II. Nyeri Polineuropati Diabetik
I Putu Eka Widyadharma
A. Pendahuluan
Nyeri neuropatik adalah rasa nyeri yang timbul akibat adanya kerusakan dari jaras pembawa rasa nyeri itu sendiri, baik berupa gangguan fungsi atau perubahan patologik pada suatu saraf. Rasa nyeri neuropatik kadang tetap terasa nyeri meskipun lesi penyebab cedera tersebut sudah lama sembuh.1 Contoh nyeri neuropatik antara lain: nyeri neuropati diabetik (NND), trigeminal neuralgia, postherpetic neuralgia dan lain-lain. Ciri-ciri utama dari nyeri neuropatik adalah gejala hiperalgesia, alodinia, dan nyeri spontan (Moalem & Trace, 2006; Usunoff et al., 2008 ).
Nyeri neuropati diabetik (NND) merupakan salah satu komplikasi dari diabetes melitus dan sangat mengganggu aktivitas penderita sehari-hari. Selain itu NND sangat sulit diobati dan seringkali membuat frustasi baik pasien maupun dokternya. Patofisiologi NND masih belum sepenuhnya diketahui, sehingga kondisi patologiknya belum dapat ditangani secara tuntas (Cambell &Meyer , 2006).
Neuropati diabetik dijumpai pada 50 % pasien diabetes melitus, sedangkan NND terjadi pada 16-26 % dari total pasien diabetes melitus. Neuropati diabetik paling sering terjadi pada DM tipe II. Sekitar 10% pasien mengeluhkan gejala neuropati saat awal ditegakkannya penyakit DM (Callaghan et al., 2012).
Bentuk neuropati diabetik tersering adalah polineuropati distal simetri, biasanya kaki lebih berat dari pada tangan. Insiden komplikasi meningkat sejalan dengan lamanya penyakit dan tingginya hiperglikemia.
B. Tujuan
Untuk menjabarkan tentang patofisiologi, diagnosis, pemeriksaan penunjang, tatalaksana dan prognosis dari NND (Pokdi Nyeri, 2011).
Patofisiologi
Mekanisme NND sangat kompleks dan belum sepenuhnya diketahui. Diduga melalui 2 mekanisme yaitu mekanisme perifer dan sentral. Mekanisme perifer meliputi: 1). Aktivitas ektopik, 2). Sensitisasi nosiseptor, 3). Interaksi abnormal antar serabut saraf, 4). Sensitivitas terhadap katekolamin, sedangkan mekanisme sentral meliputi: 1). Sensitisasi sentral, 2). Reorganisasi sentral, 3). Hilangnya kontrol inhibisi. Sampai sekarang belum diketahui dengan jelas kenapa satu pasien DM menderita NND sedangkan pasien DM lainnya tidak menderita NND (Aslam,et al, 2014).
Sebuah penelitian mendapatkan kadar TNF-α, ekspresi iNOS dan TNF-α memiliki hubungan yang signifikan secara statistik terhadap derajat nyeri pada penderita NND. Kadar TNF-α, ekspresi TNF-α, dan ekspresi iNOS merupakan faktor risiko penting untuk terjadinya NND. Sedangkan umur, jenis kelamin, lama menderita DM, gula darah puasa, gula darah 2 jam
postprandial, kadar HbA1c, tidak berhubungan dengan kejadian NND dan
tidak sebagai faktor risiko terjadinya NND (Purwata et al., 2010). Diagnosis
Hiperglikemia kronik akibat DM yang tidak terkontrol akan menyebabkan disfungsi saraf perifer dan distribusinya umumnya bilateral simetris meliputi gangguan sensorik, motorik maupun otonom. Distribusi NND menyerupai gambaran kaos kaki dan sarung tangan (stocking and gloves) atau disebut juga Distal Symetrical Polyneuropathy (Dyck , 2009).
Anamnesis
Sensorik : Manifestasi klinis NND terutama dijumpai pada anggota gerak bawah secara simetris, berupa rasa seperti terbakar, ditusuk, ditikam, kesetrum, disobek, tegang, diikat, alodinia, hiperalgesia dan disestesia. Keluhan dapat disertai rasa baal seperti pakai sarung tangan, hilang keseimbangan ( mata tertutup), kurang tangkas, astereognosis atau borok tanpa nyeri. Keluhan akan memberat pada malam hari sehingga tidak jarang pasien mengalami gangguan tidur, cemas dan depresi yang mengakibatkan kualitas hidup menurun (Daousi et al., 2006).
Motorik : gangguan koordinasi serta paresis distal dan atau proksimal antara lain sulit naik tangga, sulit bangkit dari kursi/lantai, terjatuh, sulit bekerja atau mengangkat lengan atas diatas bahu, gerakan halus tangan terganggu, sulit putar kunci, buka toples, ibu jari tertekuk, tersandung, kedua kaki bertabrakan (Callaghan et al., 2012).
Otonom : gangguan berkeringat, sensasi melayang pada posisi tegak, sinkope saat BAB/batuk/kegiatan fisik, disfungsi ereksi, sulit orgasme, sulit menahan bab/bak, ngompol, anyang-anyangan (polakisuri), muntah (bila makanan tertahan), mencret noktural, konstipasi. Gangguan pupil bisa berupa sulit adaptasi dalam gelap atau terang (Callaghan et al., 2012).
Neuropati diabetik dicurigai pada pasien DM tipe 1 yang lebih dari 5 tahun dan semua DM tipe 2 (Callaghan et al., 2012).
Evaluasi yang akurat penting untuk diagnostik NND. Dibutuhkan suatu alat diagnosis yang cepat, tepat dan mudah dilaksanakan untuk menilai adanya NND. Ada beberapa alat ukur yang dapat digunakan untuk membantu membedakan antara nyeri neuropatik dengan nyeri nosiseptif. Alat ukur yang menggunakan gabungan antara sistem wawancara dengan pemeriksaan fisik memiliki nilai diagnostik yang lebih baik dibandingkan dengan alat ukur yang hanya menggunakan sistem wawancara saja.
The Leeds Assesment of Neuropathic Symptom and Sign (LANSS)
adalah alat ukur pertama yang dikembangkan yang telah teruji reliabilitas dan validitasnya untuk membedakan antara nyeri neuropatik dengan nyeri nosiseptif. LANSS memiliki sensitivitas 85% dan spesifitas 80%. Reliabilitas LANSS dalam versi Bahasa Indonesia sudah pernah dilakukan dengan hasil konsistensi internal antara 0.75 dan 0.88, dan kesepakatan kedua pemeriksa memiliki koefisien kappa 0.76 (Widyadharma& Yudiyanta, 2008).
Neuropathic Pain Diagnostic Questionaire (DN4), adalah salah satu
alat bantu ukur untuk menentukan adanya nyeri neuropatik, yang menggunakan gabungan antara wawancara dengan pemeriksaan disfungsi sensorik. Neuropathic Pain Diagnostic Questionaire (DN4) ini pertama kali di dikembangkan di Perancis, yang dibuat oleh Neurophatic pain group, dengan
nama The Douleur Neuropathique en 4, dan sudah diterjemahkan ke dalam bahasa Inggris, yang dikenal dengan nama Neuropathic Pain Diagnostic
Questionaire atau DN4 dengan sensitivitas 83% dan spesifisitas 90%
(Bouhassiraet al., 2005; Bennetet al., 2007).
Rekomendasi The American Diabetes Association Consensus
Statement, diagnosis NND praktisnya ditegakkan berdasarkan klinis pasien
seperti deskripsi dari nyeri yang dirasakan pasien, gejala yang bersifat distal
symmetrical dan terjadi eksaserbasi pada malam hari (Tesfaye , 2011).
Pemeriksaan fisik Inspeksi
Kaki diabetik, neuroartropati (Charcot joint) dan deformitas claw toe. Pemeriksaan neurologik
Pemeriksaan motorik
Pemeriksaan sensorik untuk melihat distribusi lesi saraf.
Pemeriksaan otonom, termasuk: evaluasi hipotensi ortostatik, nadi ( refleks takikardi), tes Valsalva dan kelenjar keringat. (Tesfaye , 2011; Callaghan et
a.l, 2012)
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan elektrofisiologik
1. Motorik: latensi Nerve Conduction Velocity (NVC), F-wave,
Electromyography (EMG), MagneticEvoked Potensial (MEP).
2. Sensorik : Sensory Nerve Action Potensial (SNAP), Sensory
Conduction Velocity (SCV), H-reflex, Somato Sensory Evoked Potensial (SSEP), Laser-evoked potentials (LEPs), Positron Emission Tomography (PET), Small Fibers Nerve Conduction Velocity
(pemeriksaan small fiber).
3. Quantitative Sensory Testing (QST)
Merupakan pengukuran psikofisiologis dari persepsi pada rangsangan eksternal yang intensitasnya terkontrol/diatur.Dipakai serabut Von Frey atau Semmes-Weinstein monofilaments. Dapat dipakai untuk menilai rasa raba dari serabut-serabut saraf Aβ yang
cukup bermanfaat sebagai sarana diagnosis dini dari neuropati diabetik.(Tesfaye , 2011; Callaghan et al., 2012)
Laboratorium:
Kadar gula darah atau tes toleransi glukosa, HbA1c.
Laboratorium untuk menyingkirkan diagnosis banding atau penapisan dini kasus subklinis.(Tesfaye , 2011; Callaghan et al., 2012)
Dalam Textbook of Diabetic Neuropathy, Dyck merekomendasikan diagnosis NND apabila terdapat minimum satu atau 2 abnormalitas (dari keluhan, gejala klinis, abnormalitas pada pemeriksaan hantaran saraf (NCV) atau pemeriksaan sensori kuantitatif (quantitative sensory tests) (Dyck , 2003).
Tatalaksana:
Pengendalian optimal kadar gula darah: sebaiknya mendekati normoglikemia, harus dijaga kadar HbA1c dipertahankan dibawah 6-7% .
Terapi simtomatik.(Tesfaye , 2011; Callaghan et a.l, 2012) Farmakologik:
Anti konvulsan antara lain : pregabalin, gabapentin, karbamasepin, okskarbasepin.
NSAID: untuk nyeri muskuloskeletal dan neuroartropati. Analgesik: tramadol, kombinasi tramadol dan asetaminofen. Antidepresan antara lain: amitriptilin, imipramin, duloksetin. Antiaritmia: meksiletin.
Obat topikal antara lain: kapsaisin.(Tesfaye , 2011; Callaghan et
Tabel 1. Manajemen Farmakologis NND (Tesfaye S, 2011)
Non-farmakologik
Perawatan harian kaki secara teliti.
Sepatu: jangan sempit, diperiksa adanya tonjolan di dalam sepatu. Infeksi lokal di terapi dan berat badan diturunkan.
Nyeri kaki: rendam kaki dalam air panas-dingin bergantian selama 10 menit (cek suhu air panas) .(Callaghan et a.l, 2012).
Terapi alternatif seperti: akupunktur, infrared, laser terapi, TENS,
frequencymodulated electromagnetic neural stimulation (FREMS) therapy, high frequency external muscle stimulation, electrical spinal cord stimulator inplantasimasih belum konklusif (Tesfaye ,
Invasif non-bedah
Blok saraf lokal. (Callaghan, et al., 2012). Bedah
Atas indikasi seperti amputasi pada gangren. Prognosis
Nyeri neuropati diabetik sulit diobati dan penderita sangat jarang mendapatkan pengurangan rasa nyeri secara komplit. Hal ini membuat frustasi penderita maupun dokter yang merawat. Pencegahan merupakan hal terpenting untuk dilakukan (Kamei J, et al,2001).
Referensi
Aslam, A., Singh, J., Rajbhandari, S. Review article: Pathogenesis of painful Diabetic Neuropathy.2014. Hindawi publishing corporation. Pain
research and treatment 1-8.
Bennet, M.I., Attal, N., Backonja, M.M., Baron, R., Bouhassira, J., et al. 2007.Using Screening Tools to identify neuropathic pain. Journal
Pain127:199-203.
Bouhassira, D., Attal, N., Alchaar, H., et al.2005.Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesion and development of a new neuropathic pain diagnostic questionare (DN4). Journal Pain. 114:29-36
Callaghan, B.C., Cheng, H.T., Stables, C.L., Smith, A.L., Feldman, E.L. 2012.Diabetic neuropathy: clinical manifestations and current treatments. Lancet Neurology11: 521–534.
Cambell, J.N., Meyer, R.A. Mechanisms of Neuropathic Pain. Neuron, 2006 Oktober 5; 52 (1); 77-92.
Daousi, C., Benbow, S.J., Woodward, A., MacFarlane, I.A.2006. The natural history of chronic painfull peripheral neuropathy in a community diabetes population. Diabetic Medicine 23(9): 1821-4.
Dyck, P.J. Severity and staging of diabetic polyneuropathy.2003. In
Textbook of Diabetic Neuropathy. Gries FA, Cameron NE, Low PA,
Ziegler D, Eds. Stuttgart, Germany, Thieme Medical Publishers p. 170– 175.
Dyck, P.J. 2009. Diabetic Neuropathies: The Nerve Damage of Diabetes.
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK)1-12
Kamei, J., Mizoguchi, H., Narita, M., Tseng, L.F.2001. Therapeutic potential of PKC inhibitors in painful diabetic neuropathy. Expert Opin Investig
Drugs I 10:1653–64.
Moalem, G., Tracey, D.J.2006. Immune and Inflammatory Mechanism in Neuropathic Pain. Brain Research Rev. 51: 240-264.
Pokdi Nyeri. Konsensus Nasional Nyeri Neuropatik. Perhimpinan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2011.
Purwata, T.E.2010. Kadar TNF-α, Ekspresi iNOS, dan TNF-α Yang Tinggi Sebagai Faktor Risiko Nyeri Neuropati Diabetik. Disertasi. Universitas Udayana Denpasar.
Tesfaye, S.2011. Recent advances in the management of diabetic distal symmetrical polyneuropathy. Journal of Diabetes Investigation2(1):33-42.
Usunoff, K.G., Popratiloff, A., Schmitt, O., Wree, A.2008.Functional Neuroanatomy of Pain. Department of Anatomy and Histology Medical University – Sofia. Springer Germany, Ed 2: 49-66.
Widyadharma, I.P.E., Yudiyanta.2008.Reliability Of The Leeds Assessment Of Neuropathic Symptoms And Signs (LANSS) Scale In Type II Diabetic Patients. Neurodiabetes CPD. Yogyakarta
