No Kode INA CBG Deskripsi Kode INA CBG

(1)

CBG

1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 2.287.601 2.745.121 3.202.642 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 3.454.433 4.145.319 4.836.206 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 3.989.552 4.787.462 5.585.372 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 5.475.296 6.570.355 7.665.414 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 8.451.979 10.142.374 11.832.770 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 13.825.590 16.590.708 19.355.827 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1.948.069 2.337.682 2.727.296 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 3.081.176 3.697.411 4.313.646 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 3.521.744 4.226.093 4.930.442 10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 2.449.730 2.939.676 3.429.622 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 2.940.402 3.528.482 4.116.562 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 3.568.668 4.282.401 4.996.135 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

RINGAN 3.051.914 3.662.297 4.272.680

14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

SEDANG 3.925.534 4.710.640 5.495.747

15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

BERAT 4.497.738 5.397.286 6.296.833

16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 3.079.644 3.695.573 4.311.502 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 4.407.436 5.288.923 6.170.410 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 7.500.331 9.000.397 10.500.463 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 31.697.793 38.037.351 44.376.910 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 34.971.140 41.965.368 48.959.596 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 61.346.576 73.615.891 85.885.206 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 4.109.511 4.931.414 5.753.316 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 10.473.014 12.567.617 14.662.220 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 24.275.965 29.131.158 33.986.351 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3.875.189 4.650.226 5.425.264 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 9.743.068 11.691.682 13.640.295 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 12.187.736 14.625.284 17.062.831 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA

LAPAROSKOPIK RINGAN 6.751.263 8.101.515 9.451.768 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA

LAPAROSKOPIK SEDANG 14.469.608 17.363.529 20.257.451 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA

LAPAROSKOPIK BERAT 17.110.482 20.532.578 23.954.674 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI

LAIN-LAIN (RINGAN) 5.428.994 6.514.793 7.600.592 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI

LAIN-LAIN (SEDANG) 8.843.044 10.611.653 12.380.261 33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI

LAIN-LAIN (BERAT) 13.037.128 15.644.553 18.251.979 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN

LAPAROSKOPIK RINGAN 7.343.392 8.812.070 10.280.749 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN

LAPAROSKOPIK SEDANG 8.167.334 9.800.800 11.434.267 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN

(2)

CBG

40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS

RINGAN 4.033.956 4.840.747 5.647.539

41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS

SEDANG 6.149.104 7.378.925 8.608.745

42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS

BERAT 6.633.765 7.960.518 9.287.270

43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 3.516.103 4.219.324 4.922.544 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 6.186.627 7.423.953 8.661.278 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 11.340.253 13.608.304 15.876.354 46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.941.039 3.529.247 4.117.455 47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4.278.816 5.134.579 5.990.342 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 5.357.092 6.428.511 7.499.929 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 3.471.595 4.165.915 4.860.234 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 4.249.149 5.098.979 5.948.809 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 5.410.559 6.492.671 7.574.782 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 3.833.803 4.600.564 5.367.324 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 7.484.017 8.980.820 10.477.623 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 11.028.480 13.234.176 15.439.872 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 3.875.646 4.650.776 5.425.905 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 4.439.278 5.327.134 6.214.990 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 8.927.540 10.713.048 12.498.555 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 1.954.338 2.345.206 2.736.073 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 7.234.515 8.681.418 10.128.321 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 14.654.890 17.585.869 20.516.847 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1.953.412 2.344.095 2.734.777 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 3.919.829 4.703.795 5.487.760 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 5.093.944 6.112.733 7.131.522 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.937.860 3.525.431 4.113.003 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 4.978.570 5.974.283 6.969.997 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 7.599.982 9.119.978 10.639.975 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG

RINGAN 20.282.946 24.339.535 28.396.124

68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG

SEDANG 30.892.482 37.070.978 43.249.475

69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG

BERAT 41.867.754 50.241.305 58.614.856

70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 5.739.372 6.887.246 8.035.121 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 13.129.804 15.755.765 18.381.726 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 19.922.451 23.906.941 27.891.431 73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 4.313.098 5.175.717 6.038.337 74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

(3)

CBG

75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 19.892.387 23.870.864 27.849.342 76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 2.186.874 2.624.249 3.061.623 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 3.255.128 3.906.154 4.557.179 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 5.121.166 6.145.399 7.169.632 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 2.435.149 2.922.179 3.409.209 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 4.917.109 5.900.531 6.883.952 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 11.850.437 14.220.524 16.590.611 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 2.444.092 2.932.911 3.421.729 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 3.390.196 4.068.235 4.746.275 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 5.205.648 6.246.778 7.287.907 85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS

ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 1.960.306 2.352.367 2.744.428 86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS

ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 2.939.953 3.527.944 4.115.934 87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS

ANEMIA SEL SICKLE BERAT 4.057.471 4.868.965 5.680.460 88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK

DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 2.436.190 2.923.429 3.410.667 89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK

DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 4.367.655 5.241.185 6.114.716 90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK

DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 6.124.405 7.349.286 8.574.167 91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL

RINGAN 6.084.613 7.301.535 8.518.458

92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL

SEDANG 7.970.264 9.564.316 11.158.369

93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 15.798.389 18.958.067 22.117.744 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 4.655.642 5.586.770 6.517.898 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 5.650.856 6.781.027 7.911.199 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 11.910.341 14.292.409 16.674.478 97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN

SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 5.843.413 7.012.095 8.180.778 98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN

SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 9.561.003 11.473.203 13.385.404 99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN

SALURAN TIROGLOSAL BERAT 17.936.193 21.523.432 25.110.671 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

METABOLIK RINGAN 3.059.460 3.671.353 4.283.245 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

METABOLIK SEDANG 4.235.205 5.082.246 5.929.287 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

METABOLIK BERAT 6.461.474 7.753.768 9.046.063 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 2.240.204 2.688.245 3.136.286 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 4.327.889 5.193.467 6.059.044 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 7.147.827 8.577.392 10.006.958 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 2.685.437 3.222.525 3.759.612 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 4.299.270 5.159.124 6.018.978 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 6.189.716 7.427.660 8.665.603 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN

(4)

CBG

110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN

SEDANG 5.013.858 6.016.630 7.019.402

111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 8.549.884 10.259.861 11.969.838 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 4.327.265 5.192.718 6.058.171 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 4.795.953 5.755.143 6.714.334 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 7.100.514 8.520.616 9.940.719 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 3.985.086 4.782.103 5.579.121 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 4.643.004 5.571.605 6.500.205 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 5.954.028 7.144.833 8.335.639 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE

RINGAN 1.877.806 2.253.368 2.628.929

119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE

SEDANG 2.489.455 2.987.346 3.485.237

120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE

BERAT 4.876.306 5.851.567 6.826.828

121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 3.212.190 3.854.628 4.497.066 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 4.250.501 5.100.601 5.950.701 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 5.480.478 6.576.574 7.672.669 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1.840.325 2.208.390 2.576.455 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 2.360.590 2.832.708 3.304.826 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 3.176.279 3.811.535 4.446.791 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2.672.400 3.206.881 3.741.361 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 3.775.476 4.530.571 5.285.666 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 4.715.522 5.658.627 6.601.731 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN

MENTAL RINGAN 5.767.718 6.921.262 8.074.805 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN

MENTAL SEDANG 6.702.373 8.042.847 9.383.322 132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN

MENTAL BERAT 8.946.548 10.735.858 12.525.168 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 965.803 1.158.963 1.352.124 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2.830.676 3.396.811 3.962.946 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 3.020.123 3.624.147 4.228.172 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 4.828.292 5.793.950 6.759.609 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 5.312.485 6.374.982 7.437.479 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 8.189.658 9.827.590 11.465.522 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3.831.084 4.597.300 5.363.517 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 4.905.801 5.886.961 6.868.122 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 6.107.788 7.329.346 8.550.903 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA

KRANIAL RINGAN 8.839.961 10.607.954 12.375.946 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL

SEDANG 12.640.865 15.169.038 17.697.212

144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL

BERAT 24.516.105 29.419.327 34.322.548

(5)

CBG

150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 26.402.348 31.682.817 36.963.287 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL

RINGAN 4.463.864 5.356.637 6.249.410

152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL

SEDANG 9.628.711 11.554.453 13.480.196

153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL

BERAT 14.301.419 17.161.703 20.021.987

154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.043.759 1.252.511 1.461.263 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2.803.422 3.364.106 3.924.791 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 6.325.701 7.590.841 8.855.981 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 11.164.056 13.396.867 15.629.678 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 14.496.331 17.395.597 20.294.863 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 28.805.607 34.566.728 40.327.850 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 8.747.687 10.497.224 12.246.762 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 22.529.909 27.035.891 31.541.873 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 25.306.227 30.367.472 35.428.718 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG

RINGAN 2.927.168 3.512.602 4.098.035

164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG

SEDANG 4.007.482 4.808.978 5.610.474

165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG

BERAT 6.939.080 8.326.896 9.714.712

166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

DEGENERATIF RINGAN 5.316.990 6.380.388 7.443.786 167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

DEGENERATIF SEDANG 6.704.874 8.045.849 9.386.823 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

DEGENERATIF BERAT 8.601.400 10.321.680 12.041.959 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 4.855.938 5.827.126 6.798.314 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 5.920.019 7.104.023 8.288.027 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 8.598.123 10.317.748 12.037.373 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

RINGAN 2.705.048 3.246.057 3.787.067

173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

SEDANG 3.752.059 4.502.470 5.252.882

174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

BERAT 4.398.569 5.278.283 6.157.997

175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN

INFARK RINGAN 3.684.854 4.421.824 5.158.795 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN

INFARK SEDANG 6.663.579 7.996.295 9.329.011 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN

INFARK BERAT 8.332.363 9.998.836 11.665.308 178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2.872.210

(6)

CBG 179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

3.427.996

4.113.595 4.799.194

180 G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

4.893.903

5.872.684 6.851.464 181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 2.367.896 2.841.475 3.315.054 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 3.238.240 3.885.888 4.533.536 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 5.695.602 6.834.723 7.973.843 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER

RINGAN 3.815.992 4.579.190 5.342.389

185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER

SEDANG 4.739.533 5.687.440 6.635.346

186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER

BERAT 7.943.497 9.532.196 11.120.895

187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

PERSARAFAN RINGAN 2.962.410 3.554.892 4.147.374 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

PERSARAFAN SEDANG 5.665.649 6.798.778 7.931.908 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

PERSARAFAN BERAT 5.997.435 7.196.922 8.396.409 190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 3.247.507 3.897.009 4.546.510 191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 4.380.269 5.256.323 6.132.377 192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 6.717.790 8.061.348 9.404.906 193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1.926.122 2.311.346 2.696.571 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 2.562.779 3.075.335 3.587.890 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 4.232.989 5.079.587 5.926.185 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2.200.385 2.640.462 3.080.539 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2.850.394 3.420.473 3.990.551 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 5.288.463 6.346.156 7.403.848 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1.956.348 2.347.618 2.738.888 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 2.448.093 2.937.712 3.427.331 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2.806.729 3.368.075 3.929.421 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2.299.324 2.759.189 3.219.054 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 2.495.430 2.994.516 3.493.602 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3.552.880 4.263.456 4.974.031 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3.058.522 3.670.227 4.281.931 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.821.157 4.585.388 5.349.619 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 7.397.928 8.877.514 10.357.100 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1.959.831 2.351.798 2.743.764 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 2.441.198 2.929.438 3.417.677 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 3.050.118 3.660.142 4.270.165 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN

LAIN-LAIN (RINGAN) 3.272.379 3.926.854 4.581.330 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN

LAIN-LAIN (SEDANG) 4.483.260 5.379.912 6.276.564 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN

(7)

CBG

217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 3.008.837 3.610.604 4.212.372 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 4.225.236 5.070.284 5.915.331 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 7.049.654 8.459.585 9.869.516 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 3.353.237 4.023.885 4.694.532 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 4.495.859 5.395.031 6.294.203 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 8.271.584 9.925.901 11.580.218 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 2.688.391 3.226.070 3.763.748 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 2.967.468 3.560.961 4.154.455 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 3.796.723 4.556.068 5.315.412 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.040.684 3.648.821 4.256.958 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 4.123.408 4.948.090 5.772.771 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 6.879.145 8.254.974 9.630.803 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN

JANTUNG RINGAN 41.121.380 49.345.656 57.569.932 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN

JANTUNG SEDANG 42.026.265 50.431.517 58.836.770 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN

JANTUNG BERAT 66.337.652 79.605.183 92.872.713 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

RINGAN 22.813.905 27.376.686 31.939.466

233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

SEDANG 29.429.937 35.315.924 41.201.912

234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

BERAT 36.274.108 43.528.930 50.783.752

235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS

PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 14.028.081 16.833.697 19.639.313 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS

PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 15.995.821 19.194.985 22.394.149 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS

PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 26.461.463 31.753.756 37.046.048 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

JANTUNG RINGAN 22.825.408 27.390.489 31.955.571 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

JANTUNG SEDANG 54.425.628 65.310.754 76.195.879 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

JANTUNG BERAT 86.944.622 104.333.547 121.722.471 241 I-1-05-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

30.194.874

36.233.849 42.272.823

242 I-1-05-II

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG

36.233.849

43.480.618 50.727.388

243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH

KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 49.857.547 59.829.056 69.800.566 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 32.621.059 39.145.270 45.669.482 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 47.254.250 56.705.100 66.155.950 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 56.383.040 67.659.648 78.936.256 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH

KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 24.926.303 29.911.564 34.896.824

248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH

(8)

CBG

249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH

KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 33.549.860 40.259.832 46.969.804

250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN

PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 4.011.386 4.813.663 5.615.940

251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN

PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 4.460.260 5.352.312 6.244.364

252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN

PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 5.935.246 7.122.296 8.309.345

253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

RINGAN 12.120.213 14.544.255 16.968.298

254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

SEDANG 13.806.465 16.567.758 19.329.051

255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

BERAT 22.326.707 26.792.049 31.257.390

256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL

KOMPLEK RINGAN 12.775.405 15.330.486 17.885.568 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL

KOMPLEK SEDANG 15.501.714 18.602.057 21.702.400 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL

KOMPLEK BERAT 18.129.913 21.755.896 25.381.879 259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

PERMANEN RINGAN 23.484.902 28.181.882 32.878.863 260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

PERMANEN SEDANG 29.188.378 35.026.054 40.863.729 261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

PERMANEN BERAT 38.246.840 45.896.208 53.545.576 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 6.153.107 7.383.728 8.614.350 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 11.573.543 13.888.252 16.202.961 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 18.118.519 21.742.222 25.365.926 265 I-1-16-I

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)

10.064.958

12.077.950 14.090.941

266 I-1-16-II

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)

26.168.891

31.402.669 36.636.447

267 I-1-16-III

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)

30.185.173

36.222.208 42.259.242

268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH

DARAH VENA RINGAN 25.420.188 30.504.225 35.588.263 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH

DARAH VENA SEDANG 31.828.460 38.194.152 44.559.844 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH

DARAH VENA BERAT 39.371.321 47.245.586 55.119.850 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN

RINGAN 22.120.059 26.544.070 30.968.082

272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN

SEDANG 27.633.971 33.160.766 38.687.560

(9)

CBG

274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

PACEMAKER JANTUNG RINGAN 11.418.747 13.702.496 15.986.246 275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

PACEMAKER JANTUNG SEDANG 23.753.301 28.503.961 33.254.621 276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

PACEMAKER JANTUNG BERAT 36.808.989 44.170.787 51.532.585 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 15.598.347 18.718.016 21.837.686 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 22.244.316 26.693.179 31.142.042 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 26.737.474 32.084.969 37.432.464 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 5.014.650 6.017.579 7.020.509 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 7.910.661 9.492.793 11.074.926 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 11.391.339 13.669.607 15.947.875 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 5.119.600 6.143.520 7.167.440 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 5.969.007 7.162.808 8.356.610 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 9.685.456 11.622.547 13.559.639 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 5.213.149 6.255.778 7.298.408 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 7.440.064 8.928.076 10.416.089 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 9.058.764 10.870.517 12.682.270 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH

VENA RINGAN 5.747.229 6.896.675 8.046.120 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH

VENA SEDANG 7.287.903 8.745.484 10.203.064 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH

VENA BERAT 13.265.631 15.918.757 18.571.883

292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2.909.612 3.491.534 4.073.457 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 3.409.547 4.091.457 4.773.366 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 5.256.485 6.307.782 7.359.079 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

(RINGAN) 3.918.919 4.702.703 5.486.487 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

(SEDANG) 5.624.511 6.749.413 7.874.315 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

(BERAT) 6.410.589 7.692.707 8.974.825

298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2.887.721 3.465.265 4.042.809 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 3.634.452 4.361.343 5.088.233 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 4.995.841 5.995.009 6.994.177 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3.502.018 4.202.422 4.902.825 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4.747.470 5.696.964 6.646.458 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5.761.905 6.914.285 8.066.666 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 4.244.151 5.092.981 5.941.811 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 6.509.732 7.811.678 9.113.625 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG

KONGENITAL BERAT 8.782.082 10.538.498 12.294.915 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG

RINGAN 3.321.853 3.986.224 4.650.595

308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG

SEDANG 5.384.164 6.460.997 7.537.829

(10)

CBG

310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 4.026.020 4.831.224 5.636.428 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 4.626.806 5.552.167 6.477.528 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 6.148.156 7.377.787 8.607.418 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 5.353.646 6.424.375 7.495.104 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 6.651.052 7.981.263 9.311.473 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 9.119.790 10.943.747 12.767.705 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 3.105.544 3.726.653 4.347.762 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 3.650.444 4.380.532 5.110.621 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 5.327.085 6.392.502 7.457.919 319 I-4-23-I

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

2.346.439

2.815.727 3.285.015

320 I-4-23-II

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

2.880.887

3.457.064 4.033.241

321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 5.628.990 6.754.788 7.880.586 322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

(RINGAN) 3.149.403 3.779.283 4.409.164 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

(SEDANG) 7.866.011 9.439.213 11.012.415

324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

(BERAT) 9.898.856 11.878.627 13.858.399

325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM

DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 30.026.602 36.031.923 42.037.243 326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM

DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG 32.077.310 38.492.772 44.908.234 327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM

DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 46.132.541 55.359.050 64.585.558 328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM

TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN 12.946.192 15.535.430 18.124.668 329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM

TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 13.092.383 15.710.860 18.329.337 330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM

TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 20.580.091 24.696.109 28.812.127 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS

RINGAN 6.209.543 7.451.452 8.693.360

332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS

SEDANG 12.238.731 14.686.477 17.134.223

333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 18.442.704 22.131.245 25.819.786 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS

RINGAN 12.494.985 14.993.982 17.492.979

335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS

SEDANG 15.737.793 18.885.352 22.032.911

336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS

BERAT 24.301.744 29.162.093 34.022.442

337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT

KOMPLEKS RINGAN 3.618.147 4.341.777 5.065.406 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT

KOMPLEKS SEDANG 11.585.531 13.902.637 16.219.743 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT

(11)

CBG

340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 3.025.507 3.630.608 4.235.709 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 4.326.111 5.191.333 6.056.556 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 6.544.760 7.853.712 9.162.664 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2.638.596 3.166.315 3.694.035 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 3.538.154 4.245.785 4.953.416 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 5.070.265 6.084.318 7.098.372 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 3.030.865 3.637.038 4.243.211 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3.779.892 4.535.871 5.291.849 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 5.047.664 6.057.197 7.066.730 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 5.073.701 6.088.441 7.103.181 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 7.427.597 8.913.116 10.398.636 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 14.310.394 17.172.473 20.034.552 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 4.217.265 5.060.718 5.904.171 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 7.081.395 8.497.674 9.913.954 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 8.383.509 10.060.211 11.736.912 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4.587.781 5.505.337 6.422.893 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5.481.113 6.577.335 7.673.558 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 7.283.349 8.740.018 10.196.688 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH

RINGAN 3.822.574 4.587.089 5.351.603

359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH

SEDANG 5.371.721 6.446.066 7.520.410

360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8.890.831 10.668.997 12.447.163 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2.925.975 3.511.171 4.096.366 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3.759.458 4.511.349 5.263.241 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 5.363.802 6.436.562 7.509.323 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2.051.416 2.461.699 2.871.983 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2.859.273 3.431.127 4.002.982 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 3.100.545 3.720.654 4.340.763 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 3.849.282 4.619.139 5.388.995 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 5.223.929 6.268.715 7.313.501 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 5.742.657 6.891.188 8.039.719 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 4.244.754 5.093.705 5.942.655 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 5.612.459 6.734.951 7.857.443 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 9.127.953 10.953.544 12.779.134 373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM

PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.290.291 2.748.350 3.206.408 374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM

PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.275.427 5.130.512 5.985.597 375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM

PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 5.981.852 7.178.223 8.374.593 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS

BESAR (RINGAN) 5.265.532 6.318.639 7.371.745 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS

BESAR (SEDANG) 9.892.978 11.871.574 13.850.169 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS

(12)

CBG

382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

FEMORAL (RINGAN) 3.280.387 3.936.464 4.592.541 383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

FEMORAL (SEDANG) 4.264.008 5.116.809 5.969.611 384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

FEMORAL (BERAT) 8.504.468 10.205.361 11.906.255 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 3.728.965 4.474.757 5.220.550 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 6.253.033 7.503.640 8.754.247 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 6.956.450 8.347.740 9.739.030 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL

RINGAN 4.877.741 5.853.289 6.828.838

389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL

SEDANG 6.046.075 7.255.289 8.464.504

390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL

BERAT 13.628.662 16.354.394 19.080.127

391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 11.671.819 14.006.183 16.340.547 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 16.328.658 19.594.390 22.860.121 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 27.238.056 32.685.667 38.133.278 394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG

NON KOMPLEKS (RINGAN) 7.526.478 9.031.774 10.537.069 395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG

NON KOMPLEKS (SEDANG) 10.559.650 12.671.580 14.783.510 396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG

NON KOMPLEKS (BERAT) 19.429.386 23.315.263 27.201.140 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN

(RINGAN) 6.925.578 8.310.693 9.695.809 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN

(SEDANG) 8.493.097 10.191.716 11.890.336

399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN

(BERAT) 14.084.983 16.901.980 19.718.977

400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 5.311.922 6.374.306 7.436.691 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 7.617.092 9.140.510 10.663.928 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 8.717.340 10.460.808 12.204.276 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 7.845.990 9.415.188 10.984.386 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 12.472.179 14.966.614 17.461.050 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 14.702.877 17.643.453 20.584.028 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 2.187.864 2.625.437 3.063.010 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 3.155.723 3.786.867 4.418.012 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 4.890.358 5.868.429 6.846.501 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 2.253.366 2.704.039 3.154.712 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3.926.679 4.712.015 5.497.351 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 7.069.222 8.483.066 9.896.910 412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 3.100.612 3.720.734 4.340.856 413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 3.973.435 4.768.122 5.562.808 414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 6.183.978 7.420.774 8.657.570 415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH

GASTROINTESTINAL RINGAN 2.459.542 2.951.451 3.443.359 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH

GASTROINTESTINAL SEDANG 3.301.543 3.961.851 4.622.160 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH

(13)

CBG

418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 2.569.503 3.083.404 3.597.304 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 3.960.745 4.752.894 5.545.044 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 5.558.716 6.670.459 7.782.203 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 2.603.896 3.124.675 3.645.454 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 3.267.390 3.920.868 4.574.346 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 4.390.971 5.269.165 6.147.360 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN

(RINGAN) 2.771.255 3.325.506 3.879.757 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN

(SEDANG) 3.921.803 4.706.164 5.490.524 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN

(BERAT) 4.423.803 5.308.563 6.193.324

427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN

(RINGAN) 3.057.555 3.669.066 4.280.578 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN

(SEDANG) 4.586.246 5.503.495 6.420.744 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN

(BERAT) 5.625.992 6.751.191 7.876.389

430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

RINGAN 26.856.614 32.227.936 37.599.259

431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

SEDANG 27.678.229 33.213.875 38.749.521

432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

BERAT 38.927.655 46.713.186 54.498.717

433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA

BAKAR RINGAN 8.403.236 10.083.883 11.764.530 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA

BAKAR SEDANG 15.670.382 18.804.459 21.938.535 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA

BAKAR BERAT 18.612.218 22.334.662 26.057.106 436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT

DAN PAYUDARA RINGAN 3.994.358 4.793.230 5.592.101 437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT

DAN PAYUDARA SEDANG 8.613.085 10.335.702 12.058.319 438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT

DAN PAYUDARA BERAT 14.733.630 17.680.356 20.627.082 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5.384.348 6.461.218 7.538.088 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9.664.369 11.597.242 13.530.116 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11.643.625 13.972.350 16.301.075 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 3.250.445 3.900.534 4.550.623 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 4.510.398 5.412.477 6.314.557 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 9.282.893 11.139.471 12.996.050 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 3.023.539 3.628.247 4.232.955 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 4.184.205 5.021.045 5.857.886 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 11.305.963 13.567.156 15.828.349 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 3.198.794 3.838.552 4.478.311 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 5.215.967 6.259.160 7.302.353 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 8.447.071 10.136.485 11.825.900 451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT

(14)

CBG

452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT

DAN PAYUDARA SEDANG 2.607.701 3.129.241 3.650.781 453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT

DAN PAYUDARA BERAT 3.442.218 4.130.662 4.819.105 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

(RINGAN) 2.257.810 2.709.372 3.160.934 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

(SEDANG) 3.355.248 4.026.297 4.697.347 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

(BERAT) 5.938.717 7.126.460 8.314.204

457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI

ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 9.292.880 11.151.456 13.010.032 458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI

ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 10.372.357 12.446.829 14.521.300 459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI

ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 14.570.352 17.484.422 20.398.492 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 9.099.408 10.919.290 12.739.172 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 14.952.975 17.943.570 20.934.165 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 20.950.577 25.140.692 29.330.808 463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA

LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 17.134.418 20.561.302 23.988.186 464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA

LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 19.950.056 23.940.067 27.930.078 465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA

LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 25.165.279 30.198.334 35.231.390 466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA

TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 5.978.542 7.174.251 8.369.959 467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA

TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 7.656.960 9.188.352 10.719.744 468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA

TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 9.581.242 11.497.490 13.413.739 469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 7.583.330 9.099.996 10.616.661 470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 8.806.695 10.568.034 12.329.372 471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 15.589.424 18.707.309 21.825.193 472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 7.466.115 8.959.338 10.452.561 473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 10.002.261 12.002.713 14.003.165 474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 20.375.554 24.450.665 28.525.776 475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

WAJAH RINGAN 18.431.129 22.117.355 25.803.581 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

WAJAH SEDANG 44.068.112 52.881.734 61.695.356 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

WAJAH BERAT 95.050.768 114.060.922 133.071.076

478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN

SENDI MAYOR RINGAN 6.356.183 7.627.420 8.898.657 479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN

(15)

CBG

480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN

SENDI MAYOR BERAT 17.706.360 21.247.631 24.788.903 481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 8.855.737 10.626.884 12.398.031 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 18.368.854 22.042.625 25.716.396 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 27.402.458 32.882.949 38.363.441 484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN

ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN 3.765.792 4.518.950 5.272.109 485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN

ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG 6.198.558 7.438.270 8.677.981 486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN

ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT 9.181.066 11.017.279 12.853.493 487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 5.358.439 6.430.126 7.501.814 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 10.749.865 12.899.838 15.049.811 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 16.468.232 19.761.878 23.055.525 490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 3.835.377 4.602.452 5.369.528 491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 7.691.543 9.229.852 10.768.161 492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 11.926.796 14.312.155 16.697.514 493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN

KAKI (RINGAN) 21.963.543 26.356.251 30.748.960 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN

KAKI (SEDANG) 24.159.897 28.991.876 33.823.855 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN

KAKI (BERAT) 26.575.886 31.891.064 37.206.241 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 12.485.356 14.982.427 17.479.498 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 14.585.872 17.503.046 20.420.220 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 33.373.606 40.048.327 46.723.048 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 2.236.638 2.683.966 3.131.294 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 4.015.914 4.819.097 5.622.279 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 6.918.390 8.302.068 9.685.746 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL

RINGAN 3.481.352 4.177.623 4.873.893

503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL

SEDANG 6.474.617 7.769.541 9.064.464

504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL

BERAT 11.572.777 13.887.333 16.201.888

505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS

RINGAN 1.948.318 2.337.982 2.727.645

506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS

SEDANG 3.437.546 4.125.055 4.812.564

507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS

BERAT 6.369.796 7.643.755 8.917.714

508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF

DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 4.378.310 5.253.972 6.129.634 509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF

DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 5.447.722 6.537.267 7.626.811 510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF

(16)

CBG

515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 4.079.378 4.895.253 5.711.129 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 9.174.585 11.009.502 12.844.419 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 3.287.322 3.944.787 4.602.251 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 4.796.287 5.755.545 6.714.802 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 9.433.792 11.320.550 13.207.309 520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG

BELAKANG RINGAN 2.808.754 3.370.505 3.932.256 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG

BELAKANG SEDANG 3.676.124 4.411.348 5.146.573 522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG

BELAKANG BERAT 5.065.983 6.079.179 7.092.376 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 3.139.388 3.767.266 4.395.143 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3.815.497 4.578.596 5.341.695 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 5.329.499 6.395.399 7.461.299

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2.868.195

3.441.834 4.015.473

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

4.582.072

5.498.486 6.414.900

528 M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

7.316.346

8.779.615 10.242.884

529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,

KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 2.056.119 2.467.343 2.878.567 530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,

KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 2.938.545 3.526.254 4.113.963 531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,

KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 3.253.890 3.904.668 4.555.446 532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 2.049.738 2.459.685 2.869.633 533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 3.432.558 4.119.070 4.805.581 534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 5.805.430 6.966.516 8.127.602 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 7.349.937 8.819.924 10.289.911 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 11.833.631 14.200.357 16.567.084 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 16.727.212 20.072.655 23.418.097 541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 3.733.007 4.479.608 5.226.210 542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 12.387.359 14.864.831 17.342.303 543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

(17)

CBG

547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

BAWAH RINGAN 7.391.091 8.869.309 10.347.527 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

BAWAH SEDANG 11.047.334 13.256.800 15.466.267 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

BAWAH BERAT 11.601.282 13.921.538 16.241.795 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA

RINGAN 7.715.506 9.258.608 10.801.709

551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA

SEDANG 10.466.961 12.560.353 14.653.745

552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA

BERAT 12.156.410 14.587.692 17.018.974

553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL

RINGAN 3.001.693 3.602.032 4.202.370

554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL

SEDANG 4.045.357 4.854.428 5.663.500

555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL

BERAT 7.077.431 8.492.917 9.908.403

556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2.518.495 3.022.194 3.525.894 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 4.251.512 5.101.814 5.952.116 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 4.875.932 5.851.119 6.826.305 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 2.306.775 2.768.131 3.229.486 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 3.220.636 3.864.764 4.508.891 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 4.383.172 5.259.806 6.136.440 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2.855.093 3.426.112 3.997.131 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 3.417.166 4.100.599 4.784.032 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 8.392.729 10.071.275 11.749.821

565 N-4-14-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

1.709.688

2.051.626 2.393.564

566 N-4-14-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

2.542.360

3.050.832 3.559.304

567 N-4-14-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

4.122.898

4.947.477 5.772.057

568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN

SALURAN URIN RINGAN 2.751.616 3.301.939 3.852.263 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN

SALURAN URIN SEDANG 3.764.194 4.517.032 5.269.871 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN

SALURAN URIN BERAT 4.295.624 5.154.749 6.013.874 571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

(RINGAN) 3.314.203 3.977.044 4.639.885 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

(SEDANG) 3.983.156 4.779.787 5.576.418 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

(BERAT) 7.090.567 8.508.681 9.926.794

(18)

(19)

CBG

600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR

GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 36.427.739 43.713.286 50.998.834 601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR

GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.967.422 3.560.906 4.154.390 602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR

GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 6.443.085 7.731.702 9.020.319 603 P-8-06-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR

GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 11.766.310 14.119.572 16.472.834 604 P-8-07-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR

GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 4.640.035 5.568.042 6.496.049 605 P-8-07-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR

GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 11.482.374 13.778.849 16.075.324 606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR

GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 15.435.868 18.523.041 21.610.215 607 P-8-08-I

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

3.841.567

4.609.881 5.378.194

608 P-8-08-II

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

5.451.001

6.541.202 7.631.402

609 P-8-08-III

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT

8.826.371

10.591.645 12.356.919

610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE

FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 2.272.660 2.727.192 3.181.724

611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE

FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 3.897.265 4.676.718 5.456.172

612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE

FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 7.651.481 9.181.777 10.712.073 613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR

MAYOR RINGAN 2.743.154 3.291.785 3.840.415 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR

MAYOR SEDANG 13.610.157 16.332.189 19.054.220 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR

MAYOR BERAT 13.895.292 16.674.351 19.453.409 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR

MAYOR BERAT 6.790.973 8.149.167 9.507.362 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR

MAYOR BERAT 12.902.425 15.482.909 18.063.394 622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI

MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 3.486.282 4.183.539 4.880.795 623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI

(20)

CBG

624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI

MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 7.838.284 9.405.940 10.973.597 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA

ASPIRASI RINGAN 2.628.200 3.153.840 3.679.480 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA

ASPIRASI SEDANG 5.257.139 6.308.567 7.359.995 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA

ASPIRASI BERAT 6.163.012 7.395.614 8.628.217 628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN

KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 2.384.582 2.861.498 3.338.415 629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN

KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 5.112.281 6.134.737 7.157.193 630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN

KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 13.427.605 16.113.126 18.798.647 631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR

MAYOR BERAT 8.989.939 10.787.927 12.585.914 634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK

ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1.902.444 2.282.933 2.663.422 635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK

ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 2.449.126 2.938.951 3.428.776 636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK

ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 3.185.854 3.823.024 4.460.195 637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 1.219.808 1.463.769 1.707.731 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.959.024 2.350.828 2.742.633 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 3.017.351 3.620.822 4.224.292 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1.507.997 1.809.596 2.111.196 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 2.053.250 2.463.900 2.874.551 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 3.588.105 4.305.726 5.023.347 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN

RINGAN 2.337.377 2.804.852 3.272.327

644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN

SEDANG 3.869.376 4.643.251 5.417.127

645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN

BERAT 7.368.268 8.841.922 10.315.576

646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

KANAK-KANAK RINGAN 1.161.339 1.393.607 1.625.875 647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

KANAK-KANAK SEDANG 2.467.074 2.960.489 3.453.903 648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

KANAK-KANAK BERAT 4.678.451 5.614.141 6.549.831 649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN

AKUT YANG LAIN (RINGAN) 878.331 1.053.998 1.229.664 650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN

AKUT YANG LAIN (SEDANG) 1.657.711 1.989.253 2.320.795 651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN

(21)

CBG

655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK

TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 1.984.946 2.381.935 2.778.924 656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK

TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 2.861.116 3.433.339 4.005.562 657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK

TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 3.979.917 4.775.900 5.571.884 658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &

OBAT RINGAN 2.068.503 2.482.203 2.895.904 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &

OBAT SEDANG 2.777.859 3.333.431 3.889.002 660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &

OBAT BERAT 5.053.831 6.064.597 7.075.363 661 T-4-10-I

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

803.134

963.761 1.124.388

662 T-4-10-II

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

1.530.596

1.836.715 2.142.834

663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT

DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 2.225.070 2.670.085 3.115.099 664 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 1.096.074 1.315.288 1.534.503 665 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1.724.908 2.069.889 2.414.871 666 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 2.778.319 3.333.982 3.889.646 667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT

LAIN-LAIN (RINGAN) 1.805.777 2.166.932 2.528.087 668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT

LAIN-LAIN (SEDANG) 2.690.654 3.228.785 3.766.916 669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT

LAIN-LAIN (BERAT) 4.128.160 4.953.792 5.779.424 670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1.775.241 2.130.289 2.485.338 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 3.622.488 4.346.986 5.071.484 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 15.642.637 18.771.164 21.899.692 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

(RINGAN) 6.252.993 7.503.592 8.754.190 674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

(SEDANG) 8.555.452 10.266.542 11.977.632

675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

(BERAT) 19.436.895 23.324.275 27.211.654

676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 4.834.077 5.800.892 6.767.707 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 9.615.728 11.538.873 13.462.019 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 12.508.934 15.010.721 17.512.508 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 5.182.904 6.219.485 7.256.066 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 6.558.623 7.870.348 9.182.073 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 9.382.897 11.259.476 13.136.055 682 U-1-14-I PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING &

LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) 3.918.512 4.702.214 5.485.916 683 U-1-14-II PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING &

LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) 4.808.802 5.770.562 6.732.323 684 U-1-14-III PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING &

(22)

CBG

685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 2.301.463 2.761.756 3.222.048 686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 3.258.307 3.909.968 4.561.629 687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 5.226.271 6.271.526 7.316.780 688 U-1-20-I PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 5.951.802 7.142.162 8.332.523 689 U-1-20-II PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 8.712.586 10.455.103 12.197.620 690 U-1-20-III PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 15.761.973 18.914.367 22.066.762 691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 5.064.194 6.077.033 7.089.871 692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 6.885.134 8.262.161 9.639.188 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 10.565.083 12.678.100 14.791.117 694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA RINGAN 4.753.878 5.704.654 6.655.429 695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA SEDANG 11.291.276 13.549.532 15.807.787 696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA BERAT 14.077.849 16.893.419 19.708.989 697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 2.205.702 2.646.842 3.087.982 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2.939.225 3.527.070 4.114.915 699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 4.431.344 5.317.613 6.203.882 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1.904.981 2.285.978 2.666.974 701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2.609.247 3.131.097 3.652.946 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 3.980.279 4.776.335 5.572.391 703 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA

DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1.957.556 2.349.067 2.740.578 704 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA

DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG 2.232.388 2.678.865 3.125.343 705 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA

DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 2.854.968 3.425.962 3.996.956 706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 2.451.021 2.941.225 3.431.429 707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 2.941.202 3.529.442 4.117.683 708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 4.939.381 5.927.258 6.915.134 709 U-4-15-I DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &

TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 2.111.223 2.533.468 2.955.712 710 U-4-15-II DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &

TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.767.344 3.320.813 3.874.282 711 U-4-15-III DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &

TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 3.763.912 4.516.694 5.269.477 712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK

RINGAN 6.511.795 7.814.154 9.116.513

713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK

SEDANG 7.342.123 8.810.548 10.278.972

714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK

BERAT 9.448.837 11.338.605 13.228.372

715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 6.561.645 7.873.974 9.186.303 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 7.368.969 8.842.763 10.316.557 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 10.840.989 13.009.187 15.177.385 718 V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT

KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) 4.787.114 5.744.537 6.701.960 719 V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT

KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) 11.938.243 14.325.892 16.713.540 720 V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT