BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Maloklusi
Menurut Angle, maloklusi merupakan oklusi yang menyimpang dari bidang oklusal gigi normal (cit. Martin RK dkk.,).10 Menurut Cairns dkk.,, maloklusi terjadi saat struktur rahang dan gigi menyimpang dari struktur normal.11
Maloklusi merupakan penyakit multifaktorial yang terjadi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak. Maloklusi dapat disebabkan faktor umum, lokal dan keturunan. Faktor keturunan dapat menyebabkan ketidaksesuaian besar rahang dengan besar gigi geligi di dalam rongga mulut.12 Menurut Thomas dkk., maloklusi juga dapat disebabkan oleh malnutrisi.13
2.1.1 Klasifikasi Maloklusi Menurut Angle
Edward Angle memperkenalkan satu sistem untuk mengklasifikasikan maloklusi pada tahun 1899. Klasifikasi ini tetap digunakan setelah lebih dari 100 tahun karena aplikasinya mudah. Klasifikasi Angle berdasarkan relasi pada mesio-distal gigi, lengkung gigi dan rahang.14-16 Menurut Angle, molar pertama rahang atas dan rahang bawah adalah kunci oklusi. Klasifikasi Angle dibagi empat, yaitu oklusi normal, Klas I Angle, Klas II Angle dan Klas III Angle (cit. Proffit WR).15
2.1.1.1 Oklusi normal
Gambar 1. Oklusi normal15
2.1.1.2 Klas I Angle (Neutroclusion)
Ciri utama Klas I Angle adalah relasi molar Klas I, puncak tonjol mesiobukal gigi molar pertama tetap rahang atas berada pada buccal groove dari molar pertama permanen rahang bawah (Gambar 2), dengan satu atau lebih gigi anterior malposisi, crowding atau spacing. Ketidakteraturan gigi sering ditemukan di rahang bawah regio
anterior, erupsi bukal dari kaninus maksila, rotasi insisivus dan pergeseran gigi akibat kehilangan gigi. 6, 15
Gambar 2. Klas I Angle, puncak tonjol mesiobukal gigi molar pertama permanen rahang atas berada pada buccal groove dari molar pertama tetap rahang bawah15
2.1.1.3 Klas II Angle (Distoclusion)
permanen rahang atas letaknya lebih ke anterior daripada buccal groove gigi molar pertama permanen rahang bawah (Gambar 3).15
Gambar 3. Klas II Angle, puncak tonjol mesiobukal gigi molar pertama permanen rahang atas letaknya lebih ke anterior daripada bucal groove gigi molar pertama rahang bawah15
Klas II divisi 1
Pada maloklusi ini, terdapat proklinasi insisivus atas yang menyebabkan overjet besar, deep overbite (Gambar 4) dan sering ditemukan bibir atas hipotonik, pendek dan tidak dapat menutup dengan sempurna. Bentuk lengkung rahang berbentuk ‘V’. 6,15
Klas II, divisi 2
Pada Klas II divisi 2 menunjukkan relasi molar Klas II Angle dengan ciri-ciri inklinasi insisivus sentralis atas ke lingual dan inklinasi insisivus lateral ke labial (Gambar 5). Deep overbite sering terjadi pada pasien klas ini dan bentuk lengkung rahang seperti huruf ‘U’.6,15
Gambar 5. Klas II Angle Divisi 2. inklinasi insisivus sentralis atas ke lingual dan inklinasi insisivus lateral ke labial6
Klas II subdivisi
Pada maloklusi ini, relasi molar Klas II terjadi pada satu sisi dan relasi molar Klas I pada sisi yang lain.6
2.1.1.4Klas III Angle
Pada Klas III Angle, gigi molar pertama permanen rahang atas terletak lebih ke distal dari gigi molar pertama permanen rahang bawah atau puncak tonjol mesiobukal gigi molar pertama permanen rahang atas letaknya lebih ke posterior dari buccal groove gigi molar pertama permanen rahang bawah. Klas III terbagi dua, yaitu True Class III dan Pseudo Class III. 6,15
True Class III
lebih ke anterior, maksila yang kecil atau retroposisi. Inklinasi insisivus rahang bawah lebih ke arah lingual dan terdapat overjet normal, edge-to-edge, atau anterior crossbite (Gambar 6).6
Pseudo Class III
Tipe maloklusi ini terjadi karena faktor habitual, yaitu pergerakan mandibula ke depan ketika menutup rahang. Maloklusi ini juga disebutkan sebagai ‘postural’ atau ‘habitual´class III malocclusion.6
Klas III, subdivisi
Pada maloklusi ini terdapat relasi molar Klas III pada satu sisi dan relasi molar Klas I pada sisi rahang yang lain.6
Gambar 6. Klas III Angle. Inklinasi insisivus rahang bawah lebih ke arah lingual15
2.2 Estetika
2.2.2 Mini Estetika (Senyum)
Terdapat dua tipe dasar senyum yaitu senyum sosial (posed smile) dan senyum spontan (unposed smile). Senyum sosial merupakan senyum yang disadari dan banyak digunakan untuk menggunakan salam, terjadi dengan sukarela serta memberikan kesan ramah. Sedangkan senyum spontan adalah senyum yang terjadi pada saat tertawa atau perasaan sedang senang.19 Sabri (2005) mengatakan komponen pembentuk senyum dari arah frontal terdiri dari delapan faktor yaitu lip line, smile arch, simetri senyum, buccal corridor, bidang oklusi, kurva bibir atas, komponen dental dan gingival.19 Seseorang dengan tampilan yang biasa saja akan tampak lebih menarik jika memiliki senyum menarik.20
2.2.3 Mikro Estetika
Pada mikro estetika komponen dental meliputi proporsi, bentuk, warna, hubungan tinggi dan lebar gigi, posisi gigi, connector dan embrassure, black triangle, serta gingival display (tinggi, warna dan bentuk gingiva). Warna gigi dapat berubah seiring dengan bertambahnya umur. Gingival display seperti tinggi, warna dan bentuk gingiva merupakan faktor yang penting dalam pembentukan senyum estetis, dan juga dapat mempengaruhi penampilan gigi.15,21,22
Persepsi seseorang tentang estetika berbeda-beda karena pada umumnya persepsi ditentukan secara subjektif. Salah satu faktor yang penting untuk estetika wajah adalah posisi gigi yang baik dimana posisi gigi yang baik tidak hanya mendukung terwujudnya senyum yang menarik, tetapi juga dapat mendukung kesehatan mulut sehingga secara keseluruhan akan meningkatkan self esteem dan self image seseorang di dalam kehidupannya.2-4
2.3 Indeks Penilaian Kebutuhan Perawatan Ortodonti
membutuhkan perawatan secara benar diperlukan penggunaan instrument dan metode yang valid adalah penting. 5,23
Indeks digunakan untuk menggambarkan tingkatan atau kategori yang berupa nilai pada suatu maloklusi. Kesimpulan yang didapat dari pengukuran indeks menunjukkan kondisi gigi pasien secara umum.24 Ada lima tipe indeks dalam ortodonti, yang setiap indeksnya dibuat berdasarkan tujuan tertentu. Antara lain indeks untuk klasifikasi diagnostik, studi epidemiologi, menilai kebutuhan perawatan ortodonti, menilai hasil perawatan ortodonti dan menilai kompleksitas perawatan ortodonti.25
Menurut WHO, suatu indeks yang ideal adalah.26 1. Terdapat satu skala yang definitif dan jelas. 2. Indeks sensitif dalam skalanya.
3. Skor yang diberi harus dapat menggambarkan tahap keparahan maloklusi. 4. Nilai indeks harus dapat diubah untuk analisa statistik.
5. Klasifikasinya dapat diproduksi lagi. 6. Indeks haruslah mudah dan akurat.
7. Prosedur pemeriksaan dapat dijalankan dengan mudah.
8. Indeks harus mudah digunakan dalam penelitian populasi besar tanpa mengambil waktu yang lama atau tenaga yang berlebihan
9. Pemeriksaan dapat dibuat dengan cepat. 10.Indeks harus valid.
Terdapat beberapa indeks yang populer sebelumnya, seperti Occlusal Index (OI) dikembangkan oleh Summers (1971), Treatment Priority Index (TPI) dikembangkan oleh Grainger (1967) dan Handicapping Malocclusion Assesment Record (HMAR) dikembangkan oleh Salzmann.
Kemudian telah berkembang lagi berbagai indeks yang lebih aktual diantaranya Index of Complexity, Outcome and Need (ICON), Dental Aesthetic Index (DAI) dan
Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN). Index of Ortodontic Treatment Need
(IOTN) diperkenalkan pertama kali oleh Brook dan Shaw pada tahun 1989. IOTN terdiri dari Dental Health Component (DHC) dan Aesthetic Component (AC).23,25,28
oleh Daniel dan Richmond pada tahun 1998. Indeks ini dapat digunakan pada akhir periode gigi bercampur dan periode gigi tetap untuk memperkirakan kebutuhan perawatan sekaligus memperkirakan hasil perawatan, dapat diaplikasikan pada pasien maupun model studi.8
Secara keseluruhan, metode-metode ini melibatkan pemindahan hasil penilaian dari keadaan oklusal menjadi indeks kebutuhan akan perawatan dengan berlandaskan pada makin tinggi skor penyimpangan oklusal maka akan makin besar kebutuhan perawatan.7,23
2.4 Index of Orthodontic Treatment Need
Index of Ortodontic Treatment Need (IOTN) telah mendapat pengakuan secara
internasional sebagai metode untuk mengukur kebutuhan akan perawatan secara objektif.25,28 Terdapat dua komponen dalam IOTN, yaitu Aesthetic Component (AC) dan Dental Health Component (DHC).9,27 Hassan (2006) mengatakan bahwa indeks IOTN merupakan alat ukur yang valid yang dapat digunakan pada perawatan ortodonti.
29
IOTN juga berguna untuk menilai prevalensi dan keparahan maloklusi pada penelitian epidemiologi. Pada penelitian Tung dan Kiyak disebutkan bahwa prevalensi perempuan terhadap penampilan wajahnya lebih besar dibandingkan laki-laki berdasarkan indeks IOTN.30Ertugay dkk., melakukan penelitian yang bertujuan untuk mengetahui besarnya kebutuhan anak-anak sekolah di Turki terhadap kebutuhan perawatan ortodonti berdasarkan indeks IOTN, dan didapat hasil bahwa terdapat kebutuhan perawatan ortodonti yang tinggi pada anak anak sekolah di Turki.
31
Burden menyebutkan bahwa laki-laki lebih memerlukan kebutuhan perawatan ortodonti dibandingkan perempuan berdasarkan indeks IOTN. Berbeda dengan penelitian Burden, Zahid mengatakan bahwa jenis kelamin tidak berpengaruh terhadap kebutuhan perawatan ortodonti berdasarkan indeks IOTN.
32
yang sama juga diperoleh dari hasil penelitian sebelumnya oleh Mandall dkk., yang mengatakan bahwa etnis tidak berpengaruh terhadap kebutuhan perawatan ortodonti.33
2.4.1 Dental Health Component
Dental Health Component memiliki lima kategori, seperti yang ditunjukkan
pada tabel 1. Skor 1 menunjukkan bahwa subjek tidak memerlukan perawatan ortodonti, sedangkan Skor 5 menunjukkan bahwa subjek sangat memerlukan perawatan ortodonti. Tiap tingkatan disertai subdivisi sesuai ciri yang ditemukan, dimana sub divisi tersebut menunjukkan tipe occlusal discrepancy. Penilaian diambil dari studi model dan dilakukan oleh ahli ortodontis.33 Adapun pengukuran yang dilakukan pada Dental Health Component meliputi pengukuran overjet, overbite, gigitan silang (cross bite),
gigitan terbuka (open bite), gigitan terbalik (reverse overjet), hypodontia, celah bibir dan palatum (defect of cleft lip and palate), dan impeded eruption teeth.28 Pada Dental Health Component, ciri dari identifikasi oklusi yang paling parah menjadi dasar untuk
menentukan kebutuhan akan perawatan. 31,33
Overjet adalah jarak antara tepi insisal gigi insisivus rahang atas dengan
permukaan labial dari gigi insisivus rahang bawah yang diukur secara horizontal.Pada Dental Health Component, overjet ditandai dengan sub-divisi “a” (Gambar 8).
Reverse overjet adalah jarak antara tepi insisal gigi insisivus rahang atas dengan
gigi insisivus rahang bawah jika insisivus rahang atas oklusi dengan permukaan lingual insisivus rahang bawah.Gigitan terbalik ditandai dengan subdivisi “b”. Gigitan silang (crossbite) merupakan hubungan yang abnormal dalam arah labiolingual atau bukolingual yang melibatkan satu gigi atau lebih terhadap satu gigi atau lebih pada rahang yang berlawanan.35Anterior Crossbite atau posterior crossbite ditandai dengan subdivisi “c”. Pergeseran gigi adalah gigi yang gagal menempatkan diri di dalam posisi yang normal pada lengkung gigi. Pada Dental Health Component, pergeseran gigi ditandai dengan subdivisi “d”.
Gigitan terbuka (open bite) adalah tidak adanya kontak vertikal antara gigi di rahang atas dengan gigi di rahang bawah, terbagi atas anterior open bite dan posterior open bite, yang ditandai dengan subdivisi “e” (Gambar 9).
Gambar 9. Openbite6
Overbite adalah jarak antara tepi insisal rahang atas terhadap tepi insisal rahang
Gambar 10. Overbite6
Hypodontia adalah kurang atau tidak lengkapnya gigi di dalam deretan lengkung
gigi, yang ditandai dengan subdivisi “h”. Supernumerary teeth dimasukkan ke dalam kategori 4 dengan sub divisi “x”.
Tabel 1 : Kriteria Skor 5 Dental Health Component36 Skor 5 (sangat memerlukan perawatan)
5.a. overjet > 9 mm
5.h. daerah P yang luas dengan implikasi restorasi (Lebih dari 1 gigi pada setiap kuadran yang membutuhkan perawatan ortodonti pre-restorasi
5.i. gigi terpendam (kecuali molar tiga) yang disebabkan karena gigi berjejal, pergeseran titik kontak gigi, gigi supernumerary, gigi desidui yang persisten dan penyebab patologi lainnya
5.m. Reverse overjet > 3,5 mm dengan kesulitan pengunyahan dan bicara 5.p. cacat akibat celah bibir dan palatum
5.s. gigi desidui yang terpendam
Tabel 2: Kriteria Skor 4 Dental Health Component Skor 4 (memerlukan perawatan)
4.a. overjet > 6mm tetapi ≤ 9mm.
4.b. reverse overjet > 3,5 mm tanpa kesulitan pengunyahan atau bicara 4.c. crossbite anterior atau posterior > 2mm diskrepansi Antara posisi kontak retrusi dan posisi interkuspal.
4.h. daerah hipodonsia yang tidak begitu luas yang membutuhkan perawatan pre-restorasi ortodonti atau penutupan ruang untuk meniadakan kebutuhan perawatan prostetik
4.i. crossbite lingual posterior tanpa kontak fungsional oklusal pada salah satu atau kedua segmen bukal
4.m. reverse overjet > 1 mm tetapi ≤ 3,5 mm dengan kesulitan pengunyahan atau bicara
4.t. gigi erupsi sebagian, miring atau terpendam terhadap gigi yang berdekatan 4.x. gigi supernumerary
Tabel 3: Kriteria Skor 3 Dental Health Component Skor 3 (perawatan borderline/sedang)
3.a. overjet > 3,5 mm tetapi < 6 mm disertai bibir yang tidak kompeten 3.b. reverse overjet > 1 mm tetapi 3,5 mm
3.c. crossbite anterior atau posterior > 1 mm tetapi ≤ 2 mm diskrepansi Antara posisi kontak retrusi dan posisi interkuspal
3.d. pergeseran titik kontak gigi > 2 mm tetapi ≤ 4 mm 3.e. openbite anterior atau lateral > 2 mm tetapi ≤ 4 mm 3.f. komplit overbite tanpa trauma gingiva atau palatal
Tabel 4: Kriteria Skor 2 Dental Health Component Skor 2 (perawatan ringan)
2.a. overjet > 3,5 mm tetapi ≤ 6mm disertai bibir yang kompeten 2.b. reverse overjet > 0mm tetapi ≤ 1 mm
2.c. crossbite anterior atau posterior ≤ 1 mm diskrepansi antara posisi kontak retrusi dan posisi interkuspal
2.d. pregeseran titik kontak gigi > 1 mm, tetapi ≤ 2 mm 2.f. Overbite ≥ 3,5 mm tanpa kontak gingiva
2.g. pre-normal atau post normal oklusi dengan atau tanpa anomali
Tabel 5: Kriteria Skor 1 Dental Health Component Skor 1 (tidak perlu perawatan)
2.4.2 Aesthetic Component
Pada umumnya, ada dua cara untuk melakukan pemeriksaan Aesthetic Component, yaitu dengan menggunakan kaca atau kamera. Cheek retractor dipasangkan
pada mulut, kemudian subjek diminta untuk melihat keadaan dentalnya melalui kaca, atau dapat juga difoto dengan menggunakan kamera. Kemudian subjek diminta untuk mengidentifikasi foto mana dari Aesthetic Component yang paling mendekati keadaan dentalnya di bagian anterior. 29,32,37
Aesthetic Component adalah komponen dari Index of Orthodontic Treatment
Need ( IOTN ) yang digunakan untuk melihat kebutuhan perawatan ortodonti dengan cara menggunakan foto intra oral, terdiri dari 10 skala foto berwarna yang disusun menjadi dua kolom, yang menunjukkan keadaan dental dengan tingkat yang berbeda. Penilaian Aesthetic Component dilakukan secara subjektif, dapat dilakukan oleh orang awam atau ortodontis dan tidak dipengaruhi oleh warna dental, oral hygiene maupun kondisi gingival (Gambar 8).
Nilai 1 menunjukkan susunan gigi yang paling baik, sedangkan nilai 10 menunjukkan susunan gigi yang paling tidak baik. Hasil dari pemeriksaan Aesthetic Component dapat dibagi menjadi tiga kategori, nilai 1-4 menunjukkan sedikit atau tidak
butuh perawatan, nilai 5-7 menunjukkan kebutuhan perawatan sedang dan nilai 8-10 menunjukkan kebutuhan perawatan tinggi. Pada penggunaannya, Aesthetic Component tidak terikat atau tergantung pada Dental Health Component, akan tetapi hasil dari Aesthetic Component dapat mendukung hasil dari Dental Health Component. Aesthetic
Component ini mudah digunakan, dengan cara skor didapat dari subjektif dan banyak digunakan untuk edukasi pasien atau masyarakat.28
tentang kebutuhan perawatan ortodonti.10 Dalam penelitian Al Khatib dikatakan bahwa persepsi seseorang terhadap kebutuhan perawatan ortodonti dapat berbeda dengan orang lain, yang mungkin dipengaruhi oleh kultural dan lingkungan sosial.
Aesthetic Component dari IOTN juga digunakan dalam beberapa penelitian
untuk melihat bagaimana persepsi individu terhadap masalah estetika dental. Mugonzibwa dkk., melakukan penelitian untuk mengetahui seberapa besar persepsi anak-anak Tanzania terhadap susunan gigi dan didapat hasil bahwa sebagian besar anak-anak tersebut merasa tidak senang terhadap ketidakteraturan susunan dentalnya.39 Flores dan Major mengatakan penampilan atau bentuk susunan dental, terutama di bagian anterior dapat menjadi faktor yang mempengaruhi penilaian atau persepsi seseorang terhadap masalah estetika dental berdasarkan Aesthetic Component dari IOTN.1 Hedayati (2007) juga menyebutkan bahwa orang tua lebih memperhatikan estetika dental anak perempuan dibandingkan anak laki-lakinya.27
Aesthetic Component dari IOTN dapat mewakili keadaan estetika dental
seseorang sebelum dilakukan perawatan ortodonti.Beberapa penelitian telah dilakukan untuk melihat perbandingan persepsi estetika dental antara orang awam dengan ortodontis berdasarkan Aesthetic Component dari IOTN, diantaranya adalah penelitian yang dilakukan Albarakati dan Trivedi dkk.,.8,9 Di Arab Saudi, Albarakati meneliti perbandingan persepsi estetika dental antara orang awam dengan ortodontis berdasarkan Aesthetic Component, dengan subjek penelitian pasien di salah satu rumah sakit dan
diperoleh hasil bahwa terdapat perbedaan yang sangat signifikan antara persepsi orang awam dengan ortodontis.9 Sedangkan di India, Trivedi dkk., meneliti perbandingan persepsi estetika dental antara orang awam dengan ortodontis berdasarkan Aesthetic Component, dengan subjek penelitian mahasiswa yang tidak memiliki latar belakang pendidikan kedokteran gigi dan diperoleh hasil bahwa tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara orang awam dengan ortodontis.8
Berdasarkan penelitian Albarakati dan Trivedi dkk., di atas, subjek penelitian diminta langsung menilai keadaan dentalnya dengan cara mengidentifikasi foto dari Aesthetic Component yang paling mendekati keadaan gigi anterior mereka. Adapun
cenderung menilai keadaan giginya lebih baik dari keadaan yang sebenarnya, atau cenderung, menilai lebih minimal sehingga didapat ketidakakuratan dari hasil pengukurannya.8,9
2.5 Kerangka Teori
Indeks perawatan ortodonti
Klasifikasi
Dental Aesthetic Index
(DAI)
Index of Complexity, Outcome and Need
(ICON)
Occlusal Index Treatment
Priority Index Index of Orthodontic
Treatment Need (IOTN)
Dental Health Component (DHC)
2.6 Kerangka konsep
Variabel terkendali
Mahasiswa kepaniteraan klinik
Variabel Terikat
Distribusi persepsi Aesthetic Component (AC) dari Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN)
Variabel Bebas
