LAPORAN PENDAHULUAN APENDIK

(1)

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN

“APENDIKSITIS “APENDIKSITIS

Nama

: Imam Chanafi

NIM

: 1311053

CI

CI KLINIK

KLINIK

CI

CI INSTITUSI

INSTITUSI

(

)

(

)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes PATRIA HUSADA

BLITAR

(2)

LAPORAN PENDAHULUAN

PASIEN DENGAN APENDIKSITIS

A. A. Definisi

Definisi

Apendiksitis adalah suatu radang yang timbul secara mendadak pada apendiks dan

merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui. Apendiks disebut juga

umbai cacing. Apendiksitis sering disalahartikan dengan istilah usus buntu, karena usus

buntu sebenarnya adalah caecum.

buntu sebenarnya adalah caecum. merupakan peradangan pada

merupakan peradangan pada apendik verniformis. Apendik

apendik verniformis. Apendik

verniformis merupakan saluran kecil dengan diameter kurang lebih sebesar pensil dengan

panjang

panjang 2

2 –

– 6 inci. Lokasi apendik pada daerah illiaka kanan, di bawah katup iliacecal,

6 inci. Lokasi apendik pada daerah illiaka kanan, di bawah katup iliacecal,

tepatnya pada dinding abdomen di bawah titik Mc Burney.

B. B. Etiologi

Etiologi

Apendisitis belum ada penyebab

Apendisitis belum ada penyebab yang pasti atau spesifik tetapi ada faktorprediposisi yaitu:

yang pasti atau spesifik tetapi ada faktorprediposisi yaitu:

1. 1. Factor yang tersering adalah penyumbatan lumen apendik. Pada umumnya obstruksi ini

Factor yang tersering adalah penyumbatan lumen apendik. Pada umumnya obstruksi ini

terjadi karena:

a.

a. Hiperplasia dari folikel limfoid, ini merupakan penyebab terbanyak.

Hiperplasia dari folikel limfoid, ini merupakan penyebab terbanyak.

b.

b. Adanya faekolit dalam lumen appendiks

Adanya faekolit dalam lumen appendiks

c.

Adanya benda asing seperti biji-bijian

d.

d. Striktura lumen karena fibrosa akibat peradangan sebelumnya.

Striktura lumen karena fibrosa akibat peradangan sebelumnya.

2. 2. Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan Streptococcus

Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan Streptococcus

3. 3. Laki-laki lebih banyak dari wanita. Yang terbanyak pada umur 15-30 tahun (remaja

Laki-laki lebih banyak dari wanita. Yang terbanyak pada umur 15-30 tahun (remaja

dewasa). Ini disebabkan oleh karena peningkatan jaringan limpoid pada masa tersebut.

4. 4. Tergantung pada bentuk apendiks:

Tergantung pada bentuk apendiks:

a.

a. Apendik yang terlalu panjang

Apendik yang terlalu panjang

b.

b. Massa appendiks yang pendek

Massa appendiks yang pendek

c.

c. Penonjolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks

Penonjolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks

d.

d. Kelainan katup di pangkal appendiks

Kelainan katup di pangkal appendiks

(Nuzulul, 2009)

C.

(3)

Beberapa gejala yang sering terjadi yaitu :

1. 1. Nyeri kuadran bawah

Nyeri kuadran bawah

2. 2. Demam

Demam ringan, mual,

ringan, mual, muntah dan hilangnya

muntah dan hilangnya nafsu makan.

nafsu makan.

3. 3. Nyeri tekan

Nyeri tekan

4. 4. Terdapat konstipasi atau diare.

Terdapat konstipasi atau diare.

5. 5. Nyeri lumbal, bila appendiks melingkar di belakang sekum.

Nyeri lumbal, bila appendiks melingkar di belakang sekum.

6. 6. Nyeri defekasi, bila appendiks berada dekat rektal.

Nyeri defekasi, bila appendiks berada dekat rektal.

7. 7. Nyeri kemih, jika ujung appendiks berada di dekat kandung kemih atau ureter.

Nyeri kemih, jika ujung appendiks berada di dekat kandung kemih atau ureter.

8.

8. Apabila appendiks sudah ruptur, nyeri menjadi menyebar, disertai abdomen terjadi

Apabila appendiks sudah ruptur, nyeri menjadi menyebar, disertai abdomen terjadi

akibat ileus paralitik.

D. D. Patofisiologi

Patofisiologi

Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen appendiks. Obstruksi

tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa appendiks mengalami bendungan.

Semakin lama mukus tersebut semakin banyak, namun elasitas dinding appendiks

mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intra lumen. Tekanan

tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema dan ulserasi mukosa.

Pada saat itu terjadi apendisitis akut fokal yang dit

Pada saat itu terjadi apendisitis akut fokal yang dit andai dengan

andai dengan nyeri epigastrium.

nyeri epigastrium.

Bila sekresi mukus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan

menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah dan bakteri akan menembus dinding

sehingga peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum yang dapat

menimbulkan nyeri pada abdomen kanan bawah yang disebut apendisitis supuratif akut.

Apabila aliran arteri terganggu maka akan terjadi infrak dinding appendiks yang

diikuti

diikuti ganggren.

ganggren. Stadium ini disebut apendisitis ganggrenosa. Bila dinding appendiks rapuh

Stadium ini disebut apendisitis ganggrenosa. Bila dinding appendiks rapuh

maka akan terjadi prefesional disebut appendikssitis perforasi.

maka akan terjadi prefesional disebut appendikssitis perforasi. Bila proses berjalan lambat,

Bila proses berjalan lambat,

omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah appendiks hingga muncul infiltrat

appendikkularis.

Pada anak-anak karena omentum lebih pendek dan appendiks lebih panjang,

dinding lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang

memudahkan untuk terjadi perforasi, sedangkan pada orang tua mudah terjadi karena ada

gangguan pembuluh darah.

(4)

E. E. Komplikasi

Komplikasi

Komplikasi terjadi akibat keterlambatan penanganan Apendisitis

1. 1. Abses

Abses

Abses merupakan peradangan appendiks yang berisi pus. Teraba massa lunak di kuadran

kanan

kanan bawah at

bawah atau

au daerah pelvis

daerah pelvis

2. 2. Perforasi

Perforasi

Perforasi adalah pecahnya appendiks yang berisi pus sehingga bakteri menyebar ke

rongga perut.

F. F. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis apendisitis akut biasanya berdasarkan gejala klinis dan tes laboratorium.

Diagnosis ditegakkan bila memenuhi :

1. 1. Gambaran klinis y

Gambaran klinis yang mengarah ke appendicitis

ang mengarah ke appendicitis seperti

seperti Nyeri di sekitar

Nyeri di sekitar umbilikus dan

umbilikus dan

epigastrium disertai anoreksia (nafsu makan menurun), nausea, dan sebagian dengan

muntah. Beberapa jam kemudian nyeri berpindah ke kanan bawah ke titik Mc Burney

disertai kenaikan suhu tubuh ringan

2. 2. Demam lebih dari 37,5

Demam lebih dari 37,5

00

C

3. 3. Laboratorium

Laboratorium : l

: lekositosis y

ekositosis yaitu

aitu lekosit

lekosit >

> 10.000 /dl

10.000 /dl biasanya

biasanya pada perforasi

pada perforasi terdapat

terdapat

pergeseran ke kiri (netrofil segmen meningkat).

4. 4. USG yang mungkin di temukan pada pemeriksaan ini :

USG yang mungkin di temukan pada pemeriksaan ini :

a.

a. Lampiran buncit berisi cairan dengan diameter lebih dari 5 mm

Lampiran buncit berisi cairan dengan diameter lebih dari 5 mm

b.

b. Ketebalan dinding 3 mm atau lebih besar

Ketebalan dinding 3 mm atau lebih besar

G. G. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan

Tindakan penanganan yang dapat dilakukan pada penderita appendicitis meliputi

penanggulangan konservatif dan operasi.

a.

a. Penanggulangan konservatif

Penanggulangan konservatif

Penanggulangan konservatif terutama diberikan pada penderita yang tidak mempunyai

akses ke pelayanan bedah berupa pemberian antibiotik. Pemberian antibiotik berguna

(5)

untuk mencegah infeksi. Pada penderita appendicitis perforasi, sebelum operasi dilakukan

penggantian cairan dan elektrolit, serta pemberian antibiotik sistemik.

b.

b. Operasi

Operasi

Bila diagnosa sudah tepat dan jelas ditemukan appendicitis maka tindakan yang

dilakukan

dilakukan adalah

adalah operasi

operasi membuang

membuang appendiks

appendiks (appendektomi).

(appendektomi).

Penundaan

appendektomi dengan pemberian antibiotik dapat mengakibatkan abses dan perforasi.

Pada abses appendiks dilakukan drainage (mengeluarkan nanah).

(6)

PATHWAY APENDIKSITIS

(7)

ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN APENDIKSITIS

A. A. Pengkajian

Pengkajian

1. 1. Identitas Pasien :

Identitas Pasien :

Nama, umur, alamat, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan

2. 2. Keluhan Utama : Biasanya pasien selalu mengeluh nyeri pada daerah perut.

Keluhan Utama : Biasanya pasien selalu mengeluh nyeri pada daerah perut.

3. 3. Riwayat Kesehatan :

Riwayat Kesehatan :



Riwayat penyakit sekarang : Klien mengeluh nyeri pada daerah perut



Riwayat penyakit dahulu : Meliputi penyakit apa yang pernah diderita oleh klien

seperti hipertensi, operasi abdomen yang lalu, apakah klien pernah masuk rumah

sakit, obat-abatan yang pernah digunakan apakah mempunyai riwayat alergi dan

imunisasi apa yang pernah diderita.



Riwayat penyakit keluarga



Pola Kesehatan

4. 4. Pemeriksaan Fisik (secondary survey)

Pemeriksaan Fisik (secondary survey)

1. 1. Keadaan Umum :

Keadaan Umum :

a.

a. Sistem kardiovaskuler (mengetahui tanda-tanda vital, ada tidaknya distensi vena

Sistem kardiovaskuler (mengetahui tanda-tanda vital, ada tidaknya distensi vena

jugularis, pucat, edema, dan kelainan bunyi jantung)

b.

b. Sistem hematologi (mengetahui ada tidaknya peningkatan leukosit yang

Sistem hematologi (mengetahui ada tidaknya peningkatan leukosit yang

merupakan tanda adanya infeksi dan pendarahan, mimisan splenomegali)

c.

c. Sistem urogenital (ada tidaknya ketegangan kandung kemih dan keluhan sakit

Sistem urogenital (ada tidaknya ketegangan kandung kemih dan keluhan sakit

pinggang)

d.

d. Sistem muskuloskeletal (mengetahui ada tidaknya kesulitan dalam pergerakkan,

Sistem muskuloskeletal (mengetahui ada tidaknya kesulitan dalam pergerakkan,

sakit pada tulang, sendi dan terdapat fraktur atau tidak)

e.

e. Sistem kekebalan tubuh (mengetahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah

Sistem kekebalan tubuh (mengetahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah

bening)

(8)

B. B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

1. 1. Pre Operasi

Pre Operasi

a.

a. Nyeri akut

Nyeri akut

b.

b. Defisiensi pengetahuan

Defisiensi pengetahuan

c.

c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Kebutuhan Tubuh

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Kebutuhan Tubuh

d.

d. Kekurangan volume cairan

Kekurangan volume cairan

2. 2. Post Operasi

Post Operasi

a.

a. Nyeri Akut

Nyeri Akut

b.

b. Risiko infeksi

Risiko infeksi

c.

(9)

Diagnosa Keperawatan/ Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Rencana keperawatan Tujuan

Tujuan dan dan Kriteria Kriteria Hasil Hasil IntervensiIntervensi Nyeri akut

Nyeri akut berhubungan berhubungan dengan:

dengan:

Agen injuri (biologi, kimia, Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan fisik, psikologis), kerusakan jaringan

jaringan

DS: DS:

-- Laporan secara verbalLaporan secara verbal DO:

DO:

-- Posisi Posisi untuk untuk menahanmenahan nyeri

nyeri

-- Tingkah laku berhati-hatiTingkah laku berhati-hati -- Gangguan Gangguan tidur tidur (mata(mata

sayu, tampak capek, sulit sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, atau gerakan kacau, menyeringai)

menyeringai)

-- Terfokus pada diri sendiriTerfokus pada diri sendiri -- Fokus Fokus menyempitmenyempit

(penurunan persepsi (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses waktu, kerusakan proses

NOC : NOC :



 Pain Level,Pain Level,



 pain contro pain control,l,



 comfort levelcomfort level

Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:



Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,

mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)



Melaporkan bahwa nyeri berkurang denganMelaporkan bahwa nyeri berkurang dengan

menggunakan manajemen nyeri menggunakan manajemen nyeri



Mampu Mampu mengenali mengenali nyeri nyeri (skala, (skala, intensitas,intensitas,

frekuensi dan tanda nyeri) frekuensi dan tanda nyeri)



Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangMenyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 

Tanda vital dalam rentang normalTanda vital dalam rentang normal 

Tidak mengalami gangguan tidurTidak mengalami gangguan tidur

NIC : NIC :

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensifLakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamananObservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari danBantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

menemukan dukungan

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhiKontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeriKurangi faktor presipitasi nyeri

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukanKaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

intervensi

Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napasAjarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi,

dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dinginkompres hangat/ dingin

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...

TingkatkaTingkatkan n istirahatistirahat

Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebabBerikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

(10)

berpikir,

berpikir, penurunapenurunann interaksi dengan orang interaksi dengan orang dan lingkungan)

dan lingkungan)

-- Respon autonom (sepertiRespon autonom (seperti diaphoresis, perubahan diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi nafas, nadi dan dilatasi pupil)

pupil)

-- Tingkah laku ekspresifTingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, (contoh : gelisah, merintih, menangis, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas waspada, iritabel, nafas panjang/b

panjang/berkeluh keserkeluh kesah)ah) -- Perubahan dalam nafsuPerubahan dalam nafsu

makan dan minum makan dan minum

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberianMonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

(11)

Tujuan dan dan Kriteria Kriteria Hasil Hasil IntervensiIntervensi Kurang Pengetahuan Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap interpretasi terhadap informasi yang salah, informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber mengetahui sumber-sumber informasi. informasi. DS: Menyatakan secara DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, mengikuti instruksi, perilaku tida

perilaku tidak sesuaik sesuai

NOC: NOC:



 Kowlwdge : disease processKowlwdge : disease process



 Kowledge : health BehaviorKowledge : health Behavior

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien

pasien menunjukkmenunjukkan an pengetahupengetahuan an tentang tentang prosesproses penyakit d

penyakit dengan kriteria engan kriteria hasil:hasil:



Pasien dan keluarga menyatakan pemahamanPasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengoba

pengobatantan



Pasien dan keluarga mampu melaksanakanPasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur y

prosedur yang dijelasang dijelaskan secara bkan secara benarenar



Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembaliPasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

lainnya

NIC : NIC :



 Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluargaKaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 

 Jelaskan Jelaskan patofisiologi patofisiologi dari dari penyakit penyakit dandan

bagaiman

bagaimana a hal ini hal ini berhubunberhubungan dengan anatomigan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

dan fisiologi, dengan cara yang tepat.



 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa munculGambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul

pada peny

pada penyakit, dengan akit, dengan cara yang tecara yang tepatpat



 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yangGambarkan proses penyakit, dengan cara yang

tepat tepat



 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan caraIdentifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara

yang tepat yang tepat



 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,

dengan cara yang tepat dengan cara yang tepat



 Diskusikan pilihan terapi atau penangananDiskusikan pilihan terapi atau penanganan 

 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atauDukung pasien untuk mengeksplorasi atau

mendapatkan second opinion dengan cara yang mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau

tepat atau diindikasikandiindikasikan



 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,

dengan cara yang tepat dengan cara yang tepat

(12)

Tujuan dan dan Kriteria Kriteria Hasil Hasil IntervensiIntervensi Ketidakseimbangan

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor nutrisi oleh karena faktor biologis,

biologis, psikologis psikologis atauatau ekonomi.

ekonomi.

DS: DS:

-- Nyeri abd Nyeri abdomenomen -- MuntahMuntah

-- Kejang perutKejang perut

-- Rasa Rasa penuh penuh tiba-tibatiba-tiba setelah makan

setelah makan DO:

DO: -- DiareDiare

-- Rontok Rontok rambut rambut yangyang berlebih

berlebih

NOC: NOC: a.

a. Nutritional statu Nutritional status: Adequacy s: Adequacy of nutrientof nutrient b.

b. Nutritional Status : fo Nutritional Status : food and Fod and Fluid Intakeluid Intake c.

c. Weight ControlWeight Control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nu

selama….nutrisi trisi kurang teratasi dengan kurang teratasi dengan indikator:indikator:



 Albumin serumAlbumin serum



 Pre albumin serumPre albumin serum



 HematokritHematokrit



 HemoglobinHemoglobin



 Total iron binding capacityTotal iron binding capacity



 Jumlah limfositJumlah limfosit

NIC: NIC:

Kaji adanya alergi makananKaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukanKolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalo

jumlah kalori dan nutrisi yri dan nutrisi yang dibutuhang dibutuhkan pasienkan pasien

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggiYakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

serat untuk mencegah konstipasi

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatanAjarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

makanan harian.

Monitor adanya penurunan BB dan gula darahMonitor adanya penurunan BB dan gula darah

Monitor lingkungan selama makanMonitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan Jadwalkan pengobatan dan dan tindakan tidak tindakan tidak selamaselama jam makan

jam makan

Monitor turgor kulitMonitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein,Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht

Hb dan kadar Ht

Monitor mual dan muntahMonitor mual dan muntah

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringanMonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan ko

jaringan konjungtivanjungtiva

Monitor intake nuntrisiMonitor intake nuntrisi

(13)

-- Kurang nafsu makanKurang nafsu makan -- Bising usus berlebihBising usus berlebih -- Konjungtiva pucatKonjungtiva pucat -- Denyut nadi lemahDenyut nadi lemah

manfaat nutrisi manfaat nutrisi

Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhanKolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.

Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selamaAtur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

makan

Kelola pemberan anti emetik:...Kelola pemberan anti emetik:...

Anjurkan banyak minumAnjurkan banyak minum

PertahankaPertahankan terapi IV n terapi IV lineline

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilaCatat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

(14)

Tujuan dan dan Kriteria Kriteria Hasil Hasil IntervensiIntervensi Defisit Volume Cairan

Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan: Berhubungan dengan:

-- Kehilangan Kehilangan volumevolume cairan secara aktif

cairan secara aktif

-- Kegagalan Kegagalan mekanismemekanisme pengatura pengaturann DS : DS : -- HausHaus DO: DO:

-- Penurunan Penurunan turgorturgor kulit/lidah

kulit/lidah

-- Membran Membran mukosa/kulitmukosa/kulit kering

kering

-- Peningkatan denyut nadi,Peningkatan denyut nadi, penuruna

penurunan tekanan darah,n tekanan darah, penuruna

penurunann

volume/tekanan nadi volume/tekanan nadi -- Pengisian vena menurunPengisian vena menurun -- Perubahan status mentalPerubahan status mental

NOC: NOC:



 Fluid balanceFluid balance



 HydrationHydration



 Nutritional Statu Nutritional Status : Food and Fs : Food and Fluid Intakeluid Intake

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:



 Mempertahankan urine output sesuai dengan usiaMempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,

dan BB, BJ urine normal,



 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batasTekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

normal



 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgorTidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

rasa haus yang berlebihan



 Orientasi terhadap waktu dan tempat baikOrientasi terhadap waktu dan tempat baik



 Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normalJumlah dan irama pernapasan dalam batas normal



 Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normalElektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal



 pH urin dala pH urin dalam batas nom batas normalrmal



 Intake oral dan intravena adekuatIntake oral dan intravena adekuat

NIC : NIC :



 Pertahankan catatan intake dan output yangPertahankan catatan intake dan output yang

akurat akurat



 Monitor status hidrasi ( kelembaban membranMonitor status hidrasi ( kelembaban membran

mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika

), jika diperlukandiperlukan



 Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensiMonitor hasil lab yang sesuai dengan retensi

cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )

total protein )



 Monitor vital sign setiap Monitor vital sign setiap 15menit15menit – – 1 jam 1 jam 

 Kolaborasi pemberian cairan IVKolaborasi pemberian cairan IV 

 Monitor status nutrisiMonitor status nutrisi 

 Berikan cairan oralBerikan cairan oral 

 Berikan penggantian nasogatrik sesuai outputBerikan penggantian nasogatrik sesuai output

(50

(50 – – 100cc/jam) 100cc/jam)



 Dorong keluarga untuk membantu pasienDorong keluarga untuk membantu pasien

makan makan



 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebihKolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih

muncul meburuk muncul meburuk



(15)

-- Konsentrasi Konsentrasi urineurine meningkat

meningkat

-- Temperatur Temperatur tubuhtubuh meningkat

meningkat

-- Kehilangan berat badanKehilangan berat badan secara tiba-tiba

secara tiba-tiba

-- Penurunan urine outputPenurunan urine output -- HMT meningkatHMT meningkat -- KelemahanKelemahan



 Persiapan untuk tranfusiPersiapan untuk tranfusi 

 Pasang kateter jika perluPasang kateter jika perlu 

 Monitor intake dan urin output setiap 8 jamMonitor intake dan urin output setiap 8 jam

Tujuan dan dan Kriteria Kriteria Hasil Hasil IntervensiIntervensi Risiko infeksi

Risiko infeksi

Faktor-fak

Faktor-faktor risiko tor risiko :: -- Prosedur InfasifProsedur Infasif

-- Kerusakan jaringan danKerusakan jaringan dan peningka

peningkatan paparatan paparann lingkungan

lingkungan -- MalnutrisiMalnutrisi

-- Peningkatan paparanPeningkatan paparan

NOC : NOC :



 Immune StatusImmune Status



 Knowledge : Infection controlKnowledge : Infection control



 Risk controlRisk control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak

pasien tidak mengalami infmengalami infeksi dengaeksi dengan kriteria hasil:n kriteria hasil:



 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksiKlien bebas dari tanda dan gejala infeksi



 Menunjukkan kemampuan untuk mencegahMenunjukkan kemampuan untuk mencegah

NIC : NIC :



 PertahankaPertahankan teknik n teknik aseptifaseptif 

 Batasi pengunjung bila perluBatasi pengunjung bila perlu 

 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakanCuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

keperawatan keperawatan



 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alatGunakan baju, sarung tangan sebagai alat

pelindung pelindung



 Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai denganGanti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan

petunjuk um petunjuk umumum

(16)

lingkungan patogen lingkungan patogen -- ImonusupresiImonusupresi

-- Tidak adekuat pertahananTidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan Leukopenia, penekanan respon inflamasi) respon inflamasi) -- Penyakit kronikPenyakit kronik -- ImunosupresiImunosupresi -- MalnutrisiMalnutrisi

-- Pertahan primer tidakPertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan,

trauma jaringan, ganggua

gangguan n peristaltik)peristaltik)

timbulnya infeksi timbulnya infeksi



 Jumlah leukosit dalam batas normalJumlah leukosit dalam batas normal



 Menunjukkan perilaku hidup sehatMenunjukkan perilaku hidup sehat



 Status imun, gastrointestinal, genitourinariaStatus imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

dalam batas normal



 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkanGunakan kateter intermiten untuk menurunkan

infeksi kandung kencing infeksi kandung kencing



 Tingkatkan intake nutrisiTingkatkan intake nutrisi 

 Berikan terapi antibiotik:...Berikan terapi antibiotik:... 

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik danMonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan

lokal lokal



PertahankaPertahankan teknik isolasi n teknik isolasi k/pk/p 

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadapInspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase kemerahan, panas, drainase



Monitor adanya lukaMonitor adanya luka 

Dorong masukan cairanDorong masukan cairan 

Dorong istirahatDorong istirahat 

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejalaAjarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala

infeksi infeksi



Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4

jam jam

(17)

Tujuan dan dan Kriteria Kriteria Hasil Hasil IntervensiIntervensi Hipertermia

Hipertermia

Berhubungan dengan : Berhubungan dengan :

-- penyak penyakit/ traumait/ trauma -- peningka peningkatantan

metabolisme metabolisme

-- aktivitas aktivitas yangyang berlebih berlebih -- dehidrasidehidrasi DO/DS: DO/DS: 

 kenaikan suhu tubuhkenaikan suhu tubuh

diatas rentang normal diatas rentang normal



 serangan atau konvulsiserangan atau konvulsi

(kejang) (kejang)



 kulit kulit kemerahakemerahann 

 pertambah pertambahan RRan RR 

 takikarditakikardi 

 Kulit Kulit teraba teraba panas/panas/

hangat hangat NOC: NOC:  ThermoregulasiThermoregulasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan :

selama………..pasien menunjukkan :

Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:

hasil:



 Suhu 36Suhu 36 – – 37C 37C



 Nadi dan RR d Nadi dan RR dalam rentang alam rentang normalnormal



 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak adaTidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, mera

pusing, merasa nyamasa nyamann

NIC : NIC :

 Monitor suhu sesering mungkinMonitor suhu sesering mungkin

 Monitor warna dan suhu kulitMonitor warna dan suhu kulit

 Monitor tekanan darah, nadi dan RRMonitor tekanan darah, nadi dan RR

 Monitor penurunan tingkat kesadaranMonitor penurunan tingkat kesadaran

 Monitor WBC, Hb, dan HctMonitor WBC, Hb, dan Hct

 Monitor intake dan outputMonitor intake dan output

 Berikan anti piretik:Berikan anti piretik:

 Kelola Kelola Antibiotik:………Antibiotik:………..………..

 Selimuti pasienSelimuti pasien

 Berikan cairan intravenaBerikan cairan intravena

 Kompres pasien pada lipat paha dan aksilaKompres pasien pada lipat paha dan aksila

 Tingkatkan sirkulasi udaraTingkatkan sirkulasi udara

 Tingkatkan intake cairan dan nutrisiTingkatkan intake cairan dan nutrisi

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RRMonitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darahCatat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor Monitor hidrasi hidrasi seperti seperti turgor turgor kulit,kulit, kelembaban membran mukosa)

(18)

(19)