DAFTAR ISI. 5.1 Format Laporan Bulanan Fasilitator... 4

(1)

▸ Baca selengkapnya: format laporan bulanan sekolah

(2)

(3)

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ... i

DAFTAR ISI ... ii

1. KETENTUAN UMUM ... 1

2. TUJUAN ... 1

3. JENIS PELAPORAN ... 2

4. ALUR DAN MEKANISME PELAPORAN ... 3

5. FORMAT LAPORAN ... 4

5.1 Format Laporan Bulanan Fasilitator... 4

5.2 Format Laporan ROMS Tingkat Kabupaten ... 7

5.2.1 Format Laporan Bulanan ... 7

5.2.2 Format Laporan Triwulan dan Tahunan ... 14

5.3 Format Laporan ROMS Tingkat Provinsi ... 21

5.3.1 Format Laporan Bulanan ... 21

5.3.2 Format Laporan Triwulan dan Tahunan ROMS Provinsi ... 28

(4)

DAFTAR FORMAT

Laporan Fasilitator

Format 1 : Rencana Kerja Bulanan ……… 7

Format 2 : Kemajuan Kegiatan dan Hasil Yang Dicapai ……… 8

Format 3 : Kegiatan Pendukung ………. 8

Format 4 : Permasalahan Dalam Pelaksanaan Kegiatan ……….. 9

Format 5 : Rencana Bulan Berikut ………. 9

Laporan ROMS Kabupaten Format 1 : Target dan Realisasi Kinerja ROMS Kabupaten ………...…... 12

Format 2 : Realisasi Pelaksanaan Kegiatan ………... 15

Format 3 : Rencana Kerja Bulan Berikutnya ………... 16

Format 4 : Permasalahan dan Tindak Lanjut ………... 17

Laporan ROMS Provinsi Format 1 : Target dan Realisasi Kinerja ROMS Provinsi ……….………. 27

Format 2 : Realisasi Pelaksanaan Kegiatan …….………. 31

Format 3 : Rencana Kerja Bulan Berikutnya ………... 32

(5)

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, ROMS KABUPATEN DAN ROMS PROVINSI PROGRAM PAMSIMAS III

1. KETENTUAN UMUM

Pelaporan tentang hasil pelaksanaan kegiatan adalah bagian penting dari pemantauan dan pertanggungjawaban program. Pelaporan ditujukan untuk menggambarkan perkembangan atau kemajuan setiap tahapan pelaksanaan program, kendala atau permasalahan yang terjadi, dan tingkat pencapaian sasaran atau tujuan program Pamsimas.

Semua pelaku Program Pamsimas bertanggung jawab untuk melakukan pelaporan atas pelaksanaan program mulai dari tingkat desa, kabupaten, provinsi dan pusat. Proses ini dilakukan untuk membantu pengelolaan program dan evaluasi kinerja program Pamsimas.

Penyusunan Laporan Program yang disusun harus berbasis kepada data SIM Pamsimas.

Laporan pelaksanaan Pamsimas harus menjadi bagian dari pelaporan kinerja penyelenggaraan urusan air minum dan sanitasi di tingkat kabupaten.

2. TUJUAN

Prosedur Operasional Baku (POB) ini dibuat sebagai acuan Fasilitator, ROMS Tingkat Kabupaten, dan Provinsi dalam menyusun pelaporan secara akurat dan tepat waktu kepada pengelola program yang didukungnya. Jika ROMS tidak melaporkan pelaksanaan program secara akurat dan tepat waktu maka akan mempengaruhi kualitas laporan dan memperlambat jadwal pemanfaatannya terutama dalam kaitannya dengan pemantauan dan evaluasi kinerja program, sehingga proses pengambilan keputusan untuk menentukan kebijakan dalam antisipasi masalah yang akan diambil guna menjaga/meningkatkan kinerja program pun menjadi terlambat yang dapat menyebabkan kegagalan pelaksanaan suatu siklus bahkan keseluruhan program.

Dengan mematuhi ketentuan jadwal dan mekanisme pelaksanaan pelaporan ROMS yang dituangkan dalam Petunjuk Teknis (Juknis) Pemantauan, Evaluasi dan Pelaporan Program Pamsimas dan Prosedur Operasional Baku (POB) ini diharapkan kegagalan pelaksanaan program yang disebabkan dari buruknya kinerja dapat dihindari.

(6)

3. JENIS PELAPORAN

Tim pendukung pengelola program mulai dari tingkat desa sampai tingkat pusat berkewajiban menyusun dan menyampaikan laporan. Jenis dan pelaku pelaporan untuk setiap tingkatan diuraikan dalam tabel di bawah ini.

Tingkat Jenis Pelaporan Deadline

Pelaporan Laporan diserahkan

ke- Pelaku

Desa 1. Laporan bulanan Tanggal 25 setiap

bulan. Koordinator Kabupaten. Tim Fasilitator 2. Laporan proses

kegiatan Setiap

Pelaksanaan Kegiatan

Laporan melalui

pengisian aplikasi SIM Tim Fasilitator Kabupaten 1. Laporan Bulanan

Setiap tanggal 1

bulan berikutnya DPMU.

Satker Kabupaten.

Koordinator Provinsi.

ROMS Kabupaten.

2. Laporan proses

kegiatan Setiap

Laporan melalui aplikasi SIM dan verifikasi data SIM.

ROMS Kabupaten.

3. Laporan Triwulan Tanggal 5 setiap

periode Triwulan DPMU.

Satker Kabupaten.

ROMS Kabupaten.

4. Laporan Tahunan 2 minggu setelah

akhir tahun DPMU.

Satker Kabupaten.

ROMS Kabupaten.

5. Laporan Kunjungan

Lapangan 1 minggu setelah kunjungan lapangan selesai dilaksanakan

DPMU.

Satker Kabupaten.

Koordinator Provinsi

ROMS Kabupaten

6. Dokumen pelaporan lain yang bersifat insidentil.

Sesuai Kebutuhan DPMU.

Satker Kabupaten.

ROMS Kabupaten.

Provinsi 1. Laporan Bulanan Tanggal 5 setiap

bulan berikutnya. PPMU Balai PPW/

Satker Provinsi NMC.

ROMS Provinsi.

7. Laporan proses

kegiatan Setiap

Laporan melalui aplikasi SIM dan verifikasi data SIM.

ROMS Provinsi.

2. Laporan Triwulan Tanggal 10 setelah periode Triwulan

PPMU Balai PPW/

ROMS Provinsi.

3.

(7)

Tingkat Jenis Pelaporan Deadline

Pelaporan Laporan diserahkan

ke- Pelaku

4. Laporan Tahunan Tanggal 15 setelah akhir tahun

PPMU Balai PPW/

ROMS Provinsi.

5. Laporan Kunjungan

Lapangan. 1 minggu setelah kunjungan lapangan selesai dilaksanakan.

PPMU Balai PPW/

ROMS Provinsi.

8. Dokumen pelaporan lain yang bersifat insidentil.

Sesuai Kebutuhan PPMU Balai PPW/

ROMS Provinsi.

4. ALUR DAN MEKANISME PELAPORAN

Adapun alur penyusunan pelaporan Bulanan ROMS,dapat dilihat pada gambar berikut ini.

Laporan Bulanan FM dan FS diterima DC tanggal 25

setiap bulan

DC menyusun laporan berdasarkan:

 Laporan Bulanan Fasilitator

 Hasil Kunjungan

Lapangan dan Monitoring

 Hasil Koordinasi Berbagai Pihak

Laporan DC disahkan oleh DPMU

Laporan dibuat 4 (empat) rangkap

ROMS Provinsi melalui Koordinatoor Provinsi wajib membuat laporan berdasarkan:

 Laporan dari DC ( District Coordinatoor )

 Laporan dari para TA (Tenaga Ahli ) ROMS

 Hasil kunjungan dan monitoring ke lapangan

 Hasil koordinasi dengan pihak terkait

Laporan ROMS Provinsi disahkan oleh PPMU

Provinsi .

Laporan dibuat 3 (tiga) rangkap

Laporan disampaikan pada tanggal 5 setiap bulan kepada PPMU, Balai PPW Provinsi, dan NMC (soft copy),

serta arsip

Laporan disampaikan kepada DPMU, Satker PIP Kab dan Koordinator

Prov, serta arsip

(8)

5. FORMAT LAPORAN

Adapun Format Laporan Bulanan Fasilitator dan Bulanan/Triwulan ROMS tingkat Kabupaten dan Provinsi dapat dilihat pada halaman berikut.

5.1 FORMAT LAPORAN BULANAN FASILITATOR LEMBAR PENGESAHAN.

DAFTAR ISI.

DAFTAR LAMPIRAN BAB 1. PENDAHULUAN.

1.1. Kemajuan Pekerjaan sampai dengan Bulan lalu

Menjelaskan secara singkat tentang kemajuan pekerjaan serta hasil yang telah dicapai sampai akhir dengan bulan lalu.

1.2. Rencana Kerja Bulan ini

Menjelaskan rencana kerja yang akan dilakukan pada bulan pelaporan yang memuat:

 Uraian kegiatan

 Penanggung Jawab (PJ)

 Lokasi Kegiatan (Nama Desa)

 Waktu Pelaksanaan

 Hasil yang diharapkan Format 1: Rencana Kerja Bulanan

BAB 2. KEMAJUAN KEGIATAN DAN HASIL YANG DICAPAI

Menjelaskan tentang kegiatan yang telah dilakukan berdasarkan rencana kerja pada bulan pelaporan serta hasil-hasil yang telah dicapai.

26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Hasil yang diharapkan

Bulan N-1 Bulan N (bln berjalan)

No Uraian

Kegiatan PJ Lokasi (Nama Desa)

(9)

2.1. Kemajuan Kegiatan

2.1.1. Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan

Menjelaskan tentang kemajuan kegiatan yang terkait dengan siklus program pada masing- masing desa.

Format 2: Kemajuan Kegiatan dan Hasil yang Dicapai No. Tahapan Kegiatan

Berdasarkan Siklus Lokasi

(Nama Desa) Rincian Kegiatan Waktu

Pelaksanaan Hasil Yang di

Peroleh Dokumen Pendukung*

1 Penyusunan RKM Desa A 1. Survei detail lokasi bangunan pelengkap system 2. Survei jarak dan

jalur pipa.

3. …

Tanggal 1–5

Agustus 2016  Lokasi bangunan air terkait dengan lahan

 Long section dan potongan melintang

 Desain ukuran awal bangunan.

 Gambar Lay out jaringan

2 Pembentukan KKM Desa A 1. Persiapan pembentukan KKM

2. Pemilihan Panitia Pembentukan KKM

2 Agustus 2016

3 Agustus 2016

1. Kesiapan tatacara pembentukan KKM 2. Terbentuknya

panitia

1. Daftar hadir pertemuan dengan Kepala Desa 2. Berita Acara

dan Daftar hadir 2 Dst

* Dokumen Pendukung merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari laporan fasilitator yang harus dilampirkan. 2.1.2. Kegiatan Pendukung Pelaksanaan Kegiatan

Menjelaskan kegiatan pendukung yang dilaksanakan oleh fasilitator berupa pelatihan yang diikuti, koordinasi dengan DC atau pihak-pihak terkait lainnya.

Format 3 : Kegiatan Pendukung

No. Kegiatan Tujuan Waktu

Pelaksanaan Lokasi Hasil yang dicapai Keterangan 1 Pelatihan Fasilitator Meningkatkan

pengetahuan dan keterampilan peserta sebagai Fasilitator dalam melakukan pendampingan lapangan

13 - 22 Juni

2016 Kota A,

Provinsi B Fasilitator memiliki bekal kemampuan untuk melakukan pendampingan di lapangan.

Kegiatan diselenggarakan oleh Satker PAMBM.

2 Rapat Koordinasi

tingkat Kabupaten  Membahas kemajuan kegiatan

 Menyusun rencana kerja bulanan

29 Juni 2016 Kantor DC Kesepakatan waktu penyelesaian pelaksanaan IMAS II.

Kegiatan diselenggarakan oleh ROMS Kabupaten

(10)

2.2. Permasalahan dalam Pelaksanaan Kegiatan dan Alternatif Penanganan.

Menjelaskan permasalahan yang dihadapi dalam pelaksanaan kegiatan (jika ada) serta alternative penanganan dan dukungan yang diharapkan.

Format 4 : Permasalahan dalam Pelaksanaan Kegiatan No. Kegiatan Lokasi (Nama

Desa) Hambatan dan Kendala Alternatif Penanganan Dukungan yang diharapkan 1 Pembentukan KKM Desa C. Adanya upaya intervensi

dari kepala desa untuk menempatkan orang- orangnya di dalam kepengurusan KKM

Memberikan penjelasan kepada kepala desa ketentuan yang terdapat dalam Juknis

DC mendorong Kasi PMD Kecamatan untuk membantu sosialisasi.

BAB 3. KESIMPULAN DAN RENCANA BULAN BERIKUT 3.1. Kesimpulan

Menjelaskan poin-poin kesimpulan dari laporan 3.2. Rencana Bulan Berikut.

Menjelaskan pokok-pokok kegiatan yang akan dilakukan pada bulan berikutnya.dan dilengkapi dengan format rencana kegiatan sebagai berikut:

Format 5 : Rencana Bulan Berikut

Lampiran-Lampiran.

Laporan bulanan fasilitator harus dilengkapi dengan lampiran sebagai hasil dari kegiatan yang dilakukan diantaranya:

 Tabel Monitoring Kegiatan Pendampingan FM Tingkat Desa

 Tabel Monitoring Kegiatan FM di Tingkat Kabupaten

 Dokumen pendukung hasil kegiatan.

26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Hasil yang diharapkan

Bulan N-1 Bulan N (bln berjalan)

No Uraian

Kegiatan PJ Lokasi (Nama Desa)

(11)

5.2 FORMAT LAPORAN ROMS TINGKAT KABUPATEN

5.2.1 Format Laporan Bulanan

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN BULANAN ROMS ……

KABUPATEN……….

PERIODE LAPORAN : BULAN ...

TAHUN : ...

Di Susun Oleh :

Koordinatoor Kabupaten...

ROMS...

...

Mengetahui, DPMU

( District Project Management Unit ) Kabupaten ...

...

NIP. ...

(12)

RINGKASAN EKSEKUTIF (1 halaman yang merupakan ringkasan laporan)

DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR SINGKATAN

1. I N F O R M A S I P R O G R A M P A M S I M A S I I I (gambaran umum program Pamsimas tk kabupaten)

1.1 LATAR BELAKANG

...

1.2 TUJUAN PROGRAM

...

1.3 LOKASI PROGRAM

...

(13)

2. TARGET DAN REALISASI KINERJA ROMS KABUPATEN ………

Format 1 : Target dan Realisasi Kinerja ROMS Kabupaten

Indikator Pencapaian Program Jumlah

Desa Dampingan

Periode Bulan …………..Tahun ……….

TARGET*

(Komulatif dalam setahun)

REALISASI

(Komulatif) Deviasi (Realiasi – Target) Sd Bulan lalu sd Bulan ini

( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 ) ( 6 )

1. Jumlah tambahan orang yang mempunyai akses terhadap fasilitas air minum yang aman secara berkelanjutan :

A. Desa Reguler (Baru) B. Desa Paska C. Total Se Kabupaten

2. Jumlah tambahan orang yang mempunyai akses terhadap fasilitas sanitasi yang layak secara berkelanjutan.

3. Jumlah Desa yang mempunyai SPAM yang dikelola dan dibiayai secara efektif oleh masyarakat

4. Jumlah desa yang menyusun RKM A. Desa Baru

B. Desa Paska (RKM 100%) C. Total Se Kabupaten

5. Penyusunan peningkatan kapasitas (RAD AMPL) untuk mendukung adopsi dan pendekatan Pamsimas, dan kinerja dalam rangka pencapaian tujuan program**

6. Anggaran Kab/Kota (APBD) dalam sektor AMPL sebagai persentase dari kebutuhan anggaran untuk mencapai target UA 2019**

7. Jumlah Desa yang mereplikasi pendekatan Pamsimas di luar masyarakat sasaran**

(14)

Indikator Pencapaian Program Jumlah Desa Dampingan

Periode Bulan …………..Tahun ……….

TARGET*

REALISASI

( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 ) ( 6 )

8. Jumlah desa memiliki RPJM Desa/RKP Desa yang mengintegrasikan PJM ProAKSi/RKM

9. Jumlah desa yang merealisasikan APBDesa untuk kebutuhan anggaran bidang air minum dan sanitasi

10. Jumlah desa yang mempunyai SPAM yang berfungsi dan memenuhi kepuasan dari mayoritas masyarakat sasaran

11. Jumah desa yang melampaui kriteria kinerja program dan memperoleh dana hibah 12. Jumlah Desa yang memperoleh dana hibah**

13. Jumlah dusun yang bebas dari buang air besar di sembarang tempat (ODF/SBS).

14. Jumlah dusun yang menerapkan program cuci tangan pakai sabun (CTPS)

15. Jumlah sekolah yang mempunyai fasilitas sanitasi yang layak dan menerapkan PHBS 16. Realisasi kabupaten telah mempunyai struktur dan alat pemantauan program (MIS,

M&E) memberikan informasi berkala mengenai kualitas pelaksanaan program**

Penjelasan Pengisian Tabel : Kolom 1 : Jelas

Kolom 2 : Di isi total jumlah desa dampingan.

Kolom 3 : Di isi target dari setiap indikator capaian program dalam setahun Kolom 4 : Di isi realisasi capaian setiap indicator sampai dengan bulan lalu.

Kolom 5 : Di isi realisasi capaian setiap indicator sampai dengan bulan ini /bulan berjalan Kolom 6 : Di isi selisih capaian realisasi sampai dengan bulan ini terhadap target pada kolom 3

(15)

3. PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS III

3.1 Realisasi Pelaksanaan Kegiatan Bulan Ini ( Bulan... Tahun…….)

(menjelaskan realisasi pekerjaan pada bulan yang dilaporkan dari masing-masing personil ROMS yang mengacu kepada TOR, AWP Pamsimas, KPI)

Format 2: Realisasi Pelaksanaan Kegiatan

No Uraian Kegiatan Tujuan Hasil Kegiatan

Mendukung KPI/

Akuntabilitas Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Dc

...

Dst

2. Co DC/FMA

...

3.. DEAO

Penjelasan Pengisian Tabel : Kolom 1 : Di isi nomor urut

Kolom 2 : Di isi uraian kegiatan bulan pelaporan oleh masing-masing pelaku (DC,Co DC, FMA dan DEAO) Kolom 3 : Di isi dg dengan tujuan dari kegiatan yang dilaksanakan

Kolom 4 : Di isi dengan uraian hasil dari kegiatan

Kolom 5 : Di isi dg nomor KPI yg sesuai tujuan kegiatan / sesuai dengan akuntailitasnya

Kolom 6 : Di isi dengan uraian penjelasan antara realisasi hasil kegiatan terhadap rencana kerja bulan lalu.

(16)

3.2 Rencana Kerja Bulan ... Tahun……… (Bulan Berikutnya)

(menjelaskan rencana kegiatan masing masing personil ROMS yang akan dilaksanakan pada bulan berikutnya berdasarkan TOR , AWP, KPI) Tim ROMS Kabupaten

Format 3 : Rencana Kerja Bulan berikutnya

No. Uraian Kegiatan Tujuan Target Capaian Mendukung KPI/ Akuntabilitas

(1) (2) (3) (4) (5)

1 DC

...

Dst

2 Co DC/FMA

...

Dst

3 DEAO

...

Dst

Kolom 2 : Di isi uraian rencana kegiatan bulan berikutnya/bulan depan oleh masing-masing pelaku (DC,Co DC, FMA dan DEAO) Kolom 3 : Di isi dg dengan tujuan dari kegiatan yang direncanakan

Kolom 4 : Di isi dengan target yang ingin dicapai dari uraian dan tujuan kegiatan yang direncanakan.

(17)

4. PERMASALAHAN DAN TINDAK LANJUT

 Uraian permasalahan program yang muncul dan perlu diperhatikan, serta ditindaklanjuti pada bulan depan serta hal yang perlu dilakukan atau dukungan yang diperlukan dari tingkat provinsi .

 Personil Kabupaten melengkapi tabel di bawah ini dengan isu-isu utama / permasalahan dan tindaklanjutnya.

Format 4 : Permasalahan dan Tindak Lanjut

No Permasalahan Tindak Lanjut dan Target Penyelesaian

Status (proses/selesai

Dukungan yg Dibutuhkan

(bila ada)

5. REKOMENDASI

Uraian rekomendasi yang diberikan oleh ROMS Kabupaten terkait dengan usulan perbaikan pengelolaan program.

LAMPIRAN

Personil ROMS melengkapi lampiran laporan, yang dapat berupa grafik dan atau data- data pendukung terkait penjelasan uraian dalam laporan, Berita Acara serta Dokumentasi Kegiatan.

(18)

5.2.2 Format Laporan Triwulan dan Tahunan

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN TRIWULAN/TAHUNAN ROMS ……

KABUPATEN……….

TAHUN : ...

Di Susun Oleh :

Koordinatoor Kabupaten...

ROMS...

...

Mengetahui, DPMU

( District Project Management Unit ) Kabupaten ...

...

NIP. ...

(19)

RINGKASAN EKSEKUTIF (1 halaman yang merupakan ringkasan laporan)

DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR SINGKATAN

1. I N F O R M A S I P R O G R A M P A M S I M A S I I I (gambaran umum program Pamsimas tk kabupaten)

1.1 LATAR BELAKANG

...

1.2 TUJUAN PROGRAM

...

1.3 LOKASI PROGRAM

...

(20)

3. TARGET DAN REALISASI KINERJA ROMS KABUPATEN ………

Format 1 : Target dan Realisasi Kinerja ROMS Kabupaten

Indikator Pencapaian Program Jumlah

Desa Dampingan

PERIODE TRIWULAN KE…..…BULAN …………..TAHUN ……….

TARGET*

REALISASI

( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 ) ( 6 )

1. Jumlah tambahan orang yang mempunyai akses terhadap fasilitas air minum yang aman secara berkelanjutan :

2. Jumlah tambahan orang yang mempunyai akses terhadap fasilitas sanitasi yang layak secara berkelanjutan.

3. Jumlah Desa yang mempunyai SPAM yang dikelola dan dibiayai secara efektif oleh masyarakat

4. Jumlah desa yang menyusun RKM A. Desa Baru

B. Desa Paska (RKM 100%) C. Total Se Kabupaten

5. Penyusunan peningkatan kapasitas (RAD AMPL) untuk mendukung adopsi dan pendekatan Pamsimas, dan kinerja dalam rangka pencapaian tujuan program**

6. Anggaran Kab/Kota (APBD) dalam sektor AMPL sebagai persentase dari kebutuhan anggaran untuk mencapai target UA 2019**

7. Jumlah Desa yang mereplikasi pendekatan Pamsimas di luar masyarakat sasaran**

8. Jumlah desa memiliki RPJM Desa/RKP Desa yang mengintegrasikan PJM ProAKSi/RKM

(21)

Indikator Pencapaian Program Jumlah Desa Dampingan

PERIODE TRIWULAN KE…..…BULAN …………..TAHUN ……….

TARGET*

REALISASI

( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 ) ( 6 )

9. Jumlah desa yang merealisasikan APBDesa untuk kebutuhan anggaran bidang air minum dan sanitasi

10. Jumlah desa yang mempunyai SPAM yang berfungsi dan memenuhi kepuasan dari mayoritas masyarakat sasaran

11. Jumah desa yang melampaui kriteria kinerja program dan memperoleh dana hibah 12. Jumlah Desa yang memperoleh dana hibah**

13. Jumlah dusun yang bebas dari buang air besar di sembarang tempat (ODF/SBS).

14. Jumlah dusun yang menerapkan program cuci tangan pakai sabun (CTPS) 15. Jumlah sekolah yang mempunyai fasilitas sanitasi yang layak dan menerapkan

PHBS

16. Realisasi kabupaten telah mempunyai struktur dan alat pemantauan program (MIS, M&E) memberikan informasi berkala mengenai kualitas pelaksanaan program**

Penjelasan Pengisian Tabel : Kolom 1 : Jelas

Kolom 2 : Di isi total jumlah desa dampingan.

Kolom 3 : Di isi target dari setiap indikator capaian program dalam setahun Kolom 4 : Di isi realisasi capaian setiap indicator sampai dengan bulan lalu.

Kolom 5 : Di isi realisasi capaian setiap indicator sampai dengan bulan ini /bulan berjalan Kolom 6 : Di isi selisih capaian realisasi sampai dengan bulan ini terhadap target pada kolom 3

(22)

3. PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS III

3.1 REALISASI PELAKSANAAN KEGIATAN SAMPAI DENGAN TRIWULAN KE ……… BULAN... TAHUN…….

(menjelaskan realisasi pekerjaan sampai dengan triwulan yang dilaporkan dari masing-masing personil ROMS yang mengacu kepada TOR, AWP Pamsimas, KPI)

No Uraian Kegiatan Tujuan Hasil Kegiatan Mendukung KPI/ Akuntabilitas Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Dc

...

Dst 2. Co DC/FMA

...

3.. DEAO

(23)

3.2 RENCANA KERJA TRIWULAN KE …..BULAN ……... TAHUN……… (Triwulan berikutnya)

(menjelaskan rencana kegiatan masing masing personil ROMS yang akan dilaksanakan pada triwulan berikutnya berdasarkan TOR, AWP, KPI) Tim ROMS Kabupaten

Format 3 : Rencana Kerja Triwulan berikutnya

(1) (2) (3) (4) (5)

1 DC

...

Dst

2 Co DC/FMA

...

Dst

3 DEAO

...

Dst

Kolom 2 : Di isi uraian rencana kegiatan bulan berikutnya/bulan depan oleh masing-masing pelaku (DC,Co DC, FMA dan DEAO) Kolom 3 : Di isi dg dengan tujuan dari kegiatan yang direncanakan

(24)

4. PERMASALAHAN DAN TINDAK LANJUT

 Uraian permasalahan program yang muncul dan perlu diperhatikan, serta ditindaklanjuti pada bulan depan serta hal yang perlu dilakukan atau dukungan yang diperlukan dari tingkat provinsi .

 Personil Kabupaten melengkapi tabel di bawah ini dengan isu-isu utama / permasalahan dan tindaklanjutnya.

Format 4 : Permasalahan dan Tindak Lanjut

No Permasalahan Tindak Lanjut dan Target Penyelesaian

Status (proses/selesai

Dukungan yg Dibutuhkan

(bila ada)

5. REKOMENDASI

Uraian rekomendasi yang diberikan oleh ROMS Kabupaten terkait dengan usulan perbaikan pengelolaan program.

LAMPIRAN

Personil ROMS melengkapi lampiran laporan, yang dapat berupa grafik dan atau data- data pendukung terkait penjelasan uraian dalam laporan, Berita Acara serta Dokumentasi Kegiatan.

(25)

5.3 FORMAT LAPORAN ROMS TINGKAT PROVINSI

5.3.1 Format Laporan Bulanan

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN BULANAN ROMS ……

PROVINSI ……….

TAHUN : ...

Di Susun Oleh :

Koordinator Kabupaten...

ROMS...

...

Mengetahui, PPMU

(Provincial Project Management Unit ) Kabupaten ...

...

NIP. ...

(26)

RINGKASAN EKSEKUTIF (1 halaman yang merupakan ringkasan laporan) DAFTAR ISI

DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR SINGKATAN

1. INFORMASI PROGRAM PAMSIMAS III

(Gambaran umum program Pamsimas tk provinsi) 1.1 LATAR BELAKANG

...

1.2 TUJUAN PROGRAM

...

1.3 LOKASI PROGRAM

...

(27)

2. TARGET DAN REALISASI KINERJA ROMS PROVINSI………..

Format 1 : Target dan Realisasi Kinerja ROMS Provinsi

Target (dalam setahun)

Realisasi sd Bulan

ini

Deviasi ( Realisasi-

Target)

ini

Target)

ini

Target)

ini

Target)

ini

Target)

ini

Target) 1. ……….

2. ……….

3. ……….

4. ……….

………..

Total

KPI 5 KPI 6

Indikator Capaian Program Pamsimas KPI 1

Nama Kabupaten KPI 2 KPI 3 KPI 4

ini

Target)

ini

Target)

ini

Target)

ini

Target)

ini

Target)

ini

2. ……….

3. ……….

4. ……….

………..

Total

KPI 11 KPI 12

Nama Kabupaten

Indikator Capaian Program Pamsimas

KPI 7 KPI 8 KPI 9 KPI 10

(28)

3. PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS III

3.1 REALISASI PELAKSANAAN KEGIATAN BULAN ... TAHUN…….

(menjelaskan realisasi pekerjaan pada bulan yang dilaporkan dari masing-masing personil ROMS yang mengacu kepada TOR, AWP Pamsimas, KPI)

No Uraian Kegiatan Tujuan Hasil Kegiatan Mendukung KPI/

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PC

...

Dst 2. Co PC

...

3.. TA WSS

………

ini

Target)

ini

Target)

ini

Target)

ini

2. ……….

3. ……….

4. ……….

………..

Total

Nama Kabupaten

KPI 13 KPI 14 KPI 15 KPI 16

(29)

No Uraian Kegiatan Tujuan Hasil Kegiatan Mendukung KPI/

4. ^{TA CD CB}

………..

dst

3.2 RENCANA KERJA BULAN ... TAHUN… (Bulan berikutnya)

(menjelaskan rencana kegiatan masing masing personil ROMS yang akan dilaksanakan pada bulan berikutnya berdasarkan TOR , AWP, KPI) Tim ROMS Provinsi

Format 3 : Rencana Kerja Bulan Berikutnya

(1) (2) (3) (4) (5)

1 PC

...

Dst

(30)

2 Co PC

...

Dst

3 TA WSS

...

Dst

Kolom 2 : Di isi uraian rencana kegiatan bulan berikutnya/bulan depan oleh masing-masing pelaku (PC,Co PC, FMS, DMA, TA WSS, TA CD CB,LGs, STBM)

Kolom 3 : Di isi dg dengan tujuan dari kegiatan yang direncanakan

(31)

4. PERMASALAHAN DAN TINDAK LANJUT

 Uraian permasalahan program yang muncul dan perlu diperhatikan, serta ditindaklanjuti pada bulan depan serta hal yang perlu dilakukan atau dukungan yang diperlukan dari tingkat pusat.

 Personil Provinsi melengkapi tabel di bawah ini dengan isu-isu utama / permasalahan dan tindaklanjutnya.

5. REKOMENDASI

Uraian rekomendasi yang diberikan oleh ROMS terkait dengan usulan perbaikan pengelolaan program.

(32)

5.3.2 Format Laporan Triwulan dan Tahunan ROMS Provinsi

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN TRIWULAN/TAHUNAN ROMS ……

PROVINSI ……….

TAHUN : ...

Di Susun Oleh :

Koordinator Kabupaten...

ROMS...

...

Mengetahui, PPMU

(Provincial Project Management Unit ) Kabupaten ...

...

NIP. ...

(33)

RINGKASAN EKSEKUTIF (1 halaman yang merupakan ringkasan laporan) DAFTAR ISI

DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR SINGKATAN

1. INFORMASI PROGRAM PAMSIMAS III

(Gambaran umum program Pamsimas tk provinsi) 1.1 LATAR BELAKANG

...

1.2 TUJUAN PROGRAM

...

1.3 LOKASI PROGRAM

...

(34)

2. TARGET DAN REALISASI KINERJA ROMS PROVINSI………..

2.1 Target dan Realisasi Capaian KPI

Format 1 : Target dan Realisasi Kinerja ROMS Provinsi

ini

Target)

ini

Target)

ini

Target)

ini

Target)

ini

Target)

ini

2. ……….

3. ……….

4. ……….

………..

Total

KPI 5 KPI 6

Indikator Capaian Program Pamsimas KPI 1

Nama Kabupaten KPI 2 KPI 3 KPI 4

ini

Target)

ini

Target)

ini

Target)

ini

Target)

ini

Target)

ini

2. ……….

3. ……….

4. ……….

………..

Total

KPI 11 KPI 12

Nama Kabupaten

KPI 7 KPI 8 KPI 9 KPI 10

(35)

2.1 Target dan Realisasi Kegiatan dalam Kontrak ROMS

Format 2 : Target dan Realisasi Kegiatan dalam Kontrak ROMS.

Uraian Kegiatan

PERIODE TRIWULAN KE…/ TAHUN ……….

TARGET KEGIATAN *

(Komulatif) REALISASI SD SAAT INI

(Komulatif) Deviasi

(Realiasi – Target)

(1) (2) (3) (4)

1. ………..

2. ………..

3. ………..

4. ………..

5. ………..

6. Dst

Penjelasan Pengisian Tabel :

Kolom 1 : Di isi seluruh kegiatan kontrak ROMS dalam setahun (tingkat provinsi dan Kabupaten) Kolom 2 : Di isi jumlah target kegiatan baik tingkat provinsi dan kabupaten

Kolom 3 : Di isi capaian realisasi kegiatan dalam kontrak ROMS status pelaporan Kolom 4 : Selisih realisasi capaian kolom (3) dikurangi target kolom(2)

ini

Target)

ini

Target)

ini

Target)

ini

2. ……….

3. ……….

4. ……….

………..

Total

Nama Kabupaten

KPI 13 KPI 14 KPI 15 KPI 16

(36)

3.2 RENCANA KERJA TRIWULAN / TAHUN BERIKUTNYA

(menjelaskan rencana kegiatan masing masing personil ROMS yang akan dilaksanakan pada triwulan berikutnya berdasarkan TOR , AWP, KPI) Tim ROMS Provinsi

Format 3 : Rencana Kerja Bulan Berikutnya

(1) (2) (3) (4) (5)

1 PC

...

Dst 2 Co PC

...

Dst 3 TA WSS

...

Dst

Kolom 2 : Di isi uraian rencana kegiatan bulan berikutnya/bulan depan oleh masing-masing pelaku (PC,Co PC, FMS, DMA, TA WSS, TA CD CB,LGs, STBM)

Kolom 3 : Di isi dg dengan tujuan dari kegiatan yang direncanakan

(37)

4. PERMASALAHAN DAN TINDAK LANJUT

 Uraian permasalahan program yang muncul dan perlu diperhatikan, serta ditindaklanjuti pada bulan depan serta hal yang perlu dilakukan atau dukungan yang diperlukan dari tingkat pusat.

 Personil Provinsi melengkapi tabel di bawah ini dengan isu-isu utama / permasalahan dan tindaklanjutnya.

5. REKOMENDASI

Uraian rekomendasi yang diberikan oleh ROMS terkait dengan usulan perbaikan pengelolaan program.