LAPKAS Anulare Pankreas

(1)

14-6-2014 S/

 POD 5, BAB (-), distensi (-), muntah (-) O/ VS/ Nadi : 140x/menit RR : 44x/menit Suhu : 37,1oC PF/  Kepala : normocephali

 Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-) Sklera ikterik (-/-)

 T/H/M : dbn, hidung terpasang NGT

 Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)

 Thorak : simetris, retraksi (-), sf kanan = sf kiri, ves (+/+) Rh(-/-) Wh(-/-)

 Jantung : BJ I> BJ II, reguler, bising (-)

 Abdomen : simetris, distensi (-), soepel, peristaltik (+) kesan normal

 Extremitas : pucat (-/-/-/-), edema (-/-/-/-), sianosis (-/-/-/-)

Ass/ Anulare Pankreas post laparatomy + BBLR + NCB-KMK Th/

 IVFD 4:1 + KCl 10 meq 8,3 cc/jam

 Inj. Cefotaxime 90 mg/12 jam (H9) -> Ceftriaxone 100 mg/12 jam (H1)

 Inj. Antrain 40 mg/8 jam

 Diet ASI 10 cc/3 jam

P/

 Cek DR, Albumin

15-6-2014 S/

 POD 6, BAB (-), distensi (-), muntah (-)

O/ VS/ Nadi : 142x/menit RR : 46x/menit Suhu : 36,7oC PF/  Kepala : normocephali

 Thorak : simetris, retraksi (-), sf kanan = sf kiri, ves (+/+) Rh(-/-)

Wh(-/-)

(2)

 IVFD 4:1 + KCl 10 meq 8,3 cc/jam  Inj. Cefotaxime 100 mg/12 jam (H11)  Inj. Antrain 40 mg/8 jam

 Diet ASI 20 cc/3 jam P/

16-6-2014 S/

 POD 7, BAB (+), distensi (-), muntah (-) O/ VS/ Nadi : 143x/menit RR : 48x/menit Suhu : 36,8oC PF/  Kepala : normocephali

 Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-)

Sklera ikterik (-/-)

 Extremitas : pucat (-/-/-/-), edema (-/-/-/-), sianosis (-/-/-/-) Ass/ Anulare Pankreas post laparatomy + BBLR + NCB-KMK

Th/

 IVFD 4:1 + KCl 10 meq 5 cc/jam

 Inj. Cefotaxime 90 mg/12 jam (H11)  Inj. Antrain 40 mg/8 jam

 Aminofusin 3 gr/ hari 5 cc/jam

 Diet ASI 17 cc/3 jam

P/

17-6-2014 S/

 POD 8, BAB (+), distensi (-), muntah (-) O/

VS/ Nadi : 140x/menit RR : 42x/menit Suhu : 36,2oC PF/

(3)

 Kepala : normocephali

Wh(-/-)

 Abdomen : simetris, distensi (-), soepel, peristaltik (+) kesan normal  Extremitas : pucat (-/-/-/-), edema (-/-/-/-), sianosis (-/-/-/-)

 Inj. Cefotaxime 90 mg/12 jam (H12)

 Aminofusin 3 gr/ hari 5 cc/jam

 Diet ASI 17 cc/3 jam P/

 Albumin 15 cc selama 2 jam  Transfusi Tc 20 cc

18-6-2014 S/

Ass/ post laparatomy + BBLR + NCB-KMK Th/

 IVFD 4:1 + KCl 10 meq 5 cc/jam  Inj. Meropenem 2x50 mg

(4)

 Albumin 15 cc selama 2 jam 19-6-2014

S/

 Inj. Meropenem 2x50 mg (H2)

 Inj. Antrain 40 mg/8 jam  Diet ASI 17 cc/3 jam P/

 Albumin 15 cc selama 2 jam 20-6-2014

S/

(5)

P/

 PRC 17 cc

 Periksa Hb 21-6-2014

S/

 T/H/M : dbn

Wh(-/-)

(6)

BAB III

ANALISA KASUS

 Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien didapatkan adanya keluhan berupa muntah yang dikeluhkan ketika minum ASI sejak bayi lahir. Dari pemeriksaan fisik ketika bayi baru masuk didapatkan dari inspeksi bentuk perut yang skaphoid Hal ini sesuai dengan gejala dari kelainan kongenital yang menandakan adanya obstruksi dari usus sehingga makanan yang masuk tidak dapat dicerna sepenuhnya atau bahkan tidak sama sekali. Gambaran perut yang skaphoid biasanya ditemukan pada keadaan obstruksi usus pada

neonatus.

 Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan radiologi

Pada foto polos gambaran yang seringkali ditemukan pada pasien anak dengan diagnosis anular pancreas adalah gambaran “double bubble sign”. Pada gelembung bagian proksimal biasanya disebabkan karena distensi lambung dan pada gelembung bagian distal karena dilatasi usus duodenum.

Pada gambaran radiologi pada saluran pencernaan atas sering memiliki karakteristik dan gambaran terbaik ketika duodenum mengalami distensi maksimum. Stenosis digambarkan dengan region periampullar yang berhubungan dengan bagian ekstrinsik, defek eksentrik pada bagian medial dari bagian kedua duodenum.pada umumnya mukosa baik kecuali disertai adanya ulkus peptikum.

Pada pasien ini di dapatkan gambaran double bubble sign. 2. Pemeriksaan laboratorium

Pada pasien pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan sebagai evalusi bisa tidaknya dilakukan tindakan operasi. Pada awal pemeriksaan tidak ditemukan adanya kelainan hematologi pada pasien sehingga tindakan operatif dapat dilakukan. Post operatif kembali dilakukan pemeriksaan laboratorium dan didapatkan nilai laboratorium dalam batas normal. Pemeriksaan kembali dilakukan 6 hari berikutnya dan ditemukan nilai Hb yang rendah sehingga perlu

(7)

dilakukan tindakan transfusi. Post transfusi hari berikutnya kembali dilakukan pemeriksaan dengan hasil menunjukkan nilai Hb dan kadar lainnya dalam batas

normal.

 Anulare Pankreas

Anular pancreas merupakan kelainan congenital yang jarang ditemukan. Penyakit ini disebabkan oleh kelainan pada perkembangan bakal pancreas sehingga tonjolan ventral dan dorsal melingkari duodenum bagian kedua akibat tidak lengkapnya pergeseran bagian ventral. Keadaan ini menyebabkan menyebabkan obstruksi duodenum dalam derajat tertentu dan juga kadang disertai atresia duodenum. Keadaan anulare pancreas dan atresia duodenum umumnya memiliki memiliki gejala yang sama sehingga baru dapat dibedakan intraoperatif.

Pada pembentukan pancreas secara normal, bagian ventral pancreas berkembang menjadi 2 bagian yang terpisah dari hepatic divertikulum. Ventral bagian kiri mengalami atrofi dan ventral bagian kanan tetap membentuk sebagai kepala dan prosesus uncinatus. Ventral pankreas berputar 180-derajat berlawan arah jarum jam, sedangkan duodenum berputar 90-derajat searah jarum jam sehingga posisi ventral pankreas dan dorsal pankreas posisinya menjadi bersebelahan, sebelah medial dari duodenum.

Ada dua teori tentang proses terjadinya anular pankreas. Teori pertama menduga adanya kegagalan ventral bagian kiri dalam pertumbuhan dan perkembangannya, sehingga melingkari duodenum. Teori lainnya diduga adanya perlekatan antara ventral pancreas dengan duodenum sehingga ketika duodenum berputar searah jarum jam dan vental pancreas berputar berlawanan arah jarum jam, ventral pancreas ini menjadi teregang dan melingkari duodenum.

 NCB-KMK dan BBLR (Berat Badan Lahir Rendah)

Berdasarkan kurva lubchencho didapatkan hasil dari usia gestasi neonatus cukup bulan dan berdasarkan berat badan lahir neonatus kecil masa kehamilan (dibawah persentil 10%).

Penyebab bayi KMK dapat diketahui meskipun tidak secara pasti, mekanisme yang mendasari bermacam-macam dan dapat mempengaruhi panatalaksanaannya. Mekanisme utama dihubungkan dengan metabolisme

(8)

Kelemahan pertumbuhan saat janin bisa disebabkan banyak faktor mencakup faktor maternal, plasenta, dan janin itu sendiri :

1. Faktor maternal : umur, paritas, kondisi medis seperti hipertensi, infeksi (biasanya toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, dan herpesvirus), malnutrisi, penggunaan alkohol, merokok.

2. Faktor plasenta : meliputi ketidaksesuaian antara perfusi plasenta dan oksigenasi janin, pemeriksaan plasenta oleh patologis dapat membantu menemukan penyebabnya termasuk vaskular.

3. Faktor janin : kromosom abnormal, dan kerusakan genetika, tes genetik khusus dan atau konsultasi dengan ahli genetika sangat berguna.

Ukuran saat lahir ditentukan oleh 2 faktor penting : fungsi plasenta dan lamanya kehamilan. Berat lahir rendah dikaitkan dengan variasi dari penyakit peri-dan post natal, pertumbuhan yang terlalu cepat pada janin juga dikaitkan dengan morbiditas yang signifikan pada saat neonatal dan masa berikutnya. Pencegahan terhadap pertumbuhan intrauterin yang buruk dan kelahiran yang preterm tergantung pada masalah-masalah yang telah terdeteksi melalui pemeriksaan antenatal. Penyebab dan dampak BBLR sangat kompleks. Nutrisi yang jelek dimulai dari pertumbuhan janin dalam rahim akan mempengaruhi seluruh siklus kehidupan. Hal ini memperkuat risiko terhadap kesehatan individu dan meningkatkan kemungkinan kerusakan untuk generasi masa depan. Gizi buruk, yang terlihat dengan rendahnya tinggi badan ibu (stunting), dan berat badan di bawah normal sebelum hamil dan kenaikan berat badan selama hamil merupakan salah satu dari prediktor terkuat persalinan dengan BBLR. Secara ilmiah intervensi nutrisi seperti suplemen makanan selama kehamilan pada remaja, wanita usia subur dan selama hamil terbukti efektif dalam mencegah BBLR.

Tatalaksana

Pada kasus anular pancreas biasanya jarang dilakukan terapi khusus karena biasanya penderita anular pancreas tidak mengalami gejala yang menganggu. Namun jika bersifat simptomatik, biasanya tindakan terbaik yang dapat dilakukan

(9)

Pada pasien ditemukan adanya gejala simptomatik berupa muntah yang terjadi terus menerus ketika minum ASI sejak bayi lahir dan bayi merupakan NCB-KMK dengan BBLR sehingga tindakan operatif perlu dilakukan untuk pemberian nutrisi yang adekuat.

Pemberian Antibiotik

Cefotaxime adalah antibiotik sefalosporin generasi ke tiga dan bersifat bakterisidal. Aktivitas bakterisidal didapat dengan cara menghambat sintesis dinding sel. In vitro cefotaxime memiliki aktivitas luas terhadap bakteri gram positif dan gram negatif. Cefotaxime memiliki stabilitas yang sangat tinggi

terhadap β-laktamase, baik itu penisilinase dan sefalosporinase yang dihasilkan bakteri gram-positif dan gram-negatif. Selain daripadaitu Cefataxime merupakan penghambat poten terhadap bakteri gram negatif tertentu yang menghasilkan β-laktamase. Cefotaxime aktif terhadap bakteri gram negatif seperti E.coli, H.influenzae, Klebsiella sp, Proteus sp ( indole positif dan negatif ), Serattia sp, Neissarea sp, dan Bacteroides sp. Bakteri garam positif yang peka antara lain Staphylococci, Streptococci aerobserta anaerob, Streptococcus pneumoniae, dan Clostridium sp.

Indikasi pemberian diberikana pada kondisi infeksi berat yang disebabkan oleh pathogen yang sensitive terhadap cefotaxime seperti: Infeksi saluran pernapasan termasuk tenggorokan dan hidung, infeksi pada telinga, infeksi pada kulit dan jaringan lunak, infeksi tulang dan sendi, infeksi genitalia, infeksi abdominal

Nutrisi

Pemberian nutrisi yang diberikan berupa diet parenteral dikarenakan muntah yang terjadi setiap pasien minum ASI secara oral dan adanya gejala obstruksi usus.

Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan. Nutrisi parenteral diberikan pada penderita dengan gangguan proses menelan, gangguan pencernaan dan absorbsi. Pemberian nutrisi parenteral hanya efektif untuk pengobatan gangguan nutrisi bukan untuk penyebab penyakitnya. Status nutrisi

(10)

kapan dimulainya pemberian nutrisi parenteral. Pasien dengan kehilangan zat nutrisi yang jelas seperti pada luka dan fistula juga sangat rentan terhadap defisit zat nutrisi sehingga membutuhkan nutrisi parenteral lebih awal dibandingkan dengan pasien-pasien yang kebutuhan nutrisinya normal. Pemberian dukungan nutrisi harus dilakukan dalam kurun waktu 5 sampai dengan 10 hari.

Kriteria Pulang

Kondisi post operatif, keadaan umum anak terlihat membaik. Tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi pada lokasi operasi maupun tempat lain asupan oral anak membaik, bayi terlihat dapat menghisap dengan kuat. Berat badan semakin mengalami peningkatan dari awal pertama pasien dirawat. Keluarga mengerti mengenai rencana kontrol, kondisi rumah memungkinkan untuk perawatan lanjutan di rumah.

Pasien dibolehkan pulang setelah terjadinya perbaikan kondisi klinis dan intake oral meningkat.

(11)

BAB IV KESIMPULAN

Anular pancreas adalah sebuah kondisi yang jarang terjadi dimana bagian desendens dari usus duodenum dikelilingi oleh jaringan pancreas. Pada pembentukan pancreas secara normal, bagian ventral pancreas berkembang menjadi 2 bagian yang terpisah dari hepatic divertikulum. Ventral bagian kiri mengalami atrofi dan ventral bagian kanan tetap membentuk sebagai kepala dan prosesus uncinatus. Ventral pankreas berputar 180-derajat berlawan arah jarum jam, sedangkan duodenum berputar 90-derajat searah jarum jam sehingga posisi ventral pankreas dan dorsal pankreas posisinya menjadi bersebelahan, sebelah medial dari duodenum.

Penyakit ini bersifat kelainan congenital pada saat pertumbuhan pancreas dalam perkembangan embriologi, dan sering disertai kelainan congenital lainnya dan berhubungan dengan sindrom down. Tidak ada gejala pasti untuk kasus ini karena lebih sering asimptomatik pada kasus dewasa. Dan biasanya kasus ini dapat ditegakkan dengan pemeriksaan radiologi, misalnya X-ray, ERCP, studi barium hingga CT-scan. Dengan presentasi gambarannya masing-masing. Terapi yang biasa dilakukan adalah tindakan operasi bypass melalui anular tersebut seperti

(12)

1. Sandrasegaran K, Patel A, Evan L.F, Nicholas J. Z, Henry A.P. 2009. Annular Pancreas in Adults. American Journal of Roentgenology. 2009;193: 455-460 2. Cambridge Comunication Limited. 1985. Anatomy and Physiology A

Self_Instructional Course 2. The Endocrine Gland and the Nervous System. Churchill Livingstone: London

3. Faiz, Omar, dkk. 2004. At a Glance Anatomi. Erlangga: Jakarta

4. Grimelius, L. 1968. A Silver Nitrate Stain for a-2 Cells in Human Pancreatic Islet . Acta Soc. Med: Upsal.

5. Guyton, A.C. 1976. Textbook of Medical Physiology. WB Saunders Company: Philadelphia. London

6. Lainakis N, Antypas S, Panagidis A et al. (2005). "Annular pancreas in two consecutive siblings: an extremely rare case". European Journal of Pediatric Surgery 15 (5): 364 – 8. doi:10.1055/s-2005-865838.

7. Pearce, Evelyn. 2002. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. PT Gramedia: Jakarta

8. Sjamsuhidayat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R, de jong W, 2010. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC 9. S. Snell, Richard. 2002. Clinical Anatomy for Medical Students. Lippincot

Williams & Wilkins Inc: USA

10. Zyromski N, Sandoval J, Pitt H, et al. Annular pancreas: dramatic differences between children and adults. J Am Coll Surg 2008; 206:1019 – 1025.

11. Ohno Y, Kanematsu T. Annular pancreas causing localized recurrent pancreatitis in a child: report of a case. Surg Today 2008; 38:1052 – 1055. 12. Nijs E, Callahan M, Taylor G. Disorders of the pediatric pancreas:

imaging features. Pediatr Radiol 2005; 35:358 – 373.

13. Dankovcik R, Jirasek J, Kucera E, Feyereisl J, Radonak J, Dudas M. Prenatal diagnosis of annular pancreas: reliabilit y of the double bubble sign with periduodenal hyperechogenic band. Fetal Diagn Ther 2008; 24:483 – 490.

(13)

14. Lohr C, Emch T, Patton H, et al. Annular pancreas. Applied Radiology 2007; 36(4).

15. McCollum M, Jamieson D, Webber E. Annular pancreas and duodenal stenosis. J Pediatr Surg. 2002; 37:1776 – 1777.

16. Jimenez JC, Emil S, Podnos Y, Nguyen N. Annular pancreas in children: a recent decade’s experience. J Pediatr Surg 2004; 39:1654 – 1657.

17. Chirdan L, Uba A, Pam S. Intestinal atresia: management problems in a developing country. Pediatr Surg Int 2004; 20:834 – 837.

18. Gomella Lacy, T. (2009). Neonatology : Management, Procedures, On Call Problems, Diseases, and Drugs. United States of America : The McGraw-Hill Companies,Inc.

19. Proverawati Atikah, & Ismawati Cahyo, S. (2010). BBLR : Berat Badan Lahir Rendah. Yogyakarta: Nuha Medika.

20. UNICEF & WHO. 2004. Low birthweight country, regional and global estimation.

21. WHO. 2003. Technical consultation towards the development of a strategy for promoting optimal fetal development.

22. ACC/SCN. 2000. Low Birthweight: Report of a Meeti ng in Dhaka, Bangladesh on 14-17 June 1999.

23. Rao, B.T. et al. 2007. Dietary intake in third trimester of pregnancy and prevalence of LBW.