Reseksi Tumor Dasar Lidah dengan “En Block Pull Through Procedure” dan Rekonstruksi Dengan Jabir Pektoralis Mayor
Zainal Adhim
Divisi Tumor KSM THT-KL RSUP Fatmawati Jakarta Indonesia
Abstrak
Penatalaksanaan kanker lidah dapat dilakukan dengan bedah primer, dan/atau radiasi, dan/atau kemoradiasi. Baik dokter maupun pasien harus mempertimbangkan tindakan yang akan dipilih, dengan hati-hati, karena semua pilihan bedah dan non bedah dapat meningkatkan morbiditas yang signifikan. Pada kasus ini, wanita, 63 tahun, dirujuk dari praktek dokter THT dengan lesi ulseratif ukuran 3 cm X 2 cm, pada tepi lidah kiri sejak 6 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan ekstra oral didapatkan pembesaran kelenjar getah bening submandibular dan leher kiri, level I dan II.
Sedangkan pemeriksaan intra oral didapatkan pembekakan lateral kiri lidah yang meluas ke dasar mulut. Dilakukan insisional biopsy dengan hasil patologi anatomi menunjukkan karsinoma sel skuamosa deferensiasi baik. Penatalaksanan pada pasien ini adalah dengan melakukan reseksi tumor lidah, dengan “en block pull through procedure” dan rekonstruksi defek dengan jabir pektoralis mayor. Teknik operasi ini harus dilakukan tim bedah yang handal, dan teknik rekontruksi untuk mendapatkan hasil yang terbaik.
Kata kunci:
Tumor dasar lidah lidah, jabir pektoralis mayor, en block pull through procedure Abstract
Cancers of tongue may be treated with primary surgery, and/or irradiation, and/or chemoradiation therapy. Both doctor and patient need to carefully weigh up morbidity vs. cure of surgical and nonsurgical options, both of which may cause significant morbidity. A 63-year-old female, was referred by her otolaryngologist practitioner regarding a 3 cm by 2 cm ulcerative lesion on the left lateral border of the tongue. This had been present for 6 months. Extraoral examination revealed the presence of left hand side submandibular lymphadenopathy (level I dan II). Intraorally there was evidence of swelling on the left lower lateral border of the tongue extending into the floor of the mouth. An incisional biopsy was performed and histopathologically demonstrated well differentiated squamous cell carcinoma. Resecting tumours of the tongue and reconstruction by pectoralis major flap were done. The surgical team has to master an array of surgical approaches and reconstructive techniques so as to ensure the best functional outcomes.
Keywords:
Base of tonge cancer, Pectoralis major flap, en block pull through procedure Pendahuluan
Karsinoma sel skuamosa pada lidah berasal dari mukosa epitel rongga mulut dan sebagian besar merupakan ________________________________
Korespondensi : Zainal Adhim
Divisi Tumor KSM THT RSUP Fatmawati, Jakarta
Email : [email protected]
Jenis karsinoma epidermoid. Jenis karsinoma ini berkisar antara 25%
sampai dengan 50 % dari semua kanker ganas didalam mulut.1
Menurut statistic dari NCI’s SEER (National Cancer Institute Surveillance Epidemiology and End
Results) U.S. National Institues of Health Cancer diperkirakan 9,800 pria dan wanita (6,930 pria dan 2,870 wanita) didiagnosis terkena kanker lidah.
Karsinoma sel skuamosa lidah umumnya mengenai pria di atas 50 tahun, terutama dengan riwayat konsumsi tinggi terhadap tembakau dan alkohol, tetapi jarang terjadi pada anak, yaitu sekitar 2-6% dari seluruh kasus.2
Karsinoma sel skuamosa lidah mempunyai prognosis yang jelek, sehingga diagnosa dini sangat diperlukan terlebih bila telah terjadi metastase kedaerah lain (leher dan servikal).
Gejala dan tanda klinis
Tanda-tanda yang sering muncul pada kanker lidah adalah suatu massa atau ulkus yang tidak nyeri, meskipun pada sebagian besar penderita lesi tersebut menjadi nyeri, bila disertai infeksi skunder. Tumor tersebut dapat bermula sebagai ulkus yang mengalami indurasi superfisial dengan pinggir yang sedikit menonjol dan dapat berlanjut menjadi menginfiltrasi bagian dalam dari ujung lidah yang dapat menimbulkan fiksasi atau indurasi sehingga tampak banyak merubah permukaannya.
Lesi yang khas timbul pada pinggir lateral atau permukaan ventral lidah. Pada 1554 kasus karcinoma lidah yang dilaporkan oleh frazel dan lucas hanya 4% terjadi pada dorsum lidah.5
Lesi-lesi dekat dasar lidah terutama tidak jelas karena lesi-lesi tersebut tidak menimbulkan gejala sampai keadaan agak lanjut bahkan manifestasi yang muncul hanya berupa nyeri tenggorokan dan disfagia. Tempat-tempat yang khusus timbulnya tumor-tumor ini sangat penting oleh karena lesi-lesi pada bagian posterior lidah biasanya mempunyai tingkat keganasan yang tinggi, dan dapat bermetastasis secara dini dengan prognosanya yang jelek, terutama oleh karena kesulitan dalam hal mengobatinya.
Gejala-gejala kanker lidah antara lain adalah timbulnya ulkus (luka) seperti sariawan yang tidak sembuh dengan pengobatan adekuat, mudah berdarah Bagian tengah ulkus relatif lembut dan mudah berdarah. Perdarahan terjadi ketika tekanan diberikan pada tempat kanker, saat mengunyah, minum atau menelan. Perdarahan merupakan indikasi penting dan gejala kanker lidah.
Sakit tenggorokan terus-menerus adalah gejala kanker lidah yang utama dan sering terjadinya mati rasa di lidah dan mulut.
Selain itu, perubahan suara, lidah kaku dengan gerakan berkurang, dan bau mulut adalah gejala kanker lidah lain yang terkait serta benjolan di bagian belakang tenggorokan, pembesaran kelenjar getah bening leher, yang tak dapat dijelaskan dan penurunan berat
badan yang berlebihan. Pasien juga mengeluh kesulitan dalam membuka mulut dan kehadiran massa di leher.4
Pemeriksaan Fisik
Pada stadium awal, kelainan di lidah bermanifestasi dalam berbagai bentuk dapat berupa leukoplakia, eritroplakia, penebalan atau bentuk ulkus yang merupakan kelainan yang paling sering ditemukan.
Pemeriksaan palpasi bimanual pada tumor primer sangat penting dilakukan karena ukuran tumor yang teraba biasanya lebih besar dibandingkan yang terlihat. Berdasarkan kondisi yang ditemukan pada palpasi ditentukan lokasi, ukuran, jarak dari ujung lidah, garis tengah dan sulkus terminalis, ada tidaknya invasi ke dasar mulut dan frenulum lidah serta mobilitas tumor.3
Karsinoma lidah mudah metastasis ke kelenjar getah bening regional. Kelenjar getah bening leher yang sering terkena menurut urutannya adalah kelenjar getah bening pada level I, II, III dan IV.
Palpasi daerah leher penting dilakukan untuk menentukan lokasi, ukuran, permukaan, konsistensi dan mobilitas pembesaran kelenjar getah bening leher. Karsinoma lidah dapat bermetastasis jauh ke paru dan hati.
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis pasti kanker lidah ditegakkan dengan diagnosis histopatologi. Biopsi ini praktis, dan mudah dikerjakan. Kanker lidah tipe infiltratif dengan mukosa intak dapat memakai cara aspirasi jarum halus untuk pemeriksaan sitologi atau operasi insisi untuk biopsi tumor.
Pemeriksaan radiologi CT Scan atau MRI dapat digunakan untuk menentukan batas dan ukuran tumor serta keterlibatan kelenjar getah bening leher.
Pembesaran kelenjar getah bening lebih dari satu sentimeter dapat dideteksi pada pemeriksaan CT scan. Pemeriksaan CT scan juga dapat mendeteksi penjalaran karsinoma lidah ke tulang berupa nekrosis tulang, sedangkan MRI dapat mendeteksi luasnya suatu massa pada jaringan lunak. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan untuk mendeteksi adanya metastasis jauh adalah foto toraks dan pemeriksaan fungsi hati.
Teknik Operasi
En block pull through procedure dengan mempertahankan fungsi mandibulaa dideskripsikan pertama kali oleh Slaughter dan Southwick (1952) serta dilakukan oleh Butler dan Harrigan (1957). 6 Teknik manipulasi ini bertujuan mengangkat tumor tanpa memotong
tulang mandibula. Saat ini nampaknya menjadi teknik terbaik untuk mengangkat tumor daerah rongga mulut.
Tujuan operasi ini adalah kuratif, yaitu mengangkat lesi primer tumor disertai diseksi leher untuk mengangkat kelenjar getah bening leher. Trakeostomi diperlukan bila dilakukan eksisi lidah yang luas dan melibatkan otot lidah seperti m. genioglossus, karena dapat terjadi penutupan glotis oleh dasar lidah dan menyebabkan ganguan aliran udara.
Jabir
Jabir dapat dipakai untuk menutup defek luka pasca eksisi tumor yang luas. Ahli bedah rekonstruksi dapat menanam kembali jaringan, otot, atau tulang dari satu area tubuh yang lain dengan suplai darah yang baik dari lokasi donor.7
Jabir pektoralis mayor terdiri dari otot pektoralis mayor dengan atau tanpa kulit, yang mempunyai suplai darah aksial dan berbasis superior pada cabang pektoral dari arteri torakoakromial. Arteri torakoakromial merupakan cabang dari arteri aksilari yang merupakan cabang dari arteri subklavia. Jabir ini umumnya dapat digunakan untuk defek kepala dan leher, seperti rekonstruksi defek jaringan lunak dari orofaring, rongga mulut, hipofaring, kulit leher, dan rekonstruksi faring pasca
laringektomi serta untuk menutupi arteri karotis atau vena jugularis. 14,15
Cabang pektoral arteri torakoakromial mengalir pada fasia pada permukaan dalam dari otot pektoralis.
Suplai darah tambahan muncul dari medial dari arteri mamari interna dan lateral dari arteri thoracic.8
Desain Jabir Pektoralis Mayor
Jabir dapat digunakan baik sebagai jabir otot atau jabir musculocutaneous, dengan atau tanpa iga. Penanda permukaan pedicle vascular ditentukan dengan menggambar garis dari bahu ke xiphisternum dan garis lain secara vertikal dari titik tengah klavikula
Gambar 1. Desain jabir Pektoralis Major
Paddle kulit diposisikan diatas otot pektoralis major di sepanjang cabang pektoral dari ateri torakoakromial. Untuk memastikan bahwa panjang pedikel memadai, jarak antara bagian atas paddle kulit dan tepi inferior klavikula harus sama atau melebihi jarak antara lokasi penerima untuk jabir dan tepi inferior
klavikula. Kemudian dilakukan elevasi paddle kulit.
Gambar 2. Insisi kulit lateral mamae
Kulit diinsisi di sekitar paddle kulit, dan dilakukan diseksi hingga permukaan otot pektoralis mayor.
Pedikel vascular terletak pada otot dalam.
Gambar 3. Fiksasi kuli ke otot Pektoralis Major
Paddle kulit ditempelkan pada dasar otot pektoralis mayor dengan beberapa jahitan untuk meminimalkan resiko cedera hingga perforasi miokutan.
Sayatan diperpanjang kearah lateral dari batas tepi dari paddle kulit sepanjang lipatan aksila anterior, yang sesuai dengan batas lateral dari otot pektoralis mayor. Kulit dan jaringan payudara di
atas paddle kulit selanjutnya dielevasi dari otot pektoralis mayor hingga klavikula.
Gambar 4. Arteri thorakoachromialis, pembuluh darah utama yang harus dipertahankan
Desain jabir Pektoralis Major Tahap selanjutnya adalah elevasi pedicle. Otot pektoralis mayor diinsisi dengan kauter kearah medial dan inferior pada paddle kulit, dan didiseksi dari iga dan otot interkostal. Otot utama pektoralis kemudian dibebaskan di samping sternum dengan kauter. Diseksi antara otot pektoralis minor dan mayor serta pedicle vascular dilakukan dengan diseksi sepanjang batas lateral otot pektoralis mayor dengan kauter dan membawa pedicle vascular ke dalam fasia di dalam permukaan otot pektoralis mayor.
Jabir umumnya dilewatkan ke superfisial leher melalui terowongan subkutan inferior klavikula. Lokasi donor ditutup dengan pemasangan drain, atau dapat ditambah tandur. 8
Gambar 5. Terowongan, superfisial leher, akses jabir ke resipien
Laporan kasus
Wanita usia 63 tahun dikonsulkan ke divisi tumor THT Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta dengan keluhan sariawan di lidah kiri yang tidak sembuh sejak 6 bulan yang lalu disertai nyeri di lidah kiri terutama bila makan.
Gambar 6. Gambaran intraoral karsinoma lidah
Hasil CT scan menunjukkan tomor lidah yang luas pada setengah bagian kiri dengan penetrasi ke otot lidah dan disertai benjolan di leher level I dan II. Biopsi insisional menunjukkan karsinoma sel skuamosa diferensiasi baik.
Gambar 7 : CT scan menunjukkan tumor lidah yang luas
Pasien direncanakan
hemiglosektomi dengan en block pull through, diseksi leher level I-V dan rekonstruksi dengan jabir pektoralis mayor.
Teknik Operasi
Dilakukan infiltrasi luka operasi terlebih dahulu dengan menggunakan adrenalin 1:250.000 dibawah kulit untuk mengurangi perdarahan ketika melakukan pengangkatan skin flap ke superior dan lateral. Insisi T pada leher memotong, melepaskan m platisma dan elevasi skin flap ke superior, lateral dan inferior sampai simfisis mandibular, m
sternokleidomastoideus dan klavikula terpapar.
Diseksi leher
Insisi kulit dengan model huruf T pada kasus ini memberikan akses yang luas pada kelenjar getah bening sepanjang m. sternocleidomastoideus (level II sampai V) dan submandibular (level I).
Gambar 8 : Diseksi KGB level 1
Diseksi leher level 1 mempermudah akses ke daerah submadibula, melalui m geniglosus ke arah superior, sampai permukaan lidah.
Gambar 9 Pasca diseksi leher level 2-5
Diseksi leher level 2-5 disertai pengangkatan m sternokleidomastoideus bertujuan untuk mengangkat kelenjar
getah bening sepanjang m
sternokleidomastoideus, juga memberi ruang yang cukup luas untuk m pektoralis mayor sebagai penutup defek luka.
Diseksi lidah
Diseksi lidah (hemiglosektomi) dilakukan dengan dua pendekatan yaitu peroral dan submadibula dengan paduan bagian tengah dari m. genioglossus.
Gambar 10: Reseksi lidah intraoral
Setengah bagian lidah dan otot lidah, termasuk kelenjar submandibular diangkat secara en block.
Gambar 11 Eksisi luas mukosa bukkal
Termasuk mukosa buccal, sebagian pilar anterior dan posterior lidah sampai mendapatkan tepi bebas tumor. M digastricus belly anterior dilepaskan dari mandibular.
Gambar 12 Pasca eksisi luas lidah
Tahap selanjutnya adalah penutupan defek dengan jabir pektoralis mayor.
Dilakukan penandaan pada hemithorax kanan setinggi ICS (Inter Costal Space) III-V dibawah papila mamae ukuran 7x4 dan 8x2 cm setinggi ICS II-III. Insisi pada daerah donor menembus kutis, lemak hingga pectoralis major hingga batas ICS III.
Gambar 13: Rekonstruksi hipofaring
Dilakukan penjahitan kulit tandur dengan tepi mokosa hipofaring, tepi bawah lidah, medial lidah, mukosa buccal, dan sepanjang medial mandibula.
Gambar 14 : Rekonstruksi lidah
Pasien dipasang NGT untuk nutrisi pasca operasi.
Pada hari ke 10, luka insisi tenang, jahitan kulit dilepas, jabir tumbuh dengan baik. Hari ke-14 pasien dipulangkan dan rawat jalan sehingga perawatan luka dilanjutkan di poliklinik.
Diskusi
Pasien wanita usia 63 tahun dengan diagnosis tumor dasar lidah disertai pembesaran kelenjar getah bening level I dan II Berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan CT scan, didapatkan massa tumor lidah yang menginfiltrasi otot lidah dan kelenjar submandibular kiri.
Berdasarkan American Cancer Society, dinyatakan bahwa diagnosis kanker lidah diketahui dari gejala, tanda, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yaitu laringoskopi fleksibel dan biopsi, serta imaging (tomografi komputer, MRI, PET scan, foto thorax).6 Ketika jaringan tubuh hilang karena operasi pengangkatan tumor maka diperlukan rekonstruksi untuk penutupan jaringan, seperti penggunaan tandur kulit dan jabir yang dapat dikerjakan oleh ahli bedah bagian rekonstruksi kepala dan leher.
Pemasangan jabir pektoralis mayor pada pasien ini bertujuan untuk menutup defek pasca wide eksisi lidah.
Jabir pektoralis major dapat digunakan pada traktus aerodigestif bagian atas dan defek jaringan lunak pada reseksi penyakit kanker kepala dan leher. Jabir pektoralis mayor merupakan salah satu pilihan untuk menutup defek luka di sekitar leher karena mempunyai asupan vaskularisasi yang baik dari arteri torakoakromial.8
Kesimpulan
Pemilihan terapi pada karsinoma lidah memerlukan pertimbangan yang
hati hati karena meningkatkan morbiditas yang signifikan. Hal ini disebabkan karena lokasi tumor di saluran makan sekaligus di saluran nafas. Tindakan trakesotomi sebelum operasi dilakukan untuk menjamin jalan nafas tidak terganggu sebelum dan sesudah operasi mengingat ukuran tumor yang besar.
Satu hal yang penting adalah rehabilitasi pemberian makan mengingat fungsi lidah yang berkurang signifikan sehingga memerlukan kerja sama dengan dokter rehabilitasi medik.
Daftar Pustaka
1. Gosselin BJ. Malignant tumors of the mobile tongue. 2010. Available from
http://emedicine.medscape.com/arti cle/847428overview#showall.
Accessed February 16, 2012
2. Wood, N.K and Sawyer D.R., 1997, Oral Cancer, dalam Wood, N.K. dan Goaz, P.W. (eds): Differential Diagnosis Of Oral and Maxillofacial lesion, Mosby Inc., St. Louis Missouri, 587-595
3. Sugerman P.B, Savage, NW., 1999, Current Concept in Oral Cancer, ADJ, 44(3): 147-156
4. Munir M. Tumor ganas rongga mulut. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD, ed. Buku ajar ilmu kesehatan
telinga hidung tenggorok kepala leher. Edisi 6. Jakarta: Balai penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;
2007.hal.156-8
5. Scher L. Richard, Richtsmeier J.
William. Tumor Biology and Immunology of Head and Neck Cancer. Edition. United States of America. 1998. 1401-11.
6. Davies L, Welch HG. Epidemiology of head and neck cancer in the United States. Otolaryngol Head Neck Surg 2012 Sep;135(3):451-7.
7. Head and Neck Cancer Guide. Tissue Replacement Surgery. 2014;
Available From:
http://www.headandneckcancerguid e.org/adults/cancer-diagnosis- treatments/surgery-and- rehabilitation/reconstructive- surgery/tissue-replacement-surgery/
8. Rudes M, Bilić M, Jurlina M, Prgomet D. Pectoralis major myocutaneous flap in the reconstructive surgery of the head and neck-our experience. Coll Antropol. 2012 Nov;36 Suppl 2:137-42.
