BAB III TINJAUAN KASUS
A. Asuhan Kebidanan Kehamilan (K1) No.Register : 258/07/2020
Hari/Tanggal :Minggu, 4 April 2021
Tempat Praktik :BPM Hj. Syari Fidawati, S.S.T
Pengkaji :Anggie Yuliyati
Waktu Pengkajian : Pukul 21.30 WIB - Selesai
1. SUBJEKTIF a. Anamnesa
1) Identitas
2) KeluhanUtama
Ibu hamil mengatakan bahwa tidak ada keluhan dalam kunjungan ini ia datang untuk kunjungan ulang yang sudah ditentukan oleh bidan.
No Identitas Istri Suami
1 Nama : Ny. W Tn.A
2 Umur : 26 th 28 th
3 Pekerjaan : IRT Wiraswasta
4 Agama : Islam
5. Pendidikan terkhir : SMP SMP
6 Golongan Darah : A Tidak diketahui
7 Alamat : Ds.Sukawera
8 No. Telp/HP : 089885728XXXX Tidak diketahui
3) Penggalian Riwayat Kesehatan dan Riwayat Sosial Ekonomi (a) Status perkawinan : Menikah Sah
(b) Lama menikah : ± 5 tahun 6 bulan (c) Bahasayangdigunakan : Bahasa Jawa/ Indonesia (d) Dukungan selama hamil :
Ibu mengatakan bahwa banyak dukungan dalam kehamilan ini karna ibu dan suami sepakat untuk mempunyai anak lagi.
(e) Beban kerja dan kegiatan sehari-hari :
Ibu mnegatakan bahwa keseharaiannya yaitu seperti pada ibu-ibu pada umumnya membersihkan rumah, memasak dan mengurus anak.
(f) Pengambil keputusan dalam keluarga :
Ibu mengatakan bahwa pengambilan keputusan secara bersama dengan suami.
(g) Rencana tempat persalinan : BPM (h) Rencana penolong persalinan : Bidan
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan tidak ada riwayat kesehatan keluarga seperti Hipertensi, Diabetes Melitus, Penyakit Jantung, Asma atau batuk yang berkepanjangan, Alergi, Sickle cell disease, Epilepsi, Kelainan mental dan Kelainan Kongenital.
5) Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan bahwa tidak mempunyai riwayat penyakit seperti Hipertesni, diabetesmelitus, Penyakit jantung, Asma yang berkepanjangan, Alergi, Sickel cell disiase, penyakit jantung dan malaria.
6) Riwayat Penyakit Menular Seksual
Ibu mengatakan bahwa tidak mempunyai Penyakit Menular Seksual yaitu Riwayat diagnose dan pengobatan HIV/AIDS, Pengeluaran vagina yang abnirmal, luka dan pembengkakan pada vagina, rasa nyeri pada saat berkemih dan diare yang berkelanjuran lebih dari 1 bulan.
7) Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak ada riwayat Ginekologi seperti Salpingektomi, Pengibatan infertilitas, kehamilan ektopik dan oprasi pada vagina pelvik dan uterus.
8) Riwayat Menstruasi
(a) Usia Menarche : 12 th (b) Siklus menstruasi : 22-30 hr
(c) Lama dan jumlah darah : 7 hari/ 2x ganti pembalut (d) Rasa sakit pada saatmenstruasi(dismenorhea) : Tidak Ada 9) Riwayat Kontrasepsi
(a) Metode yang pernah digunakan : Suntik 3 bulan
(b) Kapan berhenti dan alasannya
Ibu mengatkan ±10 bulan yang lalu karna ia dan suami sepakat ingin mempunyai anak lagi.
(c) Lama pengguaan kontrasepsi sebelum hamil Ibu mengatakan ± 4,5 tahun
10) Riwayat Kehamilan Sekarang (a) HPHT : 19-07-2020 (b) TP : 24-04-2021
(c) TT : TT1 : Kehamilan yang lalu usia ±4 bulan TT2 : Kehamilan yang lalu usia ±5 bulan TT3 : Kehamilan saat ini usia 25 minggu (d) Gerakan janin pertama : terasa pada bulan ke 4 (e) Pergerakan janin dalam 24jamterakhir : ± 20 x
(f) Obat-obatanyangdikonsumsi :
Vitamin pencegah anemia dan voitamin mencegah kekurangan kalsium
(g) Kekhawatiran-kekhawatiran khusus : Tidak ada
b. Riwayat Obstetri yang lalu N
o
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Suami
Ke UK Penyulit Penolong Jenis Tempat Penyulit BB/PB JK Ket Umur Lama
menyusui Penyulit
1 1 9 bln Tidak ada bidan spontan BPM Tidak ada 3,1
kg LK Hidup 5
tahun 2 tahun Tidak ada
2 37 mg Hamil sekarang
c. Pola Aktifitas Sehari-hari 1) Makan
(a) Frekuensi : 3x sehari porsi besar (b) Jenis : nasi, lauk dan sayur (c) Pantangan : Tidak Ada
(d) Masalah : Tidak Ada 2) Minum
(a) Frekuensi : 8 gelas belimbing atau ± 2 ltr/ hari (b) Jenis : Air Putih, teh dan susu
(c) Pantangan : Tidak Ada (d) Masalah : Tidak Ada 3) Eliminsi
(a) BAK
(1) Frekuensi : ± 4 jam sekali (2) Masalah : Tidak Ada (b) BAB
(1) Frekuensi : 2x sehari pagi dan sore (2) Masalah : Tidak Ada
4) Istirahat/ Tiidur (a) Tidur Malam
(1) Frekuensi : ± 7 Jam (2) Keluhan : Tidak Ada (3) Masalah : Tidak Ada
(b) Tidur Siang
(1) Frekuensi : ± 1 Jam (2) Keluhan : Tidak Ada (3) Masalah : Tidak Ada 5) Personal Hygine
(a) Mandi : 2x sehari (b) Ganti pakaian : 2x sehari (c) Ganti pakaian dalam : 2x sehari 6) Gaya Hidup
Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alkohol minum-minuman keras dan merokok .
7) Olah raga
Ibu mengatakan tidak berolahraga apapun
d. Tanda-tanda Bahaya dalam Kehamilan
Tidak ada tanda-tanda bahaya kehamilan dalam kunjungan saat ini.
e. Pengkajian Spritual
1) Sejauh mana ibu percaya bahwa Allah mencintai dan pedulipadanya?
Ibu mengatakan bahwa dirinya percaya terhadap Allah atas rizki yang diberikan kepadanya yang mennadakan bahwa Allah mencintai dan perduli kepadanya.
2) Apakah ibu merasa memiliki hubungan pribadiyang berarti dengan
Allah?
Ibu mengatakan bahwa ia mematuhi perintah Allah yaitu solat 5 waktu sebagai salah satu penghubung ia dengan Allah.
3) Apakah Ibu merasa memiliki kehidupan yang sangat memuaskan dan terpenuhi?
Ibu mengatakan menyukuri atas apa yang Allah berikan terhadapnya seperti rizki, masalah rasa sakit dan sebagainya.
4) Apakah Ibu merasa mendapatkan dukungan dan kekuatan pribadi dari Allah?
Ibu mengatakan bahwa ketika ia menjalankan apa yang diperintahkan Allah hati terasa tenang ia mengatakan seperti ada energi yang diberikan dari Allah kepadanya.
5) Apakah Ibu merasa khawatir dengan masa depan/hari esok? jika Ya, apa yang dikhawatirkan?
Ibu mengatakan tidak mempunyai kehawatiran khusus terhadap hari esok beliau menyerahkan semuanya kepada Allah
6) Apakah hubungan ibu dengan Allah memberi andil dalam perasaan sejahtera/nyaman ?
Ibu mengatakan bahwa setiap apa yang ia dapatkan bahwa ia menyadari bahwa Allah itu maha adil kepada umatnya
7) Apakah ibu setuju bahwa Dokter dan bidan bukanlah penyembuh.
Allah adalah penyembuh utama ? jika tidak setuju jelaskanalasannya Ibu mengatakan sangat setuju terhadap pernyataan dokter dan
bidan bukanlah penyembuh melainkan Allah lah penyembuh utama.
8) Saat merasa sakit, apakah yang ibu lakukan untuk meredakannya?
Ibu mengatakan ketika diberikan sakit beliau memeriksakannya keFaskes terdekat dan meminta doa kesembuhan kepada Allah karna allah lah maha penyembuh dari segala penyakit 9) Saat sakit, apakah ibu percaya bahwa kondisi ini adalah kehendak
Allah?
Ibu mengatakan bahwa semua yang diberikan oleh Allah adalah rizki meskipun sakit sekalipun
10) Saat merasa sakit, apakah ibu memasrahkan diri kepada Allah?
Ibu mengatakan ketika sakit beliau memasrakan kepada Allah karna Allah lah maha penyembuh dari segala kesakita.
11) Saat sakit, apakah ibu berkomunikasi dan memikirkan Allah? jika ya, apakah ibumerasa kondisinya lebih baik?
Ibu mengataka bahwa sholat dan berdoa adalah kewajiban bagi umatnya meskipun dengan kondisi yang tidak sehat, dan ibu percaya bahwa mendekatkan diri kepada Allah adalah salah satu obat meredakan sakitnaya.
12) Apakah ibu percaya segala hal yang terjadi padanya memiliki hikmah dan tujuan?
Ibu mengatakan semua adalah titipan dari Allah dan menyimpan banyak hikmah juga dibaliknya.
13) Dunia ini akan berakhir suatu hari ini. Hal terpenting bagi kita adalah
memikirkan kehidupan akhirat. Karena akherat adalah kehidupankekal
Ibu mengatakan bahwa semua rizki yang Allah berikan adalah titipan dari Allah untuk kita senantiasa menjaganya dan sebagai amalan untuk kehidupan yang abadi.
14) Apakah ibu memikirkan dunia sebagai tempat sementara sedangkan akhirat adalah kehidupan yang sesungguhnya dannyata
Ibu mengatakan bahwa semua rizki yang Allah berikan adalah titipan dari Allah untuk kita senantiasa menjaganya dan sebagai amalan untuk kehidupan yang abadi.
2. OBJEKTIF
a. Pemeriksaan Fisik
1) KeadaanUmum : Baik
Kesadaran : Composmetris Tinggi badan : 155 Cm
Berat badan sebelum hamil : 70 Kg Berat badan sekarang : 76 Kg Peningkatan BB : 6 Kg
IMT (Indeks Masa Tubuh) : 29,1 (Overweigt) 2) Tanda-tandaVital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Suhu : 36,5 OC Pernafasan : 22x/menit Nadi : 80 x/menit
3) Kepala dan Leher a) Rambut
(1) Kebersihan (2) Distribusi rambut (3) Infeksi/masalah lain
: Bersih : merata : Tidak Ada b) Wajah
(1) Oedema (2) Cloasma (3) Masalah lain
: Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada c) Mata
(1) Conjunctiva (2) Sclera (3) Masalah lain
: Merah muda : Putih
: Tidak Ada d) Mulut
(1) Kebersihan (2) Kelembaban (2) Keadaan lidah (3) Kebersihan gigi (4) Caries
(5) Luka/infeksi/masalah lain
: Bersih : Lembab
: Bersih merah muda : Bersih
: Tidak Ada : Tidak Ada e) Leher
(1) Pembesaran kelenjar limfe (2) Pembesaran kelenjar tiroid
: Tidak Ada : Tidak Ada
(3) Peningkatan vena jugularis : Tidak Ada 3. Payudara
a) Bentuk b) Massa
c) Kondisi puting d) Retraksi/dimpling e) Masalah lain
: Simetrsis : Tidak Ada : Menonjol : Tidak Ada : Tidak Ada 4. Abdomen
a) Bekas luka oprasi b) Bentuk
c) Gerakan Janin d) Palpasi Abdomen
(1) TFU (2) Leopold I (3) Leopold II
(4) Leopold III
(5) Lepold IV e) Auskultasi abdomen
(1) DJJ f) TBBJ
: Tidak Ada : Bulat Oval : Ada
: 28 cm
: bulat lunak tidak melenting : teraba datar keras (kanan) teraba bagian kecil Janin (kiri) : teraba bagian keras, melenting bulat dan dapat digoyangkan : Convergen
: 139x/mnt (Reguler) : 2.480 gram
5. Punggung dan Pinggang a) Oedema
b) Nyeri ketuk CVA c) Masalah lain
: Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada 6. Tangan
a) Nyeri dan perih pada saat mengenggam
b) Oedema
c) Pucat pada telapak tangan d) LILA
e) Masalah lain
: Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada : 32 cm : Tidak Ada 7. Kaki
a) Oedema b) Varises c) Reflex patella d) Masalah lain
: Tidak Ada : Tidak Ada : (+/+) : Tidak Ada 8. Pemeriksaan lipat paha
Pemeriksaan lipat paha tidak dilakukan karna tidak ada indikasi
9. Vulva dan Perineum
Pemeriksaan vulva dan perinium tidak dilakukan karna tidak ada indikasi
10. Panggul dan genital luar
Pemeriksaan panggul dan genital luar tidak dilakukan karna tidakada indikasi
3. ANALISA
G2P1A0 gravida 37 minggu
Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala.
4. PENATALAKSANA
a. Memberitahu kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan kandungannya baik dengan usia kehamilan 37 minggu dan menginformasikan hasil pemeriksaan bahwa semua dalam batas normal.
Ibu mengerti dan mengetahui.
b. Menyarankan ibu untuk tetap menjaga pola nutrisinya untuk memenuhi kebutuhan masa kehamilannya dan menyarankan ibu untuk melakukan olahraga kecil seperi berjalan di sekeliling rumahnya pada waktu pagi atau sore hari. Ibu mengerti dan akan mencobanya.
c. Memberitahu ibu pentingnya kebutuhan istirahat dimasa kehamilan. Ibu mengerti dan mengetahuinya.
d. Memberikan KIE tentang tanda awal persalinan (dengam membuka buku KIA) seperti mulas yang teratur dan keluar lendir bercampur darah. Ibu dan suami mengetahui dan akan mencoba membaca buku KIA.
e. Memberikan KIE tentang tanda bahaya pada kehamilan seperti pandangan mata kabur, pusing berat, nyeri perut bagaian bawah dan pendarahan.
(evaluasi) Ibu mengerti dan mampu menjelaskan ulang.
f. Menjelaskan kepada ibu mengenai persiapan persalinan seperti keperluan ibu dan bayi saat melahirkan, Kartu Keluarga (KK), Kartu Tanda Penduduk (KTP), pendonor darah (antisipasi), biaya persalinan/kartu jaminan kesehatan, kendaraan dan rencana KB. Ibu dan suami mengerti dan akan mempersiapkannya.
g. Memberikan vitamin mengenai kehamilannya yaitu, vidabion® (10 butir) 1 kapsul/hari untuk mencegah anemia dan licokalk® untuk mencegah kekurangan kalsium (10 butir) 1 kapsul/hari. Ibu mengerti dan akan mengkonsumsinya.
h. Memberikan dukungan pada ibu agar dapat selalu berfikir positif dan mendekatkan diri kepada Allah agar dapat diberikan kelancaran padaa saat kehamilan sampai persalinan serta memberikan poster ayat alquran tentang diberikan keturunan yang sholeh via wa. Ibu mengerti dan akan membacanya.
i. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang sesuai waktu yang ditentukan bidan yaitu 2 minggu yang akan datang (18 April 2021) namun, apabila terjadi suatu masalah dapat segera hubungi tenaga kesehatan terdekat. (evaluasi) Ibu memahami dan mengerti.
j. Menyarankan ibu dan keluarga untuk senantiasa mematuhi protokol kesehatan 3M yaitu, memakai masker ketika keluar rumah, mencuci
tangan sebelum dan sesudah melakukan aktifitas dan menjaga jarak.
(evaluasi) Ibu dan keluarga mematuhi.
k. Mendokumentasikan seluruh kegiatan yang telah dilakukan.
(evaluasi)Asuhan telah terdokumentasi di buku register dan pencatatatan SOAP
l. Mengucapkan hamdalah dan memberitahu ibu bahwa rangkaian asuhan telah selesai dilakuakan.
B. Asuhan Kehamilan Kunjungan Ulang (K2) No.Register : 258/07/2020
Hari/Tanggal : Minggu, 18 April 2021
Tempat Praktik : BPM Hj. Syari Fidawati, S.S.T Pengkaji : Anggie Yuliyati
Waktu Pengkajian : Pukul 18.20 WIB – Selesai 1. SUBJEKTIF
a. Anamnesa
1) KeluhanUtama
Ibu mengatakan bahwa sejak 3 hari yang lalu mengeluh pinggang terasa sakit dan sering BAK.
2) Riwayat Kehamilan Sekarang
(a) HPHT : 19-07-2020
(b) TP : 24-04-2021
(c) TT : TT1 : Kehamilan yang lalu usia ±4 bulan
TT2 : Kehamilan yang lalu usia ±5 bulan TT3 : Kehamilan saat ini usia 25 minggu (d) Gerakan janin pertama : terasa pada bulan ke 4
(e) Pergerakan janin dalam 24jamterakhir : ± 22 x (f) Obat-obatanyangdikonsumsi : Vidabion®, dan licokal®
(g) Kekhawatiran-kekhawatirankhusus : Tidak ada
b. Pola Aktifitas Sehari-hari 1) Makan
(a) Frekuensi : 3x sehari porsi besar (b) Jenis : nasi, lauk dan sayur (c) Pantangan : Tidak Ada
(d) Masalah : Tidak Ada 2) Minum
(a) Frekuensi : 8 gelas belimbing atau ± 2 ltr/ hari (b) Jenis : Air Putih, teh dan susu
(c) Pantangan : Tidak Ada (d) Masalah : Tidak Ada 3) Eliminsi
(a) BAK
(1) Frekuensi : ± 1 jam sekali (2) Masalah : Tidak Ada
(b) BAB
(1) Frekuensi : 2x sehari pagi dan sore (2) Masalah : Tidak Ada
4) Istirahat/ Tiidur (a) Tidur Malam
(1) Frekuensi : ± 7 Jam (2) Keluhan : Tidak Ada (3) Masalah : Tidak Ada (b) Tidur Siang
(1) Frekuensi : ± 1 Jam (2) Keluhan : Tidak Ada (3) Masalah : Tidak Ada 5) Personal Hygine
(a) Mandi : 2x sehari
(b) Ganti pakaian : 2x sehari (c) Ganti pakaian dalam : 2x sehari 6) Gaya Hidup
Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alqohol, minu minuman keras dan merokok .
7) Olah raga
Ibu mengatakan bahwa ia sudah melakukan olahraga kecil seperti berjalan di sekeliling rumahnya pada pagi dan sore hari.
c. Tanda-tanda Bahaya dalam Kehamilan
Tidak ada tanda-tanda bahaya kehamilan dalam kunjungan saat ini.
2. OBJEKTIF
a. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmetris
Tinggi Badan : 155 Cm Berat Badan Sebelum Hamil : 70 Kg Berat Badan Sekarang : 77 Kg Peningkatan BB : 7 Kg
IMT (Indeks Masa Tubuh) : 29,1 (Overweigt) 2) Tanda-tandaVital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Suhu : 36,3OC Pernafasan : 20 x/menit Nadi : 80 x /menit 3) Kepala dan Leher
a) Rambut
(1) Kebersihan (2) Distribusi rambut (3) Infeksi/masalah lain
: Bersih : merata : Tidak Ada b) Wajah
(1) Oedema (2) Cloasma
: Tidak Ada : Tidak Ada
(3) Masalah lain : Tidak Ada c) Mata
(1) Conjunctiva (2) Sclera (3) Masalahlain
: Merah muda : Putih
: Tidak Ada d) Mulut
(1) Kebersihan (2) Kelembaban (2) Keadaan lidah (3) Kebersihan gigi (4) Caries
(5) Luka/infeksi/masalah lain
: Bersih : Lembab
: Bersih merah muda : Bersih
: Tidak Ada : Tidak Ada e) Leher
(1) Pembesaran kelenjar limfe (2) Pembesaran kelenjar tiroid (3) Peningkatan vena jugularis
: Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada 3. Payudara
a) Bentuk b) Massa
c) Kondisi puting d) Retraksi/dimpling e) Masalah lain
: Simetrsis : Tidak Ada : Menonjol : Tidak Ada : Tidak Ada
4. Abdomen
a) Bekas luka oprasi b) Bentuk
c) Gerakan Janin d) Palpasi Abdomen
(1) TFU (2) Leopold I (3) Leopold II
(4) Leopold III
(5) Lepold IV e) Auskultasi abdomen
(1) DJJ f) TBBJ
: Tidak Ada : Bulat Oval : Ada
: 31 cm
: bulat lunak tidak melenting : teraba datar keras memanjang seperti papan(kanan) teraba bagian kecil janin(kiri)
: teraba bagian keras, melenting bulat dan dapat digoyangkan
: Convergen
: 140x/mnt (Reguler) : 2.945 gram
5. Punggung dan Pinggang a) Oedema
b) Efornitas tulang belakang c) Nyeri ketuk CVA
d) Masalah lain
: Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada
6. Tangan
a) Nyeri dan perih pada saat mengenggam b) Oedema
c) Pucat pada telapak tangan d) Masalah lain
: Tidak Ada
: Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada 7. Kaki
a) Oedema b) Varises c) Reflexpatella d) Masalah lain
: Tidak Ada : Tidak Ada : (+/+) : Tidak Ada
8. Pemeriksaan lipat paha
Pemeriksaan lipat paha tidak dilakukan karna tidak ada indikasi 9. Vulva dan Perineum
Pemeriksaan vulva dan perinium tidak dilakukan karna tidak ada indikasi
10. Panggul dan genital luar
Pemeriksaan panggul dan genital luar tidak dilakukan karna tidak ada indikasi.
b. Permeriksaan penunjan Tanggal 18 April 2021
1) Hb : 12, 2 g/dl
2) Protein urine : (-) negatif 3) Glukosa urine : (-) negatif
4) Ph Urine : 6,5
3. ANALISA
G2P1A0 gravida 39 minggu
janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala.
4. PENATALAKSANA
a. Memberitahu kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan kandungannya baik dengan usia kehamilan 39 minggu dan menginformasikan hasil pemeriksaan bahwa semua dalam batas normal.
Ibu mengerti dan mengetahui.
b. Memberitahu ibu mengenai kuluhanyya merupakan ketidaknyamanan dalam kehamilan sehingga bidan menyarankan ibu untuk memperhatikan pola hirdrasi, aktifitas dan personal hygine. Ibu mengerti dan akan meakukannya.
c. Mengingatkan kembali tentang tanda awal persalinan (dengam membuka buku KIA) seperti mulas yang teratur dan keluar lendir bercampur darah.
Ibu dan suami mengetahui dan akan mencoba membaca buku KIA.
d. Menanyakan kepada ibu dan suami kembali mengenai persiapan kebutuhan persalinan. Ibu dan suami sudah mempersiapkannya.
e. Memberikan vitamin mengenai kehamilannya yaitu, vidabio® (10 butir) 1x/hari untuk mencegah anemia dan vitonal ASI® (10 butir) 1x/hari untuk mempersiapkan ASI. Ibu mengerti dan akan mengkonsumsinya.
f. Menyarankan ibu untuk melakukan cek lab lanjutan seperti HbSag, Sifilis, HIV dan Rapid test di Puskesmas. Ibu mengerti dan akan melakukannya.
g. Memberikan dukungan pada ibu agar dapat selalu berfikir positif dan mendekatkan diri kepada Allah agar dapat diberikan kelancaran padaa saat kehamilan sampai persalinan dan mengulaskembali mengenai ayat alquran tentang diberi keturuan yang soleh sembari membaca bersama.
Ibu mengerti dan bersemangat.
h. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang sesuai waktu yang ditentukan bidan yaitu seminggu yang akan datang (24 April 2021) namun, apabila terjadi suatu masalah dapat segera hubungi tenaga kesehatan terdekat. Ibu memahami dan mengerti.
i. Menyarankan ibu dan keluarga untuk senantiasa mematuhi protokol kesehatan 3M yaitu, memakai masker ketika keluar rumah, mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan aktifitas dan menjaga jarak. Ibu dan keluarga mematuhi.
j. Mendokumentasikan seluruh kegiatan yang telah dilakukan. Asuhan telah terdokumentasi di buku register dan pencatatatan SOAP
k. Mengucapkan hamdalah dan memberitahu ibu bahwa rangkaian asuhan telah selesai dilakuakan.
C. Asuhan Kebidanan Persalinan
No.Register : 258/07/2020
Hari/Tanggal : Senin, 26 April 2021
Tempat Praktik : BPM Hj. Syari Fidawati, S.S.T
Pengkaji : Anggie Yuliyati
Waktu Pengkajian : 06.00 WIB KALA I 1. SUBJEKTIF
a. Anamnesa 1) Identitas
2) Keluhanutama
Seorang ibu hamil 9 bulan mengatakan mules-mules sejak jam 16.00 WIB (25 April 2021) mengaku sudah keluar sedikit darah namun belum keluar lendir bercampur darah dan air-air.
No Identitas Istri Suami
1 Nama : Ny. W Tn.A
2 Umur : 26 th 28 th
3 Pekerjaan : IRT Wiraswasta
4 Agama : Islam
5. Pendidikan terkhir : SMP SMP
6 Golongan Darah : A Tidak diketahui
7 Alamat : Ds.Sukawera
8 No. Telp/HP : 089885728XXXX Tidak diketahui
3) Riwayat Obstetri
N o
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Suami
Ke UK Penyulit Penolong Jenis Tempat Penyulit BB/PB JK Ket Umur Lama
menyusui Penyulit 1 1 9 bln Tidak ada bidan spontan BPM Tidak ada 3,1
kg LK Hidup 5
tahun 2 tahun Tidak ada 2 40-41
mg Hamil sekarang
4) Riwayat PersalinanSekarang
(a) HPHT : 19-07-2020
(b) TP : 24-04-2021
(c) TT : TT1 : Kehamilan yang lalu usia ±4 bulan TT2 : Kehamilan yang lalu usia ±5 bulan TT3 : Kehamilan saat ini usia 25 minggu
(d) Kontraksi (Frekuensi, durasi, kekuatan) : Ibu mengatakan mulasnya semakin sering dan sakit
(e) Pengeluaran pervagiam (blod show) : Ada sedikit (±5cc) (f) Pergerakan janin dalam 24jamterakhir : ± 20 x
(g) Kunjungan antenatal terakhir : 24-04-2021 (h) Obat-obatan yang dikonsumsi :
fitonal ASI® dan mekobalamine®
(i) Istirahat terakhir :
Ibu mengatakan bahwa kemarin malam adalah tidur terakhirnya ±4 jam
(j) Makanan terakhir :
Ibu mengatatakan bahwa pada pukul 18.00 WIB kemarin ia memakan nasi dan lauk.
(k) BAB terakhir :
Ibu mengatakan bahwa belum BAB dari kemarin.
2. OBJEKTIF
a. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran Umum : Baik
Kesadaran : Composmetris 1) Tanda-tandaVital
TekananDarah : 120/80 mmHg Suhu : 36,5 OC Pernafasan : 22x/menit Nadi : 82x/menit (b) Wajah
(1) Oedema (2) Cloasma (3) Masalah lain
: Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada (c) Mata
(1) Conjunctiva (2) Sclera (3) Masalahlain
: Merah muda : Putih
: Tidak Ada (d) Mulut
(1) Kebersihan (2) Kelembaban (3) Keadaan lidah (4) Kebersihan gigi
: Bersih : Lembab
: Bersih merah muda : Bersih sedikit karang
(5) Caries
(6) Luka/infeksi/masalahlain
: Tidak Ada : Tidak Ada (e) Leher
(1) Pembesaran kelenjar limfe (2) Pembesaran kelenjar tiroid (3) Peningkatan vena jugularis
: Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada 3) Payudara
(a) Bentuk (b) Massa
(c) Kondisi puting (d) Retraksi/dimpling (e) Colosrum
: Simetrsis : Tidak Ada : Menonjol : Tidak Ada : Ada 4) Abdomen
(a) Bekas luka oprasi (b) Bentuk
(c) Gerakan Janin (d) Palpasi Abdomen
(1) TFU (2) Leopold I (3) Leopold II
(4) Leopold III
: Tidak Ada : Bulat Oval : Ada
: 32 cm
:Teraba bulat tidak melenting :Teraba panjang keras (kanan)
teraba bagian kecil bayi (kiri) : Teraba keras bulat (kepala) tidak dapat digoyangkan
(5) Leopold IV (6) Perlimaan (e) Auskultasi abdomen
(1) DJJ (2) Kontraksi (3) TBBJ
sudah masuk PAP : divergen
: 1/5
: 148/menit, regular : 4x10’35’’
: 3.255 gram 5) Punggung dan Pinggang
(a) Oedema
(b) Efornitas tulang belakang (c) Nyeri ketuk CVA
(d) Masalah lain
: Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada 6) Tangan
(a) Nyeri dan perih pada saat mengenggam (b) Oedema
(c) Pucat pada telapak tangan (d) Masalah lain
: Tidak Ada
: Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada 7) Kaki
(a) Oedema (b) Varises (c) Reflex patella (d) Masalah lain
: Tidak Ada : Tidak Ada : (+/+) Ada : Tidak Ada
8) Pemeriksaan lipat paha (a) Kebersihan
(b) Pembengkakan kelenjar limfe
: Baik : Tidak Ada 9) Pemeriksaan dalam
(a) Vulva/Vagina (1) Luka parut
(2) Tanda-tanda inflamsi (b) Varises
(1) Oedema (2) Condiloma (3) Portio (4) Pembukaan (5) Ketuban (6) Presentasi
(7) Posisi (denimonator) (8) Molase
(9) Penurunan kepala
(10) Bagian yang menumbung
: Tidak Ada : Tidak Ada
: Tidak Ada : Tidak Ada : Lunak : 5 cm : (+) Utuh : Kepala : UUK : Tidak Ada
: Hodge II/ station -1 : Tidak Ada
a) Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang Tidak dilakukan.
3. ANALISA
G2P1A0 parturien aterm 40-41 minggu kala I fase aktif Janin tunggal, hidup intrauterin presentasi kepala
4. PENATALAKSANA
a. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien dankeluarga bahwa keadaan umum ibu baik dan memberitahu hasil pemeriksaan dalam yaitu Ø5cm.
Ibu mengerti dan mengetahui.
b. Menyarankan ibu untuk relaksasi dan senantiasa meminta petolongan kepada Allah dengan mengajarkan ibu doa diberikan kemudahan dalam proses persalinan atau membaca doa yang ibu bisa dan memberitahu ibu untuk mengucap istigfar sembari menarik nafas ketika mulas agar diberikan kelancaran dalam proses persalinan. Klien melakukannya.
c. Menganjurkan klien untuk makan dan minum disela-sela his. Ibu akan mencobanya.
d. Memberitahu ibu dan keluarga untuk mempersiapkan barang-barang untuk persalianan. Perlengkapan sudah tersedia.
e. Menyiapkan alat dan kebutuhan yang digunakan proses melahirkan. Alat sudah siap.
f. Menyarankan ibu dan keluarga senantiasa mematuhi protokol 3M dalam pendampingan proses persalianan. Ibu dan keluarga mematuhinya.
g. Observasi kemajuan persalianan 4 jam kemudian atau bila ada indikasi h. Dokumentasi SOAP dan Patograf.
KALA II (Jam 09.00 WIB) 1. SUBJEKTIF
Ibu mengatakan bahwa mulasnya bertambah sering dan semakin kuat, klien merasakan ngin BAB
2. OBJEKTIF
KeadaanUmum : Baik
Kesadaran :Composmetris
a. Abdomen
1) HIS : 5x10’45’’
2) Kandung kemih : Kosong 3) Perlimaan : 0/5
4) DJJ : 150x/mnt b. Pemeriksaan dalam
1) Portio : Tidak teraba 2) Pembukaan : lengkap 10cm 3) Ketuban :
(-) amniotomi keruh pukul 08.40 WIB 4) Pesentasi : Kepala
5) Posisi (denominator) : UUK 6) Molase : Tidak Ada
7) Penurunan kepala : Hodge IV sation +4
8) Bagian yang menumbung : Tidak Ada c. Tanda-tanda kala II
1) Terlihat tekanan pada anus dan perineum terlihat menonj menonjol
2) Vulva Vagina dan anus membuka
3. ANALISA
G2P1A0 parturien aterm 40-41 minggu kala II Janin tunggal, hidup intrauterin presentasi kepala
4. PENATALAKSANA
a. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu terdapat tanda-tanda melahirkan. Ibu dan keluarga mengetahui.
b. Mendekatkan partus set dan memakai APD (Alat PelindungDiri). Alat didekatkan
c. Menganjurkan klien posisi yang nayaman. Ibu ingin terlentang.
d. Melakukan pimpinan meneran (memberikan pujian jika ibu meneran dengan baik dan menganjurkan ibu istirahat jika tidak ada his dan memberikan ibu minum). Posisi ibu sudah nyamanan dan suami siap membantu proses persalinan.
e. Menganjurkan suami untuk memberikan dukungan kepada ibu agar ibu dapat bersemagat. Suami mengerti dan melakukannya.
f. Mengecek DJJ setiap 30 menit dan setelah his. DJJ terpantau di patograf
dan catatan
g. Ibu semakin ingin BAB dan meneran, terlihat kepala 5cm di vulva vagina menunggu dorongan dari bayi hingga kepala keluar. Bidan bersiap dan melakukan steneng (tangan).
h. Kepala bayi keluar dan melakukan putaran paksi luar terlihat lilitan tali pusat. Bidan melakukan pemotongan talipusat dengan tehnik mengklem/
menjepit 2 tempat terlebih dahulu dibagian tali pusat yang terjangkau oleh bidan selanjutnya memotong diantara kedua klem tersebut dengan memperhatikan sterilisasi dan keamanan pada bayi, tali pusat sudah terpotong.
i. Membantu bayi melakukan ekspulsi. Bidan memegang secara bipariental, menganjurkan klien untuk batuk, dengan lembut bidan melakukan gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu bawah muncul dan kemudian menggerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang, menyanggah dan menyusur, bayi lahir Tanggal 26 April 2021 pukul 09.40 WIB spontal langsung menangis jenis kelamin laki-laki.
j. Penilaian selintas BBL dengan memperhatikan kehangatan pada bayi.
Bayi menangis kuat, gerakan warna kulit kemerahan.
KALA III ( Jam 09.41 WIB) 1. SUBJEKTIF
Ibu mengatakan ia merasa lega dan senang
2. OBJEKTIF
KeadaanUmum : Baik
Kesadaran :Composmetris
a. Abdomen
1) Janin kedua : Tidak Ada
2) Kontraksi : Ada
3) TFU : sepusat
4) Kandug kemih : Kosong
5) Uterus : Globuler
b. Tanda-tanda pelepasn plasenta
1) Talipusat memanjang : Ya
2) Adanya semburan darah : Ya
3. ANALISA
P2A0 Parturient kala II
4. PENATALAKSANA
a. Meletakan bayi diatas dada ibu untuk melakukan IMD. Bayi berada
diatas dada ibu dan terjaga kehangatannya (diselimuti).
b. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik Ibu bersedia
c. Menyuntikan oksitosin 10 U secra IM di paha kiri bagian luar. Oksitosin telah diberikan pukul 09.42 WIB.
d. Memindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm darivulva. Klem terpantau e. Melakukan Penegangan Tali Pusat Terkendali (PTT) dan melahirkan
plasenta. Plasenta lahir lengkap pukul 09.45 WIB
f. Melakukan masase uterus 15 kali dalam 15detik. Uterus teraba keras (berkontraksi).
g. Memeriksa kelengkapan plasenta. Plasenta lengkap panjan tali pusat 2,5 jengkal dengan infersi dibagain tengah plasenta terdapat selaput amnion dan korion utuh.
KALA IV (Jam 09.46 WIB) 1. SUBJEKTIF
Ibu mengatakan ia merasa lelah dan lega.
2. OBJEKTIF
KeadaanUmum : Baik
Kesadaran : Composmetris
a. Tanda-tanda vital
1) Tekanan Darah : 110/70 mmHg
2) Suhu : 36,8oC 3) Pernafasan : 22x/mnt
4) Nadi : 82x/mnt
b. Abdomen
1) Kontraksi : Keras
2) TFU : sepusat
3) Kandung kemih : tidak teraba c. Genital
1) Pendarahan : ± 100cc 2) Laserasi : Tidak ada
3. ANALISA
P2A0 Parturien Kala IV dengan keadaan umum baik
4. PENATALAKSANA
a. Memeriksa laserasi. Tidak ada laserasi.
b. Memeriksa pendarahan. Darah keluar normal ±100cc
c. Membersihkan ibu dengan air DTT dan membantu ibu memakaikan pakaian bersih.
d. Memberikan rasa aman dan nyaman pada ibu dan bayinya. Ibu merasa aman dan nyaman.
e. Memebereskan alat dan mendekontaminasikan alat direndam dengan klorin 0,5%. Alat sudah bersih dan steril.
f. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa proses persalianan sudah selesai dan ibu memasuki saat pemantauan/ pengawasan selama 2 jam. Ibu dan keluarga mengetahui dan mengucapkan hamdalah atas seseainya proses persalina
g. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya dan membacakan doa bayi baru lahir. Ibu dan keluarga mengucapkan terima kasih kembali atas bantuannya dalam proses persalianan.
h. Melakukan pemantauan kala IV. Pemantauan terlampir dalam patograf i. Mencuci dan mensterilkan alat yang telah dipakai Alat sudah bersih dan
steril
j. Membuang bahan yang terkontaminasi dalam sampah yang sesuai. Bahan telah dipisahkan sesuai dengan sampah masing-masing.
k. Memberikan Th/:
1) AmoxicillIN 500 mg (3x1) 2) Asam mefenamat 500mg (3x1) 3) Fe 40 mcq (1x1)
4) Vit. A 2 Kapsul( dalam 24 jam pada hari berikutnya)
Ibu menegerti danmeminum obat yang diberikan setelah makan sesuadah melahirkan.
l. Memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda bahaya pasca persalinan dan mengajarkan ibu untuk massage uterus serta menjelaskan kondisi uterus yang baik yaitu mengeras. Ibu dan keluarga mengerti dan akan mewaspadainya.
m. Menganjurkan ibu untuk istirahat dengan senantiasa memantau keadaan uterusnya. Ibu mengerti dan melakukannya
n. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi seperti miring kanan/kiri dan duduk setelah 2 jam pasca persalinan. Ibu mengerti dan mencobanya
o. Menganjurkan ibu untuk BAK kekamar mandi setelah ± 2 jam setelah persalinan. Ibu da kelaurga mengerti.
p. Pemantauan 2 jam setelah persalianan. Terpantau dalam patograf q. Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan (SOAP dan Patograf) r. Mengucapkan Hamdalah
D. Asuhan Kebidanan Nifas (KF 1)
No.Register : 258/07/2020
Hari/Tanggal : Senin, 26 April 2021
Tempat Praktik : BPM Hj. Syari Fidawati, S.S.T
Pengkaji : Anggie Yuliyati
Waktu Pengkajian : 15.00 WIB
1. SUBJEKTIF a. Keluhan utama
Ibu mengatakan bahwa ia masih terasa lelah pasca persalinan.
b. Riwayat Obstetri yang lalu
No
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Suami
Ke UK Penyulit Penolong Jenis Tempat Penyulit BB/PB JK Ket Umur Lama menyusui Penyulit
1 1 9 bln Tidak ada Bidan spontan BPM Tidak ada 3,1
kg LK Hidup 5
tahun 2 tahun Tidak ada
2 1 40-41
Minggu Tidak ada Bidan spontan BPM Lilitan tali pusat
3,5 kg/
52 cm LK Hidup 6 jam Belum diketahui Tidak ada
1) Komplikasi dalam kehamilan :
Ibu mengatakan bahwatidak ada komplikasi dalam kehamilan ini.
2) Usia kehamilan :40- 41 minggu
c. Pola kehidupan sehari-hari 1) Pola Nutrisi
(a) Makan
(1) Frekuensi :
Ibu mengatakan frekuensi makan tiap hari adalah 3x/hari dengan porsi dewasa namun pada hari ini ibu baru makan 1 kali yaitu pasca salin pukul 10.00 WIB.
(2) Jenis :
Ibu mengatakan untuk jesnis tiap hari yaitu nasi, dengan lauk yang berfariasi (daging, telor, tempe dan tahu) dan sayur, namun hari ini ia baru memakan bubur sayur.
(3) Pantangan : Tidak Ada (4) Masalah : Tidak Ada
(b) Minum
(1) Frekuensi : ± 2,5 Liter / hari namun hari ini (pasca salin) ibu mengatakan baru minum 2 botol sedang air minum 600ml dan satu gelas besar teh hangat
(2) Jenis : Air Putih dan teh manis (3) Pantangan : Tidak Ada
(4) Masalah : Tidak Ada
2) Pola Eliminasi
1) BAB : ibu belum BAB dari pasca salin
2) BAK :
ibu mengatakan baru BAK 3x (pasca salin) dikamar mandi dibantu oleh suaminya
3) Masalah : Tidak Ada
3) Pola Istirahat
Ibu mengatakan bahwa baru istirahat ± ½ jam dari pasca salin.
4) Personal Hygine
a) Mandi : 2x/ hari, namun pada hari ini ibu belum mandi b) Ganti pembalut :
Ibu mengatakan bahwa ia baru mengganti pembalutnya (pembalut maternity) dengan pengeluaran darah seperti darah
haid.
c) Pola mobilisai :
Ibu mengatakan bahwa ia sudah BAK kekamar mandi dengan dibantu oleh suaminya.
d. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol, obat-obatan terlarang dan merokok serta jamu-jamuan.
e. Pemberian ASI
a) Frekuensi :
Ibu mengatakan ia menyusui ketika bayinya lapar b) Lamanya : 3-5 menit
c) Masalah : Tidak Ada f. Hubungan seksual
Ibu mengatakan mengatakan belum melakukan hubungan seksual dan akan melakukannya ketika sudah selesai masa nifas
g. Rencana penggunaan kontasepsi
a) Waktu penggunaan kontrasepsi :
Ibu mengatakan akan menggunakan kontrasepsi jika sudah selesai masa nifas
b) Jenis kontrasepsi yang digunakan :
Ibu mengatakan bahwa ia dan suami berencana menggunakan KB suntik
i. Tanda-tanda bahaya pasca persalinan
Dalam pemantauan ini ibu tidak terdapat tanda-tanda bahaya pasca persalinan seperti demam, kelelahan/sulit tidur, gangguan penglihatan, bengkak pada payudara, puting pecah-pecah, merasa kurang mampu merawat bayi, kesulitan menyusui, nyeri abdomen yang hebat, nyeri pada waktu BAK, cairan pervaginam (lochea) yang berbau, konstipasi, haemoroid, kesedihan dan pencarahan.
2. OBJEKTIF
a. Pemeriksaan fisik dan keadaan umum 1) Tanda Tanda vital
a) Tekanan Darah : 110/70 mmHg b) Pernafasan : 22x/mnt c) Suhu : 36,5 oC
d) Nadi : 80x/mnt
2) Wajah
a) Oedema : Tidak Ada
b) Konjungtiva : Merah muda
c) Sklera : Putih
3) Leher
a) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak Ada b) Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak Ada
c) Peningkatan vna jugularis : Tidak Ada 4) Payudara
a) Kebersihan : Bersih
b) Bentuk : Simetris
c) Kosistensi : Normal d) Kondisi puting : Menonjol e) Retraksi /dimpling : Tidak Ada f) Pengeluaran ASI : Ada g) Masalah lain : Tidak Ad 5) Abdomen
a) Bekas luka oprasi : Tidak ada
b) TFU : 3 jari dibawah pusat
c) Konsistensi : Keras
d) Kontraksi : Ada
e) Kandung kemih : Kosong f) Diastasis recti : Tidak Ada 6) Genitallia
a) Kebersihan :
Bersih/ normal tampak sesuai pengeluaran lochea b) Pengeluaran lochea : Berrwarna Merah c) Jahitan : Tidak ada
d) Masalah lain : Tidak ada
7) Anus
a) Hemoroid : Tidak Ada 8) Kaki
a) Oedema : Tidak Ada
b) Varises : Tidak Ada c) Reflek patella : (+/+) Ada d) Homan sign : Tidak Ada
3. ANALISA
P2A0 Postpartum 6 jam
4. PENATALAKSANAAN
a. Memberitahukan hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu bahwa tekanan darah ibu yaitu 110/70 mmHg . Ibu mengetahui.
b. Menyarankan dan membantu ibu untuk tetap menjaga pola nutrisinya dan istirahat untuk memproduksi ASI serta menyarankan ibu untuk mengkonsumsi obat yang diberikan agar mengurangi rasa sakit setelah persalinan. Ibu mengerti dan mengetahui.
a. Menyarankan untuk ibu dan suami bergantian dalam penjagaan bayinya agar bisa terpantau dan bisa bergantian untuk beristirahat. Ibu dan keluarga mengerti
b. Memberikan asuhan breast care pijat oksitosin dan perawatan payudara agar memperbayanyak prosuksi ASI. Ibu mengerti dan memahami.
c. Menyarankan ibu untuk selalu menerapkan protokol 3M yaitu memakai masker jika keluar rumah, mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan dan menjaga jarak 1 meter dengan orang. Ibu dan suami mengerti dan melaksanakannya.
d. Memandikan bayi dan memperbolehkan ibu dan bayi untuk pulang kerumah pasca 6 jam melahirkan dan menyarankan keluarganya untuk tetap meantau keadaan ibu dan bayi. Ibu dan bayi pulang pukul 16.10 WIB dengan keadaan umum baik dan kontrol 3 hari yang akan datang.
e. Mendekontaminasi alat. Alat sudah bersih dan steril.
f. Mendokumentasikan SOAP g. Mengucapkan Hamdalah
E. Asuhan Kebidanan Nifas Kunjungan Ulang / Home Visit (KF 2) No.Register : 258/07/2020
Hari/Tanggal :Minggu, 02 Mei 2021
Tempat Praktik :BPM Hj. Syari Fidawati, S.S.T
Pengkaji :Anggie Yuliyati
Waktu Pengkajian : 10.00 WIB
Tempat : Rumah klien
1. SUBJEKTIF a. Keluhan utama
Ibu mengatakan bahwa ia tidak mengeluh apapun pada kunjungan ini
b. Pola kehidupan sehari-hari 1) Pola Nutrisi
a) Makan
(1) Frekuensi :
Ibu mengatakan frekuensi makan tiap hari adalah 3x/hari dengan porsi dewasa.
(2) Jenis :
Ibu mengatakan untuk jesnis tiap hari yaitu nasi, dengan lauk yang berfariasi (daging, telor, tempe dan tahu) dan sayur.
(3) Pantangan : Tidak Ada
(4) Masalah : Tidak Ada
b) Minum
(1) Frekuensi : ± 2,5 Liter / hari
(2) Jenis : Air Putih dan teh manis
(3) Pantangan : Tidak Ada
(4) Masalah : Tidak Ada
2) Pola Eliminasi
a) BAB : 2x/hari
b) BAK : 3-4 x/hari
c) Masalah : Tidak Ada
3) Pola Istirahat
Ibu mengatakan bahwa ia bergantian dengan keluargaanya untuk penjagaan bayinya dan ibu mengatakan ia dapat beristirahat ±4 jam pada
malam hari dan ±2 jam pada siang hari.
4) Personal Hygine
a) Mandi : 2x/ hari.
b) Ganti pembalut : 2x/hari.
5) Pola mobilisai :
Ibu mengatakan bahwa ia sudah bisa mengendong anaknya dengan posisi berdiri (menimang) dan sudah melakukan aktifitas ibu rumah tanggal yang sederhana seperti menyapu di dalam rumahnya.
6) Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol, obat-obatan terlarang dan merokok serta jamu-jamua
7) Pemberian ASI
a) Frekuensi :
Ibu mengatakan ia menyusui ketika bayinya lapar ±2 jam sekali
b) Lamanya : 5-7 menit
c) Masalah : Tidak Ada
8) Hubungan seksual
Ibu mengatakan mengatakan belum melakukan hubungan seksual dan akan melakukannya ketika sudah selesai masa nifas
9) Rencana penggunaan kontasepsi a) Waktu penggunaan kontrasepsi :
Ibu mengatakan akan menggunakan kontrasepsi jika sudah selesai masa nifas
b) Jenis kontrasepsi yang digunakan :
Ibu mengatakan bahwa ia dan suami berencana menggunakan KB suntik
10) Tanda-tanda bahaya pasca persalinan
Dalam pemantauan ini ibu tidak terdapat tanda-tanda bahaya pasca persalinan seperti demam, kelelahan/sulit tidur, gangguan penglihatan, bengkak pada payudara, puting pecah-pecah, merasa kurang mampu merawat bayi, kesulitan menyusui, nyeri abdomen yang hebat, nyeri pada waktu BAK, cairan pervaginam (lochea) yang berbau, konstipasi, haemoroid, kesedihan dan pencarahan.
2. OBJEKTIF
Pemeriksaan fisik dan keadaan umum 1) Tanda Tanda vital
a) Tekanan Darah : 110/80 mmHg
b) Pernafasan : 21x/mnt
c) Suhu : 36,1 oC
d) Nadi : 80x/mnt
2) Wajah
a) Oedema : Tidak Ada
b) Konjungtiva : Merah muda
c) Sklera : Putih
3) Leher
a) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak Ada b) Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak Ada c) Peningkatan vena jugularis : Tidak Ada 4) Payudara
a) Kebersihan : Bersih
b) Bentuk : Simetris
c) Kosistensi : Normal
d) Kondisi puting : Menonjol e) Retraksi /dimpling : Tidak Ada f) Pengeluaran ASI : Ada
g) Masalah lain : Tidak Ada
5) Abdomen
a) Bekas luka oprasi : Tidak ada
b) TFU : ½ pusat sympisis
c) Konsistensi : Keras
d) Kontraksi : Ada
e) Kandung kemih : Kosong
f) Diastasis recti : Tidak Ada 6) Genitallia
a) Kebersihan :
Bersih/ normal tampak sesuai pengeluaran lochea b) Pengeluaran lochea : Berwarna Merah
c) Jahitan : Tidak ada
d) Masalah lain : Tidak ada
7) Anus
a) Hemoroid : Tidak Ada
8) Kaki
a) Oedema : Tidak Ada
b) Varises : Tidak Ada
c) Reflek patella : (+/+) Ada
d) Homan sign : Tidak Ada
3. ANALISA
P2A0 Postpartum 6 hari
4. PENATALAKSANAAN
a. Memberitahukan hasil pemeriksaan dalam pemeriksaan kepada ibu bahwa tekanan darah ibu normal yaitu 110/80 mmHg dan konsisi umum ibu baik. Ibu mengetahui.
b. Menginformasikan mengenai pola nutrisi dan istirahat yang dibahas melalui buku KIA. Ibu mengerti dan memahami.
c. Memotivasi keluarga untuk membantu dalam pengasuhan bayi.
Suami mengerti dan akan membantu dalam pengasuhan bayinya.
d. Memberikan penyuluhan dan membimbing ibu untuk melakukan senam nifas. Ibu mampu melakukan senam nifas dengan bimbingan.
e. Memberikan KIE Breast care dan membimbing ibu untuk melakukan breast care. Ibu mampu melakukan breast care, ibu mampumenyebutkan langkah langkah BC dengan benar.
f. Memotivasi ibu untuk senantiasa mempertahankan pemberian ASI ekslusif sampai 6 bulan. Ibu mengerti dan memepertahankannya.
g. Membahas kepada ibu dan suami tentang tanda bahaya pasca persalianan. Ibu dan suami mampu menyebutkan kembali tanda bahaya pasca salin.
h. Memberikan konseling kepada ibu tentang penggunaan KB, macam- macam kontrasepsi berserta efektifitas dan kekurangan kelebihan KB.
Data sudah terlampir dalam format pengkajian KB
i. Memberitahu ibu untuk tetap menjaga kebersihannya terutama mengenai darah nifas yaitu darah kotor yang sama dengan darah haid anjuran tersebut sudah terdapat Al-quran surat Al-baqarah ayat 222, yang menerangkan bahwa darah haid (nifas) yaitu darah yang kotor dan hendaklah pasangan suami istri tidak berhubungan sampai selesai masa tersebut. Ibu mengerti dan mengetahui
j. Menyarankan ibu dan keluarga untuk selalu menerapkan protokol 3M yaitu memakai masker jika keluar rumah dan apapbila ada saudara maupun teman yang berkunjung, mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan dan menjaga jarak 1 meter dengan orang. Ibu dan suami mengerti dan melaksanakannya.
k. Mengingatkan ibu dan keluarga untuk senantiasa bersyukur atas
apapun yang diberikan oleh Allah dan sentiasa meminta perlindungan kepada Allah. Ibu mengerti
l. Mendokumentasikan SOAP m. Mengucapkan Hamdalah
F. Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir
No.Register : -
Hari/Tanggal :Senin, 26 April 2021
Tempat Praktik :BPM Hj. Syari Fidawati, S.S.T
Pengkaji :Anggie Yuliyati
Waktu Pengkajian : 10.50 WIB - Selesai 1. SUBJEKTIF
a. Anamnesa
1) Identitas orang tua
2) Data Bayi
Nama bayi Jenis kelamin Tanggal lahir Usia By. Ny. W & Tn.A Laki-laki Aki 26 April 2021 6 Jam
No Identitas Ibu Bapak
1 Nama : Ny. W Tn.A
2 Umur : 26 th 28 th
3 Pekerjaan : IRT Wiraswasta
4 Agama : Islam
5. Pendidikan terkhir : SMP SMP
6 Golongan Darah : A Tidak diketahui
7 Alamat : Ds.Sukawera
8 No. Telp/HP : 089885728XXXX Tidak diketahui
3) Keluhan utama
Ibu tidak mengeluh apapun dan ibu mengatakan bahwa bayinya sedang tertidur selepas menyusu.
4) Riwayat Ibu
a) Riwaya kehamilan
1) Usia kehamilan : 40-41 Minggu 2) TT : TT1 : Kehamilan yang lalu usia ±4 bulan
TT2 : Kehamilan yang lalu usia ±5 bulan TT3 : Kehamilan saat ini usia 25 minggu 3) Komplikasi/penyakit yang diderita selama hamil:
Ibu mengatakan bahwa tidak ada komplikasi atau penyakit yang diderita selama kehamilannya.
4) HPHT : 19-07-2020
5) TP : 24-04-2021
6) Kunjungan antenatal terakhir : 22-04-2021 7) Obat-obatan yang dikonsumsi :
Obat pasca salin dan vitamin A 5) Riwayat persalinan lalu
No
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Suami
Ke UK Penyulit Penolong Jenis Tempat Penyulit BB/PB JK Ket Umur Lama menyusui Penyulit
1 1 9 bln Tidak ada Bidan spontan BPM Tidak ada 3,1
Kg LK Hidup 5
tahun 2 tahun Tidak ada
2 1 40-41
Minggu Tidak ada Bidan spontan BPM Lilitan tali pusat
3,5 kg/
52 cm LK Hidup 6 jam Belum diketahui Tidak ada
6) Faktor Lingkungan
(a) Daerah tempat tinggal :
Ibu mengatakan tinggal didaerah pedesaan dataran rendah dengan suhu yang relatif panas
(b) Ventilasi dan higinitas rumah :
Ibu mengatakan bahwa terdapat ventilasi pada rumahnya, udara dapat keluar masuk serta ibu membersihkan rumah sehari 2 kali yaitu pada pagi dan sore hari.
(c) Suhu udara & pencahayaan :
Ibu mengatakan bahwa suhu lingkungan yaitu pada umumnya di Indramayu yaitu panas dan cahaya dapat masuk kedalam rumah
7) Faktor Genetik
Ibu mengatakan tidak mempuntai riwayat genetik seperti penyakit keturunan, penyakit sistemik, penyakit menular, kelainan kongenital, gangguan jiwa dan riwayat bayi kembar.
8) Faktor Sosial
(a) Anak yang diharapkan :
Ibu mengatakan bahwa ini merupakan anak kedua dari pernikahannya yang sudah direncanakan bersama suami.
(b) Jumlah saudara kandung : 1 (satu)
(c) Penerimaan keluarga & masyarakat :
Ibu mengatakan bahwa bayinya sangat diharapkan keluarga
maupun masyarakat sekitar.
2. OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik KeadaanUmum
Ukuran keseluruhan : Composmetris
Warna kulit dan bibir : kebiruan dibagian tangan dan kaki Tangis bayi : Spontan
Gerakan : Kurang aktif
APGAR : 8
a. Tanda-tanda Vital
1) Pernafasan : 32 x/menit 2) Denyut jantung : 130 x/menit 3) Suhu : 35,9 0C b. Pemeriksaan antropometri
1) Berat badan bayi : 3.500 gram 2) Panjangbadanbayi : 52 cm 3) Kepala
a) Ubun-ubun : Normal
b) Sutura : Normal
c) Caputsuccadaneum : Ada 3cm d) Lingkarkepala : 32 cm e) Moulage : Tidak ada f) Bentuk Kepala : Normal, Oval
4) Mata
a) Bentuk : Simetris
b) Pupil mata : Normal c) Strabismus : Tidak Ada
d) Sklera : putih
e) Bulu mata : Tidak Ada kelainan f) Tanda-tanda infeksi : Tidak Ada
g) Masalah : Tidak ada
5) Telinga
a) Bentuk : Simetris Normal
b) Tanda-tanda infeksi : Tidak Ada c) Pengeluaran cairan : Tidak ada
d) Masalah : Tidak ada
6) Hidung dan Mulut
a) Bibir dan langit-langit :
bibir kemerahan dan langit-langit normal b) Pernafasan cuping hidung : Tidak ada c) Reflek rooting : (+) Ada d) Reflek Sucking : (+) Ada e) Reflek swallowing : (+) Ada f) Masalah lain : Tidak Ada 7) Leher
a) Pembengkakan kelenjar : Tidak Ada
b) Gerakan : Normal c) Reflek tonic neck : (+) Ada 8) Dada
a) Bentuk : Normal
b) Posisi putting :Simetris
c) Bunyi nafas : Normal
d) Bunyi jantung : Normal
e) Lingkar dada :34 cm
9) Bahu, lengan dan tangan
a) Bentuk : Simetris
b) Jumlahjari : Lengkap, 10 jari tangan
c) Gerakan :Normal
d) Reflek graps : (+) Ada
9) Sistem saraf
a) Reflek Moro : (+) Kuat
10) Perut
a) Bentuk : Normal
b) Konsistensi : Normal c) Penonjolan sekitar tali pusatsaat menangi :
Tidak Ada
d) Perdarahan pada tali pusat : Tidak ada 11) Kelamin
a) Keadaan testis : Tidak ada kelainan
b) Lubang penis : Ada posisi di ujung bagian tengah
c) Skrotum : Ada
d) Lubang uretra : Ada 12) Tungkai dan kaki
a) Bentuk : Simetris
b) Jumlah jari : Lengkap, 10 jari kaki
c) Gerakan : Normal
d) Reflek babinski : (+) Ada 13) Punggung dan anus
a) Pembengkakan atau ada cekungan : Tidak Ada
b) Lubang anus : Ada
14) Kulit
a) Verniks :Ada
b) Warna kulit dan bibir : Kemerahan
c) Tanda lahir : Tidak Ada
15) Pemeriksaan Laboratorium Tidak dilakukan
3. ANALISA
Neonatus Cukup bulan, Sesuai masa kehamilan Usia 1 jam
4. PENATALAKSANAAN
a. Penilaian selintas. Warna kemerahan gerakan kurang aktif
b. Melakukan rangsangan taktil dan menyedot lendir di mulut dan hidung bayi. Bayi segera menangis.
c. Melakukan IMD. Bayi menemukan puting ±20 menit dan menyusu.
d. Memberikan kehangatan untuk bayi. Bayi dibedong ketika pemeriksaan dibawah lampu 40 wat.
e. Memberikan salep mata. Salepmata diberikan pukul 09.50 WIB f. Memberikan Vit. K IM pada paha kanan bagian luar bayi. Vit K
diberikan pukul 09.55 WIB.
g. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk senantiasa mempertahankan kehangatan untuk bayinya. Ibu dan suami mengerti dan memahaminya.
h. Memberikan koseling kepada ibu mengenai tanda-tanda bahaya pada bayi. Ibu dan keluarga mengerti dan mengetahuinya.
i. Menganjurkan suami untuk bergantian dalam penjagaan bayinya agar ibu dapat beristirahat. Ibu dan suami mengerti.
j. Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan(SOAP).
k. Mengucapkan Hamdalah.
G. Asuhan Kebidanan BBL Kunjungan Ulang (KN 1) No.Register : -
Hari/Tanggal :Senin, 26 April 2021
Tempat Praktik :BPM Hj. Syari Fidawati, S.S.T Pengkaji :Anggie Yuliyati
Waktu Pengkajian : 15.50 WIB - Selesai 1. SUBJEKTIF
a. Anamnesa 1) Data Bayi
Nama bayi Jenis kelamin Tanggal lahir Usia
By. Ny W & Tn. A Laki-laki Aki 26 April 2021 6 jam
2) Riwayat persalinan sekarang
a) Lahir hari Senin, 26 april 2021 Pukul 09.40 WIB, terdapat lilitan tali pusat, segera menangis APGAR Score : 8
b) Melakukan rangsang taktil dan penyedotan lendir di mulut. Bayi menangis kencang
c) Memberikan kehangatan pada bayi dibawah lampu 40 watt. Dan memberinya selimut untuk menjaga kehangatan.
d) Memberikan salep mata segera setelah lahir dan memberikan injeksi Vit K pada paha kiri bagian luar.
3) Keluhan utama
Ibu mengatakan bahwa bayinya sudah BAK dan BAB
4) Pola Nutrisi
a) Frekuensi menyusui : ± 2 jam sekali
b) Durasi menyusui : Tidak dibatasi 5-8 menit
c) Masalah : Tidak ada
1) Pola Eliminasi
a) BAK :
Ibu mengatakan bahwa bayinya baru 3x BAK
b) BAB :
Ibu mengatakan bahwa bayinya baru 2x BAB c) Masalah
(b) Tanda-tanda bahaya pada bayi
Dalam pemantauan ini bayi tidak terdapat tanda-tanda bahaya seperti pernafasan yang sulit, terlalu hangat atau dingin, warna kulit pucat atau kekuningan, tali pusat infeksi, tidak terdapat tanda-tanda infeksi, eliminasi tidak lancar, bayi rewel, mengantuk dan kejang.
2. OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik KeadaanUmum
Ukuran keseluruhan : Composmetris Warna kulit dan bibir : Memerah,
Tangis bayi : Spontan
Gerakan : Aktif
a. Tanda-tanda Vital
1) Pernafasan : 32 x/menit, 2) Denyut jantung : 130 x/menit
3) Suhu : 36,0 0C
b. Pemeriksaan fisik 1) Kepala
(a) Ubun-ubun : Normal
(b) Sutura : Normal
(c) Caputsuccadaneum : Tidak Ada
(d) Moulage : Tidak ada
(e) Bentuk Kepala : Normal, Oval 2) Mata
(a) Bentuk : Simetris
(b) Pupil mata : Normal (c) Strabismus : Tidak Ada
(d) Sklera : putih
(e) Bulu mata : Tidak Ada kelainan (f) Tanda-tanda infeksi : Tidak Ada
(g) Masalah : Tidak ada
3) Telinga
(a) Bentuk : Simetris Normal
(b) Tanda-tanda infeksi : Tidak Ada (c) Pengeluaran cairan : Tidak ada
(d) Masalah : Tidak ada 5) Hidung dan Mulut
(a) Bibir dan langit-langit :
bibir kemerahan dan langit-langit lengkap (b) Pernafasan cuping hidung : Tidak ada (c) Reflek rooting : (+) Ada (d) Reflek Sucking : (+) Ada (e) Reflek swallowing : (+) Ada
(f) Masalah lain : Tidak Ada
6) Leher
(a) Pembengkakan kelenjar : Tidak Ada
(b) Gerakan : Normal
(c) Reflek tonic neck : (+) Ada 7) Dada
(a) Bentuk : Normal
(b) Posisi putting :Simetris
(c) Bunyi nafas : Normal
(d) Bunyi jantung : Normal
(e) Lingkar dada :34 cm
8) Bahu, lengan dan tangan
(a) Bentuk : Simetris (b) Gerakan : Normal (c) Reflek graps : (+) Ada
9) Sistem saraf
(a) Reflek Moro : (+) Kuat 10) Perut
(a) Bentuk : Normal
(b) Konsistensi : Normal
(c) Penonjolan sekitar tali pusatsaat menangis : Tidak Ada (d) Perdarahan pada tali pusat : Tidak ada 11) Tungkai dan kaki
(a) Bentuk : Simetris
(b) Gerakan : Normal
(c) Reflek babinski : (+) Ada 12) Kulit
(a) Warna kulit dan bibir : Kemerahan (b) Tanda lahir : Tidak Ada
(c) Masalah : Tidak ada
3. ANALISA
Neonatus Cukup bulan, Sesuai masa kehamilan Usia 6 jam
4. PENATALAKSANAAN
b. Memberikan kehangatan untuk bayi. Bayi dibedong ketika pemeriksaan.
c. Memandikan bayi 6 jam pasca salinserta mengajarkan ibu dan suami
mengenai perawatan tali pusat dengan prinsip bersih dan kering . ibu dan keluarga mengetahui dan akan melaksanakannya
d. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk senantiasa mempertahankan kehangatan untuk bayinya. Ibu dan keluarga mengerti dan memahaminya.
e. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa banyinya akan diberikan Hb0 untuk mecegah infeksi hepatitis B disuntikan pada paha luar sebelah kanan secara IM. Ibu dan keluarga mengetahui dan Hb0 sudah diberikan
f. Mememerikan koseling kepada ibu pemberian ASI eklusif 6 bulan dan tanda bahaya pada bayi baru lahir. Ibu mengerti dan mengetahuinya.
g. Membereskan alat dan kebutuhan yang sudah dipakai.
h. Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan(SOAP) i. Mengucapkan Hamdalah.
H. Asuhan Kebidanan BBL Kunjungan Ulang / Home Visit (KN 2)
No.Register : -
Hari/Tanggal : Sabtu, 1 Mei 2021
Tempat Praktik : BPM Hj. Syari Fidawati, S.S.T Pengkaji : Anggie Yuliyati
Waktu Pengkajian : 10.30 WIB – Selesai
Tempat : Rumah Klien
1. SUBJEKTIF a. Anamnesa
1) Data Bayi
Nama bayi Jenis kelamin Tanggal lahir Usia
By. A Laki-laki Aki 26 April 2021 6 Hari
2) Keluhan utama
Ibu mengatakan bahwa bayinya terdapat bruntusan dibagian wajah, ibu sudah mencoba untuk memberikan bedak namun tetap tidak menghilang.
b. Pola kehidupan sehari-hari 1) Pola Nutrisi
d) Frekuensi menyusui : ± 2 jam sekali
e) Durasi menyusui : Tidak dibatasi 5-8 menit
f) Masalah : Tidak ada
2) Pola Eliminasi
d) BAK : 6-7 kali sehari
e) BAB : 3-4 kali sehari
f) Masalah :
3) Pola Istirahat
a) Tidur siang :
sering disela-sela selesai menyusu, frekusnsi ± 30 menit - 1 jam setelah menyusu
b) Tidur malam :
selesai menyusu, frekuensi ± 1 – 2jam
c) Masalah : Tidak ada
4) Personal Hygine
a) Mandi : sehari sekali pada pagi hari
b) Ganti Popok :
fleksibel sesuai kebutuhan ± 6-9x/hari
c) Masalah : Tidak ada
b) Tanda-tanda bahaya pada bayi
Dalam pemantauan ini bayi tidak terdapat tanda-tanda bahaya seperti pernafasan yang sulit, terlalu hangat atau dingin, warna kulit pucat atau kekuningan, tali pusat infeksi, tidak terdapat tanda-tanda infeksi, eliminasi tidak lancar, bayi rewel, mengantuk dan kejang.
2. OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik KeadaanUmum
Ukuran keseluruhan : Composmetris Warna kulit dan bibir : Memerah,
Tangis bayi : Spontan
Gerakan : Aktif
a. Tanda-tanda Vital
1) Pernafasan : 30 x/menit, 2) Denyut jantung : 132 x/menit
3) Suhu : 36,8 0C
b. Pemeriksaan antropometri
1) Berat badan bayi : 3.700 gram 2) Panjangbadanbayi : 52 cm c. Kepala
1) Ubun-ubun : Normal
2) Sutura : Normal
3) Lingkarkepala : 32 Cm
4) Bentuk Kepala : Normal, Oval
d. Mata
1) Bentuk : Simetris
2) Pupil mata : Normal
3) Sklera : putih
4) Bulu mata : Tidak Ada kelainan
