limfogranuloma venereum

(1)

Definisi Limfogranuloma

Venereum



Limfogranuloma venereum (LGV) adalah

penyakit menular seksual yang disebabkan

oleh bakteri obligat intraseluler

oleh bakteri obligat intraseluler Chlamydia

Chlamydia

trachomatis (C. trachomatis)

trachomatis (C. trachomatis) sub tipe L1, L2,

sub tipe L1, L2,

dan L3.



Limfogranuloma venereum disebut juga

limfopatia venereum atau limfogranuloma

inguinale yang dilukiskan pertama kali oleh

Nicolas, Durand, dan Favre pada tahun 1913,

karena itu juga disebut penyakit

Durand-Nicholas-Favre.

(2)



Bentuk yang tersering adalah sindrom

inguinal, sindrom tersebut berupa

limfadenitis dan periadenitis beberapa

kelenjar getah bening inguinal medial

dengan kelima tanda radang akut dan

disertai gejala konstitusi, kemudian akan

mengalami perlunakan yang serentak.

(3)

Epidemiologi Limfogranuloma

Venereum



Penyakit ini terutama terdapat di negara tropik

dan sub tropik.



LGV endemik pada pada beberapa area, seperti

Afrika, Asia Tenggara, Amerika Selatan, dan

Carribean.



Penderita pria pada sindrom inguinal lebih

banyak daripada wanita, hal ini disebabkan oleh

perbedaan patogenesis.

(4)

Epidemiologi Limfogranuloma

Venereum

 Sejak tahun 2003 hingga 2008, total sebanyak 849 kasus LGV terjadi

di Negara Inggris, mayoritas terjadi pada kaum homoseksual, dan hanya lima kasus yang terjadi pada kaum heteroseksual.

•Health Protection Agency (United Kingdom).Syphilis and Lymphogranuloma V Resurgent Sexually Transmitted

Gambar : Jumlah Kasus LGV dengan Status HIV

(5)

Epidemiologi Limfogranuloma

Venereum

 Rata-rata usia pasien yang terdiagnosis LGV adalah 37 tahun,

berkisar antara 19 sampai 67 tahun. Sebagian besar dari mereka

adalah etnis kulit putih (89%). Mayoritas pasien memiliki coinfeksi HIV (75%) dan sebanyak 45% terdiagnosis dengan penyakit menular

seksual yang lain. Hampir seluruh kasus menunjukkan gejala proktitis sebanyak 90%.

Health Protection Agency (United Kingdom). Syphilis and Lymphogranuloma V Resurgent Sexually Transmitted Infection in the UK.

Gambar : Distribusi Usia pada Kasus LGV dengan Status HIV Sejak Tahun 2003-2008

(6)

Etiopatogenesis Limfogranuloma

Venereum



Etiologi LGV adalah C.trachomatis sub tipe L1, L2

(L2a/L2b), dan L3.



C.trachomatis merupakan famili dari Chlamydiaceae,

yang diklasifikasikan menjadi tiga, yakni C.trachomatis,

C.pneumoniae, dan C.psittaci .



C.trachomatis dibagi menjadi 15 sub tipe berdasarkan

gen Omp 1 yang mengkode MOMP (major outer

membrane protein). Setiap sub tipe menyababkan

penyakit yang berbeda satu sama lain, sub tipe A-C

menyebabkan penyakit trachoma atau kebutaan, sub

tipe D-K menyebabkan infeksi pada mukosa saluran

genitalia dan mata, sedangkan sub tipe L (L1, L2, dan

L3) berproliferasi di jaringan limfoid yang menyebabkan

penyakit LGV, sub tipe ini lebih invasif dibanding sub

(7)

(8)

(9)

Gejala Klinis Limfogranuloma

Venereum

Gejala klinis LGV dibagi

menjadi 3 stadium.

Stadium primer terjadi pada tempat inokulasi bakteri

Stadium sekunder terjadi pada limfo nodi dan kadang pada anorektal

Stadium tersier merupakan

manifestasi lanjut yang terjadi pada genital dan rektal

(10)

Stadium primer



Setelah masa inkubasi selama 3-30 hari



Lesi ekstra genital bisa terjadi pada kavum oris

(tonsil) dan ekstra genital limfo nodi.



Lesi biasanya soliter dan cepat hilang tanpa

meninggalkan jaringan parut. Karena itu

penderita biasanya tidak datang pada waktu

timbul stadium primer.

Infeksi primer LGV memberikan gejala klinis berupa erosi yang dangkal, vesikel, pustul, papul yang kecil atau ulkus yang tidak nyeri, muncul pada tempat inokulasi bakteri (biasanya pada prepusium atau glans penis, uretra, vulva, vagina, rektum, perineum, dan pada serviks).

(11)

Stadium sekunder



Stadium sekunder terjadi 2-6 minggu

setelah infeksi primer.



Stadium ini berlangsung sistemik dan

menyerang limfo nodi inguinal, anus,

dan rektum. Jika lesi primer pada

penis, vulva, atau perianal, maka akan

tampak limfadenopati inguinal atau

femoral.

Limfadenopati ingunal lebih sering terjadi pada pria jika lesi

primernya terletak pada genitalia eksterna. Sedangkan pada

wanita terjadi, jika lesi primernya terletak pada genitalia eksterna

dan vagina 1/3 bawah. Itulah sebabnya limfadenopati lebih sering

terdapat pada pria dari pada wanita, karena pada umumnya lesi

primer pada wanita terjadi pada tempat yg lebih dalam, yakni di

(12)

Stadium

sekunder

Gambar: Bubo yang Belum Ruptur (Kiri) dan Bubo yang Telah Ruptur (Kanan)

 Pada stadium ini, yang terserang

adalah kelenjar getah bening inguinal medial, karena kelenjar tersebut

merupakan kelenjar regional bagi genitalia eksterna.

 Terbentuknya abses di dalam limfo

nodi yang meradang, disebut “Bubo”, yang dapat ruptur secara tiba-tiba atau membentuk sinus. Bubo yang ruptur akan mengalirkan eksudat selama beberapa minggu dan menyembuh.

 Pada stadium lanjut terjadi

penjalaran ke kelenjar limfo nodi di fosa iliaka yang disebut “Bubo

bertingkat atau Etage Bubonen), kadang juga ke kelenjar femoralis.

Jika tejadi pembesaran kelenjar limfo nodi inguinal dan femoral secara

bersamaan, keduanya akan dipisahkan oleh ligamentum inguinale, sehingga

(13)

Stadium sekunder



Pada stadium sekunder ini, gejala sistemik

biasanya terjadi, seperti demam, menggigil,

berkeringat di malam hari, sakit kepala,

malaise, dan mialgia. Leukositosis sedang

biasanya terjadi.

(14)

Stadium tersier



Pada LGV kronik yang tidak diterapi, kelenjar limfo nodi akan

mengalami fibrosis sehingga aliran limfe terbendung yang

menyebabkan terjadinya edema dan elefantiasis pada

genitalia. Elefantiasis tersebut dapat bersifat vegetatif, dapat

terbentuk fistel-fistel dan ulkus-ulkus. Pada pria, elefantiasis

dapat terjadi di penis dan skrotum, sedangkan pada wanita di

labia dan klitoris, yang disebut “Sindrom Esthiomen” dengan

genitalia eksterna yang mengalami destruksi luas. Jika

meluas akan terbentuk elefantiasis genito-anorektalis yang

disebut “Sindrom Jersild”.



Jika terbentuk infiltrat di uretra posterior, yang kemudian

menjadi abses, lalu memecah dan menjadi fistel, akibatnya

akan terbentuk striktur hingga orifisium uretra eksternum

berubah bentuk seperti mulut ikan yang disebut ”Fish Mouth

Urethra” dan penis melengkung seperti pedang turki.

(15)

Kelainan Lain pada Limfogranuloma

Venereum



Pada kulit dapat timbul eksantema, berupa eritema nidosum

dan eritema multiformis. Fotosensitivitas dapat terjadipada

10-30% kasus pada bentuk dini dan 50% pada bentuk lanjut.



Kelainan pada mata dapat berupa konjungtivitis, biasanya

unilateral disertai edema dan ulkus pada palpebra. Sering

pula bersama-sama dengan pembesaran kelenjar getah

bening regional dan demam. Sindrom tersebut disebut

“Sindrom Okuloglandular PARINAUD”.



Susunan saraf pusat dapat pula mengalami kelainan berupa

meningoensefalitis. Kelainan lain ialah hepatosplenomegali,

peritonitis, dan uretritis. Uretritis tersebut dapat disertai

ulkus-ulkus pada mukosa, dapat pula bersama-sama dengan

(16)

Penegakan Diagnosis Limfogranuloma

Venereum

• Pada pemeriksaan darah tepi biasanya leukosit normal,

sedangkan LED meningkat. jika menyembuh LED akan menurun. Sering terjadi hiperproteinemia berupa peningkatan globulin,

sedangkan albumin normal atau menurun. Immunoglobulin yang meningkat adalah IgA dan tetap meningkat selama penyakit

masih aktif, sehingga bersama-sama dengan LED menunjukkan keaktivan penyakit.

Pemeriksaan Darah

• Pada tahun 1930-1970, LGV didiagnosis melalui tes kulit dengan tes Frei, Tes ini tidak sesensitif seperti tes serologi, dan kadang menunjukkan hasil false positive karena infeksi bakteri

Chlamydia sub tipe D-K. Saat ini antigen untuk tes Frei sudah Tes Frei

Diagnosis LGV ditegakkan baik melalui gejala klinis ataupun melalui pemeriksaan penunjang. Terdapat beberapa macam pemeriksaan penunjang, diantaranya adalah :

(17)

Penegakan Diagnosis Limfogranuloma

Venereum

• Pada pasien yang diduga menderita LGV, spesimen yang diambil dapat berasal dari swab rektum (pada proktitis) atau ulkus kemudian dilakukan tes laboratorium.

Swab Speciment

• Tes serologi untuk infeksi C.trachomatis terdiri dari dua tes, yaitu tes ikatan komplemen (Complement Fixation (CF)) dan tes microimmunofluorescence (micro-IF). Tes CF mengukur adanya antibodi yang melawan antigen LPS spesifik dari bakteri. 256.(2)

Tes serologis

• Kultur Chlamydia menunjukkan bukti langsung adanya infeksi C.trachomatis. C.trachomatis dapat diidentifikasi dari cairan bubo yang diaspirasi atau pada bahan-bahan ulkus.

(18)

(19)

Diagnosis Banding Limfogranuloma

Venereum

Diagnosis banding LGV sangat bervariasi tergantung pada stadiumnya: 

Stadium Primer



Ulkus durum



Ulkus Mole



Stadium Sekunder



Skrofuloderma



Limfadenitis piogenik



Limfadenitis karena ulkus mole



Limfoma maligna

(20)

Penatalaksanaan Limfogranuloma

Venereum



Pengobatan LGV dengan antibiotik dilakukan

selama 21 hari. Antibiotik yang direkomendasikan

adalah doksisiklin oral 100 mg 2 kali sehari selama 21

hari, atau eritromisin oral 500 mg 4 kali sehari selama

21 hari, atau alternatif lain adalah azitromisin oral 1 gr 1

kali (single dose ) selama 21 hari.



Doksiksiklin adalah pengobatan lini pertama pada LGV,

sedangkan eritromisin adalah pengobatan lini kedua.



Eritromisin diberikan pada wanita yang sedang hamil

dan menyusui, karena doksisiklin dikontra indikasikan

untuk wanita hamil.



Seluruh pasien harus di follow up sampai gejala dan

(21)

Penatalaksanaan



Penatalaksanaan LGV tidak hanya terbatas

pada pasien saja, tetapi juga pada partner

hubungan seksual. Jika pasien telah

didiagnosis LGV, maka partner hubungan

seksual selama 30 hari terakhir juga harus

dievaluasi, jika menunjukkan gejala klinis,

maka harus diobati seperti pasien yang telah

didiagnosis LGV. Namun, jika partner

hubungan seksual tidak menunjukkan gejala

atau asimtomatik, maka harus diobati dengan

doksisiklin oral 100 mg 2 kali sehari selama 7

hari, atau dosis tunggal 1 gr azitromisin.

(2,4)

(22)

(23)

Prognosis Limfogranuloma

Venereum



Prognosis pasien dengan LGV adalah baik, jika

infeksi dikenali secara tepat dan diterapi secara cepat

sebelum terbentuk inflamasi yang berat, seperti bubo

dan pembentukan fistula.

Disamping terapi yang tepat, pasien dengan bubo juga harus di-follow up untuk melakukan tindakan

aspirasi. Secara umum, adanya jaringan parut yang terjadi akibat gejala klinis yang lanjut, membutuhkan waktu yang lama untuk sembuh.

(24)