PERATURAN DIREKTUR RS MUTIARA HATI MOJOKERTO PERATURAN DIREKTUR RS MUTIARA HATI MOJOKERTO
Nomor : 13/PER/DIR/VI/2011 Nomor : 13/PER/DIR/VI/2011
TENTANG TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
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DIREKTUR RS MUTIARA HATI MOJOKERTO DIREKTUR RS MUTIARA HATI MOJOKERTO
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B.
B. MAMAKSKSUD UD DADAN TN TUJUJUAUANN 1
1.. MMaakkssuudd
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R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o# 2
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Mo)o(er'o# C
C.. SSAASSAARRAANN 1#
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2# TeTer%&)&r%&)&*n-! (e'e*n-! (e'er,!*&!r,!*&!n ,en"eon ,en"eo!!n '!'! n!!!n '!'! n!+(!$ *en"+(!$ *en"!n &n+&r !n &n+&r !inn-! *!!inn-! *!!m!m in"(&, !*mini+'r!+i &m&m4
in"(&, !*mini+'r!+i &m&m4 3#
3# TeTer<!,!ir<!,!in-! (emn-! (em&*!$!n *&*!$!n *!!m ,!!m ,en"en*!en"en*!i!n (omi!n (om&ni(!+&ni(!+i '&i '&i+4i+4 #
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Mo)o(er'o -!n" ei+ien *!n ee('i4 D
D.. AASSAASS 1#
1# A+A+!+ D!+ D!-!-! G&! G&n! *n! *!n H!n H!+!+i Gi G&n&n!!
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!$!+! In*one+i! -!n" !i(. en!r *!n &"!+# 2#
2# A+A+!+ !+ PePemm!!(&(&!n!n N!+(!$
N!+(!$ *i,ro+e+ *i,ro+e+ *!n *!n *i+&+&n *i+&+&n men&r&' men&r&' '!'! '!'! <!r! <!r! *!n *!n en'&( en'&( -!n" -!n" 'e!$ 'e!$ *i!(&(!n.*i!(&(!n. 'erm!+&( )eni+. ,en-&+&n n!+(!$. *!n '!'! <!r! ,en-een""!r!!nn-!#
'erm!+&( )eni+. ,en-&+&n n!+(!$. *!n '!'! <!r! ,en-een""!r!!nn-!#
3#
3# A+A+!+ P!+ Perer'!'!n""n""&n&n")!")!%!%!!!nn
Pen-Pen-eeneen""!""!r!!r!!n n '!''!'! ! n!+n!+(!$ (!$ *!,!*!,!' ' *i,*i,er'er'!n""!n""&n")&n")!%!!%!(!(!n n *!r*!ri i +e"+e"i i i+ii+i. . ororm!'m!'.. ,ro+e*&r. (e!r+i,!n. (e%en!n"!n . *!n (e!+!$!n#
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# A+A+!+ !+ KeKe'e'er(r(!i!i'!'!nn
Ke"i!'!n ,en-een""!r!!n '!'! n!+(!$ 'er(!i' *en"!n (e"i!'!n !*mini+'r!+i &m&m Ke"i!'!n ,en-een""!r!!n '!'! n!+(!$ 'er(!i' *en"!n (e"i!'!n !*mini+'r!+i &m&m *!n &n+&r !*mini+'r!+i &m&m !inn-!#
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;# A+A+!+ Ke!+ Ke<e<e,!',!'!n *!!n *!n Ke'n Ke'e,e,!'!'!n!n
Un'&( men*&(&n" (e!n<!r!n '&"!+ *!n &n"+i +!'&!n (er)! !'!& +!'&!n or"!ni+!+i. Un'&( men*&(&n" (e!n<!r!n '&"!+ *!n &n"+i +!'&!n (er)! !'!& +!'&!n or"!ni+!+i. '!'! n!+(!$ $!r&+ *!,!' *i+ee+!i(!n 'e,!' %!('& *!n 'e,!' +!+!r!n. !n'!r! !in *ii$!' '!'! n!+(!$ $!r&+ *!,!' *i+ee+!i(!n 'e,!' %!('& *!n 'e,!' +!+!r!n. !n'!r! !in *ii$!' *!r
*!ri i (e)(e)e!e!+!n +!n re*re*!(+!(+ionion!. !. (em(em&*!&*!$!n $!n ,ro,ro+e*+e*&r!&r!. . (e<e(e<e,!'!,!'!n n ,en-,en-em,!em,!i!n i!n *!n*!n *i+'ri&+i#
*i+'ri&+i# 6#
6# A+A+!+ !+ KeKe!m!m!n!n!n!n T!
T!'! '! n!+n!+(!$ (!$ $!r$!r&+ &+ !m!n !m!n +e<+e<!r! !r! i+i+i( i( *!n *!n +&+&+'!+'!n+i n+i 7i+7i+i8 i8 m&m&!i !i *!r*!ri i ,en-,en-&+&&+&n!n.n!n. (!+ii(!+i. ,en-!m,!i!n (e,!*! -!n" er$!(. ,emer(!+!n. (e!r+i,!n *!n *i+'ri&+i# (!+ii(!+i. ,en-!m,!i!n (e,!*! -!n" er$!(. ,emer(!+!n. (e!r+i,!n *!n *i+'ri&+i# E.
E. RURUANANG LG LININGKGKUPUP R&!
R&!n" n" iin"n"(&, (&, PePe*om*om!n !n UmUm&m &m TT!!'! '! N!N!+(+(!$ !$ *i *i LiLin"n"(&n(&n"!n "!n R&R&m!m!$ $ S!(S!(i'i' M&'
M&'i!ri!r! ! H!'H!'i i Mo)Mo)o(ero(er'o 'o memei,&i,&'i 'i ,en",en"!'&!'&r!n r!n 'en'en'!n" '!n" )en)eni+. i+. en'en'&(. &(. *!n *!n ,en-,en-&+&&+&n!nn!n n!+(!$. +er'! (een"(!,!n n!+(!$ 'erm!+&( ,en""&n!!n o"o. +'em,e *!n !m,o, +er'! n!+(!$. +er'! (een"(!,!n n!+(!$ 'erm!+&( ,en""&n!!n o"o. +'em,e *!n !m,o, +er'! (e%en!n"!n ,en!n*!'!n"!n!n n!+(!$#
(e%en!n"!n ,en!n*!'!n"!n!n n!+(!$# F
F.. PEPENGNGERERTTIAIAN UMN UMUMUM 1.
1. Naskah Naskah !*!!$ +em&! inorm!+i 'er'&i+ +e!"!i !!' (om&ni(!+i (e*in!+!n -!n"!*!!$ +em&! inorm!+i 'er'&i+ +e!"!i !!' (om&ni(!+i (e*in!+!n -!n" *i(e&!r(!n oe$ ,e)!!' -!n" er%en!n"#
*i(e&!r(!n oe$ ,e)!!' -!n" er%en!n"# 2.
2. TTaatta a NNasaskkahah !*!!*!!$ !$ ,en,en"eo"eo!!!!n n ininormorm!+i !+i 'er'er'&'&i+ i+ 7n!7n!+(!+(!$8 $8 -!n-!n" " menmen<!(&<!(&,, ,en"!'&r!n
,en"!'&r!n )eni+. )eni+. orm!'. orm!'. ,en-i!,!n. ,en-i!,!n. ,en"!m!n!n. ,en"!m!n!n. ,en"!+!$!n. ,en"!+!$!n. *i+'ri&+i *i+'ri&+i *!n*!n ,en-im,!n!n +er'! me*i! -!n" *i"&n!(!n *!!m (om&ni(!+i#
,en-im,!n!n +er'! me*i! -!n" *i"&n!(!n *!!m (om&ni(!+i# 3.
3. Administ Administrasi rasi UmumUmum !*!!*!!$ !$ r!nr!n"(!i"(!i!n !n (e"i(e"i!'!!'!n n !*m!*miniini+'r+'r!+i !+i -!n-!n" " memei,&i,&'i 'i '!''!'!! n!+
n!+(!$ (!$ 7'!7'!'! '! ,er,er+&r+&r!'!!'!n. n. *i+*i+'ri'ri&+&+i. i. ororm&m&irir. . *!n *!n me*me*i!8i!8. . ,en,en!m!!m!!n !n emem!"!!"!.. +in"(!'!n *!n !(ronim. (e!r+i,!n. *!n '!'! r&!n" ,er(!n'or!n#
+in"(!'!n *!n !(ronim. (e!r+i,!n. *!n '!'! r&!n" ,er(!n'or!n# 4.
4. Komuni Komunikasi kasi InternIntern !*!!*!!$ !$ '!''!'! ! $&&$&&n"!n"!n n *!*!!m !m ,en-,en-!m,!!m,!i!n i!n ininormorm!+i !+i -!n"-!n" *i!(&(!n !n'!r &ni' (er)! *i in"(&n"!n R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o. +e<!r! *i!(&(!n !n'!r &ni' (er)! *i in"(&n"!n R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o. +e<!r! >er'i(! *!n $ori+on'!#
>er'i(! *!n $ori+on'!# .
. Komuni Komunikasi kasi EksternEkstern !*!!$ '!'! $&&n"!n ,en-!m,!i!n inorm!+i -!n" *i!(&(!n!*!!$ '!'! $&&n"!n ,en-!m,!i!n inorm!+i -!n" *i!(&(!n oe$ R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o *en"!n ,i$!( !in *i &!r in"(&n"!n oe$ R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o *en"!n ,i$!( !in *i &!r in"(&n"!n R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o#
R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o# !.
!. FormatFormat!*!!$ +&+&n!n *!n en'&( n!+(!$ -!n" men""!m!r(!n en'&( re*!(+ion!.!*!!$ +&+&n!n *!n en'&( n!+(!$ -!n" men""!m!r(!n en'&( re*!(+ion!. 'erm!+&( '!'! e'!( *!n ,en""&n!!n !m!n". o"o. *!n +'em,e#
'erm!+&( '!'! e'!( *!n ,en""&n!!n !m!n". o"o. *!n +'em,e# ".
". Kewena Kewenangan ngan PenandaPenandatanganatanganan n NaskahNaskah !*!!$ $!( *!n (e%!)i!n -!n" !*! ,!*!!*!!$ $!( *!n (e%!)i!n -!n" !*! ,!*! +eo
+eor!nr!n" " ,e),e)!!!!' ' &n'&n'&( &( menmen!*!'!*!'!n"!n"!ni !ni n!+n!+(!$ (!$ +e++e+&!i &!i *en"*en"!n !n '&"'&"!+ !+ *!n *!n '!n'!n""&n""&n"" )!%! ,!*! )!!'!nn-!#
#. Kode Klasifikasi Naskah !*!!$ '!n*! ,en"en! i+i inorm!+i *!!m n!+(!$ er*!+!r(!n +i+'em '!'! er(!+ in+'!n+i er+!n"(&'!n#
BAB II TATA NASKA$
A. JENIS
N!+(!$ *i in"(&n"!n R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o 'er*iri *!ri *&! )eni+. -!i'& : 1# N!+(!$ -!n" *ir&m&+(!n *!!m +&+&n!n *!n en'&( ,ro*&( ,ro*&( $&(&m er&,!
re"&!+i#
2# N!+(!$ -!n" *ir&m&+(!n *!!m en'&( &(!n ,ro*&(,ro*&( $&(&m er&,! +&r!'# 1# N!+(!$ -!n" *ir&m&+(!n *!!m +&+&n!n *!n en'&( ,ro*&( ? ,ro*&( $&(&m
er&,! re"&!+i#
!# Per!'&r!n Dire('&r4
Per!'&r!n Dire('&r R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o !*!!$ n!+(!$ -!n" eren'&( ,er!'&r!n. -!n" men"!'&r &r&+!n RS M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o &n'&(
me%&)&*(!n (ei)!(!n *!n (ei)!(+!n!!n !r&. me!(+!n!(!n ,er!'&r!n ,er&n*!n"&n*!n"!n -!n" ei$ 'in""i *!n mene'!,(!n +e+&!'& *!!m
in"(&n"!n R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o# # Ke,&'&+!n Dire('&r4
Ke,&'&+!n !*!!$ n!+(!$ -!n" er+i!' ,ene'!,!n. *!n mem&!' (ei)!(!n ,o(o( !'!& (ei)!(!n ,e!(+!n!!n -!n" mer&,!(!n ,en)!!r!n *!ri ,er!'&r!n ,er&n*!n"&n*!n"!n. -!i'& (ei)!(!n *!!m r!n"(! (e'!'!!(+!n!!n. ,en-een""!r!!n '&"!+ &m&m *!n ,em!n"&n!n. mi+!n-! : ,ene'!,!n or"!ni+!+i *!n '!'! (er)! Uni' Pe!(+!n! Te(ni+. ,ene'!,!n (e'!'!!(+!!n or"!ni+!+i. ,ro"r!m (er)! *!n !n""!r!n. ,en*ee"!+i!n (e%en!n"!n -!n" er+i!' 'e'!,#
<# In+'r&(+i Dire('&r4
In+'r&(+i !*!!$ n!+(!$ -!n" mem&!' !r!$!n !'!& ,erin'!$ 'en'!n" ,e!(+!n!!n (ei)!(!n#
*# S&r!' E*!r!n Dire('&r4
S&r!' E*!r!n !*!!$ n!+(!$ -!n" mem&!' ,emeri'!$&!n 'en'!n" $! 'er'en'&. i+! er&,! ,erin'!$. ,e'&n)&(. !'!& ,en)e!+!n -!n" *i!n""!, ,en'in" *!n
men*e+!(#
S'!n*!r Pro+e*&r O,er!+ion! 7SPO8 !*!!$ n!+(!$ -!n" mem&!' +er!n"(!i!n ,e'&n)&( 'en'!n" <!r! +er'! &r&'!n +&!'& (e"i!'!n o,er!+ion! !'!&
!*mini+'r!'i 'er'en'& -!n" $!r&+ *ii(&'i oe$ in*i>i*& ,e)!!' !'!& &ni' ( er)!# # Per)!n)i!n#
S&r!' ,er)!n)i!n !*!!$ n!+(!$ -!n" eri+i (e+e,!(!'!n er+!m! 'en'!n" +&!'& o)e( -!n" men"i(!' !n'!r! (e*&! e!$ ,i$!( !'!& ei$ &n'&( me!(+!n!(!n +&!'& 'in*!(!n !'!& ,er&!'!n $&(&m -!n" 'e!$ *i+e,!(!'i er+!m!#
2# N!+(!$ -!n" *ir&m&+(!n *!!m en'&( &(!n ,ro*&(,ro*&( $&(&m er&,! +&r!'#
!# S&r!' =i!+!4
S&r!' =i!+! !*!!$ !!' ,en-!m,!i!n eri'! +e<!r! 'er'&i+ -!n" eri+i ,emeri'!$&!n. ,er'!n-!!n. ,ermin'!!n )!%!!n !'!& +!r!n *!n +e!"!in-!# # S&r!' Ke'er!n"!n4
S&r!' (e'er!n"!n !*!!$ n!+(!$ -!n" eri+i inorm!+i men"en!i $! !'!& +e+eor!n" &n'&( (e,en'in"!n (e*in!+!n#
<# S&r!' Perin'!$4
S&r!' ,erin'!$ !*!!$ n!+(!$ -!n" *i&!' oe$ !'!+!n (e,!*! !%!$!n *!n mem&!' ,erin'!$ -!n" $!r&+ *i!(&(!n#
*# S&r!' Iin4
S&r!' iin !*!!$ +&r!' -!n" eri+i inorm!+i 'en'!n" ,emeri!n iin (e,!*! +e+eor!n" &n'&( me!(&(!n +e+&!'& !'!& 'i*!( me!(&(!n +e+&!'&#
e# S&r!' K&!+!4
S&r!' (&!+! !*!!$ +&r!' ,ern-!'!!n ,eim,!$!n %e%en!n" *!ri ,im,in!n (e,!*! ,e)!!'/,e"!%!i !%!$!nn-! !'!& or!n" !in "&n! er'in*!( *!n !'!+ n!m!n-! me!(&(!n +&!'& ,er&!'!n $&(&m men"en!i $!( *!n %e%en!n" -!n" 'er+e&' *i *!!mn-!#
S&r!' &n*!n"!n !*!!$ +&r!' -!n" mem&!' &n*!n"!n (e,!*! ,e)!!'/,e"!%!i ,!*! !!m!' '&)&!n &n'&( men"$!*iri +&!'& !<!r! 'er'en'&. mi+!n-! r!,!'. ,er'em&!n. *!n +e!"!in-!#
"# S&r!' P!n""i!n4
S&r!' P!n""i!n !*!!$ N!+(!$ -!n" *i,er"&n!(!n &n'&( mem!n""i ,e)!!' in+'!n+i Pemerin'!$/=!*!n H&(&m/S%!+'!/Peror!n"!n. "&n! *imin'! (e'er!n"!n men"en!i +e+&!'& ,erm!+!!$!n/,er+o!!n#
$# Memor!n*&m4
Memor!n*&m !*!!$ en'&( n!+(!$ in'ern -!n" *i&!' oe$ +eor!n" ,e)!!'/,e"!%!i *!!m me!(+!n!(!n '&"!+ "&n! men-!m,!i(!n ,emeri'!$&!n. ,ern-!'!!n !'!& ,ermin'!!n ,e)!!' !in# Memor!n*&m mem&!' $! -!n" er+i!' r&'in. er&,! <!'!'!n rin"(!+ -!n" 'i*!( memer&(!n ,en)e!+!n -!n" ,!n)!n" *!n *!,!' !n"+&n" *i)!%! *en"!n *i+,o+i+i oe$ ,e)!!' -!n" *i'&)&# Memor!n*&m *i&!' *en"!n men""&n!(!n (er'!+
+e'en"!$ oio#
i# Pen"&m&m!n4
Pen"&m&m!n !*!!$ n!+(!$ -!n" mem&!' ,emeri'!$&!n -!n" *i'&)&(!n ,!*! ,e"!%!i *i in"(&n"!n R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o#
)# L!,or!n4
L!,or!n !*!!$ n!+(!$ -!n" eri+i inorm!+i men"en!i ,er'!n""&n" )!%!!n +eor!n" ,e)!!' !'!& ,e"!%!i (e,!*! !'!+!nn-! +e$&&n"!n *en"!n ,e!(+!n!!n '&"!+ -!n" *ieri(!n/*i,er<!-!(!n (e,!*!n-!# L!,or!n *i&!'
*!n *i'!n*!'!n"!ni oe$ ,e)!!' !'!& ,e"!%!i -!n" *i+er!$i '&"!+# (# S&r!' Pen"!n'!r4
S&r!' ,en"!n'!r !*!!$ n!+(!$ -!n" eri+i(!n ,en)e!+!n +in"(!' !'!& inorm!+i men"en!i +&!'& ,en"irim!n -!n" *i"&n!(!n &n'&( men"!n'!r/ men-!m,!i(!n !r!n" !'!& n!+(!$#
Lem!r Di+,o+i+i !*!!$ !!' (om&ni(!+i 'er'&i+ -!n" *i'&)&(!n (e,!*! !%!$!n -!n" eri+i inorm!+i !'!& ,erin'!$# Lem!r *i+,o+i+i *i&!' *i!'!+
(er'!+ &(&r!n # oio# m# =eri'! A<!r!4
=eri'! A<!r! !*!!$ N!+(!$ -!n" eri+i ,ern-!'!!n -!n" er+i!' ,en"e+!$!n !'!+ +e+&!'& (e)!*i!n. ,eri+'i%!. ,er&!$!n +'!'&+ *!n !in!in !"i +&!'& ,erm!+!!$!n !i( er&,! ,eren<!n!!n. ,e!(+!n!!n m!&,&n ,en"en*!i!n
(ei)!(+!n!!n ,im,in!n# n# Te!!$!n S'!4
Te!!$!n S'! !*!!$ N!+(!$ -!n" *i&!' oe$ +'! !'!& !%!$!n -!n" mem&!' !n!i+i+ ,er'im!n"!n,er'im!n"!n. ,en*!,!' *!n +!r!n+!r!n 'en'!n" +e+&!'& m!+!!$#
o# Re(omen*!+i4
Re(omen*!+i !*!!$ N!+(!$ -!n" eri+i(!n (e'er!n"!n / ,en)e!+!n !'!& <!'!'!n *!ri ,e)!!' -!n" er%en!n" 'en'!n" +e+&!'& $! &r&+!n -!n" *!,!' *i)!*i(!n !$!n ,er'im!n"!n oe$ !'!+!n#
,# D!'!r H!*ir4
D!'!r H!*ir !*!!$ N!+(!$ -!n" *i,er"&n!(!n &n'&( men<!'!' *!n men"e'!$&i (e$!*ir!n +e+eor!n"#
@# Ser'ii(!' Pe!'i$!n4
Ser'ii(!' Pe!'i$!n !*!!$ +&r!' '!n*! &('i +e+eor!n" 'e!$ men"i(&'i (e"i!'!n#
r# No'&en#
No'&en !*!!$ N!+(!$ Din!+ -!n" mem&!' <!'!'!n )!!nn-! (e"i!'!n +i*!n". r!,!'. m&!i *!ri !<!r! ,em&(!!n. ,em!$!+!n m!+!!$ +!m,!i *en"!n ,en"!mi!n Per!'&r!n +er'! ,en&'&,!n#
B. BENTUK
1# N!+(!$ -!n" *ir&m&+(!n *!!m +&+&n!n *!n en'&( ,ro*&( ,ro*&( $&(&m er&,! re"&!+i#
a. P%&a'u&an D(&%k'u&
1#8 Ke,!!
!# Kop n!+(!$ ,er!'&r!n 'er*iri !'!+ "!m!r o"o R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o#
# K!'! peraturan *!n nama jabatan ,e)!!' -!n" mene'!,(!n. *i'&i+ +ime'ri+ *en"!n $&r& (!,i'!#
<# Nomor peraturan*i'&i+ *en"!n $&r& (!,i'! *i !%!$ (!'! Per!'&r!n#
Penomor!n N!+(!$ Per!'&r!n Dire('&r 01/ PER / DIR / I / 2012
T!$&n ,eneri'!n +&r!' =&!n Peneri'!n S&r!' Sin"(!'!n Dire('&r
Sin"(!'!n &n'&( )eni+ +&r!'
Nomor &r&' ,eneri'!n +&r!' er*!+!r(!n )eni+
*# K!'! ,en"$&&n"tentang *i'&i+ *en"!n $&r& (!,i'!# e# udul ,er!'&r!n *i'&i+ *en"!n $&r& <!,i'!#
# N!m! )!!'!n -!n" mene'!,(!n ,er!'&r!n *i'&i+ *en"!n $&r& (!,i'!# 2#8 Pem&(!!n
1# J!!'!n ,emen'&( ,er!'&r!n *i'&i+ +ime'ri+. *ie'!((!n *i'en"!$ m!r"in +er'! *i'&i+ *en"!n $&r& (!,i'!#
2# Kon+i*er!n+
718 Kon+i*er!n+ !enimbang . mem&!' &r!i!n +in"(!' e!(!n" *!n !!+!n ,em&!'!n ,er!'&r!n# H&r& !%! (!'! menim!n" *i'&i+ *en"!n $&r& (!,i'! *i!($iri *en"!n '!n*! !<! 'i'i( *&! 7 : 8 *!n *ie'!((!n *i!"i!n (iri4
728 Kon+i*er!n+ !engingat" -!n" mem&!' *!+!r(e%en!n"!n *!n ,er!'&r!n ,er&n*!n"&n*!n"!n -!n"memerin'!$(!n ,em&!'!n ,er!'&r!n 'er+e&'# Per!'&r!n ,er&n*!n" &n*!n"!n -!n" men)!*i
*!+!r$&(&m !*!!$ ,er!'&r!n -!n" 'in"(!'!nn-! +e*er!)!'!'!& ei$ 'in""i# Kon+i*er!n+ !engingat *ie'!((!n*i !"i!n (iri 'e"!( &r&+ *en"!n (!'! menimbang.
3# Di('&m
718 Di('&m !emutuskan *i'&i+ +ime'ri+ *i 'en"!$. +e&r&$n-! *en"!n $&r& (!,i'!. +er'! *ie'!((!n *i'en"!$ m!r"in4
728 Di('&m !enetapkan *i<!n'&m(!n +e'e!$ (!'! memutuskan *i+e)!)!r(!n (e !%!$ *en"!n (!'! menimbang *!n mengingat . $&r& !%! (!'! !enetapkan *i'&i+ *en"!n $&r& (!,i'!. *!n *i!($iri*en"!n '!n*! !<! 'i'i( *&!4
738 n!m! ,er!'&r!n +e+&!i *en"!n )&*& 7(e,!!8 '!n,! RI. +e&r&$n-! *i'&i+ *en"!n $&r& (!,i'! *!n *i!($iri *en"!n '!n*! !<! 'i'i(#
3#8 =!'!n" T&&$
!8 =!'!n" '&&$ mem&!' +em&! +&+'!n+i ,er!'&r!n -!n"*ir&m&+(!n *!!m *i('&m*i('&m. mi+!n-! :
KESATU : KEDUA : D+'
8 Di<!n'&m(!n +!!' er!(&n-! ,er!'&r!n. ,er&!$!n. ,em!'!!n. ,en<!&'!n (e'en'&!n. *!n ,er!'&r!n !inn-!. *!n
<8 M!'eri (ei)!(!n *!,!' *i&!' +e!"!i !m,ir!n ,er!'&r!n. *!n ,!*! $!!m!n 'er!($ir *i'!n*!'!n"!ni oe$ ,e)!!'-!n" mene'!,(!n ,er!'&r!n#
#8 K!(i
K!(i ,er!'&r!n mer&,!(!n !"i!n !($ir +&+'!n+i ,er!'&r!n-!n" mem&!' ,en!n*! '!n"!n ,ene'!,!n ,er!'&r!n. ,en"&n*!n"!n ,er!'&r!n -!n" 'er*iri !'!+ 'em,!' *!n '!n""!,ene'!,!n. n!m! )!!'!n. '!n*! '!n"!n ,e)!!'. *!n n!m!en"(!, ,e)!!' -!n" men!n*!'!n"!ni#
;#8 Pen!n*!'!n"!n!n
Per!'&r!n Dire('&r *i'!n*!'!n"!ni oe$ Dire('&r R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o *!n (e!+!$!n +!in!n *i!(&(!n oe$ Se(re'!ri+ Dire(+i#
Per!'&r!n Dire('&r R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o er&,! : 1# Pe*om!n
!# Pe*om!n Pen"or"!ni+!+i!n # Pe*om!n Pe!-!n!n
2# P!n*&!n 3# Kei)!(!n
F)&*a' Naska+ P%&a'u&an D(&%k'u&
PERATURAN DIREKTUR RUMA$ SAKIT MUTIARA $ATI M,J,KERT, N,M,R
-TENTANG
... DIREKTUR RUMA$ SAKIT MUTIARA $ATI M,J,KERT,
M%n(*an/ - !# ################################################################################################## # ################################################################################################## M%n/(n/a' - 1# ################################################################################################## 2# ################################################################################################### 3# D+' MEMUTUSKAN M%n%'a0kan -Per'!m! : ############################################################################################################# Ke*&! : ############################################################################################################# Ke'i"! : ############################################################################################################# Di'e'!,(!n *i : P!*! T!n""! :
Dire('&r RS M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o
7N!m! Je!+8
=en'&( *!n +&+&n!n n!+(!$ Ke,&'&+!n Dire('&r !*!!$ +e!"!i eri(&' : 71#8Ke,!!
!8 Kop n!+(!$ (e,&'&+!n 'er*iri !'!+ "!m!r o"o R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o
8 K!'! keputusan *!n nama jabatan ,e)!!' -!n" mene'!,(!n *i'&i+ +ime'ri+ *i 'en"!$ m!r"in *en"!n $&r& (!,i'!#
<8 Nomor(e,&'&+!n *i'&i+ *en"!n $&r& (!,i'!# Penomor!n S&r!' Ke,&'&+!n Dire('&r
01/ SK / DIR / I / 2012
T!$&n ,eneri'!n +&r!'
=&!n Peneri'!n S&r!'
Sin"(!'!n Dire('&r
Sin"(!'!n &n'&( Jeni+ S&r!'
Nomor &r&' ,erneri'!n +&r!' er*!+!r(!n )eni+
*8 K!'! ,en"$&&n"tentang *i'&i+ *en"!n $&r& (!,i'!# e8 udul keputusan *i'&i+ *en"!n $&r& (!,i'!#
72#8Pem&(!!n
!8 N!m! )!!'!n ,e)!!' -!n" mene'!,(!n (e,&'&+!n *i'&i+ +ime'ri+ *i 'en"!$ *en"!n $&r& (!,i'!#
8 Kon+i*er!n+
718 Kon+i*er!n+ !enimbang . mem&!' &r!i!n +in"(!' 'en'!n" ,o(o( ,o(o( ,i(ir!n -!n" men)!*i !'!r e!(!n" *!n !!+!n ,em&!'!n (e,&'&+!n# H&r& !%!(!'! menimbang *i'&i+ *en"!n $&r& (!,i'!. *i!($iri '!n*! !<! 'i'i( *&!. *!n *ie'!((!n *i !"i!n (iri#
728 Kon+i*er!n+ !engingat mem&!' *!+!r (e%en!n"!n*!n (e,&'&+!n -!n" memerin'!$(!n ,em&!'!n (e,&'&+!n 'er+e&'# Ke,&'&+!n -!n" men)!*i *!+!r $&(&m !*!!$ (e,&'&+!n -!n" 'in"(!'!nn-! +e*er!)!' !'!& ei$ 'in""i#
<8 Di('&m
718 Di('&m !emutuskan *i'&i+ +e&r&$n-! *en"!n $&r& (!,i'! '!n,! +,!+i *i !n'!r! +&(& (!'! *!n *ie'!((!n *i 'en"!$ m!r"in# 728 Di('&m !enetapkan *i<!n'&m(!n +e+&*!$ (!'! !emutuskan"
*i+e)!)!r(!n (e !%!$ *en"!n (!'! menimbang *!n mengingat . $&r& !%! (!'! !enetapkan *i'&i+ *en"!n $&r& (!,i'!. *!n *i!($iri *en"!n '!n*! !<! 'i'i( *&!#
738 N!m! (e,&'&+&n +e+&!i *en"!n )&*& 7(e,!!8 (e,&'&+!n +e&r&$n-! *i'&i+ *en"!n $&r& (!,i'! *!n *i!($iri *en"!n '!n*! !<! 'i'i(#
73#8=!'!n" T&&$
!8 =!'!n" '&&$ mem&!' +em&! +&+'!n+i (e,&'&+!n -!n" *ir&m&+(!n *!!m *i('&m*i('&m. mi+!n-! :
KESATU : D+'
8 Di<!n'&m(!n +!!' er!(&n-! (e,&'&+!n. ,er&!$!n. ,em!'!!n. ,en<!&'!n (e'en'&!n. *!n ,er!'&r!n !inn-!. *!n
<8 M!'eri (ei)!(!n *!,!' *i&!' +e!"!i !m,ir!n (e,&'&+!n. *!n ,!*! $!!m!n 'er!($ir *i'!n*!'!n"!ni oe$ ,e)!!' -!n" mene'!,(!n (e,&'&+!n#
7#8 K!(i
K!(i mem&!' n!m! 'em,!'. '!n""!. &!n. *!n '!$&n. n!m! )!!'!n. '!n*! '!n"!n *!n +'em,e )!!'!n +er'! n!m! en"(!, ,em&!' (e,&'&+!n#
7;#8Pen!n*!'!n"!n!n
S&r!' Ke,&'&+!n Dire('&r *i'!n*!'!n"!ni oe$ Dire('&r R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o *!n (e!+!$!n +!in!n *i!(&(!n oe$ Se(re'!ri+ Dire(+i#
F)&*a' Naska+ Su&a' K%0u'usan
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMA$ SAKIT MUTIARA $ATI M,J,KERT, N,M,R
-TENTANG
... DIREKTUR RUMA$ SAKIT MUTIARA $ATI M,J,KERT,
M%n(*an/ - !# ################################################################################################## # ################################################################################################## M%n/(n/a' - 1# ################################################################################################## 2# ################################################################################################### 3# D+' MEMUTUSKAN M%n%'a0kan -Per'!m! : ############################################################################################################# Ke*&! : ############################################################################################################# Ke'i"! : ############################################################################################################# Di'e'!,(!n *i : P!*! T!n""! :
Dire('&r RS M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o
. Ins'&uks(
=en'&( *!n +&+&n!n n!+(!$ in+'r&(+i !*!!$ +e!"!i eri(&' : 18 Ke,!!
!8 Kop n!+(!$ in+'r&(+i 'er*iri !'!+ "!m!r o"o R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o
8 K!'! instruksi*!nnama jabatan ,e)!!' -!n" mene'!,(!n *i'&i+ *en"!n $&r& (!,i'!#
<8 Nomorinstruksi *i'&i+ *en"!n $&r& (!,i'!# Penomor!n +&r!' in+'r&(+i
01/ INS / DIR / I / 2012
T!$&n Peneri'!n S&r!' =&!n Peneri'!n S&r!' Sin"(!'!n Dire('&r
Sin"(!'!n &n'&( )eni+ +&r!'
Nomor &r&' ,eneri'!n +&r!' er*!+!r(!n )eni+
*8 K!'!tentang *i'&i+ *en"!n $&r& (!,i'!#
e8 udul #kepala$ instruksi *i'&i+ *en"!n $&r& (!,i'!#
8 Nama )!!'!n ,e)!!' -!n" mene'!,(!n in+'r&(+i *i'&i+*en"!n $&r& (!,i'!#
28 Pem&(!!n
N!m! )!!'!n ,e)!!' -!n" mene'!,(!n in+'r&(+i *i'&i+ +ime'ri+ *i'en"!$ *en"!n $&r& (!,i'!. *i!($iri *en"!n '!n*! !<! (om!#
!8 Kon+i*er!n+
1#8 Kon+i*er!n+ !enimbang . mem&!' &r!i!n +in"(!' 'en'!n" ,o(o( ,o(o( ,i(ir!n -!n" men)!*i !'!r e!(!n" *!n !!+!n ,em&!'!n ,er!'&r!n#
2#8 Kon+i*er!n+ !engingat -!n" mem&!' *!+!r (e%en!n"!n *!n ,er!'&r!n ,er&n*!n"&n*!n"!n -!n" memerin'!$(!n ,em&!'!n
,er!'&r!n 'er+e&'# Per!'&r!n ,er&n*!n" &n*!n"!n -!n" men)!*i *!+!r $&(&m !*!!$ ,er!'&r!n -!n" 'in"(!'!nn-! +e*er!)!' !'!& ei$ 'in""i# 8 Di('&m
1#8 K!'! !enginstruksikan *i'&i+ +ime'ri+ *i 'en"!$ *en"!n $&r& (!,i'! *i!($iri *en"!n '!n*! !<! 'i'i( *&!#
2#8 K!'! Kepada *i'&i+ *en"!n $&r& !%! (!,i'! *!n *ie'!(!n +e+&*!$ (!'! !enginstruksikan -!n" *i+e)!)!r(!n (e !%!$ *en"!n (!'! menimbang *!n mengingat . *!n *i!($iri *en"!n '!n*! !<! 'i'i( *&!# 3#8 K!'! Kepada *ii+i *en"!n men-e&'(!n (e,!*! +i!,! in+'r&(+i
*i'&)&(!n
#8 K!'! Untuk *i'&i+ *en"!n $&r& !%! (!,i'!. *!n*ie'!((!n ,!*! !"i!n ,in""ir 'e"!( &r&+ *en"!n (!'! Kepada#
;#8 K!'! Untuk *i'&i+ *ii+i *en"!n men-e&'(!n in+'r&(+i !,! -!n" $!r&+ *i!(+!n!(!n#
38 =!'!n" T&&$
=!'!n" T&&$ 'i*!( *ir&m&+(!n *!!m en'&( ,!+!,!+!. 'e'!,i *ir&m&+(!n *!!m en'&( PERTAMA. KEDUA. *!n +e'er&+n-!# K!'! PERTAMA. KEDUA. KETIGA. *!n +e'er&+n-! *i'&i+ *en"!n $&r& (!,i'! *!n *ie'!((!n ,!*! !"i!n ,in""ir 'e"!( &r&+ *en"!n e'!( (!'! Untuk #
8 K!(i
K!(i mem&!' n!m! 'em,!'. '!n""!. &!n. *!n '!$&n. n!m! )!!'!n. '!n*! '!n"!n. <!, )!!'!n. *!n n!m! en"(!, ,emeri in+'r&(+i#
;8 Pen!n*!'!n"!n!n
In+'r&(+i Dire('&r *i'!n*!'!n"!ni oe$ Dire('&r R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o *!n (e!+!$!n +!in!n *i!(&(!n oe$ Se(re'!ri+ Dire(+i#
F)&*a' Naska+ Ins'&uks(
INSTRUKSI DIREKTUR RUMA$ SAKIT MUTIARA $ATI M,J,KERT, N,M,R
-TENTANG
... DIREKTUR RUMA$ SAKIT MUTIARA $ATI M,J,KERT,
M%n(*an/ - !# ################################################################################################## <# ################################################################################################## M%n/(n/a' - 1# ################################################################################################## # ################################################################################################### ;# D+' MENGINTRUKSIKAN M%n%'a0kan -Per'!m! : ############################################################################################################# Ke*&! : ############################################################################################################# Ke'i"! : ############################################################################################################# Di'e'!,(!n *i : P!*! T!n""! :
Dire('&r RS M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o
d. Su&a' Eda&an D(&%k'u&
=en'&( *!n +&+&n!n n!+(!$ *in!+ +&r!' e*!r!n !*!!$ +e!"!ieri(&'# 18 Ke,!!
!8 Kop n!+(!$ *in!+ +&r!' e*!r!n 'er*iri !'!+ "!m!r o"oR&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o#
8 T&i+!n surat edaran *i<!n'&m(!n *i !%!$ o"o R&m!$S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o. *i'&i+ *en"!n $&r& (!,i'!#
<8 Nomor +&r!' e*!r!n *i'&i+ *i!%!$surat edaran *en"!n$&r& (!,i'!# Penomor!n +&r!' e*!r!n
001 / SE / DIR / 2012
T!$&n Peneri'!n +&r!' Sin"(!'!n Dire('&r
Sin"(!'!n &n'&( )eni+ +&r!'
Nomor &r&' ,eneri'!n +&r!' er*!+!r(!n )eni+
*8 K!'! tentang *i<!n'&m(!n *i!%!$ surat edaran *i'&i+*en"!n $&r& (!,i'!#
e8 R&m&+!n )&*& 7(e,!!8 %U&AT E'A&AN *i'&i+ *en"!n$&r& (!,i'! +ime'ri+ *i !%!$ tentang(
28 =!'!n" T&&$
=!'!n" '&&$ +&r!' e*!r!n mem&!' ,emeri'!$&!n 'en'!n" $!'er'en'& -!n" *i!n""!, men*e+!(4
38 K!(i
K!(i +ee!$ (!n!n !%!$ mem&!': !8 'em,!' *!n '!n""! ,ene'!,!n4
8 n!m! )!!'!n -!n" men!n*!'!n"!ni. *i'&i+ *en"!n $&r&!%! (!,i'! *!n *i!($iri *en"!n '!n*! !<!koma)
<8 '!n*! '!n"!n ,e)!!' -!n" mene'!,(!n4
*8 n!m! en"(!, -!n" men!n*!'!n"!ni *i'&i+ *en"!n $&r&!%! (!,i'!4 e8 S'em,e R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o#
8 Pen!n*!'!n"!n!n
S&r!' E*!r!n Dire('&r *i'!n*!'!n"!ni oe$ Dire('&r R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o *!n (e!+!$!n +!in!n *i!(&(!n oe$ Se(re'!ri+ Dire(+i#
F)&*a' Naska+ Su&a' Eda&an SURAT EDARAN N)*)& -TENTANG ####################################################################################################################################### ##################################################################################################################################### ##################################################################################################################################### ####################################################################################################################################### Di'e'!,(!n *i : P!*! T!n""! :
Dire('&r RS M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o
%. S'anda& Ps)&%du& ,0%&as()na SP,
=en'&( *!n +&+&n!n n!+(!$ +'!n*!r ,ro+e*&r o,er!+ion! !*!!$ +e!"!i eri(&'# 18 Ke,!!
!8 Ke,!! +ee!$ (iri mem&!'
718 Kop n!+(!$ +'!n*!r ,ro+e*&r o,er!+ion! 'er*iri !'!+ "!m!r o"o R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o +er'! !!m!'R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o *i !%!$n-!#
728 T&i+!n %tandar Prosedur *perasional *i<!n'&m(!n *i!%!$ o"o R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o#
8 Ke,!! +ee!$ (!n!n mem&!'
718 udul+'!n*!r ,ro+e*&r o,er!+ion! -!n" *i'&i+ *en"!n $&r& (!,i'!# 728 Nomor 'okumen" Nomor &e+isi" dan ,alaman *i<!n'&m(!n +e<!r!
+ime'ri+ *i!%!$ )&*&# Penomor!n *o(&men RSMH/SPO/LA=/001
Nomor &r&' SPO
Sin"(!'!n *!ri in+'!!+i
Sin"(!'!n S'!n*!r Pro+e*&r O,er!+ion!
Sin"(!'!n R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o
738 Tanggal Terbit *i<!n'&m(!n *i!%!$ nomor *o(&men#
78 Tanda Tangan dan Nama elas ,e)!!' -!n" mene'!,(!n +'!n*!r ,ro+e*&r o,er!+ion! *i<!n'&m(!n *i!%!$ nomor re>i+i *!n $!!m!n# 28 =!'!n" T&&$
=!'!n" '&&$ +'!n*!r ,ro+e*&r o,er!+ion! 'er*iri !'!+ ,en"er'i!n. '&)&!n. (ei)!(!n. ,ro+e*&r. *!n in+'!!+i 'er(!i'#
5. P%&janj(an
=en'&( *!n +&+&n!n n!+(!$ ,er)!n)i!n !*!!$ +e!"!i eri(&': 1 Ke,!! n!+(!$ ,er)!n)i!n
RS MUTIARA $ATI M,J,KERT,
####################################################################
No# Do(&men No# Re>i+i H!!m!n
S'!n*!r Pro+e*&r
O,er!+ion! T!n""! Ter'i
Di'e'!,(!n
Dire('&r RS M&'i!r! H!'i
7N!m! Je!+8 Pen"er'i!n ##################################################################################################### T&)&!n ##################################################################################################### Kei)!(!n ##################################################################################################### Pro+e*&r ##################################################################################################### Uni' Ter(!i' #####################################################################################################
a T&i+!n S&r!' Per)!n)i!nB -!n" *i'em,!'(!n *i'en"!$ em!r n!+(!$ *in!+4
Nomor *!n '!$&n4 T&i+!n Ten'!n"B4 d J&*& S&r!' Per)!n)i!n# 2 I+i n!+(!$ ,er)!n)i!n
a H!ri. T!n""!. =&!n *!n T!$&n +er'! 'em,!' ,em&!'!n4
N!m!. ,!n"(!'. NIP 7!"i PNS8. ,e(er)!!n *!n !!m!' ,i$!(,i$!( -!n" 'eri!' *!!m ,er)!n)i!n4
Perm!+!!$!n,erm!+!!$!n -!n" *i,er)!n)i(!n. *ir&m&+(!n *!!m en'&( &r!i!n !'!& *i!"i *!!m ,!+! ? ,!+! *!n *i(em&(!(!n -!n" men-!n"(&' $!( *!n (e%!)i!n *!ri m!+in"m!+in" ,i$!( +er'! 'i*!( er'en'!n"!n *en"!n ,er!'&r!n ,er&n*!n"&n*!n"!n -!n" er!(&4
d S!n(+i ? +!n(+i H&(&m4 % Pen-ee+!i!n,en-ee+!i!n# 3 =!"i!n !($ir n!+(!$ ,er)!n)i!n a T&i+!n Pi$!( (e CC##B4
N!m! )!!'!n ,i$!(,i$!( -!n" mem&!' ,er)!n)i!n4 T!n*! '!n"!n ,i$!(,i$!( -!n" mem&!' ,er)!n)i!n4 d M!'er!i4
% N!m! )e!+ ,i$!(,i$!( ,en!n*!'!n"!n4 5 P!n"(!' *!n NIP !"i PNS4
/ S'em,e J!!'!n/In+'!n+i4
F)&*a' Naska+ P%&janj(an SURAT PERJANJIAN NOMOR : TENTANG ###################################################################################### P!*! $!ri ####################. '!n""! #####################. =&!n ################. *!n T!$&n ###############. er'em,!' *i ##################. (!mi -!n" er'!n*! '!n"!n *i !%!$ ini :
1# #################################################################### PIHAK KE I 2# #################################################################### PIHAK KE II ################################################################################################################################### ########################################################################################################################################################### ############################################################################################### P!+! Um&m ################################################################################################### ######################################### PIHAK KEI PIHAK KEII M!'er!i
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI ? SAKSI :
1# ################## : 7'!n*! '!n"!n8 2# ################## : 7'!n*! '!n"!n8
2# N!+(!$ -!n" *ir&m&+(!n *!!m en'&( +&r!' a. Su&a' B(asa
=en'&( *!n +&+&n!n surat dinas !*!!$ +e!"!i eri(&'# 1# Ke,!!
!8 Ko, +&r!' *in!+ 'er*iri !'!+ o"o R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o4
8 T!n""! ,em&!'!n +&r!' *ie'!((!n *i +ee!$ (!n!n !'!+4 <8 Nomor. !m,ir!n. *!n ,eri$! *i'&i+ *i +ee!$ (iri4
Penomor!n n!+(!$ +&r!' i!+! 001/RSMH/DIR/III/2011
T!$&n Peneri'!n S&r!' =&!n Peneri'!n S&r!' Sin"(!'!n Dire('&r Sin"(!'!n R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o Nomor &r&' ,eneri'!n +&r!' er*!+!r(!n )eni+
*8 K!'! Kepada -th*i'&i+ 'e"!( &r&+ *i !%!$ (!'! Perihal( 2# =!'!n" '&&$
=!"i!n !'!n" '&&$ 'er*iri !'!+ !ine! ,em&(!. i+i *!n ,en&'&,# 3# K!(i
=!"i!n (!(i 'er*iri !'!+ : !8 n!m! )!!'!n4
8 '!n*! '!n"!n4 <8 n!m! en"(!,4
*8 +'em,e *i"&n!(!n +e+&!i *en"!n (e'en'&!n ,en""&n!!n4 e8 'em&+!n. mem&!' n!m! )!!'!n ,e)!!' ,enerim! 'em&+!n#
F)&*a' Naska+ B(asa Tem,!'. T!n""! Nomor : L!m,ir!n : Peri$! : Ke,!*! 9'$# ############################ ########################### ########################### ############################################################################################################################################### ############################################################################################################### ############################################################################################################################################### ################################################################################################################### ############################################################################################################################################### ################################################################################################################# N!m! J!!'!n. N!m! Je!+ Tem&+!n :
. Su&a' K%'%&an/an
=en'&( *!n +&+&n!n surat keterangan !*!!$ +e!"!i eri(&'# 18 Ke,!!
!8 Ko, +&r!' (e'er!n"!n 'er*iri o"o R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o#
8 T&i+!n surat keterangan +e&r&$n-! men""&n!(!n $&r& (!,i'!*!n *ie'!((!n *i 'en"!$ m!r"in#
<8 Nomor +&r!' *i'&i+ *i !%!$ '&i+!n surat keterangan *!n*ie'!((!n *i 'en"!$ m!r"in#
Penomor!n +&r!' (e'er!n"!n 013/KET/DIR/2011
T!$&n ,em&!'!n S&r!' Sin"(!'!n Dire('&r
Sin"(!'!n &n'&( )eni+ +&r!' Nomor &r&' +&r!' er*!+!r(!n )eni+
28 =!'!n" '&&$
=!'!n" '&&$ mem&!' n!m! *!n )!!'!n ,i$!( -!n" memeri(!n (e'er!n"!n *!n ,i$!( -!n" *i'er!n"(!n +er'! m!(+&* *!n '&)&!n *i'eri'(!n (e'er!n"!n#
38 K!(i
=!"i!n (!(i 'er*iri !'!+ :
!8 Tem,!'. '!n""!. &!n. '!$&n4 8 n!m! )!!'!n4
<8 '!n*! '!n"!n4
*8 n!m! ,e)!!' -!n" mem&!' +&r!' (e'er!n"!n. *!n e8 +'em,e )!!'!n/in+'!n+i#
H! -!n" ,er& *i,er$!'i(!n !*!!$ ,o+i+i !"i!n (!(i 'ere'!( ,!*! !"i!n (!n!n !%!$#
F)&*a' Su&a' K%'%&an/an
SURAT KETERANGAN N,M,R
-9!n" er'!n*! '!n"!n *i !%!$ ini Dire('&r R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o mener!n"(!n !$%! : N!m! : ########################################### J!!'!n : ########################################### MAKSUD ########################################################################################################################################################### ##########################################################################################################################################################
Demi(i!n S&r!' Ke'er!n"!n ini *i&!' &n'&( *i,er"&n!(!n +e!"!im!n! me+'in-!#
Tem,!'. T!n""! J!!'!n
. Su&a' P%&(n'a+ 18 Ke,!!
!8 Ko, +&r!' ,erin'!$ 'er*iri !'!+ o"o R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o#
8 K!'! Su&a' P%&(n'a+ *i'&i+ *en"!n $&r& (!,i'! *ie'!((!n *i'en"!$ m!r"in#
<8 Nomor +&r!' er!*! *i !%!$ '&i+!n surat perintah# 28 =!'!n" T&&$
Di('&m *im&!i *en"!n (!'! M%*%&(n'a+kan *i'&i+ *en"!n $&r&(!,i'! *ie'!((!n *i 'en"!$ m!r"in. *ii(&'i (!'! (e,!*! *i 'e,i (iri. +er'! n!m! *!n )!!'!n ,e"!%!i -!n" men*!,!' ,erin'!$# Di !%!$ kepada *i'&i+ untuk *i+er'!i '&"!+'&"!+ -!n" $!r&+ *i!(+!n!(!n#
38 K!(i
=!"i!n (!(i 'er*iri !'!+#
!8 'em,!' *!n '!n""! +&r!' ,erin'!$4
8 )!!'!n ,e)!!' -!n" men!n*!'!n"!ni. *i'&i+ *en"!n $&r& !%!(!,i'!. *i!($iri *en"!n '!n*! !<! (om!4
<8 ,!r! !%!$!n !n"+&n" *!ri ,e)!!' ,en!n*! '!n"!n +&r!' *i+ee!$ (iri n!m! )!!'!n ,en!n*! '!n"!n4
*8 n!m! en"(!, ,e)!!' -!n" men!n*!'!n"!ni +&r!'4 e8 '!n*! '!n"!n ,e)!!' -!n" memerin'!$(!n4
8 +'em,e#
H! -!n" ,er& *i,er$!'i(!n !*!!$ +e!"!i eri(&'#
18 Ji(! ,erin'!$ mer&,!(!n ,erin'!$ (oe('i. *!'!r ,e"!%!i -!n" *i,erin'!$(!n *im!+&((!n *!!m !m,ir!n -!n" 'er*iri !'!+ (oom nomor &r&'. n!m!. )!!'!n. *!n (e'er!n"!n#
28 S&r!' ,erin'!$ 'i*!( er!(& !"i +e'e!$ ,erin'!$ *i!(+!n!(!n !'!& m!+! er!(&n-! er!($ir#
SURAT PERINTAH NOMOR : N!m! 7-!n" memeri(!n ,erin'!$8 : ################################################################# J!!'!n : ################################################################# MEMERINTAHKAN Ke,!*! : !# N!m! : ################################################################### # J!!'!n : ################################################################## Un'&( : ############################################################################################################################################### ########################################################################################################################################################### Di'e'!,(!n *i : T!n""! : J!!'!n NAMA JELAS Tem&+!n :
d. Su&a' Cu'( 6 I7(n
=en'&( *!n +&+&n!n surat izin !*!!$ +e!"!i eri(&'# 1 Ke,!!
a P!*! !"i!n 'en"!$ *i !%!$ 'em,!'. '!n""!. &!n *!n '!$&neri+i r!+! Permohonan .uti/I0in(
P!*! !"i!n (iri *i!%!$ ,ermo$on!n <&'i/iin *i'&i+ ,ermo$on!n<&'i / iin *i'&)&(!n#
2 =!'!n" T&&$
=!'!n" '&&$ eri+i $! ? $! eri(&' : !8 I*en'i'!+ -!n" *ieri iin. mei,&'i:
8 Po(o(,o(o( -!n" mem&!' m!'eri *!n !!+!n *i(e&!r(!nn-!+&r!' iin *i'&i+ *!!m en'&( &r!i!n#
<8 A!m!' *!n nomor 'ee,on -!n" *!,!' *i$&&n"i ,!*! +!!'<&'i/iin#
3 K!(i
a See!$ (!n!n !%!$ eri+i :
See!$ (iri !%!$ eri+i '!n*! '!n"!n !'!+!n -!n" men-e'&)&i *!n men"e'!$&i ,ermo$on!n <&'i/iin #
<8 Koom -!n" eri+i (e'er!n"!n 'en'!n" )&m!$ <&'i *!n +i+! <&'i-!n" m!+i$ !*!#
F)&*a' Naska+ Su&a' Cu'( 6 I7(n
PERMOHONAN UTI / IIN Ke,!*! 9'$ : ##################################### 9!n" er'!n*! '!n"!n *i !%!$ ini : N!m! : ################################################### NIK : ################################################### =!"i!n : ##################################################### Den"!n ini men"!)&(!n ,ermo$on!n :
1# &'i T!$&n!n # Iin ######################
2# &'i =e+!r ;# D ########################
3# &'i H!mi
M&!i '!n""! ######################## +!m,!i *en"!n '!n""! #################### *!n e(er)! (em!i ,!*! '!n""! #####################################
Se!m! <&'i / iin +!-! *!,!' men"&&n"i (e : A!m!' : ################################## ################################## Tee,on : #################### Mo)o(er'o. ################################## Men-e'&)&i. Horm!' +!-!. A'!+!n L!n"+&n" N!m! Je!+ N!m! Je!+ Men"e'!$&i : N!m! Je!+
No# Jeni+ &'i / iin F &'i M!+i$ !*! Di!mi Si+! &'i Ke'
1# 2# 3#
%. Su&a' Kuasa
=en'&( *!n +&+&n!n surat kuasa !*!!$ +e!"!i eri(&' : 18 Ke,!!
!8 Ko, +&r!' (&!+! 'er*iri !'!+ o"o R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o#
8 T&i+!n surat kuasa +e&r&$n-! men""&n!(!n $&r& (!,i'! *!n*ie'!((!n *i 'en"!$ m!r"in#
28 =!'!n" '&&$
=!'!n" '&&$ mem&!' n!m!. !!m!'. )!!'!n. nomor KTP ,i$!(,emeri (&!+! *!n ,enerim! +&r!' (&!+! +er'! o)e( -!n"
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