104 LAMPIRAN 1
LEMBARAN PEMERIKSAAN PENELITIAN
Nama :
Umur : Tahun Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
No.Telepon :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Keluhan respiratori yang pernah dialami :
1. Batuk 2. Sesak Napas 3. Nyeri
4. Batuk darah 5. Lainnya Riwayat Merokok:
1. Merokok 2. Tidak Merokok
Riwayat penyakit paru sebelumnya :
Hasil Foto toraks PA/Lateral : Hasil CT Scan Toraks (bila ada) : Hasil Bronkoskopi (bila ada) : Hasil Citologi Jaringan : Hasil Histopatologi Jaringan :
Diagnosa Akhir :
105 LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, saya dr. Ganda M. Leonard Samosir, PPDS Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi, saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul “Korelasi Faal Hemostasis dengan Tumor Marker Pada Pasien Kanker Paru Bukan Sel Kecil dengan Kemoterapi”, Penelitian ini bertujuan untuk melihat hubungan antara faal hemostasis dan tumer marker bapak/ibu dalam pengaruhnya terhadap kemoterapi, yang nantikan akan digunakan dalam menilai prognosis dari penyakit bapak/ibu.
Bapak/ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan dilakukan pemeriksaan darah setiap sebelum memulai kemoterapi dan setelah menjalani kemoterapi 2 siklus dan kemoterapi 4/6 siklus.
Kami sangat mengharapkan keikutsertaan bapak/ibu dalam penelitian ini, semua data dan hasil penelitian ini bersifat rahasia, tidak diketahui orang lain. Apabila berkeberatan, bapak/ibu bebas untuk menolak mengikuti penelitian ini. Jika sudah mengerti dan bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/ibu dapat mengisi lembar persetujuan.
Bila terjadi hal-halyang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan pada penelitian ini, bapak/ibu dapat menghubungi saya: Nama : dr. Ganda M. Leonard Samosir
Alamat Kantor : Departemen pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU-RS HAM,Jln BUnga Lau No.17. Telp. 061-8365915 Alamat Rumah : Jalan Sedap Malam 16 no 10 medan selayang. Medan
No telp.082165516380
Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Medan, Februari 2016
Peneliti
(dr. Ganda M.Leonard Samosir)
106 LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur : Tahun Jenis Kelamin :
Alamat :
Menyatakan telah mendapatkan keterangan dan penjelasan mengenai materi penelitian, prosedur tindakan dan manfaat penelitian yang berjudul “Korelasi Faal
Hemostasis dan Tumor Marker pada Kanker Paru Bukan Sel Kecil dengan Kemoterapi”. Ringkasan keterangan mengenai penelitian ini telah diberikan kepada saya. Saya mengetahhui dan mempunyai kebebasan untuk ikut serta dalam penelitian
ini dan berhak sewaktu-waktu mengundurkan diri selama penelitian berlangsung. Saya setuju secara sukarelaikut serta dalam penelitian ini.
Medan, / / 2016
Mengetahui, Menyetujui
dr. Ganda M.Leonard Samosir Subjek Penelitian/saksi
