Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Assalamualaikum wr. Wb.
Salam sejahtera bagi Bapak/Ibu, Saudara/i,
Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu, Saudara/i, meluangkan waktu untuk membaca dan mengisi surat persetujuan ini. Sebelumnya, perkenankan saya memperkenalkan diri. Nama saya dr. Ivan Ramayana, peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (FK-USU). Saya sedang melakukan pengumpulan data penelitian tugas akhir sebagai salah satu syarat menyelesaikan pendidikan di FK-USU. Adapun judul penelitian saya adalah “Hubungan antara 7 point Subjective Global Assessment dengan phase angle dan kualitas hidup pada penyakit ginjal kronik dengan hemodialisis reguler.”
Penelitian ini bertujuan untuk menilai hubungan antara status nutrisi yang diukur dengan formulir 7 point Subjective Global Assessment dengan kualitas hidup yang diukur dengan formulir SF-36 dan juga hubungannya terhadap prediksi kelangsungan hidup yang diukur dengan Bioelectrical Impedance Analysis. Pemeriksaan ini akan digunakan untuk mengetahui cukup tidaknya status nutrisi pada pasien hemodialisis. Apabila tidak cukup, segera dilakukan pengobatan sehingga diharapkan kualitas hidup sehari-hari tidak kalah dengan orang yang sehat dan kelangsungan hidup pun lebih baik.
Kepada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diminta mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara, mengisi formulir SF-36, menjalani pemeriksaan fisik dan pemeriksaan BIA yang tidak invasif. Kemudian pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah di daerah lipatan siku sebanyak 7 cc oleh ahlinya, untuk menilai darah rutin dan ureum kreatinin.
Perlu saya ingatkan, keikutsertaan Bapak/Ibu, Saudara/i adalah suka rela dan tidak dikenakan biaya. Semua data yang terkumpul saya jamin kerahasiaannya. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas, Bapak/Ibu, Saudara/i dapat menanyakan langsung kepada saya :
Nama : dr. Ivan Ramayana
Alamat : Komplek TASBI Blok E No. 63 Medan No. telp : 08119100084
Atas perhatian Bapak/Ibu, Saudara/i saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Lampiran 3
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONCERN)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Umur : tahun
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*
No. telp/HP :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian
ini, menyatakan bersedia
Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk dapat
digunakan seperlunya.
ikut serta dalam penelitian tentang ”Hubungan antara 7 point
Subjective Global Assessment dengan phase angle dan kualitas hidup pada penyakit ginjal kronik dengan hemodialisis reguler”. Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.
Medan, 2013
Saksi, Yang memberi pernyataan,
(...) (...)
*
Lampiran 4
KERTAS KERJA PROFIL SUBJEK PENELITIAN
Tanggal
: MR :No.Peserta :
I. IDENTITAS PRIBADI.
Nama :
Umur ` :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*
Alamat :
No Telp / Hp : ………
Riwayat / Lama HD :
Etiologi PGK :
II. ANAMNESIS dan PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan kering (kg) : Tinggi badan (cm) : IMT (kg/m2) :
Skor 7 Point SGA seluruhnya : Skor 7 Point SGA riwayat medis :
Skor 7 Point SGA pemeriksaan fisik :
Skor SF-36 kesehatan fisik : Skor SF-36 kesehatan mental :
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lampiran 5
Lampiran 6
Lampiran 7
LEMBAR PEMERIKSAAN STATUS NUTRISI 7-POINT SGA
Lembar 7-point SGA (rekomendasi KDOQI) Nama: MR: Tanggal: Persentase perubahan BB : ...
Perubahan BB dalam 2 minggu : Tidak berubah: ...
Meningkat : ... Menurun : ...
7: jika stabil
6: jika adanya penurunan baru saja terjadi 5: jika turun 5 - 6%
4: jika turun 7 – 8% 3: jika turun 9 – 10%
2: jika baru saja stabil atau pemulihan minimal
1: jika penurunan BB terjadi jangka panjang dan terus
(lanjutan)
Pemeriksaan Fisik
3. Lemak subkutaneus
•Di bawah mata,
triceps dan biceps
Di bawah mata ____ bantalan lemak sedikit timbul ____ terdepresi sedikit
____ terlihat cekung, terdepresi, lingkaran hitam, kulitnya turun
Triceps / biceps – tangan di bengkokkan, cubit dan putar kulit diantara jari ____ banyak lemak
____ adanya jarak di antara jari
____ Sangat sedikit jarak atau jari bersentuhan
→ 7 / 6
Pelipis – observasi kepala dari depan dan samping, terlihat berisi atau cekung ____ jelas terdapat otot
____ terdepresi sedikit ____ cekung, terdepresi
Klavikula – lihat penonjolan tulang. Dapat terlihat pada wanita dengan nutrisi baik, namun tidak pada pria ____ tidak terlihat (pria), terlihat namun tidak prominen (wanita) ____ terlihat tonjolan sebagian
____ telihat jelas tonjolan tulang
Otot interosseous – raba daerah dorsal digiti 1&2, apakah rata atau naik ____ rata atau naik
____ sedikit terdepresi atau rata ____ terdepresi atau cekung
Bahu – posisi anatomis, lihat penonjolan tulang dan bentuknya ____ terlihat bulat dan licin
____ menonjol sebagian ____ tulang jelas menonjol
(lanjutan)
Lutut – pasien duduk bersandar, lulut membentuk sudut ± 90o ____ otot menonjol, tulang tidak prominen ____ tulang prominen sebagian
____ tulang jelas prominen
Betis –
____ berkembang sempurna ____ terlihat otot sebagian ____ kurus, tidak terlihat otot
Skor pemeriksaan fisik:
Lakukan penilaian klinis berdasarkan informasi yang tertera di atas
Skor rata – rata: rerata skor riwayat x (60%) + rerata skor pem. fisik x (40%)
Lampiran 8
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI
Nama : dr. Ivan Ramayana
Tempat/Tgl. Lahir : Balimbingan (SUMUT) / 23 September 1981 Jenis kelamin : Pria
Agama : Islam
Pekerjaan : Dokter PPDS
Istri : dr. Eva Maya Puspita
Anak : -
Alamat pekerjaan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam, RSUP. H. Adam Malik Medan. Jl. Bunga Lau no.17 Medan
Alamat rumah : Komplek TASBI Blok E No. 63 Medan Telepon selular : 08119100084
II. PENDIDIKAN
1. SD Negeri 091578 Dolok Sinumbah (1988-1993) di Pematang Siantar - Sumatera Utara
2. SMP Muhammadiyah 1 (1993-1996) di Pontianak – Kalimantan Barat
3. SMA Negeri 01 (1996-1999) di Pontianak - Kalimantan Barat
4. Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia (1999-2007) di Jakarta Timur – DKI Jakarta.
5. PPDS Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2009 - sekarang) di Medan-Sumatera Utara
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Dokter IGD RS. Amanda, Cikarang – Jawa Barat 2007. 2. Dokter Klinik BMC, Cikarang – Jawa Barat 2007
IV. KEANGGOTAAN PROFESI 1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
2. Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
V. KURSUS PENATARAN
1. Pelatihan Hiperkes dan Keselamatan Kerja. Jakarta, 22-28 November 2007.
2. Kursus USG PUSKI Ilmu Penyakit Dalam tahap I. Medan 2011.
(lanjutan)
VI. KARYA ILMIAH
1. Ivan Ramayana, Abdurrahim R Lubis, Harun Rasyid Lubis. Rhabdomiolisis menyebabkan Acute Kidney Injury akibat penggunaan Fenofibrate. Annual Meeting of Indonesian Society of Nephrology (InaSN). Semarang, 22-24 Oktober 2010.
2. Ivan Ramayana, Religius Pinem, Leonardo B Dairi, Lukman H Zain. Varises Duodenum. Kongres Nasional XV PGI-PEGI dan Pertemuan Ilmiah Nasional ke-18 PPHI. Surakarta, 19-22 September 2011.
VII. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
1. Peserta Seminar Menopause dan Penatalaksanaan yang Terpadu Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia. Jakarta, 30 Oktober 1999.
2. Peserta Simposium Teknik Operasi Sirkumsisi, Sirkumsisi Laser dan Menghadapi Kejiwaan Anak pada saat Sirkumsisi. Jakarta, 13 April 2002.
3. Peserta Simposium Sehari Comprehensive management of Diabetic and Its Complications. Jakarta, 17 Februari 2007.
4. Peserta Seminal Nasional Saling berbagi pengalaman, tantangan dan kesempatan untuk memberikan Pelayanan Prima bagi Kesejahterahan dan Kesehatan Masyarakat Indonesia. Jakarta, 29 November 2007
5. Peserta 30th Continuing Urological Education of the Indonesian Urological Association. Jakarta, 3-4 Juli 2008.
6. Peserta Metabolic Syndrome As a Risk Factor of Cardiovascular Disease. Karawang, 5 Juli 2008.
7. Peserta Workshop USG Gastroentero-Hepatologi Update VI 2008. Medan, 16 Oktober 2008.
8. Peserta Festschrift Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH. Medan, 10 November 2008.
9. Peserta Simposium Landmark Trial in The Management of Hypertension & Diabetes. Medan, 7 Maret 2009.
10. Peserta Workshop ECG Aplication Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) X 2009 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 20-22 April 2009.
11. Peserta Workshop Diabetes Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) X 2009 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 20-22 April 2009.
(lanjutan)
13. Peserta Simposium Gastroentero-Hepatologi Update VII 2009. Medan, 09-10 Oktober 2009.
14. Panitia dan peserta Workshop 1, 2 dan 3 Medical Update IDI Sumut 2009. Medan, 29-31 Oktober 2009.
15. Panitia dan peserta Seminar dan Simposium 1, 2 dan 3 Medical Update IDI Sumut 2009. Medan, 29-31 Oktober 2009.
16. Peserta Pertemuan Nasional V Jaringan Bioetika dan Humaniora Kesehatan Indonesia (JBHKI). Medan, 15-16 Desember 2009.
17. Panitia dan peserta Seminar Ilmiah Hari Ginjal Sedunia 2010 Protect Kidney and Control Diabetes. Medan, 11 Maret 2010.
18. Peserta Seminar Sehari Carb Smart Nutrition Update for Diabetic Complication Prevention. Medan, 12 Juni 2010.
19. Peserta Seminar Clinical Rheumatology in Daily Practice Rheumatologi Update 2010. Medan, 31 Juli-01 Agustus 2010.
20. Peserta Seminar An Update on Diabetes Melitus. Medan, 03 September 2010.
21. Panitia Gastroentero-Hepatologi Update VIII 2010. Medan, 21-23 Oktober 2010
22. Peserta Simposium Sehari Renal Involvement in Tropical Disease Indonesia Society of Nephrology (InaSN) and ISN-GO Programme. Semarang, 21 Oktober 2010.
23. Peserta Simposium A Comprehensive Approach to Kidney Diseases and Hypertension Annual Meeting of Indonesia Society of Nephrology (InaSN) 2010. Semarang 22-24 Oktober 2010.
24. Pembicara Makalah Bebas Poster Annual Meeting of Indonesia Society of Nephrology (InaSN) 2010. Semarang 22-24 Oktober 2010.
25. Peserta Simposium Hyperglycemia of Patients with Diabetes Mellitus in Clinical Practice. Medan, 28 November 2010.
26. Peserta Workshop Acute Coronary Syndrome The 6th New Trent in Cardiovascular Management. Medan 22 Juni 2011.
27. Peserta Simposium The Future Management Cardiovascular Management The 6th New Trent in Cardiovascular Management. Medan 23-25 Juni 2011.
28. Peserta Simposium Kongres Nasional XV PGI-PEGI dan Pertemuan Ilmiah Tahunan ke-18 PPHI. Surakarta, 19-22 September 2011.
29. Pembicara Makalah Bebas Oral Kongres Nasional XV PGI-PEGI dan Pertemuan Ilmiah Nasional ke-18 PPHI. Surakarta, 19-22 September 2011.
(lanjutan)
31. Peserta Simposium Mini Patophysiology and Recent Management of Chronic Constipation and Acute Diarrhea Indonesian Society of Gastroenterology. Medan, 13 November 2011.
32. Peserta Simposium Pathogenesis, Prevention, and Management Diabetic Vascular Complications The Ney option of Insulin Resistance Treatment in Type 2 Diabetes. Medan, 20 November 2011.
33. Peserta Simposium Rationale Strategy in the Management of Pancreatic B Dysfunction and Role of Oral Incretin Based Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus PERKENI. Medan 29 Januari 2012.
34. Peserta Roadshow Hipertensi PB PAPDI The Next Big Target in Hypertension: Controlling All Key BP Parameters. Medan, 28 April 2012.
35. Peserta Simposium Diabetic Neuropathy PERKENI. Medan, 08 September 2012. 36. Peserta Seminar Penatalaksanaan Disfungsi Ereksi pada Pasien Diabetes Mellitus
Columbia Asia. Medan 29 November 2012.
Lampiran 9
HASIL STATISTIK
(lanjutan)
(lanjutan)
Tes Kruskal-Wallis
(lanjutan)
(lanjutan)
Analisis 7-point SGA dengan PhA Tes Korelasi Spearman
(lanjutan)
(lanjutan)
(lanjutan)
Analisis 7-point SGA kategori Malnutrisi dan Nutrisi Baik dengan Parameter Nutrisi lainnya.
(lanjutan)
Tes Kruskal-Wallis
(lanjutan)
Test Anova - LSD
Lampiran 10
MASTER TABEL
Lama
HD(mgg) Riw Fis Total Fisik MENTA L Hb Ur Cr RMR FFM %FFM FM %FM BCM Protein Min eral Glikogen PhA
1 Megang 53 L 160 64 25,00 72 non-DN 4 6 5 41,25 51,21 9,7 90 14 1360 49,14 78,25 13,92 21,75 28,24 8,16 2,87 446 5,48
2 Rahman 44 L 160 66 25,78 42 non-DN 6 7 6 65,25 68,33 7,4 180 11 1458 51,3 86,95 8,61 13,05 25,3 9,91 3,48 466 5,75
3 Amran 55 L 171 57 19,49 73 DM 5 4 5 36,25 39,08 10,6 147 14 1418 50,07 74,18 14,72 25,82 26,77 10,7 3,76 455 6,11
4 Boinar 44 L 160 45 17,58 171 non-DN 4 5 4 45,63 55,29 9,1 109 16 1290 41,51 88,32 5,26 11,68 20,6 8,76 3,08 377 4,82
5 Golda 40 P 150 52 23,11 332 non-DN 6 6 6 50,63 57,08 8,3 188 13 1216 37,05 67,36 16,97 32,64 21,07 6,25 2,55 336 5,51
6 Sulaiman 40 L 162 40 15,24 333 non-DN 6 6 6 65 67,29 8,4 187 17 1328 41,57 70,46 11,82 29,54 23,77 9,99 3,51 377 7,81
7 Astuti 45 P 158 48 19,23 251 non-DN 7 5 6 59,38 61,88 8,1 89 13,8 1211 37,3 77,71 10,70 22,29 20,55 7,42 3,03 339 6,05
8 Jurianto 43 L 170 48 16,61 79 non-DN 3 1 2 56,88 68,33 8,9 88,8 10,57 1334 40,8 85 7,20 15 20,81 9,8 3,61 370 4,33
9 Wagio Legi 34 L 167 48 17,21 278 non-DN 6 4 5 54,38 63,41 6,9 191 17 1460 45,45 88,25 5,64 11,75 21,88 9,78 3,43 414 5,32
10 Amrun Sani 37 L 175 60 19,59 181 non-DN 5 5 5 65 72,04 10,1 112 13 1559 52,4 84,52 9,29 15,48 27,39 12,91 4,53 476 6,37
11 Sukmawati 49 P 158 56 22,43 62 non-DN 6 5 6 59,38 65,79 10,3 215 6 1223 39,79 68,6 17,58 31,4 22,77 7,11 2,9 361 6,84
12 Alto Belly 21 L 170 53 18,34 112 non-DN 5 4 5 65,63 63,17 9 88 10 1638 49,82 87,4 6,68 12,6 25,48 12,57 4,41 452 6,26
13 Maruli 37 L 175 76 24,82 202 non-DN 6 6 6 58,75 62,54 8,6 143 16 1729 59,95 72,23 21,11 27,77 34,67 11,52 4,04 545 7,39
14 Donald 35 L 168 47 16,65 228 non-DN 6 4 5 60,63 61,54 9,7 146 9 1320 40,67 81,34 8,77 18,66 21,8 8,45 3,45 369 6,3
15 Rehulina 51 P 160 58 22,66 38 DM 5 3 4 41,25 54,42 9 80 7 1255 42,7 73,62 15,30 26,38 23,41 7,21 2,94 388 4,53
16 Hendri 57 L 163 55 20,70 30 non-DN 2 3 2 35 43,83 8,1 140,7 10,6 1318 48,41 86,45 7,45 13,55 23,99 6,23 2,54 440 3,92
17 Riamin 66 P 150 43 19,11 14 non-DN 2 2 2 30,63 54,04 11,9 109,5 6,3 1130 36,67 84,56 6,64 15,44 30,28 11,35 3,99 512 3,67
18 Ahmad bucori 48 L 167 85 30,48 81 non-DN 6 7 6 40 43,21 9 91,7 8,2 1535 55,68 64 30,60 36 33,48 7,65 2,69 506 5,62
19 Effendi 29 L 175 69 22,53 106 non-DN 7 6 7 78,75 62,58 10,2 171,6 19,2 1670 58,39 85,04 10,32 14,96 27,35 12,05 4,32 458 6,87
20 Siti Nurza 44 P 150 37 16,44 24 non-DN 2 2 2 39,38 40,21 7,3 230,8 19,5 1067 36,62 85,16 5,49 14,84 15,47 6,06 2,12 332 3,05
21 Sri Erlawati 48 P 160 38 14,84 53 non-DN 1 1 1 28,13 34,25 11 94,5 4,5 1114 31,71 88,08 4,53 11,92 14,19 3,75 1,53 288 2,44
22 Juliana 37 P 155 40 16,65 195 DM 4 2 3 55,63 69,5 8,9 160,2 12,54 1281 36,99 86,02 5,59 13,98 19,07 7,63 3,11 336 4,21
23 Ritawati 50 P 153 42 17,94 30 DM 3 1 2 38,75 60,42 8,5 96 8 1171 37,18 87,48 5,26 12,52 16,12 4,28 1,74 338 2,5
24 Ponirin 39 L 166 72 26,13 228 non-DN 6 6 6 50 60,04 8,9 141 12 1610 56,44 73,3 19,22 26,7 31,31 10,31 3,62 513 5,34
25 Jhon Sleiker 56 L 168 54 19,13 70 non-DN 5 5 5 55,63 48,83 9,1 110 18 1403 50,51 87,09 6,97 12,91 25,56 10,9 3,82 459 5,62
26 Yuda 22 L 165 60 22,04 75 non-DN 7 5 6 72,5 73,5 10,1 207 23 1610 50,28 83,8 9,72 16,2 26,62 12,21 4,29 457 7,41
27 Saomi 54 P 167 59 21,16 264 non-DN 5 5 5 53,13 63,92 7 117,3 11,7 1259 43,51 73,35 15,72 26,65 24,27 7,98 3,25 395 4,81
28 M.Isa 41 L 160 60 23,44 229 non-DN 5 5 5 58,75 63,92 9 113 12 1506 52,91 86,74 7,96 13,26 26,16 10,09 3,54 481 4,82
29 Serentak 39 L 155 55 22,89 65 non-DN 6 6 6 57,63 63,92 7,7 149 15,3 1378 45,75 83,18 9,25 16,82 23,6 9,8 3,44 415 5,7
30 Pringaten 32 L 162 54,5 20,77 40 non-DN 6 5 6 54,38 61,67 10,6 153,7 19,9 1484 47,91 87,91 6,59 12,09 23,99 10,42 3,66 435 5,55
Serum B I A
Etiologi
(lanjutan)
31 Amosi Hia 58 L 165 52 19,10 36 DM 3 3 3 36,88 47,79 6,5 121 5,91 1266 44,59 85,75 7,41 14,25 19,19 6,9 2,42 405 3,18
32 Asrul Hamdani 42 L 170 75 25,95 60 non-DN 7 5 6 37,5 45,09 10 161 22,1 1629 57,93 76,55 17,59 23,45 32,11 11,27 3,95 526 6,82
33 John Sitepu 60 L 168 67 23,74 61 non-DN 6 4 5 54,38 61,92 8,4 113,4 15,66 1383 51,29 77,24 15,25 22,76 27,77 10,17 3,57 466 5,54
34 Iwan Sinuhaji 44 L 170 70 24,22 39 non-DN 5 5 5 51,88 60,17 7,4 161,5 16,29 1662 60,67 86,67 9,33 13,33 30,08 11,35 3,99 551 4,7
35 Pasta Bangun 43 L 170 67,5 23,36 31 DM 4 5 4 47,5 50,21 8,9 197,6 16,2 1635 58,67 86,92 8,83 13,08 28,04 11,44 4,02 533 4,02
36 Mistunawati 65 P 162 57,5 21,91 39 DM 5 5 5 44,38 44,08 8,2 114,1 12,64 1254 43,04 82,63 9,99 17,37 20,08 6,87 3,45 412 4,11
37 Asil Karo-Karo 48 L 165 54 19,83 28 non-DN 3 4 3 36,25 43,83 9,3 119 13,5 1378 47,16 87,33 6,84 12,67 18,95 8,27 2,9 428 2,71
38 Harun Barus 51 L 163 62,3 23,45 14 non-DN 5 4 5 53,13 61,92 8,7 140,3 15,6 1385 49,32 78,91 13,14 21,09 25,8 10,06 3,53 448 4,94
39 Idris 42 L 160 54 21,09 67 non-DN 6 4 5 53,63 51,67 7,7 115,4 14 1305 42,01 77,8 11,99 22,2 22,16 10,3 3,62 381 5,13
40 Wagiman 55 L 174 67 22,13 77 non-DN 5 3 4 54,36 56,42 10,9 171 15,37 1751 58,39 87,15 8,61 12,85 29,36 13,79 4,84 530 4,92
41 Masud 62 L 161 55 21,22 17 DM 4 4 4 49,63 55,29 8,6 159,8 8,28 1370 50,32 85,29 8,09 14,71 24,8 9,39 3,29 457 4,6
42 Agam Idris 37 L 167 58 20,80 46 non-DN 7 6 7 75 80,5 8,9 90 15 1472 49,17 84,78 8,83 15,22 26 10,81 3,8 447 7,86
43 Wesley 62 L 165 57,5 21,12 41 non-DN 5 3 4 46,88 60,42 9,5 154,6 14,82 1330 49,85 86,7 7,65 13,3 24,01 10,04 3,53 453 4,26
44 Arianto 43 L 171 73,5 25,14 242 non-DN 5 6 5 56,88 61,79 8,5 136,1 15,74 1667 60,82 82,86 12,60 17,14 30,3 11,78 4,14 552 4,2
45 Siti Masitah 29 P 160 41,5 16,21 89 non-DN 6 4 5 48,75 54,13 5,7 128 13,72 1283 37,23 89,71 4,27 10,29 19,8 6,9 2,81 338 5,37
46 Abdul Suanto 47 L 165 55 20,20 45 non-DN 7 4 6 60 65,17 8,1 103,7 16,7 1414 48,86 88,22 6,48 11,78 24,32 10,16 3,56 444 5,52
47 Sri Kartika Dewi 42 P 162 63 24,01 270 non-DN 7 5 6 51,88 48,83 7,7 145 15,5 1391 50,1 79,52 12,90 20,48 25,7 7,22 2,95 455 4,24
48 Supiyanti 60 P 155 54 22,48 39 DM 5 5 5 61,25 61,67 9,2 59,5 7,18 1138 37,88 70,13 16,13 29,87 20,49 5,9 2,4 344 4,13
49 Parsungkunan 61 L 167 67,5 24,20 37 DM 5 5 5 53,75 63,75 10,1 135,7 11,38 1450 50,85 82,36 11,91 17,64 25,74 9,27 3,85 462 5,05
50 Aminullah 61 L 162 62 23,62 98 DM 7 6 6 58,13 63,92 11,5 155 16 1254 40,87 79,83 12,51 20,17 23,33 7,78 3,15 371 6,09
51 Darmadi 43 L 170 72 24,91 57 non-DN 7 6 6 49,38 48,33 8,9 154,6 18,3 1605 55,6 77,79 15,99 22,21 30,12 11,45 4,02 505 6,11
