Laporan Pendahuluan Stroke.

(1)

LAPORAN PENDAHULUAN PROFESI LAPORAN PENDAHULUAN PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE NON HEMORAGIK ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

A. Pengertian A. Pengertian

Cerebrovaskular accident atau stroke merupakan gangguan neurology yang disebabkan oleh

adanya gangguan pada peredaran darah di otak (Black, 1997)

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh

berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler

selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008)

Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh

(global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan

maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular

Berdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi :

1.

1. Stroke perdarahan atau strok hemoragik Stroke perdarahan atau strok hemoragik

2.

2. Strok iskemik atau stroke non hemoragik Strok iskemik atau stroke non hemoragik

Stroke non hemoragik atau yang disebut juga strok iskemik didefinisikan, secara patologis,

sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat

B.

B. Anatomi Anatomi Peredaran Peredaran Darah Darah Otak Otak V

V_{askularisasi susunan saraf pusat sangat berkaitan dengan t}_{askularisasi susunan saraf pusat sangat berkaitan dengan t}_{ingkat kegiatan metabolisme}_{ingkat kegiatan metabolisme} pada bagian tertentu dan ini berkaitan dengan banyak sedikitnya dendrit dan sinaps di daerah

pada bagian tertentu dan ini berkaitan dengan banyak sedikitnya dendrit dan sinaps di daerah

tersebut.

Pembuluh darah utama yang mendarahi otak ialah sepasang arteria karotis interna dan

sepasang arteria vertebralis. Dari kedua sumber pendarah itu akan berhubungan membentuk

kolateral yang disebut sirkulus Willisi. Sistem kolateral juga dijumpai pada pembu

kolateral yang disebut sirkulus Willisi. Sistem kolateral juga dijumpai pada pembuluh-pembuluhluh-pembuluh

yang berada di dalam jaringan otak. Penyaluran darah selanjutnya melalui sistem vena yang akan

bermuara ke dalam sinus duramatris.

Pada permukaan otak, arteri pendarah membentuk anastomosis yang cukup, sedangkan

anastomosis di dalam jaringan otak

anastomosis di dalam jaringan otak lebih sedikit. Pembuluh darah dari arteri permukaan yanglebih sedikit. Pembuluh darah dari arteri permukaan yang

menembus/memasuki jarigan otak, secara fungsional dapat

menembus/memasuki jarigan otak, secara fungsional dapat dianggap sebagai end artery.dianggap sebagai end artery.

Sistem Karotis

Pembuluh utama ialah arteri carotis ko

Pembuluh utama ialah arteri carotis kommunis yang mempercabangkan selain arteriammunis yang mempercabangkan selain arteria

karotis eksterna juga arteri karotis interna yang akan banyak mendarahi bangunan intrakranial

terutama dalam hal ini ialah hemisferium serebri. Cabang-cabang

terutama dalam hal ini ialah hemisferium serebri. Cabang-cabang besar arteria karotis internabesar arteria karotis interna

adalah: a. oftalmika, a.

adalah: a. oftalmika, a. komunikans posterior, a. khoroidal anterior, a. serebri anterior, a.komunikans posterior, a. khoroidal anterior, a. serebri anterior, a.

komunikans anterior, a.

komunikans anterior, a. serebri media.3serebri media.3

Sistem

(2)

Dengan sepasang arteri vertebralis yang ke mudian bersatu menjadi arteri basilaris, akan mendarahi batang otak dan serebellum dengan tiga kelompok arteri yakni: median, paramedian, dan arteri sirkumferensial. Arteri basilaris berakhir sebagai sepasang cabang a. serebri

posterior.1,3 C_{. Etiologi}

Penyebab-penyebabnya antara lain:

1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ).

Trombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal disebut embolus.

2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )

Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian epidemiologi didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan iskmik otak, apakah yang permanen atau yang

transien, diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau e mbolik dari ateroma, yang merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang, dan sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intyrakranial dan 20 % oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk

dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara ,tumor, metastase, bakteri, benda asing

3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)

D. Factor resiko

O_{besitas, hiperkolesterolemia, merokok, stress emosional, TIA, penyakit jantung emboli,} diabetes mellitus, penyakit ateriosklerotis, hipertensi, polisitemia, atrial fibrilasi, hipertrofi ventrikel kiri, penyakit arteri koroner, gagal jantung, penggunaan kokain dan konsumsi alcohol yang berlebihan.

E. Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark

2. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri

3. Pungsi Lumbal

- menunjukan adanya tekanan normal

- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan 4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena

7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal (DoengesE, Marilynn,2000)

(3)

F. Gejala Klinik

Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokalisasinya.

Gejala utama gangguan peredaran dara h otak iskemik akibat trombosis serebri ialah timbulnya defisit neurologik secara mendadak/subakut, didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun. Biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Pada pungsi lumbal, liquor serebrospinalis jernih, tekanan normal, dan er itrosit kurang dari 500. Pemeriksaan CT Scan dapat dilihat adanya daerah hipodens yang menunjukkan infark/iskmik dan edema.

Gangguan peredaran darah otak akibat emboli serebri didapatkan pada usia lebih muda, mendadak dan pada waktu aktif. Sumber emboli berasal dari berbagai tempat yakni kelainan jantung atau ateroma yang terlepas. Kesadaran dapat menurun bila embolus cukup besar. Likuor

serebrospinalis adalah normal.

Pendarahan otak dilayani oleh 2 sistem yaitu sistem karotis dan sistem vertebrobasilar. Gangguan pada sistem karotis menyebabkan :

1. Gangguan penglihatan

2. Gangguan bicara, disfasia atau afasia

3. Gangguan motorik, hemiplegi/hemiparese kontralateral 4. Ganguan sensorik

Gangguan pada sistem vertebrobasilar menyebabkan :

1. Ganguan penglihatan, pandangan kabur atau buta bila gangguan pada lobus oksipital 2. Gangguan nervi kranialais bila mengenai batang otak

3. Gangguan motorik 4. Gnggguan koordinasi 5. Drop attack

6. Gangguan sensorik 7. Gangguan kesadaran

Bila lesi di kortikal, akan terjadi gejala klinik seperti; afasia, gangguan sensorik kortikal, muka dan lengan lebih lumpuh atau tungkai lebih lumpuh., eye deviation, hemipareses yang disertai kejang.

Bila lesi di subkortikal, akan timbul tanda seperti; muka, lengan dan tungkai sama berat lumpuhnya, distonic posture, gangguan sensoris nyeri dan raba pada muka lengan dan tungkai (tampak pada lesi di talamus). Bila disertai hemiplegi, lesi pada kapsula interna. 3

(4)

Bila lesi di batang otak , gambaran klinis berupa: hemiplegi alternans, tanda-tanda serebelar, nistagmus,gangguan pendengaran, gangguan sensoris, disartri, gangguan menelan, deviasi lidah.

Bila topis di medulla spinalis, akan timbul gejala seperti; gangguan sensoris dan keringat sesuai tinggi lesi, gangguan miksi dan defekasi.

H. Pengkajian

a. Pengkajian Primer - Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk

- Breathing

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

- Circulation

TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut

b. Pengkajian Sekunder 1. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif:

- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis. - mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

Data obyektif:

- Perubahan tingkat kesadaran

- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum. - gangguan penglihatan

2. Sirkulasi Data Subyektif:

- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.Data obyektif:

- Hipertensi arterial

- Disritmia, perubahan EKG

- Pulsasi : kemungkinan bervariasi

- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal 3. Integritas ego

(5)

- Perasaan tidak berdaya, hilang harapanData obyektif:

- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan - kesulitan berekspresi diri

4. Eliminasi Data Subyektif:

- Inkontinensia, anuria

- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik ) 5. Makan/ minumData Subyektif:

- Nafsu makan hilang

- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK

- Kehilangan sensasi lidah , p ipi , tenggorokan, disfagia - Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ) - O_{besitas ( factor resiko )}

6. Sensori neural Data Subyektif:

- Pusing / syncope ( sebelum CV_{A / sementara selama TIA )}

- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachno id. - Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati - Penglihatan berkurang

- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )

- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman Data obyektif:

- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif

- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stro ke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )

- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )

- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.

- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil - Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral 7. Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya Data obyektif:

(6)

- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial 8. Respirasi

Data Subyektif:

- Perokok ( factor resiko ) 9.Keamanan

Data obyektif:

- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali - Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri 10. Interaksi social

Data obyektif:

- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi (Doenges E, Marilynn,2000)

Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien : Nam a Mahasiswa : Ruang : NPM : No. M.R : N o Diagnosa Keperawatan

Tujuan / sasaran Intervensi Rasional

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d interupsi aliran darahm gangguan oklusif, hemoragi, vasospasme serevral dan edema serebral

Setelah x 24 jam pemberian asuhan keperawatan, pasien akan : Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya atau MANDIRI Menentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian / penyebab Mempengaruhi penetapan intervensi.

(7)

DS : - Defisit sensori, bahasam intektual dan emosi. DO_: - Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori - Perubahan TTV - Gelisah membaik, fungsi kognitif dan motorik sensori. Menunjukkan TTV_{stabil dan} tak ada tanda-tanda peningkatan TIK khusus selama koma / penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK. Memantau dan mencatat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normal atau standar Pantau TTV_, Seperti : adanya hipertensi, frekuensi dan irama jantung, auskultasi adanya murmur, catat pola irama dari pernapasan. Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksinya terhadap cahaya. Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan / resolusi kerusakan SSP. TIA merupakan tanda terjadi trombosis baru Memantau dan mengidentifikasi jika terjadi perubahan yang tiba-tiba atau signifikan

Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor dan berguna dalam

menentukan apakah batang otak tersebut

masih baik Gangguan

penglihatan yang spesifik

mencerminkan daerah otak yang terkena. Mengidentifikasika n keamanan yang harus mendapat perhatian. Menurunkan

(8)

2. Kerusakan mobilitas fisik b.d keterlibatan neuromuskuler, kelemahan, parestesia, flaksid/ paralysis hipotonik, paralysis spastis. Kerusakan perceptual / kognitif. DS: - Klien enggan untuk bergerak DO_: - Penurunan kemampuan untuk bergerak - Keterbatasan rentang gerak Setelah x 24 jam pemberian asuhan keperawatan, pasien akan : Mempertahankan posisi optimal dari fungsi Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh Mempertahankan integritas kulit Catat perubahan dalam penglihatan seperti adanya kebutaan, gangguan lapang pandang dan persepsi. Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis. Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung atau aktivitas klien sesuai indikasi. Cegah terjadinya mengedan saat defekasi KOLABORASI Memberikan oksigen sesuai indikasi] tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi / perfusi serebral. Aktivitas yang kontinu dapat meningkatkan TIK. V_{alsava manuver} dapat meningkatkan TIK Menurunkan

hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan / kadar terapetik Mengidentifkasikan kekuatan / kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai

(9)

3. Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan neuromuskular, kehilangan tonus, kelemahan/kelelaha n umum. Setelah x 24 jam pemberian asuhan keperawatan, pasien akan : Mengindikasika n pemahaman tentang masalah komunikasi Menerima pesan-pesan melalui metode-metode alternatif Memperlihatkan peningkatan kemampuan untuk mengerti Memantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, seperti masa protrombin, kadar dilantin Mandiri Mengkaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan awal dengan cara yang benar. Klasifikasikan melalui skala 0-4 Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring) dan sebagainya Melakukan latihan gerak aktif dan pasif pada semua pada saat masuk. Menganjurkan pemulihan. Membantu dalam pemilihan intervensi Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan dan kerusakan pada kulit Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi dan membantu mencegah terjadinya kontraktur. Penggunaan penyanggga dapat menurunkan resiko terjadinya sublukasio lengan dan sindrom bahu-lengan

Meningkatkan aliran balik vema dan membantu mencegah terbentuknya edema. Meningkatkan distribusi merara berat badan yang

(10)

melakukan latihan seperti latihan quadrisep/glute al, meremas bola karet, melebarkan jari-jari dan telapak tangan Gunakan penyangga lengan ketika pasien berada dalam posisi tegak Tinggikan tangan dan kepala Kolaborasi Memberikan tempat tidur dengan matras bulat sesuai indikasi Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif dan ambulasi pasien. tekanan pada tulang-tulang tertentu dan membantu untuk mencegah kerusakan kulit/terbentuknya dekubitus. Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti / menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi dan kekuatan Membantu menentukan daerah atau derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi

Klien mungkin kehilangan

kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari bahwa komunikasi

(11)

Mandiri Mengkaji tipe/ derajat disfungsi seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri. Memperhatika n kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik Meminta pasien untuk mengikuti perintah sederhanan ulangi dengan kata atau kalimat sederhana Menunjukkan objek dan meminta pasien tidak nyata. Melalukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik Melalukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik Mengurangi isolasi sosial pasien dan meningkatkan pencipataan komunikasi yang efektif. Pengkajian secara individual kemampuan bicara dan sensori, motorik dan kognitif

berfungsi untuk mengidentifikasi kekurangan atau kebutuhan terapi.

(12)

REFERENSI

Black, Joyce M. 1997.Medical Surgical Nursing fifth edition : clinical managemen for continuity of care. Philadelfia : WB. Saunders company

Carpenito, Lynda Juall. 2001.Buku saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC

Doengoes, Marilynn E, Jacobs, Ester Matasarrin.Rencana asuhan keperawatan : pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. 2000. Jakarta : penerbit Buku Kedokteran EGC

Gejala, Diagnosa & Terapi Stroke Non Hemoragik . Diambil dari http://www.jevuska.com/2007/04/11/gejala-diagnosa-terapi-stroke-non-hemoragik/ tanggal 4 oktober 2008 pukul 19.00

untuk menyebutkan nama tersebut Menganjurkan pengunjung/ora ng terdekat mempertahanka n usahanya untuk berkomunikasi dengan pasien, seperti membaca surat, diskusi tentang hal-hal yang terjadi pada keluarga. Kolaborasi Konsultasikan kepada ahli terapi wicara