CLINICAL PROCESS
dan
POMR
Pendahuluan
Pasien datang berobat karena mempunyai MASALAH KLINIS
Dokter bekerja untuk menyelesaikan MASALAH KLINIS PASIEN
Penyelesaian masalah klinis pasien memerlukan langkah-langkah (proses) yang disebut sebagai PROSES KLINIS.
Pengertian Proses Klinik
Proses klinis merupakan proses pengambilan keputusan terhadap masalah klinis pasien
PROSES KLINIS :
dimulai dari PENGUMPULAN DATA sampai KESIMPULAN
dimulai dari (KELUHAN UTAMA, PEMERIKSAAN FISIK DAN LABORATORIUM) sampai (DIAGNOSIS – TERAPI)
Proses klinik memerlukan 4 aktifitas
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
3. Mengusulkan pemeriksaan laboratorium (sesuai indikasi)
4. Clinical Reasening
DUA JENIS CLINICAL REASONING
Forward Clinical Reasoning
proses penetapkan hipotesis berdasarkan data
Backward Clinical Reasoning
proses pengungkapan data berdasarkan hipotesis
(Patel dkk. dalam Beullens dkk. 2005)
Data: manifestasi klinis
Hipotesis : diagnosis banding, diagnosis
Mengapa perlu proses klinis ?
Masalah klinis pasien sebagian besar belum berupa diagnosis, namun hanya berupa
manifestasi klinis (sign dan symptoms)
Manifestasi klinis penyakit pada pasien sebagian besar tidak full-blown
DIAGNOSIS PROBLEM PASIEN
Pengupulan
data Kesimpulan
Anamnesis, pemeriksaan
fisik dan Lab Diagnosis Terapi
Kumpulan Data abnormal
Problem pasien
Initial diagnosis
Planning kerja
Fakta Dugaan
Pengertian POMR
(Problem Oriented Medical Record)
POMR : merupakan pencatatan sistematik data klinis pasien yang berorientasi pada problem
Ketika Diagnosis belum dapat ditegakkan, dokter
hanya dapat menulis masalah2 yang ada pada pasien (nyata dan faktual)
“Diagnosis” diterjemahkan sebagai
“Problem/masalah pasien”
PROSES PENENTUAN PROBLEM
Kumpulan data abnormal
Problem
(diferensial diagnosisl)
‐ Kemampuan analisis-sintesis - Pengetahuan Klinik dasar - Kriteria Diagnosis PENGUMPULAN DATA
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
- Lab. (sesuai indikasi)
Akurasi problem tergantung dari data, karena itu Anamnesis dan pemeriksaan fisik harus
1. Dilakukan dgn teliti
2. Dilakukan dgn cara yang benar
3. Ditulis hasilnya secara jujur dan apa adanya
PENGETAHUAN KLINIK DASAR
Konsep “disease” & “illness”
Pengetahuan patofisiologi diseases
Pengetahuan patofisiologi illness
Pengertian tentang manifestasi klinik
penyakit (tanda /signs & gejala /symptoms)
Kriteria Diagnosis
Tanda-tanda klinis dari anamnesis, pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan tambahan yang memenuhi
kriteria terbaru untuk menegakkan diagnosis pasti.
Berdasarkan kesepakatan organisasi profesi (nasional, regional atau international)
PAPDI, ADA, AHA, dll.
Proses klinis diawali dari Interaksi dokter-pasien
Manifestasi klinis
Masalah / Diagnosis /(DD)
Manajemen / terapi
Menyampaikan keluhan-2
Kumpulan data abnormal
Menanyakan keluhan-2 pasien
Melakukan Pemeriksaan fisik
Analisis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ax PF Lab CC PL I-Dx P-Dx P-Tx P-Mon P-Ed
DOKTER dan CONAN EDOGAWA
Dokter seharusnya seperti Conan Edogawa
• Cerdas dan teliti
• Mempunyai kemampuan analisis yang baik
Dokter harus KEPO
Kompeten
Empati
Profesional
Objektif
Proses Klinik POMR
Hubungan Proses Klinik dan POMR bagaikan software dan hardware
TAHAPAN PROSES KLINIK
Data Dasar Ax
Px Lab
Px Tambahan
Interpre-tasi Data Abnormal
Daftar masalah sementara Abnormal Abnormal Abnormal Abnormal
Sintesis (Kriteria Diagnosis)
Daftar Masalah Permanen Dx Anatomi Dx Fisiologi Dx Etiologi Dx Sindroma Interpretasi data abnormal
Initial Assessment (Hipotesa)
Rencana Awal : Dx
Tx Mx Ex
Catatan Kemajuan Masalah 1
S O A P : Dx Tx Mx Ex Masalah 2 Masalah n Tindakan
Cost-Benefit Analsis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ax PF Lab CC PL I-Dx P-Dx P-Tx P-Mon P-Ed
Fakta/faktual/nyata
yakin 100%/tidak ada keraguan
Format POMR
PENGUMPULAN DATA DASAR
Data dasar adalah data minimum yang diperlukan untuk melakukan proses klinik, yg diperoleh
melalui:
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Laboratorium (atas Indikasi)
Data dasar berupa DATA ABNORMAL
Selalu berfikir tentang “Diferensial Diagnosis”
HISTORY TAKING and PHYSICAL EXAMINATION
Structures History Taking
Structures of Physical Examination
1. Chief of Complaint 2. History of presenting
illness
3. Past medical history 4. Social History
5. Family History 6. Review of System
1. Inspection
2. Palpation
3. Percussion
4. Auscultation
Anamnesis dan
Pemeriksaan fisik yang baik
Mengurangi keinginan untuk
pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium
(atas indikasi)
Diperlukan sebagai data tambahan
Pemeriksaan laboratorium berdasarkan atas :
Indikasi yang tepat
Menegakkan diagnosa
Menyingkirkan diferensial diagnosis
Monitoring kemajuan terapi
Tersedianya alat/ fasilitas
SINTESIS DATA
Data abnormal dianalisa untuk menentukam problem / masalah pasien
Sintesis data dapat menghasilkan kesimpulan yang baik, memerlukan:
1. Data abnormal yang akurat,
2. Pengetahuan tentang kriteria diagnosis
Menentukan Problem / masalah Pasien
Menentukan problem merupakan bagian paling penting dari suatu proses klinik
Penentuan masalah penderita tergantung :
1. Tersedianya DATA ABNORMAL yang akurat
2. Penguasaan KRITERIA DIAGNOSIS
3. KEMAMPUAN ANALISIS-SINTESIS DATA
Macam-macam problem/Masalah
Masalah pasien dapat berupa :
DIAGNOSIS ( apabila data yang ada telah memenuhi kriteria
diagnosis penyakit tertentu )
SINDROMA ( apabila data yang ada belum memenuhi kriteria
diagnosis tertentu akan tetapi merupakan sekelompok gejala yang mengarah kepada sekelompok penyakit tertentu)
TANDA FISIK ATAU GEJALA ( sign and symptoms), apabila data
yang ada hanya tanda tanda atau gejala tertentu yang belum memenuhi kriteria diagnosis penyakit tertentu dan sindroma tertentu.
SIFAT-SIFAT PROBLEM/MASALAH PASIEN
1. Harus fakta
2. Tidak boleh suspect/dugaan
3. Harus ditulis nomor
4. Disusun menurut prioritas
Contoh-contoh problem/masalah pasien
1. Infark miokard Akut 2. Kanker mama
3. G2P0Ab1 23 minggu 4. Sindroma nefrotik 5. Anemia
6. Kepribadian imatur 7. Malnutrisi
8. Penghasilan rendah, dll
Yang masih memerlukan
Apendicitis
TBC peritoneum
Adnexitis
Initial Diagnosis
Initial diagnosis merupakan perkiraan penyebab dari masalah penderita.
Karena bersifat perkiraan, maka ketepatan initial diagnosa tergantung dari pengetahuan dan pengalaman
Initial diagnosa dapat berupa differential diagnosis atau etiologi penyakit.
Bila problem berupa sindroma, maka initial diagnosis berupa beberapa penyakit yang di hipotesis
Bila masalah sudah berupa Penyakit, maka initial diagnosa berupa dugaan etiologi dari penyakit tersebut
PERENCANAAN AWAL
Perencanaan awal merupakan tindakan atau perlakuan yang diberikan kepada pasien,
terdiri dari :
1. Perencanaan Diagnosis
2. Perencanaan Terapi
3. Perencanaan Monitor
4. Perencanaan Edukasi
Tujuan Planning diagnosis
Untuk konfirmasi diagnosis pasti
Untuk menyingkirkan diagnosis banding
Pada umumnya planning diagnosis dalam bentuk pemeriksaan laboratorium
Planning terapi
Bila problem sudah berupa diagnosis penyakit tertentu, maka terapi berupa TERAPI DEFINITIF
Bila problem masih berupa hipotesis penyakit maka terapi berupa TERAPI INISIAL sambil menunggu
kepastian diagnosis
Initial treatment hanya diberikan dengan indikasi
tertentu, karena dapat menghilangkan simptom dan mempersulit penegakan diagnosis pasti
Macam-macam terapi
1. Terapi aktifitas: bed rest, ½ duduk, dll
2. Terapi diet / nutrisi
3. Oksigen : berapa liter?
4. IFVD : infus apa yang akan diberikan
5. Terapi medikamentosa :
kausatif, suportif, simtomatis, paliatif (suportif dan simptomatis)
Planning monitoring
Untuk mengetahui respon penderita terhadap pengobatan yang diberikan
Monitoring dapat dilihat dari keluhan, tanda tanda fisik, produksi urine, hasil laboratorium dan
penunjang dll
Menggunakan SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Planning)
Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik ulang
Usulan pemeriksaan laboratorium (sesuai indikasi)
Planning Education
Pengetahuan pasien/keluarga tentang kesehatan pada umumnya masih kurang
Problem-problem sosial, ekonomi
Kontrol tidak rutin karena tidak ada biaya,
Minum obat tidak rutin karena pengetahuan kurang
Mencegah pasien beralih ke pengobatan alternatif
Kerangka Asesmen Awal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ax PF LAB CC PL I-Dx P-Dx P-Tx P-Mon P-Ed
Pengumpulan DATA BASE
Hasil sintesis yg memenuhi kriteria diagnosis
Differential Dx /Hipotesis/dugaan Fakta / faktual/ Nyata
Tindakan dan perlakuan ke pasien
Pengelompokan data untuk analisi-sintesis
Kesimpulan
Proses klinis dimulai dari anamnesis – pemeriksaan fisik dan hasil laborat yang mendukung
Proses klinis, POMR dan SOAP merupakan proses berfikir klinis yang terarah dan pencatatan rekam medis yang
sistematis
Manfaat proses klinis dan POMR
Sarana belajar untuk mempertajam proses penegakan diagnosis
Menentukan masalah pasien secara menyeluruh
Meningkatkan pelayanan yang cost effective
Selamat bertugas melayani pasien RSSA.
Tingkatkan proses klinis untuk kepentingan pasien, diri sendiri dan rumah sakit
Pandai-pandailah mengatur waktu !!
