Lam piran I
PERATURAN DI REKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER- 1/ PJ/ 2011
TENTANG : TATA CARA PENGAJUAN PERMOHONAN PEMBEBASAN DARI PEMOTONGAN DAN/ ATAU
PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASI LAN OLEH PI HAK LAI N
Nom or : Lam piran :
Perihal : Perm ohonan Surat Ket erangan Bebas Pem ot ongan dan/ at au Pem ungut an Paj ak Penghasilan
Kepada Yt h.
Kepala Kant or Pelayanan Paj ak
...
Berkenaan dengan Perat uran Direkt ur Jender al Paj ak Nom or PER- / PJ/ 2011 t ent ang Tat a Cara Pengaj uan Perm ohonan Pem bebasan dari Pem ot ongan dan/ at au Pem ungut an Paj ak Penghasilan oleh Pihak Lain, dengan ini :
Nam a Waj ib Paj ak : ... NPWP : __, __,__,__, __,__,__, __, __,__,__, __,__,__, __, __,
Alam at : ...
m engaj ukan perm ohonan unt uk m em peroleh Surat Ket er angan Bebas ( SKB) Pem ot ongan dan/ at au Pem ungut an PPh ...* ), dengan alasan ...
Unt uk kelengkapan perm ohonan SKB Pem ot ongan dan/ at au Pem ungut an Paj ak Penghasilan, bersam a ini t erlam pir penghit ungan Paj ak Penghasilan yang diperkir akan akan t erut ang unt uk t ahun paj ak berj alan* * ). Dem ikian perm ohonan ini kam i sam paikan.
..., ... 20.... Pem ohon,
...
* ) diisi sesuai dengan j enis paj ak ( PPh Pasal 21,22,22 im por, 23) * * ) t idak berlaku unt uk WP yang at as penghasilannya
Lam piran I I
PERATURAN DI REKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER- 1/ PJ/ 2011
TENTANG : TATA CARA PENGAJUAN PERMOHONAN PEMBEBASAN DARI PEMOTONGAN DAN/ ATAU PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASI LAN OLEH PI HAK LAI N
KEMENTERI AN KEUANGAN REPUBLI K I NDONESI A DI REKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK ...
Lem bar Ke- 1 : Unt uk Waj ib Paj ak
Lem bar Ke- 2 : Unt uk Pem ot ong/ Pem ungut Lem bar Ke- 3 : Ar sip KPP
SURAT KETERANGAN BEBAS
PEMOTONGAN DAN/ ATAU PEMUNGUT PPh PASAL 21/ 22/ 23 * ) NOMOR : ...
TANGGAL : ...
Kepala Kant or Pelayanan Paj ak... m ener angkan bahwa or ang pr ibadi / badan * ) t ersebut di baw ah ini:
Nam a Waj ib Paj ak : ... NPWP : __, __,__,__, __,__,__, __, __,__,__, __,__,__, __, __,
Alam at : ...
dibebaskan dar i pem ot ongan dan/ at au pem ungut an PPh Pasal 21/ 22/ 23 * ) sesuai dengan Perat uran Direkt ur Jenderal Paj ak Nom or PER- .../ PJ/ 2011.
Surat Ket erangan Bebas ini berlaku sej ak t anggal dit erbit kan sam pai dengan t anggal ... * * )
..., ... 20.... a.n. Direkt ur Jenderal Paj ak
Kepala Kant or Pelayanan Paj ak ...
... NI P
* ) Coret yang t idak perlu
Lam piran I I I
PERATURAN DI REKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER- 1/ PJ/ 2011
TENTANG : TATA CARA PENGAJUAN PERMOHONAN PEMBEBASAN DARI PEMOTONGAN DAN/ ATAU
PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASI LAN OLEH PI HAK LAI N
KEMENTERI AN KEUANGAN REPUBLI K I NDONESI A DI REKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK ...
Lem bar Ke- 1 : Unt uk DJBC Lem bar Ke- 2 : Unt uk Waj ib Paj ak Lem bar Ke- 3 : Ar sip KPP
SURAT KETERANGAN BEBAS PEMUNGUTAN PPh PASAL 22 I MPOR
NOMOR : ... TANGGAL : ...
Kepala Kant or Pelayanan Paj ak... m ener angkan bahwa or ang pr ibadi / badan * ) t ersebut di baw ah ini:
Nam a Waj ib Paj ak : NPWP : Alam at :
dibebaskan dar i pem ungut an PPh Pasal 22 I m por sesuai dengan Perat uran Direkt ur Jender al Paj ak Nom or PER- .../ PJ/ 2011.
Surat Ket erangan Bebas ini berlaku sej ak t anggal dit erbit kan sam pai dengan t anggal ...* * )
..., ... 20.... a.n. Direkt ur Jenderal Paj ak
Kepala Kant or Pelayanan Paj ak ...
... NI P
* ) Coret yang t idak perlu
Lam piran I V
PERATURAN DI REKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER- 1/ PJ/ 2011
TENTANG : TATA CARA PENGAJUAN PERMOHONAN PEMBEBASAN DARI PEMOTONGAN DAN/ ATAU
PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASI LAN OLEH PI HAK LAI N
KEMENTERI AN KEUANGAN REPUBLI K I NDONESI A DI REKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK ...
Nom or :
Hal : Penolakan Perm ohonan Surat Ket erangan Bebas Pem ot ongan dan/ at au Pem ungut an Paj ak Penghasilan
Kepada Yt h.
... ... * )
Berkenaan dengan perm ohonan Surat Ket erangan Bebas Pem ot ongan dan/ at au Pem ungut an Paj ak Penghasilan Pasal ...* * ) yang Saudara aj ukan t anggal ... Nom or ... dengan ini diberit ahukan bahw a perm ohonan Saudara t idak dapat diset uj ui, karena :
... ... ... ... ...
Dem ikian unt uk dim aklum i
..., ... 20.... a.n. Direkt ur Jenderal Paj ak
Kepala Kant or Pelayanan Paj ak ...
...
* ) Diisi ident it as Waj ib Paj ak
