FORMULIR ISIAN UNTUK MEMPEROLEH
ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN
(DINAS PROVINSI)
Kepada Yth.
Kepala UPT Pelayanan Perizinan Terpadu
Provinsi Jawa Timur
Jl. Pahlawan 116
di
SURABAYA
Nomor : Tanggal : Perihal :
A. IDENTITAS PERUSAHAAN
1. Nama/Bentuk Perusahaan :
2. Alamat Kantor Pusat Perusahaan :
3. Nomor Telepon :
4. Nomor Faksimil :
5. No. Akta Notaris/Perubahan :
6. No. SIUP / Izin Usaha Lain yg sejenis yg :
Diterbitkan oleh instansi/Dinas teknis yg
Berwenang di bidang perdagangan
7. No. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) :
Tgl. Mulai TDP :
Tgl. Akhir TDP :
8. No. NPWP Perusahaan :
9. No. NPWP Pengurus/Direksi Perusahaan :
10. No. Surat Ket. Domisili Kantor Pusat :
1.
Alamat
C. IDENTITAS PENGURUS / DIREKSI PERUSAHAAN YANG MENANDATANGANI API
1. Nama : ...
Alamat Rumah : ...
Jabatan : ...
No. KTP : ...
No. NPWP : ...
2. Nama : ...
Alamat Rumah : ...
Jabatan : ...
No. KTP : ...
No. NPWP : ...
3. Nama : ...
Alamat Rumah : ...
Jabatan : ...
No. KTP : ...
No. NPWP : ...
4. Nama : ...
Alamat Rumah : ...
Jabatan : ...
No. KTP : ...
No. NPWP : ...
D. LAMPIRAN PERSYARATAN
a. Surat permohonan
b. Foto Copy Akte Notaris (Pendirian dan Perubahannya) c. Struktur Organisasi
d. Foto Copy SIUP Atau Ijin Usaha Lain (perdagangan) e. Foto Copy TDP
f. Foto Copy NPWP Perusahaan
g. Surat Keterangan Domisili Terbaru (Asli/Legalisir) h. Foto Copy KTP Direktur/Pengurus
i. Foto Copy NPWP Direktur/Pengurus
j. Bukti Kepemilikan Tempat Usaha (FC. Sertifikat/Perjanjian Sewa) k. Data Perusahaan
l. Pas Foto 2 Lembar Ukuran 3x4 cm (Background merah)
Yang bertanda tangan di bawah ini bersedia menerima segala sanksi hukum terhadap diri pribadi maupun terhadap perusahaannya, jika keterangan-keterangan di atas ternyata tidak benar.
..., ... 20...
Materai Rp.
