BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Penyaki
Penyakit t infekinfeksi masih si masih merupamerupakan masalah kan masalah kesehakesehatan yang tan yang utama di utama di negara negara--negara berkembang, termasuk Indonesia.
negara berkembang, termasuk Indonesia.11 Disamping faktor sosial ekonomi, iklim Disamping faktor sosial ekonomi, iklim
tropis banyak berpengaruh terhadap mudah berkembangnya kuman-kuman di alam tropis banyak berpengaruh terhadap mudah berkembangnya kuman-kuman di alam bebas, yang sewaktu waktu dapat mengancam manusia.
bebas, yang sewaktu waktu dapat mengancam manusia.22
Diantara penyakit infeksi yang amat berbahaya adalah infeksi susunan saraf Diantara penyakit infeksi yang amat berbahaya adalah infeksi susunan saraf pusat termasuk meningitis dan ensefalitis. Sampai saat ini, infeksi susunan saraf pusat pusat termasuk meningitis dan ensefalitis. Sampai saat ini, infeksi susunan saraf pusat
masi
masih h merupamerupakan kan masalmasalah ah pentipenting ng bagi kesehatan masyarakatbagi kesehatan masyarakat, , eskieskipun pun dengandengan penemuan
penemuan antibiotika antibiotika dan dan kemoterapeutik, kemoterapeutik, mortalitas mortalitas dari dari meningitis meningitis telah telah banyak banyak men
menuruurun, n, namnamun un masmasih ih sersering ing di!di!umpumpai ai penpenderderita ita yanyang g menmeninginggal gal dan dan banybanyak ak penderita
penderita yang yang men!adi men!adi cacat cacat akibat akibat keterlambatan keterlambatan dalam dalam diagnosa diagnosa dan dan pemberianpemberian terapi yang tidak memadai. "leh karena itu setiap dokter wa!ib mengetahui sedini terapi yang tidak memadai. "leh karena itu setiap dokter wa!ib mengetahui sedini mungkin ge!ala-ge!ala dan tanda-tanda meningitis serta penatalaksanaannya.
mungkin ge!ala-ge!ala dan tanda-tanda meningitis serta penatalaksanaannya.22
Insiden meningitis dianggap lebih tinggi di negara berkembang dikarenakan Insiden meningitis dianggap lebih tinggi di negara berkembang dikarenakan kur
kurangangnya nya aksakses es masmasyaryarakat akat terterhadahadap p sarsarana ana pencpencegaegahan han sepseperterti i #ak#aksinsinansansi.i.$$
%erdasarkan data yang telah dilaporkan, angka ke!adiannya 1& kali lipat lebih tinggi %erdasarkan data yang telah dilaporkan, angka ke!adiannya 1& kali lipat lebih tinggi darip
daripada ada di di negaranegara-negar-negara a ma!u.ma!u.$$ 'e!adian meningitis pada pria maupaun wanita'e!adian meningitis pada pria maupaun wanita adalah sama. (nak-anak umur ) bulan hingga 1 tahun merupakan resiko terbesar. adalah sama. (nak-anak umur ) bulan hingga 1 tahun merupakan resiko terbesar. *+ ke!adian meningitis pada umur dibawah 1+ tahun.
*+ ke!adian meningitis pada umur dibawah 1+ tahun.
(ngka kematian yang disebabkan oleh penyakit meningitis ini ber#ariasi, (ngka kematian yang disebabkan oleh penyakit meningitis ini ber#ariasi, tergantung pada agen penyebabnya.
aku
akut, t, angangka ka kemkematiatian an tertertintinggi ggi diddidapaapatkatkan n pada pada menmeningingitiitis s oleolehh Pneumococcus Pneumococcus..$$
ingingkat kat kemkematiatian an yang yang dildilaporaporkan kan untuntuk uk tiatiap p ororganiganisme sme tertertententu tu adaladalah ah 1/-1/-2)2) untuk meningit
untuk meningitis yang is yang disebdisebabkan oleh abkan oleh infekinfeksisi S.pneumoniaeS.pneumoniae, , $-) untuk menigitis$-) untuk menigitis H.influenzae
H.influenzae, , $$--11$$ uunnttuuk k mmeenniinnggiittiiss N.meningitidis N.meningitidis, , ddaan n 11++--22// uunnttuuk k L.monocytogenes meningitis
L.monocytogenes meningitis..$$
ererdadapat pat bebebeberarapa pa penpenyeyebab bab memeniningingititis, s, baibaik k ininfefeksksi i dan dan nonnon-i-infnfekeksisi.. Penyeba
Penyebab b noninfnoninfeksiueksius s umum umum termatermasuk suk obat-obat-obatan obatan 0mis0misalnya, alnya, obat obat anti anti inflinflamasiamasi dan
dan antantibiibiotiotik, k, diadiabetbetes, es, (ID(IDS S dan dan kankkankerer. . SedSedangkangkan an penpenyebayebab b infinfekseksi i adaadalahlah infeksi bakteri, #irus, parasit dan
infeksi bakteri, #irus, parasit dan !amur!amur..++
(rtikel ini akan lebih fokus terhadap meningitis yang disebabkan oleh infeksi (rtikel ini akan lebih fokus terhadap meningitis yang disebabkan oleh infeksi bakteri. eningitis bakteri pada umumnya
bakteri. eningitis bakteri pada umumnya lebih berbahaya daripada lebih berbahaya daripada meningitis #irus,meningitis #irus, penyakit
penyakit ini ini dapat dapat menyerang menyerang dengan dengan kecepatan kecepatan yang yang luar luar biasa biasa dan dan dan dan dapatdapat men
mengangancam cam !i!iwa wa sesseseoreorang ang daldalam am bebbeberaerapa pa !am!am, , ataatau u menmenyebyebabkaabkan n keckecacaacatantan permanen seperti kerusakan otak, kehilangan pendengaran, kebutaan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Meninges
ncephalon dan medulla spinalis dibungkus oleh $ selaput3membran, yaitu berturut-turut dari superficial ke profundus, duramater, arachnoidea mater, pia mater.* Dua lapisan yang terakhir mempunyai nama lain yaitu
leptomeninges, sedang nama lain duramater adalah pachymeningen.* 4ntuk
membedakan apakah selaput tersebut dimiliki oleh encephalon atau medulla spinalis, maka ditambahkan kata encephali dibelakang kata mater untuk pembungkus encephalon dan kata spinalis untuk medulla spinalis. *
2.1.1 Duramater ence!a"i
erdiri atas 2 lapisan, yaitu stratum endosteale 0periosteale dan stratum meningeale, yang letaknya lebih profundus dari lapisan pertama. 'edua lapisan ini melekat sangat erat satu dengan lainnya, kecuali pada tempat tertentu dimana keduanya terpisah untuk membentuk sinus duramatris.*
Startum endosteale merupakan periosteum yang melapisi permukaan internal cranium. Di foramen occipitale magnum, lapisan ini tidak melan!utkan diri ke inferior sebagai dura mater spinalis. Di sekeliling tepi semua foramina pada cranium lapisan ini melan!utkan diri sebagai periosteum
di sisi e5ternal cranium, pada sutura, stratum endosteale melan!utkan diri sebagai ligament suturale. 6apisan ini melekat erat pada tulang-tulang basis cranii. *
Stratum meningeale merupakan duramater encephali yang sebenarnya. 6apisan ini berupa membran padat dan fibrous kuat yang menyelimuti encephalon, serta di foramen occipital magnum akan melan!utkan diri ke inferior sebagai duramater spinalis. Duramater spinalis akan melapisi ner#i craniales pada saat ner#i craniales tersebut melewati foramina pada cranium. Di luar cranium, lapisan ini akan menyatu dengan epineurium dari ner#i cranialis. *
Stratum meningeale ke arah profundus membentuk semacam septa, yang membagi ca#um cranii men!adi ruang-ruang yang saling berhubungan dengan bebas dan ditempati oleh bagian-bagian encephalon. 7ungsi septa ini adalah untuk membatasi perpindahan tempat bagian-bagian encephalon ketika ter!adi perlambatan atau percepatan saat kepala bergerak. (da buah septa yang terbentuk, yaitu fal5 cerebri, tentorium cerebelli, fal5 cerebella dan diaphragm sellae. *
7al5 cerebri merupakan lipatan stratum meningeale duramater encephali berbentuk mirip bulan sabit, yang terletak di bidang median diantara kedua hemisphere cerebri. Struktur ini terletak di superior dari dan mengikuti lengkungan corpus callosum. *
entorium cerebella merupakan lipatan stratum meningeale duramater encephali yang seolah-seolah menyangga lobus occipitalis dan membentuk atap cerebellum. *
7al5 cerebelli, yang berbentuk mirip bulan sabit kecil terletak di inferior tentorium cerebeli. *
Diaphragm sellae berbentuk mirip bulatan kecil dan letaknya di bidang hori8ontal, serta merupakan atap sellae tursica. Di pusatnya terdapat lubang kecil yang dilalui oleh tangkai hypophysis cerebri 0hypophyseal stalk. Di inferior diaphragma sellae terdapat hypophysis cerebri. 9hiasma opticum sebagian atau seluruhnya terdapat di superior dari diaphrama sellae. *
Sinus duramatris terletak diantara kedua lapisan duramater encephali. 7ungsi utamanya merupakan muara darah #ena dari encephalon melalui ##. 9erebri dan li:uor cerebrospinalis dari spatium subarachnoidea melalui #illi subarachnoidea. *
2.1.2 Arac!noi#ea mater ence!a"i
(rachnoidea mater encephali merupakan membran lembut dan tidak permeabel yang terletak diantara piamater encephali di profundus dengan
duramater encephali di superficialnya. 6apisan ini dipisahkan dari duramater encephali oleh spatium subdurale, yang merupakan ruang potensial berisi cairan amat sedikit dan dipisahkan dari piamater encephali oleh spatium subarachnoidea, yang berisi li:uor cerebrospinalis. Permukaan lapisan ini diliputi oleh sel-sel mesotel. *
2.1.$ Piamater ence!a"i
6apisan ini berupa membran #askuler yang dilapisi oleh sel mesotel pipih. Piamater encephali menyeliputi encephalon, melapisi gyri dan
mengikuti lekukan sulci. 6apisan ini meluas ke luar sampai menyelimuti nn. 9ranialis dan menyatu dengan perineurium saraf-saraf tersebut. (a. 9erebri masuk ke !aringan encephalon bersama dengan lapisan piamater encephali ini. Piamater encephali membentuk tela choroidea di atap #entriculi III et I; dan menyatu dengan ependyma untuk membentuk ple5us choroideus di #entriculi lateralis, III et I;. *
2.2 De%inisi Meningitis Ba&teria"
eningitis merupakan reaksi keradangan yang mengenai salah satu atau beberapa lapisan selaput otak yang melapisi otak dan medula spinalis,2 sedangkan meningitis bakteri adalah keradangan selaput otak yang disebabkan oleh infeksi bakteri.$
2.$ K"asi%i&asi Meningitis Ba&teria"1
%erdasarkan lapisan selaput otak yang mengalami radang, maka meningitis dibagi men!adi =
1. Pakimeningitis = yang mengalami radang adalah duramater.
2. 6eptomeningitis = yang mengalami radang adalah arakhnoid dan piamater.
2.' Etio"ogi 1,,/,1&
%erdasarkan usia penderita, maka penyebab meningitis bakterial dibagi men!adi =
abel 2.1 Penyebab meningitis bakterial berdasrkan usia penderita
Usia Kuman en(e)a)
>eonatus Escherichia coli, Streptococcus, S.aureus, Diplococcus pneumonia %ayi dan
anak
H.influenza, N. meningitidis, D.pneumoniae, E.coli, Streptococcus
Dewasa
H.influenza, N. meningitidis, D.pneumoniae, E.coli, Streptococcus, S.aureus
1. Usia = eningitis ter!adi pada orang-orang dalam semua kelompok umur, tetapi indi#idu yang sangat muda 0bayi dan anak-anak serta indi#idu lan!ut usia 0@)& tahun lebih rentan terhadap infeksi. Pengenalan terhadap #aksin AI% 0haemophilus influenza B !uga mengubah median umur pasien, dari 1+ bulan pada tahun 1/?) men!adi usia 2+ tahun pada tahun
1//+.
2. In%e&si = Infeksi saluran nafas atas 0infeksi nasofaring, infeksi laring, infeksi paru, infeksi telinga tengah, infeksi sinus paranasalis, infeksi mastoid.
$. Trauma= rauma kepala.
. Imunitas (ang menurun = terdapat penyakit tertentu 0(c:uired Immuno Deficiency Syndrome, obat- obatan immunosupresan dan prosedur bedah yang mungkin melemahkan sistem kekebalan tubuh sehingga memudahkan ter!adinya meningitis.
+. Pengaturan mas(ara&at = Penyakit infeksi cenderung menyebar dengan cepat dimanapun kelompok orang yang lebih besar berkumpul bersama. (kibatnya, mahasiswa yang tinggal di asrama, personil militer, dan anak-anak yang tinggal di fasilitas penitipan anak-anak cenderung berada pada resiko yang lebih tinggi
Insiden meningitis dianggap lebih tinggi di negara berkembang dikarenakan kurangnya akses masyarakat terhadap sarana pencegahan seperti #aksinansi.$ %erdasarkan data yang telah dilaporkan, angka ke!adiannya 1& kali lipat lebih tinggi daripada di negara-negara ma!u.$ 'e!adian meningitis
pada pria maupaun wanita adalah sama. (nak-anak umur ) bulan hingga 1 tahun merupakan resiko terbesar. *+ ke!adian meningitis pada umur dibawah 1+ tahun.
(ngka kematian yang disebabkan oleh penyakit meningitis ini ber#ariasi, tergantung pada agen penyebabnya.$ Diantara penyebab umum
meningitis bakteri akut, angka kematian tertinggi didapatkan pada meningitis oleh Pneumococcus.$ ingkat kematian yang dilaporkan untuk tiap organisme tertentu adalah 1/-2) untuk meningitis yang disebabkan oleh infeksi S.pneumoniae, $-) untuk menigitis H.influenzae, $-1$ untuk meningitis N.meningitidis, dan 1+-2/ untuk L.monocytogenes meningitis.$
2.- Patogenesis
'uman-kuman masuk ke dalam susunan saraf secara hematogen ke pleksus koroideus, parenkim, meningen atau langsung menyebar dari kelainan di nasofaring, paru-paru 0pneumonia, bronkopneumonia, !antung 0endokarditis, defek anatomi kranium setelah trauma kepala atau dari telinga tengah dan sinus paranasal.1,,/,1& Infeksi traktus respiratorius dan korda
umbilikalis merupakan sumber infeksi tersering pada neonatus. 'olonisasi di
traktus respiratorius diikuti dengan in#asi dan bakteriemia biasanya ter!adi pada anak-anak. In#asi kuman-kuman 0meningococcus, pneumococcus,
haemophilus influenza, streptococcus ke dalam ruang subaraknoid menyebabkan reaksi radang pada pia dan araknoid, cairan serebrospinal 09SS dan sistem #entrikulus.1,/ (pabila organisme dapat menembus blood brain barrier, mereka akan menyebabkan keluarnya sel-sel P> menu!u ke 9SS, sehingga 9SS akan men!adi tampak keruh. 'apsul bakteri polisakarida,
lipopolisakarida dan membran protein berperan dalam in#asi dan #irulensi bakteri./
%akteri melepaskan endotoksin yang menstimulasi keluarnya sitokin inflamasi seperti interleukin , interleukin ! dan tumor nekrosis faktor dari makrofag yang menyebabkan perubahan permebilitas "lood#"rain "arrier , edema serebral #asogenik, perubahan pada aliran darah otak dan mungkin secara langsung bersifat toksik terhadap sel neuron.,/
Inflamasi melebar ke lapisan korteks yang menyebabkan edema #asogenik. Selain itu inflamasi #ena serebri menyebabkan thromboplebitis
kortikal yang akan menyebabkan edema, #enous thrombosis dan infark.1,
dema sitotoksik merupakan akibat dari bengkaknya elemen seluler dari parenkim otak yang disebabkan oleh pelepasan faktor toksin dari neutrofil atau bakteri dan hormon antidiuretik yang mengakibatkan peningkatan permeabilitas air. dema interstisial merupakan akibat dari terganggunya
absorpsi 9SS melalui granulationes arachnoides menyebabkan peningkatan resistensi aliran 9SS. iga !enis edema tersebut berperan pada edema yang
Bespon inflamasi akut dapat diikuti dengan penebalan dan fibrosis dan adhesi antara meningen dengan otak sehingga menggangu aliran dan absorpsi 9SS, sehingga mengakibatkan hidrosefalus komunikans, peningkatan I' 0tekanan intra kranial, dan herniasi.1,,/,1& rombosis serta organisasi eksudat
perineural yang fibrino-purulen menyebabkan kelainan ner#us cranialis >n.III, I;, ;II dan ;III.
2. /e0a"a #an Tan#a
<e!ala dan tanda meningitis ber#ariasi menurut usia.
2..1 Neonatus
Pada neonatus, ge!ala dan tanda meningitis bakterial akut tidak bisa dibedakan dengan sepsis atau penyakit serius lainnya. >eonatus menun!ukkan perubahan kontrol suhu, bradikardia, distres respirasi, sianosis, tidak nafsu makan, ikterus, dan diare. 'e!ang ter!adi pada & neonatus. Penon!olan fontanela dan meningismus ter!adi pada 2& kasus.
2..2 Ba(i
%ayi dengan meningitis bakterial akut akan muncul dengan demam pada siang dan malam, sulit diberi makan, muntah, letargi, tidak ada respon motorik ketika diberi stimulasi, baik #isual, auditori, taktil maupun kaku kuduk.
2..$ Ana&ana&
"nset demam yang cepat, sakit kepala, munta, kaku kuduk, dan perubahan progresif status mental, dari iritabiliti dan bingung ke arah stupor.
mencul akibat dari hiponatremia yang berhubungan dengan SI(DA 0Syndrome of Inappropriate Secretion of (DA.
2..' Deasa
<e!ala meningitis antara lain sakit kepala, demam, kaku kuduk diikuti dengan mual,muntah, kesadaran menurun, fotofobia, ke!ang, kesulitan bernafas, hemiparese atau defisit fokal saraf kranialis.*,,/,1&
anda-tanda iritasi meningeal didapatkan pada ?& kasus, kadang-kadang tidak ditemukan pada pasien yang sangat muda, sangat tua, dan pasien tidak sadar./ Pada pasien coma, semua tanda-tanda menghilang karena sudah
tidak ada respon terdapat rangsangan nyeri./ anda-tanda iritasi meningeal
antara lain, $ernig sign, dan Brudzinski sign.1,,/,1&
'e!ang fokal atau general dapat disebabkan oleh efek mikro#askuler yang difus dari inflamasi meningeal, abses atau subdural empyema, atau toksin yang dilepaskan secara sistemik dari organisme seperti Shigella.1&
%ranial ner&e palsy !uga dapat ditemukan. Inflamasi dapat mengganggu saraf-saraf yang melewati meningen.1& '"ducens palsy dapat
ter!adi sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial.*,/ (cculomotorius
palsy dengan disfungsi pupil atau otot ekstraokular dapat mengindikasikan herniasi transtentorial.1& Saraf kranial ;III dapat rusak oleh karena infeksi telinga dalam atau buntunya arteri auditorius internus, dengan onset tuli permanen yang mendadak.1&
2.3 Hasi" Pemeri&saan La)oratorium 1. 6umbal Pungsi
Diagnosa pasti adalah dengan pemeriksaan 9SS melalui pungsi lumbal.1,,/,1& Cumlah 9SS yang diambil secukupnya untuk pemeriksaan.1
Indikasi lumbal pungsi, antara lain=
1. 'onfirmasi diagnosis. 2. Identifikasi organisme. $. es sensiti#itas antibiotik.
'ontraindikasi lumbal pungsi, antara lain=
1. Peningkatan tekanan intrakranial karena adanya massa. 2. Penyakit kardiorespirasi.
$. 6esi pada tempat penusukan pungsi lumbal. . <angguan koagulasi darah.
'omplikasi lumbal pungsi, antara lain=
1. Sa&it &ea"a ost ungsi "um)a" = dikarenakan kebocoran 9SS yang berlan!ut melewati lubang pungsi pada dura. Ini menyebabkan punurunan tekanan intra kranial dan traksi pada dura intraserebral. Penyebab lainnya yaitu karena penurunan produksi 9SS dan penurunan tekanan 9SS.
2. /angguan "a)irin = keluhan #ertigo dengan perubahan posisi sering diikuti dengan sakit kepala dan diterapi dengan istirahat, sedasi, dan masukan cairan yang adekuat.
$. /angguan motori& o&u"ar = diplopia disebabkan oleh penurunan batang otak setelah 9SS diambil sehingga ter!adi traksi ner#us
kranialis III atau ;I.
. Sa&it unggung ost ungsi "um)a" = biasanya dikarenakan karena ada multipel pungsi yang tidak sukses dalam mencoba menusukkan !arum pada ruang subarakhnoid.
+. Hematoma intra&rania" su)#ura = sering ter!adi pada pasien dengan atrofi otak yang mempunyai tekanan pada #ena perforata yang menyilang pada ruang subdural.
). In%e&si = termasuk meningitis atau empyema subdural, kemungkinan disebabkan oleh teknik pungsi lumbal yang kurang steril. Streptococcus alpha hemolyticus merupakan patogen mayor meningitis iatrogenik setelah pungsi lumbal.
*. Herniasi un&us = dikarenakan perubahan tekanan intra kranial yang berubah secara mendadak. 6umbal pungsi sebaiknya !angan dilakukan apabila ada tanda-tanda lesi massa intrakranial.
?. Traumatic tap = karena laserasi pembuluh darah pada ple5us #enosus di kanalis spinalis.
Indeks >ormal 9SS, antara lain =
akros = !ernih, tak berwarna, tak menggumpal pada tabung ekanan awal = *&-2&& mmA2"
Sel = &-+3mm$ 0mononuklear
>a = 12-1+&m:36 E ' = 2.2-$.$ m:36 E 9l = 12&-1$& m:36 9"2 = 2+ m:36 E pA = *.$+-*.&
<lukosa = +-?&mg31&& d6
Protein = +-1+ mg3d6 0#entrikular E 1&-2+ mg3d6 0cisternal E
1+-+ mg3d6 0lumbar
<amma globulin = +-12 dari total protein
ransaminase 0<" = *-/ 4E 6DA = 1+-*1 4 E 9P' = &-$ I4 %4> = +-2+ mg3d6 E bilrubin = &
(sam amino = $& dari le#el darah (sam laktat =&.?-.? mmol36
Pada ?+ orang dewasa dengan meningitis umumnya tekanan 9SS meningkat dan rata-rata 2&&-+&& mmA2".1,,&,1& 9SS tampak kabur,
keruh atau purulen, dan organisme ditemukan pada hapusan langsung pada & kasus.1,,/ Pada meningitis bakterial stadium akut terdapat
1.&&&-1&.&&&3mm$ dan pada kasus tertentu bisa mencapai 1&&.&&&3mm$, dapat disertai dengan sedikit eristrosit./ %ila !umlah sel di atas +&.&&&.mm$,
maka kemungkinan adalah abses otak yang pecah dan masuk ke dalam #entrikulus.1,/,1&
'adar protein meningkat, umumnya ber#ariasi antara 1&&-2&&& mg3d6, meskipun lebih dari + mg3d6 sudah abnormal.1,,/,1& 'adar klorida umumnya dibawah *&& mg.1 'adar glukosa sangat turun, bisa
lebih rendah dari & mg3d6, kurang dari +& kadar gula darah yang diambil pada saat yang sama dengan pengambilan 9SS. 1,,/,1&
'ultur 0dalam waktu ? !am dan pengecatan gram 0)ram*s Stain 9SS sangatlah penting.1,,/,1& Pengecatan <ram 9SS dapat
mengidentifikasi organisme penyebab pada ?& kasus.* 'ultur 9SS, menun!ukan positif pada ?& kasus, menyediakan diagnosa pasti dan sensiti#itas antibotik./ 'ultur darah, sputum, atau cairan dari lokasi
sumber potensial infeksi meningitis seperti nasofarimg, telinga, dan luka, dapat membantu diagnosa, terutama pada infeksi Haemophilus influenza atau Streptococcus pneumoniae.,1& 'ultur darah sebaiknya dilakukan
sebelum pemberian antibiotik. Aal ini sangatlah penting, terutama bila
lumbal pungsi tidak dilakukan, sedangkan kultur darah akan menun!ukkan hasil positif /& pada anak-anak dengan H.+nfluenza, meningitis tipe % dan ?& pada anak-anak dengan meningitis yang disebabkan oleh Streptococus pneumoniae.
'adang-kadang pada pungsi lumbal pertama tak didapatkan kelainan apapun. 'eadaan demikian ini dapat di!umpai pada penderita
yang sebelumnya telah mendapatkan pengobatan antibiotik, tetapib pada pembiakan ditemukan bakteri.1 %ila terdapat tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial 0koma, kekakuan serebrasi, reaksi cahaya negatif, dapat dilakukan pungsi melalui sisterna magna.1 9ara ini untuk
menghindarkan ter!adinya dekompresi di bawah foramen magnum dan herniasi tonsilar cerebellum. 1
2. 7oto polos tengkorak
Pemeriksaan ini dapat menentukan fraktur tulang tengkorak dan infeksi sinus-sinus paranasales. Sebagai penyebab atau faktor resiko meningitis.1,,/,1&
$. 7oto dada
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan adanya pneumonia, abses paru, proses spesifik dan massa tumor.1,/
. 9 S9(> dan BI
Dengan pemeriksaan ini dapat diketahui adanya abses serebri, subdural empyema, infark serebri, edema otak, #entrikulitis, hidrosefalus dan massa tumor.1,,/,1& Pemeriksaan ini sebaiknya ditunda hingga lumbal
pungsi dilaksanakan.1&7aktor resiko dari meningitis rekuren yaitu apabila
tampak gambaran fraktur kranium atau mastoiditis.1& fusi subdural dapat
sembuh spontan pada Haemophilus influenza meningitis.1& +. 6IF( 0n8yme-linked Immunosorbant (ssay
6IF( sangat berguna untuk menentukan spesies bakteri dan serotipe dari kapsul bakteri.
). Aasil Pemeriksaan 6ain
es tuberkulin dilakukan untuk menentukan adanya proses spesifik, seperti infeksi tuberkulosis.1 Pemeriksaan darah tepi untuk menghitung
leukosit dan gambaran hitung !enis sel.1 Pemeriksaan elektrolit perlu
dilakukan pada meningitis bakterial karena dapat ter!adi dehidrasi dan hiponatremi terutama dalam ?-*2 !am pertama.1 Polimerase %hain eaction digunakan untuk mendiagnosa meningitis bakterial seperti H.influenza, N. meningitidis, L. monocytogenes meningitis./ %#reacti&e
protein muncul pada 9SS dan meningitis bakteri akut dan meningitis tuberkulosa tetapi absen pada meningitis #iral. Peningkatan 9SS lactate acid dehydrogenase isoenzymes -G+, dan peningkatan glutamic# oaloacetic transaminase pada meningitis bakterial.
2.14 Diagnosis Ban#ing
anda-tanda iritasi meningeal !uga didapatkan pada perdarahan subaraknoid, tetapi membedakannya mudah karena pada pungsi lumbal perdarahan subarakhnoid akan didapatkan darah. Pada meningitis #iral yang masih awal dapat memberikan gambaran pleocytosis P> dan ge!ala yang mirip meningitis bakterial, tetapi apabila pungsi lumbal diulangi setelah )-12 !am, limfositik men!adi predominan pada meningitis #iral, dan glukosa 9S7
normal./
abel 2.2 'arakteristik 9airan Serebro Spinalis
Kon#isi Se" Protein /"u&osa 5iri "ain Infeksi
%akterial
Sel darah putih @+&3mm$, sering meningkat 1&&H2+& mg 2&H+& mgE biasanya lebih rendah dari setengah kadar gula darah ampak organisme pada pengecatan <ramE tekanan meningkat
Kon#isi Se" Protein /"u&osa 5iri "ain Infeksi #iral,
fungal, spirochetal
Sel darah putih 1&H1&&3mm$ +&H2&& mg >ormal atau sedikit menurun Dibutuhkan teknik kulturE tekanan normal atau sedikit mningkat
Infeksi uberkulosa
Sel darah putih @2+3mm$
1&&H1,&&& mg
+&, menurun eknik kultur dan P9B mungkin dibutuhkan untuk mendeteksi organism Subarachnoid
hemorrhage
Sel darah merah @+&&3mm$E Sel
darah putih
sedikit meningkat
)&H1+& mg
>ormal tekanan sangat meningkat 9erebral hemorrhage, trauma B%9 +&H 2&&3mm$E lebih
tinggi lagi apabila ter!adi ruptur pembuluh darah
#entricular
+&H1+& mg
>ormal ekanan dapat naik
Ischemic Stroke
Sel darah putih normal atau sedikit
>ormal >ormal ekanan normal !ika tidak ter!adi edema cerebri
ultiple sclerosis
Sel darah putih normal atau sedikit
>ormal atau sedikit
meningkat
>ormal Peningkatan fraksi Ig< dan oligoclonal bands 'anker meningeal J%9 1&H 1&&3mm$ Selalu meningkat >ormal atau menurun
Sel neoplastik pada 9SSE Peningkatan protein markers
0e.g., / 2
-microglobulin
2.11 Tata"a&sana
eningitis bakterial merupakan suatu kedaruratan medis. 6angkah-langkah terapi awal diarahkan untuk mempertahankan tekanan darah dan mengobati syok septik 0mengganti #olume yang hilang dan terapi pressor.11
Secara garis besar, tatalaksana untuk meningitis bakterial terbagi men!adi 2, yaitu= 1 pengobatan umum dan 2 pengobatan spesifik. 11
1 Pengobatan umum mencakup= 1. irah baring total
2. encegah ter!adinya dekubitus $. +%
a. Breathing 0pernafasan= harus bebas untuk mempertahankan sirkulasi oksigen ke otak.
b. Blood 0tekanan darah= tekanan darah, komposisi dran, elektrolit darah harus dipertahankan semaksimal mungkin.
c. Brain 0otak= tatalaksana apabila ter!adi peningkatan I' mencakup ele#asi kepala pasien $& sampai + dera!at, pemberian manitol dan kortikosteroid.
d. Bo0el 0saluran cerna= kalori dipertahankan sesuai dengan keadaan penderita.
e. Bladder = produksi urine harus diperhatikan dan hindari ter!adinya infeksi kandung kemih.
2 Pengobatan spesifik
Pengobatan dengan antimikrobial empiris harus segera dimulai sambil menunggu hasil pengecatan gram pada 9S7 dan kultur, kemudian setelah diketahui hasil temuannya, terapi antimikrobial dapat diubah sesuai dengan hasil temuan laboratorium.11Pemilihan antibiotik hendaknya didasarkan pada
sifat bakterisidal terhadap suspek organisme dan bisa masuk ke dalam 9S7 dalam !umlah efektif.11 Daftar obat yang direkomendasikan untuk terapi empiris pada meningitis berdasarkan #an de %eek dan unkel dapat dilihat pada tabel 2.$ di bawah ini.11
abel 2.$ erapi mpiris untuk eningitis %akterial Umur Pasien Terai Antimicro)ia" a
&H minggu 9efota5ime ditambah ampicillin
H12 minggu hird-generation cephalosporin ditambah ampicillin 0plus de5amethasone
$ bulanH1? tahun hird-generation cephalosporin ditambah #ancomycin 0K ampicillin
1?H+& tahun hird-generation cephalosporin ditambah #ancomycin 00K ampicillin
@+& tahun hird-generation cephalosporin ditambah #ancomycin plus ampicillin
+mmunocompromised state ;ancomycin ditambah ampicillin dan cefta8idime Basilar skull fracture hird-generation cephalosporin ditambah #ancomycin
rauma kepalaE neurosurgery
;ancomycin ditambah cefta8idime 9S7 shunt ;ancomycin ditambah cefta8idime
Daftar obat yang diberikan untuk terapi spesifik dapat dilihat pada tabel 2. dibawah ini. 11
abel 2. erapi (ntimikrobial Spesifik untuk eningitis %akterial
Microorganism Stan#ar# T!era( A"ternati6e T!eraies Haemophilus influenzae
%eta-lactamaseHnegati#e (mpicillin hird-generation
cephalosporinaE chloramphenicol %eta-lactamaseHpositi#e hird-generation cephalosporina 9hloramphenicolE cefepime
Neisseria meningitidis Penicillin < atau third-generation cephalosporina
9hloramphenicol Streptococcus pneumoniae
Microorganism Stan#ar# T!era( A"ternati6e T!eraies Penicillin I9 &.1 g3m6
0sensiti#e Penicillin < atau ampicillin hird-generation cephalosporinaE chloramphenicolE #ancomycin plus rifampin
Penicillin I9 &.1H1.&
g3m6 0intermediate sensiti#ity
hird-generation cephalosporina
;ancomycinE meropenem Penicillin I9 2.& g3m6
0highly resistant
;ancomycin plus third-generation cephalosporin eropenem nterobacteriaceae hird-generation cephalosporina eropenemE fluoro:uinoloneE trimethoprim-sulfametho5a8ole, or cefepime
Pseudomonas aeruginosa 9efta8idime or cefepime eropenemE fluoro:uinoloneE piperacillin Listeria monocytogenes (mpicillin atau penicillin
<
rimethoprim-sulfametho5a8ole Streptococcus agalactiae (mpicillin atau penicillin
<
hird-generation cephalosporinaE
#ancomycin Staphylococcus aureus
ethicillin-sensiti#e >afcillin plus third-generation cephalosporin
;ancomycin ethicillin-resistant ;ancomycin plus
third-generation cephalosporin
6ine8olid, :uinupristin-dalfopristin, tigecycline Staphylococcus epidermidis ;ancomycin 6ine8olid, tigecycline
a9efota5ime or ceftria5one.
Dosis antibiotika untuk eningitis %akterial dapat dilihat pada table 2. dibawah ini.11
abel 2.+ Dosis Bekomendasi "bat (ntimikrobial 4ntuk %akterial eningitis 4ntuk Dewasa Dengan 7ungsi Aepar Dan <in!al >ormal
Antimicro)ia" Agent Dosis Tota" Se!ari untu& Dosis Tota" Se!ari untu&
Antimicro)ia" Agent Dosis Tota" Se!ari untu& Ana& Dosis Tota" Se!ari untu& Deasa
Inter6a" Pem)erian 70am8
(mpicillin $&& mg3kg3hr 1) g3hr >afcillin Piperacillin $&& mg3kg3hr $&& mg3kg3hr 12 g3hr 1? g3hr 9efota5ime 2&& mg3kg3hr 12 g3hr 9efta8idime 1&& mg3kg3hr ) g3hr ;ancomycin +& mg3kg3hr 2 g3hr ) 9hlormphenicol 1&& mg3kg3hr $-/ g3hr ) obramycin atau <entamicin (mikacin ) mg3kg3hr 1+ mg3kg3hr ) mg3kg3hr 1+ mg3kg3hr + ? %actrim 1& mg3kg3hr 0trimethoprim 1& mg3kg3hr 0trimetrhoprim ?
Durasi terapi berdasarkan IDS( 2&&, namun durasi ini hendaknya diubah berdasarkan respon klinis tiap indi#idu pasien12
N meningitidis - * hari H influenzae - * hari
S pneumoniae - 1&-1 hari S agalactiae - 1-21 hari
(erobic gram-negati#e bacilli - 21 hari
L monocytogenes - 21 hari atau lebih lama lagi
Indikasi untuk pengulangan pungsi lumbal yaitu kurangnya perbaikan klinis atau meningitis yang disebabkan oleh S. Pneumoniae yang bersifat resisten atau oleh gram negatif enterik basil.12 Pemeriksaan ulang terhadap 69S untuk kultur kuman
dilakukan dalam ?-*2 !am setelah terapi inisial untuk memantau respon terhadap terapi.12
2.12 Kom"i&asi29'93
'omplikasi dalam kasus meningitis bakterial dapat dibagi men!adi 2, yaitu komplikasi non neurologis dan komplikasi neurologis=
a. 'omplikasi non neurologis= ter!adi sebagai akibat adanya bakteriemia, dapat berupa miokarditis, arthritis septic, pneumonia, dan endokarditis terutama pada infeksi pneumokokus.
b. 'omplikasi neurologis=
- dema otak, yang dapat menimbulkan peningkatan I', sehingga
dapat menimbulkan defisit neurologis, penurunan kesadaran, pupil yang tidak merespon.
- fusi subdural, merupakan penimbunan cairan subdural terutama pada
anak-anak dan bayi. Aal ini dapat menimbulkan kompresi sehingga mengakibatkan pergeseran atau pendesakan substansi otak.
- 'e!ang-ke!ang, $&-+& dari kasus dapat timbul ke!ang umum maupun
ke!ang fokal. %ila ada peningkatan ke!ang pada fase akut akan memper!elek prognosis.
- Aidrosefalus, diakibatkan oleh adesi antara otak dengan meningen
yang memblokade aliran 9SS atau granulationes arachnoideus yang disumbat oleh eksudat. Aidrosefalus dapat membaik bila infeksi dapat dikontrol. Aidrosefalus lebih sering ter!adi pada anak daripada dewasa.
- Paralisis ner#us kranialis= sering paralisis >. ;I unilateral, >.III, dan
>.;II unilateral3bilateral. 2.1$ Pre6ensi 19'91$91'
eningitis yang disebabkan oleh meningokokus dan haemofilus influenza tipe % biasa menular pada anak dan orang dewasa yang berhubungan erat dengan penderita, yaitu yang tinggal dan makan dalam 1
gedung yang sama. Cenis pencegahan yang dapat diberikan antara lain= 1. Penderita diisolasi.
2. ;aksinasi 0direkomendasikan untuk anggota militer, pela!ar, turis yang akan bepergian ke daerah epidemik. (d#isory 9ommittee on Immuni8ation Practices 0(9IP merekomendasikan #aksinasi rutin dari semua orang berusia 11-1? tahun dengan 1 dosis #aksin kon!ugat meningokokus. Pneumococcal con1ugate &accine, atau P9;1$ efektif pada bayi untuk mencegah infeksi pneumokokus dan secara rutin
dian!urkan untuk semua anak berusia kurang dari 2 tahun.
Bema!a berusia 11-1? tahun direkomendasikan menerima #aksin N. meningitidis. Sedangkan orang dewasa yang berusia lebih dari )+ tahun, orang yang memiliki gangguan sistem imun atau orang berusia 1/-) tahun yang merokok atau memiliki asma hendaknya di#aksinasi dengan pneumococcal polysaccharide &accine 0PPS;. ;aksin untuk
meningococcal direko.
$. "bat-obatan kemoprofilaksis
'emoprofilaksis perlu diberikan kepada semua indi#idu yang tinggal serumah dan petugas kesehatan yang kontak dengan penderita.
4ntuk meningokokus=
1-12 tahun = 1& mg3kg%%
@12 tahun = )&& mg
"bat diminum 2 kali sehari selama 2 hari berturut-turut.
Sulfadia8in = Dosis bayi $ bulan H 1 tahun = 2+& mg
1-12 tahun = +&& mg
@12 tahun = 1 gram
"bat diminum 2 kali sehari selama 2 hari berturut-turut.
4ntuk H. influenza2
Bifampisin = Dosis 2& mg3kg%%3 hari diberikan sebagai dosis tunggal selama hari berturut-turut pada anak yang serumah yang berumur kurang dari tahun. "rang dewasa tidak perlu pencegahan.
2.1' Prognosa
Prognosa untuk meningitis bakterial tergantung dari beberapa faktor, antara lain= 2
1. Diagnosa dini dan pengobatan yang cepat dan tepat dengan antibiotika yang memadai.
2. Cenis bakteri yang ditemukan dalam cairan serebrospinal, misalnya pneumococcus mempunyai mortalitas 1* sampai dengan lebih dari )&. $. 'eadaan saat masuk rumah sakit, misalkan koma, maka prognosa !elek. . 4mur kurang dari 1 tahun atau lebih dari )& tahun, maka prognosa lebih
!elek.
+. Penyulit mastoiditis, pneumonia, ke!ang ke!ang, maka prognosa !elek. ). tanda peningkatan tekanan intrakranial.
Penurunan konsentrasi glukosa pada 9S7sebesar L2.2 mmol36 0& mg3d6M dan peningkatan konsentrasi protein pada 9S7 sebesar L@$ g36 0@$&& mg3d6M men!adi faktor prediksi terhadap peningkatan mortalitas dan hasil yang buruk pada beberapa kasus.1+Se:uelae sedang sampai parah ter!adi pada
2+ penderita, walaupun !umlah insidensinya bergantung pada organisme yang menginfeksi.1+ Se:uelae umum yang sering ter!adi meliputi penurunan fungsi intelektual, gangguan memori, ke!ang, gangguan pendengaran dan pusing, dan gangguan gaya ber!alan.1+
DA+TA: PUSTAKA
1. Noes, B. 2&&*. eningitis Purulenta, in Aarsono0ed= 'apita Selekta >eurologi 2nd ed. Nogyakarta= <a!ah ada 4ni#ersity Press.pp=1)/-1?1.
2. %aoe8ir,7. 1//$. eningitis, In Serial >eurologi. Surabaya= 6ab34P7 ilmu Penyakit Syaraf 7' 4>(IB3BS4D Dr. soetomo Surabaya. p= 1-1*.
$. Ba8onable BB, 'eating B . eningitis LinternetM. 2&1& Lupdated 2&1& Cun /E cited 2&11 7eb $M. (#ailable from= http=33emedicine.medscape.com3article32$2/1+-o#er#iew
. <ilroy C. 2&&&. %asic >eurology hird dition. 4S(= c<raw-Aill 9ompanies,Inc.p=2/-.
+. Jorld Aelath "rgani8ation 0JA". eningitis LInternetM. Lupdated 2&11E cited
2&11 7eb $M. (#ailable from=
http=33www.who.int3topics3meningitis3en3
). Spencer Dayman eningitis 4'. %akterial eningitis LinternetM. 2&&/ Lupdated 2&&/ E cited 2&11 7eb $M. (#ailable from= http=33www.meningitisuk.org3meningitis3disease3types3bacterial-meningitis.htm
*. oore '6, (gur (B. 2&&*. ssetial 9linical (natomy hird dition. 6ippincott Jilliams and Jilkins. p= //-+&*.
?. 9enter of Disease 9ontrol and Pre#ention 09D9. Bisk 7actor of eningitis. LInternetM. Lupdated 2&&/ Cune 2E 9ited 2&11 7eb $M. (#ailable from = http=33www.cdc.go#3meningitis3about3risk-faktors.html
/. Simon BP, <reenberg D(, (minoff C. 2&&/. 9linical >eurology. *th dition,
4S(= he c<raw-Aill 9ompanies, Inc.
1&. Sydor (, 6iebowit8 A7, 6inskey P.2&&*. 9urrent Diagnosis and treatment in >eurology. 4S(= c<raw-Aill 9ompanies,Inc.p= &$-&?.
11. Bopper (A, Samuels (. 2&&/. (dams G ;ictorOs Principles of >eurology. /th dition, 4S(= he c<raw-Aill 9ompanies, Inc.p= +/2-)&1.
12. uller 6. eningitis, %acterial= reatment G edication LinternetM. 2&1& Lupdated 2&1& apr 2)E cited 2&11 7eb 1&M. (#ailable from= http=33emedicine.medscape.com3article3/)1/*-treatment
1$. 4ni#ersity of aryland edical 9enter 049. eningitis LinternetM. 2&11 Lupdated 2&11 E cited 2&11 7eb 1&M. (#ailable from= http=33www.umm.edu3altmed3articles3meningitis-&&&1&).htm
1. 9enter of Disease 9ontrol and Pre#ention 09D9. eningitis uestions G (nswers LinternetM. 2&1& Lupdated 2&1& feb 2$E cited 2&11 7eb 1&M. (#ailable from= http=33www.cdc.go#3meningitis3about3fa:.html 1+. Aarrison . B. .2&&+. AarrisonOs Principle of Interna edicine. 1)th dition. 4S(
