INFEKSI DAN TUMOR SISTEM LIMFATIK

INFEKSI DAN TUMOR SISTEM LIMFATIK

Denny Rifsal Siregar

196809121999031001

SUB-BAGIAN ONKOLOGI - BAGIAN/SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2015

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI... i

INFEKSI DAN TUMOR SISTEM LIMFATIK Anatomi ... 1

Komponen Sistem Limfatik ... 1

Distribusi Nodul Limfatik ... 2

Drainase Limfatik ... 3

Fungsi Sistem Limfatik ... 4

Penyebaran Kanker ... 4

Infeksi Sistem Limfatik ... 5

TUMOR SISTEM LIMFATIK Tumor Jinak... 5

Tumor Ganas ... 6

LIMFOMA HODGKIN Insidensi dan Epidemiologi ... 7

Patologi ... 7

Gejala Klinis ... 8

Diagnosis ... 9

Stadium ... 9

Clinical Stages ... 10

Terapi ... 11

LIMFOMA NON-HODGKIN Insidensi dan Etiologi ... 14

Stadium ... 15

Terapi ... 15

DAFTAR PUSTAKA ... 17

Referat Sub-Bagian Bedah onkologi – Bagian/SMF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Oleh: Dr. Denny Rifsal Siregar, SpB (K) Onk, M. Kes

INFEKSI DAN TUMOR SISTEM LIMFATIK

ANATOMI

Anatomisistem limfatik sangat penting diketahui oleh para klinisi.Hipotesis Starling menjelaskan bagaiman sebagian besar cairan dan elektrolit yang masuk ke ruang ekstraseluler dari pembuluh darah juga diserap balik oleh pembuluh darah.Namun, sebanyak kurang lebih 3 L cairan gagal untuk diserap balik. Selain itu, sebagian protein plasma juga masuk ke ruang ekstraseluler, ditambah dengan akumulasi materi sel dari proses disintegrasi sel yang tidak dapat masuk ke kapiler pembuluh darah. Jika seluruh proses akumulasi tersebut terus terjadi, maka akan timbul osmosis terbalik, sehingga cairan ekstraseluler akan terus bertambah dan menyebabkan terjadinya edema. Dengan adanya sistem limfatik, pada keadaan normal, jumlah cairan ekstraseluler ini akan konstan serta tidak terjadi akumulasi protein dan debris seluler.

Sistem limfatik berperan sebagai suatu drainase cairan jaringan yang berlebih dan protein plasma ke pembuluh darah, sekaligus mengeluarkan debris dari dekomposisi seluler dan infeksi.

Komponen Sistem Limfatik

Komponensistem limfatik yaitu:

 Pleksus limfatik

Merupakan rangkaian pembuluh limfatik kapiler yang memiliki ujung buntu di ruang ekstraseluler pada hampir seluruh tubuh.Pembuluh limfatik kapiler ini tidak memiliki lapisan membrane basalis, sehingga memungkinkan untuk protein plasma, bakteri, debris seluler, bahkan seluruh sel, masuk ke dalamnya.

 Pembuluh limfatik

Merupakan pembuluh dengan dinding tipis dan memiliki banyak katup. Pembuluh dan kapiler limfatik dapat ditemukan pada hampir diseluruh tubuh, kecuali gigi,

tulang, sumsum tulang, dan susunan saraf pusat (pada susunan saraf pusat, ciran jaringan yang berlebih akan dialirkan ke cairan serebrospinal)

 Cairan limfe

Merupakan cairan yang masuk ke pembuluh limfatik kapiler dan akan dihantarkan oleh pembuluh limfatik. Cairan ini biasanya jernih kekuningan dan memiliki konsistensi seperti air, dengan komposisi mirip dengan plasma darah. Limfe berasal dari bahasa latin, lympha, yang berarti air jernih.

 Nodul limfatik

Merupakan benjolan atau massa kecil di sepanjang aliran pembuluh limfatik yang akan memfilter cairan limfe sebelum masuk ke aliran darah vena.Nodul ini berbentuk seperti kacang, memiliki hilus, beberapa pembuluh limfatik afferent, dan satu pembuluh limfatik efferent.

 Limfosit

Merupakan sel bagian dari sistem imun tubuh yang bersirkulasi mengatasi materi asing dengan cara mengidebtifikasi dan meninaktivasi patoden tersebut.Sel ini merupakan sel agranulosit berinti besar yang memiliki sedikit sitoplasma. Terdiri dari:

o T Cells : imunitas selular yang spesifik untuk patogen yang sudah pernah diidentifikasi sebelumnya (T Helper, T Killer, T Suppressor, dan memory cells)

o B Cells : imunitas humoral dimana sel plasma memproduksi antibodi yang spesifik terhadap antigen atau pathogen (memory cells)

o NK cells : bersifat non-spesifik

 Jaringan limfatik

Merupakan organ yang memproduksi limfosit, yaitu: dinding dari saluran cerna, lien, thymus, nodul limfatik, dan jaringan myeloid dalam sumsum tulang.

Distribusi nodul limfatik

Nodul limfatik menerima aliran limfe dari pembuluh limfatik yang perifer. Nodul ini terdistribusi diseluruh tubuh sebelum masuk ke aliran limfe sentral, yaitu pada: cervical (drainase kepala dan leher), aksilari (drainase lengan dan dada), popliteal (drainase tungkai bawah), inguinal (drainase tungkai atas), thorasik (drainase organ viscera thoraks), abdominal (drainase daerah pelvis), intestinal dan mesenterik (drainase organ viseral abdomen)

Drainase limfatik

Cairan ekstraseluler masuk dan mengalir dalam sistem limfatik melalui proses osmosis, difusi dan filtrasi, Pembuluh limfatik superficial, yang sangat banyak dan beranastomosis satu dengan yang lainnya, akan membentuk struktur mengelilingi vena, kemudian berjalan bersama-sama searah dengan vena tersebut. Pembuluh ini akan masuk ke pembuluh limfatik profunda, yang juga menerima drainase dari organ visceral. Pembuluh limfatik profunda ini berjalan bersama-sama dengan arteri. Baik pembuluh limfatik superficial maupun profunda akan melewati beberapa nodul limfatik seiring drainasenya ke arah proksimal dan semakin bertambah besar ukurannya. Pembuluh limfatik akhirnyaakanmasuk ke pembuluh limfatik yang lebih besar (lymphatic trunks) yang menggabungkan aliran dari duktus limfatik kanan dan duktus thorasik (kiri).

Pembuluh limfatik kanan mendrainase limfe dari sisi kanan atas tubuh (sisi kanan kepala, leher, thoraks, dan lengan kanan). Pada pangkal leher, pembuluh ini akan masuk ke pembuluh vena di sudut yang dibentuk oleh vena jugularis interna kanan dan vena subklavia kanan.

Sedangkan pembuluh limfatik thorasik mendrainase limfe dari sisa bagian tubuh lainnya. Pembuluh limfatik yang mendrainase tubuh bagian bawah akan bersatu di abdomen, berjalan ke superior, terkadang membentuk pelebaran sebagai kantung penampungan yang dikenal dengan sisterna chili. Dari gabungan pembuluh limfatik atau kantung ini, duktus thorasik kemudian masuk ke vena antara di sudut yang dibentuk oleh vena jugularisinterna kiri dan vena subkkavia kiri.

Walaupun secara umum aliran limfatik akan mengikuti pola tersebut, anastomosis antara pembuluh limfatik dan vena dapat bebas terjadi di seluruh bagian. Sehingga ligasi dari pembuluh limfatik besar, atau bahkan duktus thorasik sekalipun, hanya memberikan efek sementara, karena drainase akan berjalan melalui hubungan limfatikovenous yang lebih perifer.

Fungsi Sistem Limfatik

Fungsi dari sistem limfatik adalah:

 Drainase kelebihan cairan ekstraseluler kembali ke sistem kardiovaskuler.

 Absorpsi dan transport lemak dari saluran cerna. Pembuluh kapiler khusus, lacteal, menerima lemak dan vitamin yang larut dalam lemak yang diserap oleh usus halus.

Sistem limfatik visceral akan mengalirkan cairan yang bewarna seperti susu ini (chyle) ke duktus thorasik dan vena.

 Tempat pembentukkan mekanisme imun tubuh. Saat protein asing masuk dari daerah yang terinfeksi ke aliran limfe, sel limfosit akan membentuk antibodi terhadap protein tersebut.

Penyebaran Kanker

Kanker dapat secara langsung menginfiltrasi jaringan sekitar ataupun menyebar ke organ tubuh yang jauh dari kanker tersebut (metastasis) melalui:

 Penyebaran limfogen (melalui pembuluh limfatik)

 Penyebaran hematogen (melalui pembuluh darah)

Penyebaran secara limfogen merupakan jalur penyebaran inisial tersering dari tumor epitelial (yaitu kelompok tumor terbanyak yang terjadi). Sel-sel kanker yang terlepas dari tumor primernya, akan memasuki pembuluh limfatik kapiler, berjalan dalam aliran limfe, tersaring dan tertahan di nodul limfatik, sehingga terjadi pertumbuhan tumor sekunder yang tampak sebagai pembesaran nodul limfatik. Pola penyebaran kanker secara limfogen ini mengikuti aliran drainase limfatik yang telah dijelaskan sebelumnya.

INFEKSI SISTEM LIMFATIK

Limfangitis dan limfadenitis adalah inflamasi sekunder dari pembuluh dan nodul limfatik. Kondisi ini terjadi bila terdapat transport bakteri karena adanya suatu fokus infeksi.

Pembuluh dan nodul yang terlibat sesuai dengan aliran drainase limfe dari fokus infeksi.Pembuluh limfatik akan tampak seperti pita kemerahan di kulit, serta nodul limfatik akan membesar dan terasa nyeri. Infeksi ini berbahaya karena bakteri akan dengan mudah masuk ke pembuluh darah, terjadi bakteriemia dan menyebabkan seseorang jatuh pada keadaan sepsis.Limfadenitis kronis dapat terjadi pada infeksi kronis nonspesifik, misalnya faringitis kronis yang menyebabkan limfadenitis daerah leher.Sedangkan limfadenitis kronis spesifik disebabkan oleh infeksi tuberkulosis.Limfadenitis tuberculosis biasanya memberikan gambaran pembesaran nodul multipel dan berkonglomerasi, serta dapat terbentuk abses dari nekrosis perkejuan yang terjadi. Jika dilakukan pemeriksaan histopatologis, maka akan tampak sel datia Langhan’s.

TUMOR SISTEM LIMFATIK

Tumor pada sistem limfatik dibagi menjadi:

 Tumor jinak

 Tumor ganas (primer dan sekunder)

Tumor Jinak

Tumor jinak saluran limfatik adalah limfangioma. Tumor ini bersifat kongenital dan biasanya disertai kelainan kongenital lainnya (misal: undesensus testis). Dapat timbul pada bagian tubuh manapun.Pada anak-anak sering pada daerah leher, disebut higroma colli.Tampilan lesi akan berwarna sama dengan kulit, atau merah kebiruan padalimfangioma kavernosa. Makrogolsia terjadi bila tumor berada di sekitar lidah, dan makrocheilia terjadi

bila tumor berada disekitar bibir.Dapat pula merupakan lesi campuran dengan kelainan pembuluh darah, yang disebut dengan limfehaemangioma.

Terapi limfangioma tergantung dari ukurannya. Lesi yang kecil diberikan terapi koagulasi, sedangkan pada yang besar dilakukan eksisi.Limfangioma ini dapat berdegenerasi menjadi lesi yang maligna.

Tumor Ganas

Tumor ganas saluran limfatik yaitu limfangiosarkoma.Tumor primer disebut limfoma maligna, yang secara garis besar dibagi menjadi 2 jenis, yaitu: Hodgkin’s limfoma dan Non- Hodgkin’s limfoma. Sedangkan tumr sekunder adalah hasil metastasis dari tumor primer organ lain secara limfogen ke saluran limfatik.

Adapun perbedaan karakteristik perbedaan Hodgkin’s dan Non-Hodgkin’s limfoma:

No. Karakteristik Hodgkin’s Non Hodgkin’s

1 Puncak usia 18 – 38 thn peningkatan usia

2 Keadaan umum baik Terganggu

3 Pruritus mendahului/menyertai (-)

4 Demam kasus awal Jarang

5 Lesi pada URT dan GIT jarang lesi primer

6 Nodul limfatik servikal unilateral, jc inferior bilateral jc superior

7 Karakteristik polilobulated sangat besar oval

8 Limfonodi sternal (+) tidak pernah

9 Limfonodi epitrochlear jarang mungkin terlibat

10 Respon radiasi lambat cepat

11 Histopatologis Sternberg-reed cell (-)

12 Penyebaran / tumbuh dimana saja teratur mulai servikal / supraklav

tidak teratur

LIMFOMA HODGKIN

Limfoma Hodgkin merupakan keganasan lokal atau diseminata (menyebar) dari sel tumor yang timbul dari sistem limforetikuler, terutama melibatkan jaringan kelenjar getah bening dan sumsum tulang.

Limfoma Hodgkin dikenal dengan ditemukannya sel raksasa yang disebut sel Reed- Sternberg.Sel Reed Sternberg adalah sel besar dengan dua inti atau multilokuler dan setiap inti terlihat dikelilingi daerah yang bening.

Insidensi dan Epidemiologi

Prevalensi limfoma hodgkins kecil, dan hanya sekitar 1% dari seluruh keganasan. Di USA, terdapat sekitar 6000-7000 kasus setiap tahun. Rasio penderita pria dan wanita adalah 1,4 : 1.

Limfoma Hodgkin jarang ditemukan pada penderita kurang dari usia 10 tahun, dan mempunyai distribusi usia bimodal, yaitu banyak pada usia 15-34 tahun, dan setelah usia 60 tahun.

Penyebab penyakit ini masih belum diketahui pasti, namun penderita limfoma hodgkin mempunyai kecenderungan genetik (dibuktikan pada kasus kembar) dan lingkungan (pada pekerja kayu, infeksi virus Epstein-Barr, dan infeksi HIV).

Penyakit ini bisanya dimulai pada salah satu kelenjar kemudian menyebar ke sekitarnya perkontinuitatum atau melalui sistem saluran getah bening kemudian menyebar ke sekitarnya.Meskipun jarang sekali menyerang organ-organ ekstranodal seperti lambung, testis dan tiroid.

Patologi

Diagnosis tergantung pada identifikasi adanya sel Reed Sternberg (sel binukleus yang besar) pada KGB atau daerah lain. Gambaran histopatologis secara umum adalah adanya perusakan struktur normal kelenjar limfe oleh jaringan granulomatosa yang terdiri dari sel-sel retikulum atipik, limfosit, dan granulosit eosinofilik.Sel-sel Reed Sternberg timbul dari sel retikulum atau limfoblast.

Jackson dan Parker semula membagi penyakit Hodgkin secara patologis menjadi Hodgkin granuloma, para granuloma, dan sarkoma.Namun sekarang klasifikasi yang dipakai adalah menurut Luke dan Butler sesuai keputusan simposium penyakit Hodgkin di Ann Arbor.

Arsitektur kelenjar biasanya sudah rusak pada semua tipe. Menurut Klasifikasi ini penyakit Hodgkins dibagi 4 tipe yaitu :

1. Tipe lymphocyte predominant 2. Tipe mixed cellularity

3. Tipe lymphocyte depleted 4. Tipe nodular sclerosis Modifikasi Rappaport (1966)

Nodular : Limfositik berdiferensiasi baik Limfositik berdiferensiasi buruk

Campuran limfositik dan histiositik

Difus : Limfositik berdiferensiasi baik dengan gambaran plasmasitoid Limfositik berdiferensiasi buruk

Limfoblastik convulated Limfoblastik non-convulated Campuran limfositik dan histiositik Histiositik tanpa sclerosis

Histiositik dengan sklerosis Tumor Burkitt

Undifferentiated Gejala Klinis

Gejala klinis berhubungan dengan lokasi, jumlah, dan penyebaran massa KGB yang terlibat.

Kebanyakan pasien datang dengan keluhan limfadenopati servikal tanpa keluhan sistemik.

Gejala klinis lain akan timbul sejalan dengan penyebaran penyakit pada sistem retikuloendotelial. Gejala gatal-gatal, demam, keringat malam, dan kehilangan berat badan dapat timbul bila terdapat nodus di mediastinal atau retroperitoneal, nodus hepar, atau sumsum tulang.Gejala demamnya adalah Pel-Ebstein Fever, yaitu demam tinggi beberapa hari secara reguler, berseling dengan beberapa hari atau minggu suhu normal atau

subfebris.Juga terdapat gejala khas berupa nyeri di daerah terlibat pada saat penderita minum minuman beralkohol.

Keterlibatan tulang jarang memberikan gejala; kadang memberikan gejala sakit pada daerah vertebra, dan dapat terjadi fraktur kompresi akibat proses osteolitik. Bila telah mengenai epidural, dapat terjadi penekanan spinal cord sehingga terjadi paraplegia.

Diagnosis

Diagnosis tergantung daari pemeriksaan histopatologis dari jaringan yang terkena. Deteksi sel Reed Sternberg dan apresiasi latar belakang sel-sel yang cocok diperlukan untuk penegakkan diagnosis dan klasifikasi limfoma hodgkin. Immunofenotipik dan teknik genetik molekular bukan merupakan tindakan diagnostik, tetapi dapat membantu mengidentifikasi limfoma non- hodgkin pada limfoma hodgkin subtipe folicular lymphocyte predominant dan lymphocyte depleted. Tingkat penyakit dinilai dengan pengamatan klinis dan hasil pemeriksaan histopatologis. Penyakit dapat diklasifikasikan kedalam stadium limited disease (stadium I dan II) serta extended (stadium III dan IV) dan subkategori A atau B.

Berbeda dengan limfoma non-hodgkin yang biasanya ditemukan tersebar pada saat diagnosis, maka penentuan staging lebih bermakna pada limfoma hodgkin karena terapi stadium awal (misalnya stadium I dan II) adalah radiasi saja.

Stadium

Sistem klasifikasi TNM bukan merupakan sistem staging yang tepat sampai saat ini. Staging yang dianut sekarang adalah stadium menurut ANN ARBOR (staging Rye yang disempurnakan) :

Pada penyakit ini dibedakan 3 macam staging yaitu : 1. Clinical stages

2. A and B Classification 3. Pathological stages

Clinical Stages (cS)

Stadium I : Penyakit menyerang hanya 1 regio KGB (stadium I) atau 1 lokasi ekstranodal (stadium IE).

Stadium II : Penyakit menyerang dua atau lebih regio KGB di satu sisi diafragma (II) atau satu lokasi ekstranodal ditambah dua atau lebih regio KGB di sekitarnya di satu sisi diafragma (IIE).

Stadium III : Penyakit menyerang regio-regio kelenjar di kedua sisi diafragma (III), lien dianggap kelenjar. Kalau disertai dengan satu lokasi ekstranodal digolongkan IIIE.

Stadium IV : Penyakit menyebar luas dan menyerang satu atau lebih organ ekstranodal dengan lesi yang multipel, dengan atau tanpa kelainan KGB.

A and B Classification (Symptoms) Semua stadium dibagi:

A : Tanpa gejala penurunan berat badan, demam, keringat malam B : Dengan gejala penurunan berat badan, demam, keringat malam

Keterangan :

- Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, lebih dari 10% dalam 6 bulan.

- Demam lebih dari 38º C yang tidak dapat dijelaskan

Pathological Stages (pS)

Sama dengan clinical stages, dengan informasi tambahan yang didapat dari hasil operasi, atau biopsi hepar, KGB, sumsum tulang, dan lainnya.

Misalnya cS IIIB pS IV H+ M- artinya stadium klinis IIIB dengan stadium patologis IV oleh karena biopsi hepar positif sedangkan sumsum tulangnya negatif.

Terapi

Terapi utama adalah radiasi dan kemoterapi.Modalitas pembedahan, hanya digunakan untuk kepentingan diagnostik saja.Eksisi radikal KGB yang terlibat tidak memberikan hasil yang baik.

Dosis radiasi yang diberikan adalah 4000-4400 cGy selama 4-4,5 minggu. Jenis iradiasi Total Nodal Irradiation adalah iradiasi pada daerah diatas diafragma, diikuti daerah KGB paraaorta, splenik, dan pelvis.

Stage I and IIA

Dapat diterapi hanya dengan radiasi saja, dan dapat menyembuhkan 80% penderita. Disebut sembuh bila dalam 5 tahun tidak terdapat relaps. Pada penderita dengan massa mediastinal yang “bulky”, biasanya sering timbul relaps. Pada penderita ini diberikan kombinasi dengan kemoterapi; memberikan 5 years disease free sebesar 75%.

Stage IIB, IIIA, IIIB

Pada stage IIIA,total nodal irradiation memberikan angka survival keseluruhan 85%-90%, dengan 5 years disease free sebesar 65-75%.

Namun pada pasien dengan clinical stage IIB dan IIIA kebanyakan diberikan kemoterapi dan radiasi, terutama pada jenis “bulky”. Sedangkan pada stage IIIB, radiasi saja tidak akan menyembuhkan penyakit.

Stage IVA dan IVB

Pada stadium ini diberikan kemoterapi kombinasi, terutama MOPP (mechlorethamine, vincristine, procarbazine, prednisone) atau ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastine, dacarbazine), memberikan remisi komplit pada 70-80% penderita, dengan lebih dari 50%

tetap dalam keadaan disease free selama 10-15 tahun.

Penderita yang gagal dalam terapi ini setelah 6-12 bulan, mempunyai pronosis yang buruk. Terapi lain yaitu autologous transplantation menggunakan sumsum tulang, dapat menyembuhkan 50% penderita.

LIMFOMA NON-HODGKIN

Limfoma non-hodgkin (NHL) adalah suatu kelompok keganasan dengan watak dan respon terapi bervariasi. Seperti penyakit Hodgkin, NHL biasanya berasal dari jaringan limfoid dan dapat menyebar ke organ lain. Tetapi NHL lebih sulit diramalkan daripada

penyakit Hodgkin dan mempunyai predileksi untuk menyebar ke lokasi ekstranodal jauh lebih sering.

Prognosis tergantung dari tipe histologis, stadium, dan terapi. NHL mempunyai 3 kelompok prognostik :gradasi rendah (LOW grade), gradasi intermediate (INTERMEDIATE grade), dan gradasi tinggi (HIGH grade).

NHL gradasi rendah mempunyai prognosis relatif lebih baik dengan median kelangsungan hidup mencapai 10 tahun, tetapi biasanya tidak kurabel pada stadium lanjut.

NHL gradasi rendah stadium dini (I dan II) dapat diterapi secara efektif dengan radioterapi saja.NHL gradasi intermediate dan tinggi mempunyai harapan hidup yang lebih pendek, tetapi sejumlah besar pasien dapat sembuh dengan regimen kemoterapi agresif.

Pada umumnya dengan terapi adekuat, kelangsungan hidup berkisar 50-60%.Tiga puluh sampai 60% pasien gradasi intermediate dapat sembuh.Relaps biasanya terjadi pada tahun kedua setelah terapi.

Pasien yang relaps dapat diterapi dengan sukses selama histologi tetap gradasi rendah.

Bila gradasi berubah menjadi intermediate, remisi komplit biasanya dapat dicapai dengan regimen kemoterapi.

Teknik radiasi berbeda dengan terapi Penyakit Hodgkin. Dosis radiasi bervariasi dari 3500 sampai 5000 cGy tergantung dari subtipe histologis, besarnya penyakit, dan digunakannya kemoterapi. Jaringan normal dilindungi dengan bahan protektif untuk mencegah efek samping radiasi.Terapi biasanya dimulai dari leher, dada, dan aksila (mantle field).

Karena cincin Waldeyer, epitrochlear, dan kelenjar di mesenterium dapat terkena NHL, lokasi-lokasi ini dapat diradiasi.Tetapi patut diperhatikan morbiditas akibat radiasi di area tersebut.Adanya NHL ekstranodal dapat diterapi dengan radiasi pada lokasi ekstranodal dengan harapan hidup lebih panjang, angka keberhasilan 50% tetapi sejumlah pasien dapat sembuh dengan regimen kemoterapi yang agresif.

Insidensi dan Etiologi

Jenis NHL lebih sering ditemukan dibanding Hodgkin. Di USA setiap tahunnya didapatkan 50.000 kasus baru pada berbagai usia, dengan peningkatan insidensi sesuai peningkatan usia

(diatas 50tahun). Penyebabnya tidak diketahui, namun berbagai penelitian menduga adanya hubungan antara beberapa jenis NHL dengan infeksi virus.

Contohnya retrovirus human T-cell leukemia-lymphoma virus (HTLV-I) merupakan endemik di Jepang selatan, Karibia, Amerika Selatan, USA tenggara.Selain itu juga diduga berhubungan dengan infeksi HIV.Insidensi NHL juga meningkat pada penderita pasca transplantasi organ.Selain itu juga dilaporkan adanya peningkatan insidensi pada penderita yang sering terpapar herbisida, terutama jenis asam fenoksiasetat.

Klasifikasi seluler

Paling tidak terdapat enam klasifikasi patologis NHL digunakan diseluruh dunia.Prognosis dan pendekatan terapi dipengaruhi oleh histopatologi.Pengambilan jaringan biopsi harus dikerjakan dengan melibatkan hematopatologist yang berpengalaman dalam mendiagnosis limfoma.Patologis harus dikonsultasikan sebelum biopsi karena beberapa pemeriksaan memerlukan persiapan jaringan khusus.

Klasifikasi Rappaport, Nationale Cancer Institute dibagi :

Derajat keganasan rendah : Limfositik difus yang berdiferensiasi baik (38%) Limfositik folikuler yang berdifferensiasi buruk Campuran folikuler limfositik dan histiositik Derajat keganasan sedang : Histiositik folikuler

(40%) Limfositik difus yang berdiferensiasi buruk Campuran limfositik dan histiositik difus

Histiositik difus

Derajat keganasan tinggi : Histiositik difus (20%) Limfoblastik difus

Limfoma burkitt

Limfoma lain-lain : composite lymphomas, mycosis fungoides, true histiocytic (2%) dan jenis lainnya.

Stadium

Stadium penting dalam menentukan terapi NHL.Pemeriksaan CT-Scan toraks dan abdomen biasanya merupakan bagian dari evaluasi staging semua pasien limfoma. Sistim staging sama dengan penyakit Hodgkin. Pada NHL, terkenanya kelenjar limfatik non-contiguous (berdekatan), terkena cincin waldeyer, epitrochlear, dan saluran cerna lebih sering daripada Penyakit Hodgkin. NHL lebih sering mengenai ekstranodal.Lokasi ekstranodal soliter kadang-kadang merupakan lokasi satu-satunya kelainan pada pasien dengan limfoma difus.Sistim staging Ann Arbor biasa dipakai untuk pasien NHL.

Terapi

Stage I dan II (localized disease) Low Grade

Pada lesi yang terlokalisir, digunakan radioterapi saja. Namun dapat terjadi relaps setelah 10 tahun.

Intermediate Grade

Pada jenis ini digunakan kemoterapi dan iradiasi regional.

High Grade

Kemoterapi kombinasi yang intensif.

Stage III dan IV (advanced disease) Low Grade / Indolent Lymphoma

Digunakan pendekatan watch and wait, dengan regimen alkylating agent, atau kombinasi 2 -3 jenis agent.

Intermediate Grade

Digunakan kombinasi CHOP (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone) sebagai terapi standar.Regresi komplit dicapai pada 50-70% penderita, dengan 70% remisi komplit.Jenis kemoterapi lain adalah CODOX-M/IVAC (cyclophosphamide, vincristine, doxorubicin, methotrexate, ifosfamide, etoposide, cytarabine), dilaporkan memberi angka kesembuhan lebih dari 90% pada anak-anak.

Terapi pada Relaps

Pada relaps, terapi yang digunakan hampir selalu stem cell transplantation, bila pasien memungkinkan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sobin L.H, Wittekind Ch. UICC TNM Classification of Malignant Tumours. 6^th edition.

Wiley-Liss Publication. 2002 p. 233 - 239

2. Hoppe, Richard T. Constine III, Louis S. Qazi, Raman. Hodgkins’s Disease and Lymphomas. In : Tumor of the Head an Neck, in Philip Rubin, Clinical Oncology, 8^th Edition. W.B. Saunders Company. 2001. p. 300 - 329

3. Emmanoullides, Christos. Casziato, Dennis A. Rosen, Peter J. Hodgkin’s and Non- Hodgkin’s Lymphoma. In : Manual of Clinical Oncology, 4^th edition. Lippincot Williams and Wilkins. 2000.p. 399 – 441

4. Sandritter, W. Thomas, C. Kelenjar Limfe-Limpa. Dalam Atlas Histopatologi. Edisi 10, EGC Penerbit Buku Kedokteran, 1988. p. 272 – 279

5. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, Section 11. Hematology And Oncology, Chapter 139. Lymphomas