Tugas Makalah Mandiri
DIAZEPAM
Disusun Guna Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Ilmu Farmasi Kedokteran
Oleh : Erwin Christianto
I1A008080
Universitas Lambung Mangkurat Fakultas Kedokteran Bagian Farmakologi/ Farmasi
Banjarbaru April, 2013
BAB I PENDAHULUAN
Diazepam merupakan obat yang sering digunakan sebagai terapi lini pertama untuk penatalaksanaan kejang, terutama kejang demam dan status epileptikus. Diazepam adalah turunan dari benzodiazepine yang merupakan sedatif yang berhubungan erat dengan depresi sistem saraf pusat. Obat ini merupakan obat standar terhadap benzodiazepin lainnya. Diazepam dan benzodiazepin lainnya bekerja dengan meningkatkan efek GABA (gamma aminobutyric acid) di otak. GABA adalah neurotransmitter (suatu senyawa yang digunakan oleh sel saraf untuk saling berkomunikasi) yang menghambat aktifitas di otak.1,11
Diazepam termasuk obat psikotropika yang penggunaannya tidak bisa sembarangan dan harus dengan resep dokter. Diazepam merupakan obat dengan kelas terapi antiansietas, antikonvulsan, dan sedatif.Digunakan pada pengobatan agitasi, tremor, delirium, kejang, dan halusinasi akibat alkohol. Dalam mengatasi kejang, diazepam dapat dikombinasikan dengan obat-obatan lain. Diazepam dimetabolisme di hati dan di eksresikan di ginjal.2
Sifat diazepam tidak larut dalam air dan harus berdisosiasi pada pelarut organik (propylene, glycol, sodium benzoat), rasa sakit mungkin muncul pada pemberian intramuskuler ataupun pada pemberian intravena. Penggunannya harus mendapat perhatian terutama pada pasien yang memiliki masalah pada
penyakit pernapasan, kelemahan otot/ mystenia gravis, riwayat ketergantungan obat, kelainan kepribadian yang jelas, hamil dan menyusui.2,3
Diazepam juga memiliki berbagai efek samping dari yang ringan sampai berat, interaksi obat perlu perhatian bagi kalangan medis dan penggunanya.
Dalam makalah ini akan dijelaskan mengenai obat antikonvulsan diazepam meliputi deskripsi, sifat kimia, farmakodinamik, aktivitas dan mekanisme kerja, dosis dan cara pemberian, bentuk sediaan dan nama dagang, indikasi klinis, efek samping, kontraindikasi, interaksi obat dan stabilisas penyimpanannya dengan tujuan memberikan informasi kepada pembaca.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA A. DESKRIPSI
Diazepam adalah obat turunan dari benzodiazepine dengan rumus molekul 7-kloro-1,3- dihidro- 1- metil- 5- fenil- 2H- 1,4- benzodiazepin- 2- one (C6H13N2CLO) dengan berat molekul 284,7 g/mol yang bersifat basa. Merupakan senyawa kristal tidak berwarna atau agak kekuningan yang tidak larut dalam air. Benzodiazepin adalah sedative yang berhubungan erat dengan depresi sistem saraf pusat. Benzodiazepin berguna untuk terapi kecemasan, insomnia, kejang, dan spasme otot.1,5
Secara umum senyawa aktif benzodiazepine dibagi kedalam empat kategori berdasarkan waktu paruh eliminasinya, yaitu :4,11
1. Benzodiazepin ultra short-acting
2. Benzodiazepin short-acting, dengan waktu paruh kurang dari 6 jam. Termasuk di dalamnya triazolam, zolpidem dan zopiclone.
3. Benzodiazepin intermediate-acting, dengan waktu paruh 6 hingga 24 jam. Termasuk di dalamnya estazolam dan temazepam.
4. Benzodiazepin long-acting, dengan waktu paruh lebih dari 24 jam. Termasuk di dalamnya flurazepam, diazepam dan quazepam.
B. AKTIVITAS DAN MEKANISME KERJA
Kerja utama diazepam yaitu potensiasi inhibisi neuron dengan asam gamma-aminobutirat (GABA) sebagai mediator pada sistem syaraf pusat Diazepam berikatan dengan reseptor-reseptor stereospesifik benzodiazepin di neuron postsinaptik GABA pada beberapa sisi di dalam sistem syaraf pusat (SSP).1,4
Diazepam meningkatkan penghambatan efektifitas GABA dalam menghasilkan rangsangan dengan meningkatkan permeabilitas membran terhadap ion klorida. Perubahan ini mengakibatkan ion klorida berada dalam bentuk terhiperpolarisasi (bentuk kurang aktif / kurang memberikan rangsangan) dan stabil. 4
Diazepam diabsorpsi dengan cepat secara lengkap setelah pemberian peroral dan puncak konsentrasi dalam plasmanya dicapai pada menit ke 15-90 pada dewasa dan menit ke-30 pada anak-anak. Bioavailabilitas obat dalam bentuk sediaan tablet adalah 100%. Range waktu paruh diazepam antara 20-100 jam dengan rata-rata waktu paruh nya adalah 30 jam.1,5
Diazepam secara cepat terdistribusi dalam tubuh karena bersifat lipid-soluble, volume distribusinya 1,1L/kg, dengan tingkat pengikatan pada albumin dalam plasma sebesar (98-99%) menyebabkan efeknya sangat singkat. Oleh karena itu, antikonvulsan dengan lama kerja lebih panjang seperti fenitoin atau fenobarbital harus segera diberikan setelah diazepam. Onset diazepam jika diberikan secara iv adalah 1-5 menit dan jika secara im 15-30 menit, sedangkan durasinya mulai 15 menit sampai 1 hari.7,11,12
Metabolisme utama diazepam berada di hepar, menghasilkan tiga metabolit aktif. Enzim utama yang digunakan dalam metabolisme diazepam adalah CYP2C19 dan CYP3A4. N-Desmetildiazepam (nordiazepam) merupakan salah satu metabolit yang memiliki efek farmakologis yang sama dengan diazepam, dimana t1/2-nya lebih panjang yaitu antara 30-200 jam. Ketika diazepam dimetabolisme oleh enzim CYP2C19 menjadi nordiazepam, terjadilah proses N-dealkilasi. 4,7,8
Pada fase eliminasi baik pada terapi dosis tunggal maupun multi dosis, konsentrasi N-Desmetildiazepam dalam plasma lebih tinggi dari diazepam sendiri. N-Desmetildiazepam dengan bantuan enzim CYP3A4 diubah menjadi oxazepam,
suatu metabolit aktif yang dieliminasi dari tubuh melalui proses glukuronidasi. Oxazepam memiliki estimasi t1/2 antara 5-15 jam. Metabolit yang ketiga adalah Temazepam dengan estimasi t1/2 antara 10-20 jam. Temazepam dimetabolisme dengan bantuan enzim CYP3A4 dan CYP 3A5 serta mengalami konjugasi dengan asam glukuronat sebelum dieliminasi dari tubuh. 1,2,7
Gambar 3. Jalur metabolisme diazepam2
Diazepam memiliki konsentrasi plasma yang berkorelasi buruk dengan respon terapi, hal ini berhubungan dengan metabolit aktif yang dimiliki.
Konsentrasi obat dalam plasma dalam kadar tertentu dapat menyebabkan efek yang buruk pada respon terapinya. Sebab kadar yang terlalu tinggi yang melewati kadar terapeutik, maka yang didapat bukanlah efek terapi yang diinginkan melainkan efek toksik yang didapat. Hal tersebut disebabkan oleh : 1,4,7
1) adanya metabolit aktif yang sifatnya lebih toksik dibandingkan obat asalnya; 2) kualitas yang menyangkut dengan struktur kimianya
4) terapi dengan single dose
5) durasi terhadap intensitas exposure 6) waktu tertundanya onset obat tersebut
C. INDIKASI
Diazepam diindikasikan untuk mengatasi status epileptikus, kejang demam, kejang akibat keracunan, premedikasi, sedasi pada amnesia, serta digunakan bersama-sama dengan anestesi lokal.3,5
D. KONTRAINDIKASI
Pemberian diazepam harus dihindarkan untuk pasien dengan depresi napas, kelemahan neuromuskular pada saluran napas termasuk unstable myastenia gravis, insufiensi paru akut, sindroma sleep apnea,gangguan hepar berat, tidak boleh digunakan secara tunggal pada depresi atau pada kecemasan yang disertai depresi.3,6
E. BENTUK SEDIAAN
Formulasi diazepam yang tersedia dipasaran adalah tablet (2 mg, 5 mg, 10 mg), kapsul (15 mg), liquid solusi (1 mg / ml dalam 500 ml kontainer dan unit-dosis (5 mg & 10 mg); 5 mg / ml dalam30 ml botol penetes), solusio untuk IV/IM injeksi (5 mg / ml ), solusi rectal, supositoria (5 mg dan 10 mg), rektal tube.1,3,6
F. NAMA DAGANG
Dindonesia terdapat beragam sediaan nama dagang untuk diazepam, diantaranya adalah :3,6
Diazepam (generic) tablet 2 mg, 5 mg
Menthalium (Soho) tablet 2 mg, 5 mg, 10 mg
Paralium (Prafa) cairan injeksi 5 mg/5ml
Stesolid (Dumex Alpharma Indonesia) o Cairan injeksi 10 mg/2ml,
o Enema: 5 mg/ 2,5ml, 10mg/2,5 mL o Sirup: 2mg/ 5ml
o Tablet: 2 mg, 5 mg
Trankison (Combiphar), tablet 2 mg, 5 mg
Valium (Roche Indonesia) cairan injeksi 5 mg/5ml, tablet 2 mg, 5 mg
Validex (Dexa Medica), tablet 2 mg, 5 mg
Valisanbe (Sanbe), tablet 2 mg, 5 mg
Valdimex (Mesifarma TM), cairan injeksi 10 mg/2ml, tablet 5 mg
G. DOSIS DAN CARA PEMBERIAN
Dosis dan cara pemberian ditujukan sesuai dengan terapi apa yang hendak diberikan, seperti:3,7,8
Premedikasi,Per oral 2 jam sebelum pembedahan, dewasa dan anak diatas 12 tahun, 5-10mg
Sedasi, dengan infuse intravena lambat segera sebelum prosedur, dewasa dan anak > 12 tahun, 200 mikrogram/kg
Status epileptikus atau kejang epilepsi berulang , dengan injeksi intravena lambat (dengan kecepatan rata-rata 5mg/menit), dewasa 10-20 mg, diulang jika perlu setelah 30-60 menit; dapat diikuti dengan infuse intravena samapai maksimal 3mg/kg dalam 24 jam; dengan injeksi intravena lambat, anak 200-300 mikrogram/kg (atau 1 mg / tahun usia); melalui larutan per rectal, dewasa dan anak lebih dari 10 kg, 500 mikrogram/kg, lansia 250 mikrogram/kg; diulang jika perlu setiap 12 jam; jika kejang tidak terkontrol maka tindakan lain harus dilakukan
Kejang demam (tindakan yang dianjurkan), per rectal, larutan (larutan injeksi dapat digunakan), anak >10 kg, 500 mikrogram/kg (maksimal 10 mg), dengan dosis dapat diulang jika perlu
Kejang demam ( alternatif), dengan injeksi intravena lambat, anak 200-300 mikrogram/kg (atau 1 mg/ tahun usia)
Reaksi putus obat atau putus alkohol, injeksi inravena lambat (rata-rata 5mg/menit), dewasa 10 mg; dosis lebih tinggi dapat dibutuhkan tergantung derajat beratnya gejala
Kejang akibat keracunan, injeksi intravena lambat ( rata-rata 5mg/menit), dewasa 10-20 mg
Ansietas, per oral, dewasa 2 mg 3 x sehari dapat ditingkatkan jika perlu menjadi 15-30 mg sehari dengan dosis terbagi; lansia (atau kondisi berat) setengah dosis dewasa
Insomnia, per oral, dewasa 5-15 mg saat tidur
Untuk premedikasi, absorpsi setelah pemberian suntik intramuscular lambat dan tidak konstan; intramuscular diberikan hanya jika pemberian per oral dan intravena tidak mungkin dilakukan. Injeksi intravena lambat di dalam vena besar mengurangi risiko tromboflebitis. Pemberian per rectal dengan dosis 0,5-1 mg/kgBB diazepam untuk bayi dan anak di bawah 11 tahun dapat menghasilkan kadar 500 g/ml dalam waktu 2-6 menit. Bagi anak yang lebih besar dan orang
dewasa pemberian rectal tidak bermanfaat untuk mengatasi kejang akut ataupun status epileptikus, karena kadar puncak lambat tercapai dan kadar plasmanya rendah (absorbsinya terlalu lambat).3,4
Berdasarkan penelitian Sreenath et al, penggunan monoterapi lorazepam lebih baik dan dianjurkan sebagai terapi status epilepticus daripada terapi kombinasi diazepam-fenitoin, karena dilaporkan keefektivitasannya yang hampir sama. Penggunaan monoterapi juga menurunkan efek samping yang kurang baik bagi pasien.8
H. EFEK SAMPING
Efek pada sistem saraf pusat sering terjadi termasuk mengantuk, kepala terasa ringan pada hari berikutnya, kebingungan dan ataksia (terutama pada lanjut usia); amnesia; ketergantungan; peningkatan pada agresi; kelemahan otot; terkadang : sakit kepala, vertigo, gangguan saluran cerna, gangguan penglihatan, disartria, tremor, perubahan libido, inkotinensia, retensi urin; gangguan darah dan kuning/jaundice; reaksi kulit; peningkatan enzim hati, terasa nyeri dan tromboemboli pada injeksi intravena.6,9,11
I. PERINGATAN
menghindari penggunaan pada pasien dengan gangguan napas, myastnia gravis, penyalahgunaan obat atau alkohol, gangguan kepribadian berat, hamil, menyusui.
menurunkan dosis pada lansia, ganguan hepar (hindari jika berat) dan gangguan ginjal.
menghindari pemakaian jangka pajang dan putus obat mendadak setelahnya.
Jika diberikan parenteral harus dipantau ketat
Apabila diberikan secara intravena, maka alat pencegah depresi napas dengan ventilasi mekanis harus disiapkan
Diazepam diekskresikan melalui air susu dan dapat menembus barier plasenta, karena itu penggunaan untuk ibu hamil dan menyusui sebisa mungkin dihindari. Di dalam tubuh embrio bahan metabolit tersebut berpotensi menginhibisi neuron, meningkatkan pH di dalam sel, dapat bersifat toksik. Dengan terinhibisinya neuron maka akan terganggu pula transfer neurotransmiter untuk hormon-hormon pertumbuhan, sehingga mengakibatkan pertumbuhan embrio yang lambat. Dengan pH yang tinggi mengakibatkan sel tidak dapat tereksitasi, sehingga kerja hormon pertumbuhan juga terganggu yang akhirnya pertumbuhan janin juga terganggu. Pada trimester pertama masa kehamilan merupakan periode kritis maka bahan teratogen yang bersifat toksik akan mempengaruhi pertumbuhan embrio, bahkan dapat mengakibatkan kematian janin.1,2
Diazepam ini tidak boleh digunakan dalam jangka waktu yang panjang (tidak boleh lebih dari 3 bulan), karena berakibat buruk bagi tubuh penderita. Hal ini mungkin dapat disebabkan karena waktu paruh diazepam yang cukup panjang, ditambah lagi waktu paruh N-Desmetildiazepam yang lebih panjang yaitu, 2 kali waktu paruh Diazepam. Hal ini berarti setelah konsentrasi diazepam dalam tubuh habis untuk menghasilkan efek, masih dapat dihasilkan efek bahkan sebesar 2 kalinya yang diperoleh dari N-Desmetildiazepam sebagai metabolit aktif diazepam. Ditambah lagi persentase metabolit yang terikat protein dalam plasma (97%), lebih sedikit daripada prosentase diazepam yang terikat protein plasma (98%-99%). Oleh karena itu penggunaan diazepam dalam terapi pengobatan harus ekstra berhati-hati, yaitu perlu dipertimbangkan adanya efek yang ditimbulkan oleh metabolit aktif.4,7
K. INTERAKSI OBAT
Ada banyak sekali adendum yang terjadi antara diazepam dengan obat, makanan atau zat lainnya yang efeknya harus menjadi perhatian bagi kalangan medis dan penggunanya. Interaksi yang diuraikan dibawah adalah interaksi yang terjadi secara farmakokinetik dan farmakodinamik. Adapun interaksi-interaksi diazepam dengan berbagi obat/zat/makanan antara lain yaitu:1,3,7,10
Kombinasi diazepam dengan alcohol, anestesi, obat antidepresan, obat antipsikosis, obat tidur dan barbiturate dapat meningkatkan efek samping seperti mengantuk, kebingungan, atau kesulitan bernapas.
Kombinasi diazepam dengan jus anggur dapat meningkatkan kadar diazepam dalam darah sehingga meningkatkan efek samping dari diazepam.
Clearence benzodiazepine dikurangi jika digunakan bersama dengan Cimetidin atau Omeprazol, dan akan meningkat jika digunakan dengan Rifamfisin.
Metabolisme diazepam dihambat oleh isoniazid, dan dipecepat oleh rifamfisin.
Kadar plasma diazepam mungkin ditingkatkan oleh ritonavir.
ACE inhibitor dapat meningkatkan efek hipotensif saat ansiolitik dan hipnotik diberikan degnan ACE inhibitor
Penyekat neuron adrenergic dapat eningkatkan efek hipotensif saat ansiolitik dan hipnotik diberikan dengan penyekat neuron adrenergic
Alkohol dapat meningkatkan efek sedasi saat ansiolitik dan hipnotik diberikan dengan alcohol
Penyekat alfa dapat meningkatkan efek hipotensi dan sedasi saat ansiolitik dan hipnotik diberikan dengan penyekat alfa
Anastesi umum dapat meningkatkan efek hipotensi dan sedasi saat ansiolitik dan hipnotik diberikan dengan anastesi umum
Analgesik dapat meningkatkan efek sedasi saat ansiolitik dan hipnotik diberikan dengan analgesik opioid
Angiotensin II reseptor antagonis dapat meningkatkan efek hipotensi saat ansiolitik dan hipnotik diberikan dengan angiotensin II reseptor antagonis
Antibakterial rifampisin dapat meningkatkan metabolisme diazepam, mengurangi konsentrasi dalam darah, sedangkan metabolisme diazepam dihambat oleh isoniazid
Antikoagulan Chloral dan triclofos dapat meningkatkan sementara efek antikoagulan dari koumarin.
Diazepam dapat meningkatkan atau menurunkan kadar fenitoin dalam darah dengan saling mempengaruhi farmakokinetiknya, dimana fenitoin dalam mekanisme kerjanya mengeliminasi CYP2C19 sedangkan diazepam menghasilkan metabolit aktif CYP2C19.
Diazepam dalam darah mungkin ditingkatkan oleh valproat sehingga meningkatkan risiko efek samping.
Antihistamin dapat meningkatkan efek sedasi saat ansiolitik dan hipnotik diberikan dengan antihistamin
Antipsikotik dapat meningkatkan efek sedasi saat ansiolitik dan hipnotik
Antiviral dapat meningkatkan risiko sedasi lebih lama dan depresi napas (saat alprazolam, clonazepam, diazepam, flurazepam, atau midazolam diberikan bersama fosamprenavir; ritonavir, nelfinavir dan indinavir)
Barbiturate/ fenobarbital dapat mengurangi kadar diazepam dalam darah
Penyekat beta dapat meningkatkan efek hipotensif saat ansiolitik dan hipnotik
Penyekat kanal kalsium dapat meningkatkan efek hipotensif saat ansiolitik dan hipnotik
Diazoxide dapat meningkatkan efek hipotensif saat ansiolitik dan hipnotik
Disulfiram menghambat metabolism benzodiazepine, meningkatkan efek sedasi dan meningkatkan risiko toksisitas tenazepam;
Diuretik dapat meningkatkan efek hipotensif saat ansiolitik dan hipnotik
Benzodiazepine mungkin melawan efek levodopa
Lofexidine, Metildopa, Moxonidine, Pelemas otot (baclofen atau tizanidine), Nitrat dapat meningkatkan efek sedasi saat ansiolitik dan hipnotik
Estrogen bersama diazepam meningkatka kadar melatonin dalam darah
Esomeprazole dan omeprazole mungkin menghambat metabolisme diazepam, meningkatkan kadar dalam darah.
Antihipertensi vasodilator (hidralazin, minoxidil, atau sodium nitropruside) dapat meningkatkan efek hipotensif saat ansiolitik dan hipnotik.
J. STABILITAS PENYIMPANAN
Untuk menjaga kestabilisan sediaan diazepam maka penyimpanan dilakukan dalam wadah tertutup rapat dan tidak tembus cahaya. Untuk sediaan parenteral lindungi dari cahaya. Khasiat obat bertahan sampai 3 bulan bila disimpan dalam suhu kamar (20-250), stabil pada pH 4-8, terjadi hidrolisis jika pH kurang dari 3 dan jangan campur sediaan i.v dengan obat lain. Untuk sediaan rectal gel penyimpanan yang baik pada suhu 25°C (15°C - 30°C) dan sediaan tablet pada suhu 15°C - 30°C.1,5
BAB III PENUTUP
Diazepam adalah turunan dari benzodiazepine yang merupakan sedatif yang berhubungan erat dengan depresi sistem saraf pusat, bekerja dengan meningkatkan efek GABA (gamma aminobutyric acid) di otak. . Diazepam merupakan obat dengan kelas terapi antiansietas, antikonvulsan, dan sedatif.
Diazepam bersifat lipid-soluble, dengan onset cepat, jika diberikan secara IV adalah 1-5 menit dan IM 15-30 menit, sedangkan durasinya mulai 15 menit sampai 1 hari. Diazepam dimetabolisme di hati dan di eksresikan di ginjal.
Pemberian diazepam harus dihindarkan untuk pasien dengan depresi napas, kelemahan neuromuskular pada saluran napas , sindroma sleep apnea,gangguan hepar berat, tidak boleh digunakan secara tunggal pada depresi.
Formulasi yang tersedia adalah tablet, kapsul, liquid, solusio untuk IV/IM injeksi, solusi rectal, supositoria dan memiliki nama dagang yang banyak diantaranya Valium, Lovium, Menthalium, Paralium. Stesolid dan banyak lagi.
Efek samping penggunaan diazepam terdapat pada sistem saraf pusat, saluran cerna, saluran pernafasan dan sebagainya. Penggunaannya harus hati-hati dan hanya boleh diresepkan oleh dokter karena efek samping yang banyak, kadar terapeutik yang harus dengan monitoring serta interaksinya yang juga harus sangat di perhatikan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Couper FJ, Logan BK. Diazepam in Drugs and Human Performance Fact Sheets (electronic version). Washington DC, National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA), 2004.
2. Katzung, Betram G. Farmakologi Dasar Dan Klinik. Jakarta: Salemba Medika, 2002.
3. Tim Penyusun. Informatorium Obat Nasional Indonesia. Jakarta : Badan Pengawas Obat dan Makanan (POM) Republik Indonesia, 2008.
4. Gunawan SG. Farmakologi Dan Terapi Edisi 5. Jakarta : Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007.
5. Anonymous. Diazepam. Diunduh dari URL http://wikipedia.org.id pada tanggal 16 Juli 2010.
6. Tim Editor. MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi Edisi 9. Jakarta : Bhuana Ilmu Populer (Kelompok Gramedia), 2009.
7. Alfred Goodman Gilman. Goodman & Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics 11th Edition (electronic version). New York, Mc-Graw Hill Medical Publishing Division, 2006.
8. Sreenath TG, Gupta P, Sharma KK, Krishnamurthy S. Lorazepam versus diazepam-phenytoin combination in the treatment of convulsive status epilepticus in children: a randomized controlled trial. Eur J Paediatr Neurol.
2010 Mar;14(2):162-8.
9. Prasad K, Al-Roomi K, Krishnan PR. Anticonvulsant therapy for
status epilepticus. Br J Clin Pharmacol, 2005;63(6):640.
10. Murphy A. Phenytoin – diazepam interaction. The Annals of
Pharmacotherapy: 2003: 37(5); h. 659-63.
11. Platt SR, Mc Donnell JJ. Status epilepticus: Patien Management and Pharmacologic Therapy. Compendium, 2000; 22(8):1-7.
12. Lawn ND, Wijdicks EFM. Status epilepticus: A critical review of management options. Neurol J Southeast Asia 2002; 7 : 47 – 59.
