klien minum asi sedikit ibu menggatakan anaknya makan bubur sari sehari 3 kali tidak habis
H. Riwayat Sosial :
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, nenek An A dan ayah yang berperan penting penting dalam mengasuhnya hingga saat ini.
- Psikologis :
- Pasien tidak dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitar ( dengan perawat atau mahasiswa)
- Anak menolak saat dilakukan tindakan seperti injeksi dan pada saat pengukuran suhu tubuh
I . Riwayat imunisasi
Usia Jenis vaksin
0-7 hari 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 9 bulan
HB0 BCG, Polio 1 DPTCombo 1, Polio 11 DPT Combo 11, Polio 111 DPT Combo 111, Polio 1v
J. Pemeriksaan Persistem
- Sistem pernafasan - Hidung
Inspeksi :Simetris, secret (+), PCH (-) - Mulut :
Inspeksi ; lembab, tidak sianosis - Leher :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran tyroid - Dada
Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi dindang dada, tidak ada penggunakan otot bantu pernafasan, pergerakan dada simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada Perkusi : Sonor pada ICS 2
Auskultasi : Bunyi veskuler pada seluruh lapang paru, tidak ada ronkhi dan whesing - Sistem kardiovaskuler
- Mata :
Inspeksi : Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih - Leher
Inspeksi : Tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak teraba massa, benjolan - Dada
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, tidak terlihat ictus cordis di ICS V Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 3- 5 mid clavicular sinistra
Perkusi : Suara juntung redup
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, tidak ada bunyi mur-mur - Ekstemitas atas : Akral teraba hangat
- Ekstemitas bawah : Akral teraba hangat, CRT < 2 detik - Sistem pencernaan
Abdomen
Inspeksi : Perut simetris, tidak ada pembesaran Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus normal, usus halus 15-30x/ menit, usus besar 6-18x/ menit Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada ulu hati/ perut bagian atas
-Kuadran I : tidak ada nyeru tekan -Kuadran II : tidak ada nyeri tekan -Kuadrat III : tidak ada massa -Kuadrat IV : tidak ada nyeri tekan
- Mulut :
Inspeksi : Mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan pada gusi - Lidah
Inspeksi : Warna dan bentuk normal, simetris gerakan normal Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- BAB
Saat belum sakit : Ibu mengatakan An. A BAB sehari 2x, konstipasi lunak, warna kuning.
Saat pengkajian : Ibu mengatankan An. A BAB sehari 1x lunak BAK
Saat belum sakit : Ibu mengataka An. A sering BAK Saat pengkajian : Ibu mengatakan An. A BAK sehari 3-4x - Sistem perkemihan
- Genetalia :
Inspeksi : Bersih, tidak ada odema Palpasi : Tidak ada nyeri tekan - Urine warna : Putih kekuningan - Kandungan kemih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan - Sistem musculoskeletal dan integument - Warna kulit
Inspeksi : Tidak terdapat bitnik merah,tidak sianosis,tidak ada lesi tidak bersisik
Palpasi : Tidak icterus, CRT < 2 detik, kulit teraba panas 373 °C, Akral
teraba hangat, - Kekuatan otot
5 5 5 5
Inspeksi :Tidak ada odema, Tidak terjadi penurunan turgon kulit - Sistem Endokrin
- Kepala
Inspeksi : Distribusi rambut merata, bentuk simetris - Wajah : Terlihat pucat
Leher
- Sistem reproduksi
- Tidak ada kelainan pada genetalia - Sistem persepsi sensori
Pendengaran
Inspeksi : Bentuk telinga simetris Palpasi : Tidak ada odema Penglihatan
Inspeksi : Bentuk mata simetris, konjungvita merah muda - Sistem persyararafan
Tingkat kesadaran : Composmetis
GCS : 456
Pemeriksaan 12 Nervus
Nervus 1 Olfaktorius : Klien dapat membedakan bau – bauan Nervus 2 Optikus ; Klien dapat melihat jelas dengan jarak 5-6 m Nervus 3 Okulomotorius : Lapang pandang normal
Nervus 4 Trochealis : Pupil normal
Nervus 5 Trigeminus : Ada reflek kornea, otot temporal teraba keras Nervus 6 Abdusen : Ada reflek membuka mata
Nervus 7 Fasialis : Saraf perasa normal, klien bisa membedakan jenis rasa
Nervus 8 Vestibulocochlearis : Pendengaran normal Nervus 9 Glosofaringitis : Normal
Nervus 10 Vagus : Terdapat reflek muntah Nervus 11 Asesoris :
Pemeriksaan Penunjang
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai acuan Keterangan Hematologi
Darah lengkap / CBC Hemoglobin
Hitung jenis leukosit - Eosinofil (%) - Basofil (%) - Neutrofil (%) - Limfosit (%) - Monosit (%) Laju Endap Darah (LED)
Analisa Data
Inisial pasien : An. A
No Reg : 6-71-77-82
Tanggal : 19 -09- 2017
Diangnosa Keperawatan : Hipertemia
Tg
l Data Patofisiologi Masalah
Ds : Ibu klien mengatakan panas batuk dan pilek
Do: - Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Composmetis S: 37,9 ̊ C
RR : 26 x / menit N: 120x/ menit
- Akral hangat - Kulit terasa panas - Mukosa bibir pucat - Leukosit : 19.72
Infeksi bakteri virus dan panas
Reaksi inflamasi
Proses demam
Hipertermia
DIAGNOSA
Inisial pasien : An. A
No Reg : 6-71-77-82
Tanggal : 19 -09- 2017
Diangnosa Keperawatan : Hipertemia
Diagnosa Hipertermia
Definisi Peningkatan suhu tubuh di atas kisaran normal
Batasan karakteristik
- Konvolsi
- Kulit kemerahan
- Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran - Kejang
- Takikardi - Takipnea
- Kulit teraba hangat
Related faktor
- Penurunan respirasi - Dehidrasi
- Pemajanan lingkungan yang panas - Penyakit
- Pemakaian pakaian yang tidak sesuai - Peningkatan laju metabolism
- Aktivitas berlebihan
A
ss
em
en
t
Subjektif data entry Objektiva data entry
Ibu klien mengatakan anak A masih panas, batuk dan pilek
Keadaan umum : lemah Kesadaran : Composmentis S: 37,9 ̊ C
N : 120 x/ menit RR : 26 x/ menit Kulit terasa panas Akral hangat Mukosa bibir pucat
D
ia
gn
os
is
Clien Diagnostik Statement
Ns. Diagnosis ( Spicafy)
Hipertermia
Related to :
penyakit ( terganggunya system termogulasi)
RENCANA TINDAKAN
Inisial pasien : An. A
No Reg : 6-71-77-82
Tanggal : 19 -09- 2017
Diangnosa Keperawatan : hipertemia
Definisi : Suhu tubuh berada dibawah kisaran normal
Tanggal KeperawataDiagnosa n 1.Pasien tidak demam
2.Suhu tubuh pasien dalam batas normal (36,5 – 37 5 °C)
3. Kulit pasien tidak teraba panas
4.Mukosa bibir lembab
1. Observasi TTV terutama suhu selama 2 jam sekali
2. Beri kompres hangat di lipatan paha dan axila
3. Anjurkan
menggunakan pakaian tipis yang mudah menyerap keringat 4. Batasi aktivitas fisik 5. Anjurkan banyak minum asi
6. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi obat penurun panas
1. Untuk mengetahui perkembangan suhu tubuh pasien
2. Membantu
menghilangkan panas secara konduksi
3. Untuk membantu penguapan
4. Aktivitas dapat meningkatkan
metabolisme tubuh 5. Minum/cairan dapat
meningkatkan metabolisme
6. Antipiuretik sebagai obat penurun panas antibiotic sebagai obat
untuk membunuh
kuman penyebab
IMPLEMENTASI
Inisial pasien : An. A
No Reg : 6-71-77-82
No
Tindakan Respon klien Paraf
1. Hiperterm
1.Mengobservasi TTV terutama suhu tubuh
2. Memberikan kompres dingin
3. Menganjurkan pasien menggunakan pakaian tipis dan menyerap keringgat 4. Membatasi aktivitas yang berlebih pada anak dan membatasi pengunjung yang hadir
5. Menganjurkan ibu pasien untuk sering memberikan ASI
6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi obat Antipiretik dan antibiotik
1. TTV: S: 37,9 ̊ C N : 120 x/ menit RR : 26 x/ menit Kulit terasa panas Akral hangat Mukosa bibir pucat 2. Pasien kooperatif pasien merasa nyaman
3. Pasien kooperatif melakukan dan melaksanakan saran yang di berikan
4. Pasien kooperatif melakukan dan melaksanakan saran yang di berikan
5.Pasien kooperatif melakukan dan melaksanakan saran yang di berikan
EVALUASI
Inisial pasien : An. A
No Reg : 6-71-77-82
Diagnosa Tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
Hipertermia 19-09-2017
16.00 WIB
S: Ibu klien mengatakan anak A suhu tubuh panas, batuk, pilek
O : Keadaan Umum : Lemah Kesadaran : Composmentis
S: 37,8 ̊ C RR : 32 x/ menit N : 128 x/ menit BB : 9,6 kg Akral hangat Bibir pucat
Wajah tampak merah A : Hipertermia belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Ajarkan keluarga dalam mengukur suhu tubuh - Berikan kompes hangat
pada lipatan paha dan aksila
- Anjurkan pada ibu klain agar klain memakai baju tipis yang bisa menyerap keringat
- Berikan minum dan makan
- Kolaborasi dengan tim medis
11.45 O : Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmetis S: 37,6 ̊ C
N : 110 x/ menit RR : 30 x/ menit BB : 9,6 kg Akral hangat Minum mau A : Hipertermia teratasi sebagian
P : intervensi dilnjutkan - Observasi TTV
- Ajarkan keluarga dalam mengukur suhu tubuh - Berikan kompes hangat - Anjurkan pada ibu klain
agar klain memakai baju tipis yang bisa menyerap keringat
- Kolaborasi dengan tim medis
Hipertermia 21-09-2017
12.00 WIB
S : Ibu mengatakan anak A sudah tidak panas, batuk (+), pilek (+), dan sudah tidak rewel
O: Keadaan umum : Baik Kesadaran :Composmentis
S : 36 ̊ C N : 110 x/ menit RR : 30 x/ menit BB : 9,6 kg Akral hangat CRT <2 detik A : Hipertermia teratasi P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Ajarkan keluarga sering mengukur suhu tubuh - Kolaborasi dengan tim
