55
BAB III
TINJAUAN KASUS
Pada BAB ini penulis akan menguraikan tentang asuhan keperawatan klien dengan kanker serviks diruang B3 Ginekologi RSUP Dr. kariyadi semarang. asuhan keperawatan ini dilakukan pada tanggal 20 april 2009.
B.Pengkajian 1) Identitas klien Nama : Ny.P Umur : 69 Tahun Alamat : Salatiga Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa Indonesia Status perkawinan : Kawin (janda) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SD
No.RM : 0910133308
Diagnosa medis : ca serviks endometrium stadium IIB dengan terapi radiasi dan kemoterapi hari ketiga Tanggal masuk : 31 Maret 2009
2) Identitas penanggung jawab Nama : Tn.P Umur : 50 Tahun Agama : Islam
56 Pekerjaan : Swasta
Suku bangsa : Jawa Indonesia Hubungan dengan pasien: Anak
Jenis kelamin : Laki-Laki 3) Riwayat Kesehatan Klien
a. Keluhan Utama
klien mengatakan pusing b. Riwayat Penyakit Sekarang
kurang lebih ½ bulan keluar darah seperti flek-flek dalam jumlah banyak kemudian klien berobat di RSU Salatiga kemudian di diagnosa oleh dokter kanker serviks stadium IIB, lalu klien dirujuk ke RSUP Dr.Kariyadi semarang untuk dilakukan pengobatan radiasi dan kemoterapi
c. Riwayat Penyakit Dahulu
sebelumnya kurang lebih 4 Tahun yang lalu klien pernah mengalami kecelakaan lalu lintas.kaki klien sebelah kiri menngalami fraktur. sebelumnya klien dirawat di RSU Salatiga selama 1bulan. kemudian dibawa ke pengobatan alternative. d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga Ny.P tidak ada yang sakit seperti ini, keluarga Ny.P tidak ada yang sakit DM, Hipertensi, Jantung.
e. Riwayat Menstruasi
57 f. Riwayat Perkawinan
Pada saat dikaji klien lupa dirinya menikah pada usia berapa. Ny.P menikah 1 kali selama 52 Tahun. sekarang suami klien sudah meninggal.
g. Riwayat Obstetri
Klien memiliki 6 orang anak, partus 6 kali, abortus tidak pernah. anak pertama laki-laki berusia 50 tahun, anak kedua laki-laki berusia 45 tahun, anak ketiga perempuan berusia 44 tahun, anak keempat laki-laki berusia 40 tahun, anak kelima laki-laki berusia 35 tahun, anak keenam laki-laki berusia 27 tahun.
h. Riwayat KB
Klien mengatakan tidak menggunakan metrode kontrasepsi apapun, karena zaman dahulu belum ada jenis kontrasepsi seperti sekarang ini.
4) Pola Kesehatan Fungsional
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
klien mengatakan kesehatan itu penting dan menjaga kesehatan juga penting. apabila klien sakit, klien langsung pergi ke pelayanan kesehatan, baik itu ke rumah sakit maupun ke pelayanan kesehatan lain.
b. Pola nutrisi dan metabolic
sebelum sakit: klien makan 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk, sayur, habis satu porsi, tidak ada gangguan menelan.
58 Selama sakit: klien makan 3 kali sehari dengan menu makan rumah sakit ( nasi, sayur, lauk ) habis satu porsi. tetapi apabila klien post kemoterapi klien mengatakan mual dan ingin muntah, nafsu makan berkurang.
IMT = BB/(TB)2m = 45/(1,5)2m = 45/2,25 = 20 kg/m2
Jadi berdasarkan penghitungan indeks massa tubuh didapatkan hasilnya yaitu 20 kg/m2, maka dapat ditentukan hasil tersebut dalam batas normal (18-20 kg/m2).
c. Pola eliminasi
sebelum sakit: BAB klien satu kali sehari dengan konsistensi lunak,bau khas, BAK 5-6 kali sehari.
Selama sakit: BAB klien satu kali sehari dengan konsistensi lunak, BAK klien jarang.
d. Pola aktivitas
sebelum sakit: klien bekerja sebagai ibu rumah tangga. dirumah klien membersihkan rumah dan memasak.
Selama sakit: klien hanya bisa berbaring lemah di tempat tidur. paling-paling jika kondisi klien tidak habis kemoterapi klien jalan-jalan disekitar ruangan dan pergi ke kamar mandi bila perlu. klien selalu dibantu keluarga dalam melakukan aktivitas.
59 4. Persepsi diri
klien berharap setelah dilakukan pengobatan kemoterapi dan radiasi bisa segera sembuh dari penyakitnya walaupun klien tahu tidak bisa sembuh sepenuhnya.
5. konsep diri a) Citra tubuh
klien menyukai seluruh anggota tubuhnya walaupun anggota gerak tidak bisa begitu sempurna.
b) Identitas diri
klien merasa puas sebagai seorang perempuan sekaligus sebagai seorang ibu.
c) Peran diri
dalam keluarga klien berperan sebagai seorang ibu dari ke enam putra putrinya.
d) Ideal diri
Klien berharap agar bisa segera sembuh dari penyakitnya dan bisa kembali berkumpul dengan anggota keluarga. e) Harga diri
Keluarga sangat menghargai klien sebagai orang tua. f. Pola reproduksi dan seksual
klien lupa pada usia berapa dirinya menikah. klien menikah satu kali, suaminya sudah meninggal sekitar 17 tahun yang lalu karena sakit. klien memiliki 6 orang anak yang terdiri dari: anak pertama
60 laki-laki, anak kedua laki-laki, anak ketiga perempuan, anak ke empat laki-laki, anak kelima laki-laki, anak ke enam laki-laki. g. Pola hubungan dengan orang lain
hubungan klien dengan anggota keluarga dan tetangga baik. h. Pola keyakinan dan nilai
klien beragama islam.sebelum sakit: klien rajin sholat lima waktu. Selama sakit: klien jarang melakukan sholat karena kondisinya yang lemah.
i. Pola istirahat dan tidur
sebelum sakit: klien tidur kurang lebih 8 jam setiap hari dengan frekwensi siang dan malam.
Selama sakit: klien tidur siang kurang lebih satu jam, sedangkan tidur malam kurang lebih 6 jam dan mudah terbangun karena pusing. j. Pemeriksaan Fisik a. Tanda-tanda vital Tekanan darah :120/80 mmHg Suhu :36,80C Nadi :72 kali/menit RR :18 kali/menit b. Keadaan umum : Baik
c. Kesadaran : Composmentis
61 1. Rambut : berwarna putih, agak kotor diikat
2. Conjungtiva: palpebra anemis, sclera tidak ikterik
3. Hidung : tidak ada secret, hidung bersih, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada pembesaran polip. 4. Mulut : mukosa mulut kering, gigi ompong
e. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada distensi vena jugularis.
f. Dada : simetris
1. Payudara : simetris tidak ada benjolan
2. Thorak : cor pulmonal dalam batas normal 3. Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba 2cm media linealis midklavikula sinistra
Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : Bunyi jantung I-II normal,bising tidak ada,gallop tidak ada
4. Paru-paru
I : Simetris
P : Steam fromitus kanan dan kiri Pe : Sonor seluruh lapisan paru Au : Suara datar vesikuler 5. Abdomen
62 I : Datar, supel, ada gambar batasan kemoterapi P : lien atau hati tidak teraba
Pe : Pekak sisi ada, pekak alih tidak ada Au : Bising usus ada
6. Genitalia
Vagina infiltrate ad,1/3 proximal vagina, portio berbenjol-benjol rapuh, mudah berdarah, serviks uteri sebesar telur ayam, anterior posterior infiltrate ada sampai denagn dinding pelvis.
7. Ekstremitas Edema tidak ada
5) Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi (22 april 2009)
Hemoglobin 11,8 GR% Normal 12-15 Hematokrit 35,1 % Normal 35,0-47,0 Eritrosit 3,81 juta/mmk Normal 3,90-5,60 MCH 31,00 pg Normal 27,00-32,00 MCV 92,10 FL Normal 76-96,00 MCHC 33,60 gr/dl Normal 29,00-36,00 Leukosit 4,90 ribu/mmk Normal 4,00-11,00 Trombosit 210,0 ribu/mmk Normal 150,0-400,0 RDW 13,50 % Normal 11,60-14,80
63 MPV 9,10 FL Normal 4,00-11,00 Kimia klinik
Ureum 26 mg/dl Normal 15-39 Kreatinin 0,86mg/dl Normal 0,60-1,30 SGOT 34 U/I Normal 15-37 SGPT 20 U/I Normal 30-65 2. Pemeriksaan penunjang
foto USG Abdomen (23 februari 2009) a. Hepar
Ukuran tidak membesar, parenkim normal, ekogenesitas normal tidak tampak nodul, vena porta tidak melebar, vena hepatica tidak melebar, duktus biliaris intra dan ekstrahepatal tak melebar, vesika felia ukuran normal, dimding tak menebal,tak tampak batu, tak tampak sludge b. Pankreas
Ukuran dan parenkim normal
a. Lien Parenkim dan ukuran normal b. Ginjal kanan
Bentuk dan ukuran normal, batas kortiko modeler jelas,tak tampak batu, pretokoliks tak melebar
64 Bentuk dan ukuran normal, batas kortiko modeler jelas, tak tampak penipisan korteks, tak tampak batu, prelokaliks tak melebar
d. Para aorta tak tampak pembesaran kelenjar limfe para aorta
e. Vesika urinaria
Dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak masa f. Uterus
Ukuran normal, tak tampak massa c. Therapy 1. Therapy 20 april 2009 Vitamin A 1X50000 Vit BC/C/SF 2X1 Asam mefenamat 3X500 mg Onderselon Fe 3X1
Diit : nasi, sayur, lauk dan snack
Pasien telah dilakukan kemoterapi sebanyak 3X dari 5X kemoterapi yang dianjurkan. kemudian dilakukan ER (eksternal radiasi) sebanyak 13X dari 25X eksternal radiasi.
65
C.Pengelompokan Data
Data fokus pada tanggal 20 april 2009 yaitu:
DS: Klien mengatakan pusing, Klien mengatakan jika setelah kemoterapi dirinya pusing dan tidak nafsu makan, mual dan ingin muntah, klien mengatakan kesulitan dalam melakukan aktivitas, klien tidak nafsu makan, klien mengatakan jarang mandi,klien mengatakan gatal didaerah kemaluan dan sekitar anus.
DO: klien terlihat menahan sakit kepala, TD:120/80mmhg, N:72 kali/menit, RR:18 kali/menit, Suhu:360C, Klien terlihat dibantu keluarga dan perawat, Porsi klien habis ½ porsi, Klien tidak nafsu makan, Klien tampak pucat, Mukosa bibir kering, Klien berbaring ditempat tidur, Klien berjalan menggunakan tongkat, Klien post kemoterapi yang ke 3, Hb: 11,8 gr%, Klien tampak kurang bersih, Konjungtiva anemis, Klien mendapat diit nasi, sayur, lauk dan snack, Aktivitas klien berkurang, IMT= BB/(TB)2= 45/(1,5)2m = 45/2,25= 20 kg/m2 , Klien terlihat menggaruk daerah yang gatal, Bagian monsveneris lesi putih, Bagian lipatan bokong juga terdapat lesi warna putih
66
D.Analisa Data
Nama klien: Ny.P
NO RM : 0910133308 N
O
HARI/TA NGGAL
DATA FOKUS MASALAH
KEPERAWATAN ETIOLOGI 1. 2. 3. Senin, 20 april 2009 Senin, 20 april 2009 Senin, 20 april 2009 DS:- Klien mengatakan pusing DO: - TD:120/80mmhg - Nadi:72 kali/menit - RR:18 kali/menit - Suhu:36,80C - Hb :11,8 gr % DS:- Klien mengeluh kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari.
DO: - klien post
kemoterapi yang ke 3 kali dari 5 kali
program kemoterapi yang diperoleh - Klien berbaring di tempat tidur
- Klien terlihat dibantu keluarga dan perawat
- Aktivitas klien berkurang
DS:- Klien mengatakan gatal didaerah
kemaluan dan sekitar anus Perubahan perfusi jaringan ke otak Intoleransi aktivitas Gangguan integritas kulit; pruritus eritema Penurunan aliran darah ke otak Program kemoterapi yang sedang dijalani Efek kemoradiasi
67 4. Senin, 20
april 2009
DO:- klien terlihat menggaruk daerah yang gatal
- Bagian monsveneris lesi putih
- Bagian lipatan bokong juga terdapat lesi warna putih DS:- Klien mengatakan
nafsu makan menurun, mual dan ingin muntah
DO:- Klien habis ½ porsi - Klien tampak pucat - Mukosa bibir kering - Klien mendapat diit biasa - Klien post kemoterapi yang ke 3 - IMT= BB/(TB)2m = 45/(1,5)2m = 45/2,25 = 20 kg/m2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Efek kemoterapi
68
E. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan ke otak berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan program kemoterapi yang sedang dijalani
3. Gangguan integritas kulit; pruritus eritema berhubungan dengan efek kemoradiasi
4. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan efek kemoterapi
F. Rencana keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan ke otak berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam diharapkan perubahan perfusi jaringan tidak terjadi.
Kriteria Hasil :
- Menunjukkan perfusi adekuat - TTV normal
- Keluaran urine adekuat Intervensi keperawatan:
1. Pantau tanda vital palpasi nadi perifer dan perhatikan pengisian kapiler, kaji keluaran urine.
69 2. Ubah posisi pasien setelah 6-8 jam setelah kemoterapi, dan dorong
pasien untuk latihan napas dalam.
Rasional: Mencegah komplikasi pernapasan. 3. Ubah posisi secara perlahan ditempat tidur.
Rasional: Mekanisme vasokonstriksi ditekan dan akan begerak dengan cepat pada kondisi hipotensi.
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan program kemoterapi yang sedang dijalani
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1X 24 jam intoleransi klien tidak terjadi.
Kriteria hasil:
- Klien mengalami peningkatan aktivitas
- Klien tidak mengalami kelemahan saat aktivitas Intervensi:
1. Kaji respon pasien terhadap aktivitas. Perhatikan adanya keluhan kelemahan.
Rasional: Penurunan curah jantung dapat menyebabkan penurunan kondisi tubuh.
2. Pantau tanda-tanda vital klien meliputi: suhu,TD,nadi dan pernafasan Rasional: Membantu meningkatkan derajat toleransi klien.
3. Ajarkan kepada klien bahwa aktivitas itu penting demi kesembuhan Rasional: Meningkatkan motivasi klien.
70 4. Motivasi klien untuk lebih meningkatkan aktivitas setelah program
kemoterapi 6-8 jam.
Rasional: Untuk meningkatkan motivasi klien.
c. Gangguan integritas kulit; pruritus eritema berhubungan dengan efek kemoradiasi
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X24 jam tidak terjadi kerusakan yang berlebih.
Kriteria hasil:
- Klien ikut memelihara kulit Inervensi:
a. kaji integritas kulit.
Rasional: memperoleh informasi untuk perencanaan asuhan. b. inspeksi area yang di radiasi.
Rasional: mengidentifikasi dini adanya kerusakan kulit.
c. anjurkan klien untuk tidak menggaruk area kulit yang rusak, memakai deodorant.
Rasioanl: mencegah iritasi lanjut dari kulit yang telah rusak. d. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan efek kemoterapi.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam perubahan nutrisi tidak terjadi.
Kriteria hasil: - Berat badan stabil
71 - Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Intervensi:
1. Anjurkan pola makan sedikit tapi sering
Rasional: Dapat meningkatkan selera makan dan kebutuhan selera makan dan kebutuhan nutrisi terpenuhi
2. Beritahu bahwa porsi makan tidak harus dihabiskan sesaat Rasional: Meningkatkan motivasi makan klien
3. Motivasi keinginan makan dengan harapan kesembuhan Rasional: Meningkatkan motivasi pasien
4. Temani dan bantu pasien makan dengan menu nasi, sayur, lauk dan snack.
Rasional: Dapat memotivasi pasien untuk menghabiskan makan 5. Timbang BB setiap hari
Rasional: Indikator untuk mengetahui perkembangan BB klien 6. Observasi muntah
Rasional:Mengetahui jumlah makanan yang keluar 7. Kolaborasi pemberian Vit.seperti: vit A,vit BC,vit C
Rasional: Sebagai tindakan kolaborasi medis untuk meningkatkan daya tahan tubuh klien dan metabolisme.
72
F. Implementasi dan evaluasi
Tanggal 20 april 2009
a. Diagnosa keperawatan: Perubahan perfusi jaringan ke otak Implementasi:
mengobservasi kondisi klien, merapikan dan mengganti linen, memberikan obat per oral (vit A, asam mefenamat,vit BC,C,SF,Fe), memonitor tanda-tanda vital, mengkaji pngeluaran urine, mengubah posisi klien dan mengajarkan napas dalam, Mengubah posisi secara perlahan di tempat tidur.
Evaluasi:
S : Klien mengatakan kepala pusing O : Kondisi umum baik, kesadaran Composmentis
TD : 120/80 mmhg RR : 18 kali/menit N : 72 x/menit S : 36,8 oC Hb: 11,8 gr%
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
Untuk selalu mengubah posisi klien dan tirah baring setelah 6-8 jam post kemoterapi
73 b. Diagnosa keperawatan: Intoleransi aktivitas
Implementasi:
Mengobservasi kondisi umum pasien, Merapikan tempat tidur, Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas, Memonitor tanda-tanda vital klien, Mengkaji pola kebersihan diri, Mengajarkan kepada klien bahwa meningkatkan aktivitas itu penting demi kesembuhan, Memotivasi keluarga untuk membantu klien dalam beraktivitas, Memotivasi klien bahwa aktivitas itu penting, Memotivasi klien untuk istirahat.
Evaluasi:
S :- Klien mengatakan kesulitan untuk melakukan aktivitas harian, keluarga bersedia untuk membantu klien beraktivitas.
O : TD : 120/70 mmhg N : 82 x/menit RR : 20 kali/menit S : 36,3 oC
Klien berusaha untuk lebih meningkatkan aktivitas A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi untuk selalu memotivasi klien dalam meningkatkan aktivitas demi kesembuhan.
c. Diagnosa keperawatan: Gangguan integritas kulit; pruritus Implementasi:
74 Mengobservasi kondisi umum klien, Memonitor tanda-tanda vital,
mengkaji keadaan kulit. Evaluasi:
S: kalau gatal saya garuk, setelah mandi saya kasih bedak yang gatal O: tidak ada kemerahan, masih terlihat lesi atau lecet bekas digaruk A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi untuk selalu memotivasi klien tidak menggaruk jika gatal.
d. Diagnosa keperawatan: Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Implementasi:
Mengobservasi kondisi umum klien, Memonitor tanda-tanda vital, Mengkaji pola makan klien dan mengobservasi muntah, Menganjurkan pola makan sedikit tapi sering, Menimbang BB klien, Memberitahu bahwa porsi makan tidak harus habis sesaat, Memberikan obat peroral (vit A,vit BC,C,SF,Fe),
Menganjurkan keluarga untuk pemberian menu makan dan membantu klien makan, Motivasi untuk makan demi kesembuhan.
Evaluasi:
S : Klien mengatakan makan 3x sehari dengan menu diit nasi,sayur,lauk keluarga mau menemani klien pada saat makan.
75 berkurang
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi Untuk selalu memotivasi klien makan setelah program kemoterapi
