lapkas saraf

(1)

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

KEPANITERAAN KLINIK RSD KUDUS

Disusun guna memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik Ilmu penyakit saraf

Rumah Sakit Daerah Kudus

Pembimbing : dr. Slamet Trijono, Sp.S

Disusun oleh

Nama : Atika Rochmahyanti NIM : 406117089

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TARUMANAGARA

JAKARTA

2012

(2)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R

Umur : 61 thn

Jenis Kelamin : Pria

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan : SLTP

Alamat : Kedung Dowo 4/4 Dikirm Oleh : Istri

Dirawat di ruang : Bougenvil II Nomor CM : 630947 Masuk Bangsal : 29 maret 2012 Keluar Bangsal : 21 april 2012

DAFTAR MASALAH

MASALAH AKTIF MASALAH PASIF

Sakit kepala berat

-Muntah

-Batuk

-Nyeri di ulu hati

(3)

-II. SUBJEKTIF Anamnesa :

1. KELUHAN UTAMA : sakit kepala hebat, panas, muntah, dan batuk 2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Lokasi : kepala

Onset : 2 bulan

Kualitas : dapat duduk sendiri, dapat berdiri sendiri, berjalan dibantu keluarga, mandi dibantu keluarga.

Kuantitas :

KEKUATAN DEXTRA SINISTRA

Extremitas superior sinistra 5 5

Extremitas inferior sinistra 4 4

Faktor memperberat :

-Faktor memperingan : posisi tidur

KRONOLOGI : pasien merasakan panas selama 2 hari, dan kepalanya terasa sakit selama 1 bulan ini. Sakit kepalanya semakin hari semakin berat sehingga pasien kerepotan dalam mengurus dirinya dan perlu bantuan orang lain untuk bergerak. Riwayat penyakit metabolik disangkal, tetapi pasien mempunyai riwayat radang tenggorokan selama satutahun ini. Pasien juga menggalami gangguan pada pencernaan seperti muntah, tetapi mual dan diare disangkal. Selain itu pasien juga mengeluh batuk. Kelainan yang dirasakan penderita semakin hari semakin berat, sehingga membuat penderita untuk dirawat di RSUD KUDUS

(4)

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU • Riwayat DM (-) • Riwayat Hipertensi (-) • Riwayat Stroke (-) • Riwayat Asma (-) • Riwayat Alergi (-) • Riwayat Merokok (+)

• Riwayat penyakit jantung (-)

• Riwayat radang tenggorokkan (+)

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini (-)

• Riwayat DM (-)

• Riwayat Hipertensi (-)

(5)

• Riwayat Asma(-)

• Riwayat Alergi (-)

• Riwayat penyakit jantung (-)

5. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI dan PRIBADI :

pasien adalah seorang buruh. Biaya pengobatan ditanggung JAMKESDA, kesan ekonomi kurang.

III. OBJEKTIF

1. Status Present:

Kesadaran : composmentis, GCS 15 E4V5M6 Tekanan Darah : 120/90 mmHg

Nadi : 70x/menit

RR : 20x/menit

(6)

a) Kepala : Bentuk : Mesocephal Nyeri Tekan :

-Mata : Conjungtiva anemis : Sklera Ikterik :

-b) Leher : Sikap : normal

Pergerakan : terbatas Kaku kuduk : + Nyeri Tekan :

-c) Thorax :Inspeksi : simetris, otot bantu pernafasan (+) Palpasi : strem fremitus kanan = kiri

Perkusi : pekak pada basis paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (+,mengi)

d) Abdomen :Inspeksi : simetris, gambaran usus (-) Auskultasi : peristaltik (+)

Perkusi : timpani

Palpasi : nyeri tekan abdomen (+)

2. Status Psikikus:

Cara berpikir : baik, realistis Tingkah laku : normoaktif Afek : eutyhmi Ingatan : baik

(7)

3. Status neurologis

:

A. Kepala : Bentuk : Mesocephal

Nyeri tekan : Simetris : + Pulsasi : -B. Leher Sikap : tegak Pergerakan : terbatas Kaku kuduk : + C. Nervus Cranialis 1. Nervus I (Olfaktorius) : 1. Subjektif Anosmia (-)

2. Dengan bahan Teh dan susu

2. Nervus II (Opticus) :

KANAN KIRI

Tajam penglihatan Normal Normal

Lapang penglihatan Normal Normal

Melihat warna Normal Normal

(8)

3. Nervus III (Okulomotorius)

KANAN KIRI

Pergerakan bulbus Normal Normal

Strabismus -

-Nistagmus -

-Eksoftalmus -

-Pupil : diameter 3mm 3mm

Pupil : bentuk Bulat, simetris, isokor Bulat, simetris, isokor

Refleks terhadap sinar + +

Refleks konvergensi -

-Melihat kembar -

-4. Nervus IV (Troklearis)

KANAN KIRI

Pergerakan mata + +

Sikap bulbus Ditengah Ditengah

Melihat kembar - -5. Nervus V (Trigeminus) KANAN KIRI Membuka mulut + + Menguyah + + Menggigit + + Reflek kornea + + Sensibilitas muka + +

(9)

6. Nervus VI (Abducens)

KANAN KIRI

Pergerakan bola mata + +

Sikap bulbus Ditengah Ditengah

Melihat kembar -

-7. Nervus VII (Facialis)

KANAN KIRI

Mengerutkan dahi -

-Menutup mata + +

Menyeringai + +

Bersiul/mencucu + +

Pengecapan lidah 2/3 Normal Normal

Menutup mulut Dapat, simetris Dapat, simetris

Sensibilitas + +

8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

KANAN KIRI

Detik arloji Normal Normal

Suara berbisik Normal Normal

Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. Nervus IX (Glossopharyngeus)

Pengecapan lidah 1/3 posterior Tidak dilakukan Sensibilitas faring Tidak dilakukan

(10)

10.Nervus X (Vagus)

Arkus faring Normal

Berbicara Normal Menelan Dapat Nadi -11.Nervus XI (Accesorius) KANAN KIRI Mengangkat bahu + + Memalingkan kepala + +

12.Nervus XII (Hipoglossus)

KANAN KIRI

Pergerakan lidah Normal Normal

Tremor lidah -

-Artikulasi -

(11)

D. Badan dan anggota gerak

1. Badan :

Motorik : Respirasi : spontan, thorako abdominal Duduk : dapat dilakukan Bentuk kolumna vertebralis : normal

Sensibilitas : Taktil : sin (+)/dex(+) Nyeri : sin (+)/dex(+) Termis : sin (+)/dex(+)

Diskriminasi : tidak dilakukan

Refleks :

KANAN KIRI

Refleks kulit perut atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan Refleks kulit perut tengah Tidak dilakukan Tidak dilakukan Refleks kulit perut bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

Motorik :

KANAN KIRI

Pergerakan Normal Normal

Kekuatan 5 5

Tonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas :

(12)

Taktil (+) (+)

Nyeri (+) (+)

Termis (+) (+)

Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kanan Kiri Refleks fisiologis : - Bisep - Trisep - Radius - Ulna Refleks patologis : - Hoffman trommer (+) (+) (+) (+) (-) (+) (+) (+) (+) (-)

Anggota gerak bawah

Kanan Kiri Motorik : - Pergerakan - Kekuatan - Tonus - Trofi Normal 5 Normotonus Eutrofi Normal 5 Normotonus Eutrofi

(13)

Sensibilitas : - Taktil - Nyeri - Thermi - Diskriminasi (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) Reflek fisiologis : - Patella - Achilles Reflek patologis : - Babinski - Chadock - Openheim - Schaefer - Gordon - Klonus paha - Klonus kaki (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :

Cara berjalan Tidak dapat dilakukan

Tes Romberg Tidak dapat dilakukan

Disdiadokokinesis

-Ataxia Tidak dapat dilakukan

Rebond Phenomen Tidak dilakukan

Dismetria

-F. Gerakan Abnormal :

(14)

-Khorea -Athetosis -Mioklonus -G. Alat Vegetatif : Miksi + Defekasi + H. Tes Tambahan :

Tes ketuk sinus maksilaris dan etmoidalis

-Laseggue test

-Kernieg test +

Patrick

-Kontrapatrick

-Brundzski I & II +

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Lab

GDS : 178 (LP)

Kolesterol total: tidak diperiksa HDL Kolesterol: -

LDL Kolesterol: - Trigliserid : -

(15)

Kreatinin : - Uric Acid : - Golongan darah : O+ WBC : 14,5 (3,5-10,0) RBC : 3,35 (3,8-5,8) HGB : - PLT : 443 (150-390) Ht jenis sel : MN 86% PMN 4% Jmlh sel : leu : 500 eri : 10.000 b. CT-scan :

(16)

-V. Siriraj Stroke Score (SSS) Kesadaran (x2,5) CM 0 Mengantuk 1 Semicoma, coma 2 Muntah (x2) Tidak 0 Ya 1

Nyeri kepala (x2) Tidak 0

Ya 1

Diastolic blood pressure (x0,1)

Atheroma (x -3) Tidak 0

Diabetes, angina, 1 intermittent satu atau lebih Claudication

Konstante -12

Note :

SSS > 1  stroke Hemoragik SSS -1 s/d 1  CT-scan

SSS < -1  stroke Non Hemoragik Siriraj Stroke Score : 1  CT-Scan VI. Ringkasan

(17)

Anamnesa : autoanamnesa dan alloanamnesa tanggal 17 april 2012

Keluhan utama : sakit kepala hebat, panas, muntah, dan batuk Kronologi : pasien merasakan panas selama 2 hari, dan kepalanya terasa sakit selama 1 bulan ini. Sakit kepalanya semakin hari semakin berat sehingga pasien kerepotan dalam mengurus dirinya dan perlu bantuan orang lain untuk bergerak. Riwayat penyakit metabolik disangkal, tetapi pasien mempunyai riwayat radang tenggorokan selama satutahun ini. Pasien juga menggalami gangguan pada pencernaan seperti muntah, tetapi mual dan diare disangkal. Selain itu pasien juga mengeluh batuk. Kelainan yang dirasakan penderita semakin hari semakin berat, sehingga membuat penderita untuk dirawat di RSUD KUDUS

VII. Assesment

Diagnosis klinis : meningitis TB Diagnosis topis : meningen Diagnosis etiologi : TBC VIII. Permasalahan I

Terapi :

1. Medikamentosa : - infus RL 20 tetes/menit - oral : - cefotaxime 2 x 1g - rantidine 2x150mg - meloxicam1x15mg - INH 1x300mg - ethambutol 1x1g - rimfampisin 1x450mg - pirazinamid 1x1g - streptomisin 1x1g

(18)

2. Konsul ke ahli Penyakit Dalam

a. Monitor : GCS, vital sign, KU serta perbaikan gejala dan tanda

b. Edukasi :

-

Menjelaskan penyakit yang diderita

- Memberikan pengertian kepada keluarga agar dapat membantu beraktivitas

- Menjelaskan pola makan yang sehat - Kontrol ke dokter secara teratur 3. Pemeriksaan penunjang

- CT-Scan dan test mantoux

IX. Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam