SURAT KETERANGAN PEMILIK BARANG PINDAHAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
- Nama lengkap : ___________________________________________ - Jenis dan Nomor Paspor : ___________________________________________ - Warga Negara : ___________________________________________ - Pekerjaan : ___________________________________________ - Alamat lengkap di Jepang : ___________________________________________
______________________, Tel. _________________ - Alamat lengkap di Indonesia : ___________________________________________ ______________________, Tel. _________________ - Dasar penugasan di Jepang : ___________________________________________ - Tanggal tiba di Jepang : ___________________________________________ - Dasar selesai penugasan : ___________________________________________ - Tanggal berangkat dari Jepang : ___________________________________________ - No. Penerbangan : ___________________________________________ - Jumlah anggota keluarga pengikut : ___________________________________________ - Barang-barang dikirimkan dengan : ___________________________________________ - Nama Perusahaan pengangkutan : ___________________________________________ - Tanggal Pengiriman : ___________________________________________
menerangkan bahwa barang tersebut dalam lampiran keterangan ini adalah barang-barang pindahan milik saya sendiri yang akan saya bawa pindah/pulang ke Indonesia, dan barang-barang tersebut akan saya pergunakan sendiri.
Apabila keterangan saya ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
____________ , tanggal ________________ Pemilik barang,
