lampiran 1
LEMBAR CEKLIST
KARAKTERISTIK INFERTILITAS PADA PASIEN Di RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
TAHUN 2012
Data Demografi
1. Berdasarkan jenis kelamin a. Perempuan
b. Laki-laki
DIII/S1
d. Jenis infertil Infertil primer Infertil sekunder
3. Berdasarkan jenis kelamin laki-laki a. Usia
d. Jenis infertil Infertil primer Infertil sekunder
DAFTAR RIWYAT HIDUP
I. IDENTITAS DIRI
Nama : Ice Mayanti S. Sidabutar
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Parapat, 12 September 1988
Agama : Kristen Protestan
Anak : 5 dari 5 bersaudara
Alamat : Jl. Terminal Sosor Saba No. 15,
Parapat
II. IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah : M. Sidabutar
Pekerjaan : Wirasawasta
Nama Ibu : D. Sinaga
Alamat : Jl. Terminal Sosor Saba No. 15,
Parapat
III. RIWYAT PENDIDKAN
Tahun 1996-2002 : SD Inpres 32 Parapat
Tahun 2002-2005 : SMP Negeri 1 Parapat
Tahun 2005-2008 : SMA Negeri 1 Parapat
Tahun 2008-2011 : Akademi Kebidanan Deli Husada Deli
Tua
Tahun 2012-2013 : D-IV Bidan Pendidik Fakultas
Keperawatan USU