BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
A.
A. LaLatatar Br Belelakakanangg
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, li
listrstrik ik dadan n radradiaiasi. si. LuLuka ka babakakar r memerurupapakakan n susuatu atu jejeninis s trtrauauma ma dedengnganan morbi
morbiditas ditas dan dan mortamortalitas litas tinggtinggi i yang memerlukan penatalaksyang memerlukan penatalaksanaan anaan khusukhususs sejak awal (fase syok) sampai fase lanjut.
sejak awal (fase syok) sampai fase lanjut.
Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat mel
meluas uas melmelebiebihi hi kerkerusakusakan an fisfisik ik yanyang g terterlihlihat at daldalam am perperawaawatan tan lukluka a dandan tehni
tehnik k rehabrehabilitasi yang ilitasi yang lebih efektif lebih efektif semuansemuanya ya dapat meningkadapat meningkatkan rata-ratatkan rata-rata harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius.
harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius.
Di Amerika di laporkan sekitar 2 sampai 3 juta penderita setiap tahunnya Di Amerika di laporkan sekitar 2 sampai 3 juta penderita setiap tahunnya dengan jumlah kematian 5-6 ribu kematian pertahun, sedangkan di Indonesia dengan jumlah kematian 5-6 ribu kematian pertahun, sedangkan di Indonesia belum ada laporan tertulis.
belum ada laporan tertulis.
Rumah Sakit Cipto Mangun Kusumo Jakarta pada tahun 1998 di laporkan 107 Rumah Sakit Cipto Mangun Kusumo Jakarta pada tahun 1998 di laporkan 107 kasus luka bakar yang dirawat, dengan angka kematian 37,38% sedangkan di kasus luka bakar yang dirawat, dengan angka kematian 37,38% sedangkan di Rumah Sakit Dr. Sutomo Surabaya pada tahun 2000 dirawat 106 kasus luka Rumah Sakit Dr. Sutomo Surabaya pada tahun 2000 dirawat 106 kasus luka bakar, kematian 26,41% (Rohmanazzam,
bakar, kematian 26,41% (Rohmanazzam, 2008).2008).
B. Tujuan B. Tujuan
1. Umum 1. Umum
Ag
Agar ar mamahahasissiswa wa dadapapat t memempmperoeroleh leh gagambmbaraaran n tetentntanang g asuasuhahann keperawatan pada klien dengan luka bakar.
keperawatan pada klien dengan luka bakar. 2. Khusus
2. Khusus a.
a. agagar ar didipeperoroleleh h gagambmbararan an tetentntanang g kokonsnsep ep dadasasar r pepenynyakakit it luluka ka babakakar r me
melilipuputi ti pepengngerertitianan, , etietiolologogi, i, papatotofifisiosiolologigi, , memeninifefestastasi si klklininis,is, pemeriksaaan diagnostik, penatalaksanaan dan komplikasi.
pemeriksaaan diagnostik, penatalaksanaan dan komplikasi. b.
b. Agar diperoleh gambaran Agar diperoleh gambaran tentang konsep dasar tentang konsep dasar keperawatan pada lukakeperawatan pada luka bakar
bakar meliputi meliputi pengkajian, pengkajian, diagnosa diagnosa keperawatan, keperawatan, perencanaan,perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
C. Manfaat C. Manfaat
1.
1. BBagagi Mi Mahahasasisiswawa Mah
Mahasisasiswa wa dapdapat at memmembuabuat t anaanalisa lisa datdata, a, dapdapat at mermerumuumuskaskan n diadiagnognosasa keperawatan, membuat rencana asuhan keperawatan
keperawatan, membuat rencana asuhan keperawatan 2.
2. BaBagi gi AAkakadedemimik k
Sebagai acuan dalam menerapkan asuhan keperawatan pada klien ”Luka Sebagai acuan dalam menerapkan asuhan keperawatan pada klien ”Luka Bakar”.
BAB II BAB II
TINJAUAN TEORI TINJAUAN TEORI
A.
A. AnaAnatomtomi dai dan Fn Fisiisioloologigi
Kulit merupakan pembungkus tubuh dan pelindung organ didalamnya. Kulit merupakan pembungkus tubuh dan pelindung organ didalamnya. Luas permukaannya pada orang dewasa 1,5-1,75 m². Berat 15% dari total Luas permukaannya pada orang dewasa 1,5-1,75 m². Berat 15% dari total berat
berat badan. badan. Tebal Tebal tidak tidak sama, sama, bervariasi bervariasi antara antara 5-6mm, 5-6mm, pada pada telapak telapak tangantangan dan kaki, 0,5mm pada kulit penis.
dan kaki, 0,5mm pada kulit penis.
1.
1. LaLapipisansan- L- Lapapisaisan Kn Kululitit
Kulit terdiri dari 3 lapisan pokok : Kulit terdiri dari 3 lapisan pokok : a.
a. LaLapipisasan n EpEpididerermimiss
Lapisan epidermis merupakan lapisan kulit yang paling luar. Lapisan epidermis merupakan lapisan kulit yang paling luar. Ketebalannya < 1 mm. Epidermis dibagi menjadi 5 lapisan yaitu Ketebalannya < 1 mm. Epidermis dibagi menjadi 5 lapisan yaitu stratum germinativum, stratum spinosum, stratum
stratum germinativum, stratum spinosum, stratum granulosum,granulosum, dan korneum
dan korneum.epidermis akan bertambah tebal akan bertambah tebal.epidermis akan bertambah tebal akan bertambah tebal jika sering digunakan.
jika sering digunakan. b.
b. Lapisan DermisLapisan Dermis
Merupakan lapisan dibawah epidermis. Terdiri dari jaringan Merupakan lapisan dibawah epidermis. Terdiri dari jaringan ikat yang terdiri 2 lapisan yaitu pars papilaris dan retikularis. ikat yang terdiri 2 lapisan yaitu pars papilaris dan retikularis. c.
c. lalapipisasan n SuSubkbkututisis
lapisan terdalam yang banyak mengandung sel liposit yang lapisan terdalam yang banyak mengandung sel liposit yang menghasilkan banyak lemak. Merupakan jaringan adipose sebagai menghasilkan banyak lemak. Merupakan jaringan adipose sebagai bantalan antara kulit dan struktur internal seperti otot dan tulang. bantalan antara kulit dan struktur internal seperti otot dan tulang.
2.
2. KelKelenjenjar ar – – KelKelenjenjar ar padpada Ka Kuliulitt a.
a. KKelelenenjajar Ser Sebabaseseaa
Berfungsi mengontrol sekresi minyak kedalam ruang antara Berfungsi mengontrol sekresi minyak kedalam ruang antara folikel rambut dan batang rambut yang akan melumasi rambut folikel rambut dan batang rambut yang akan melumasi rambut sehingga menjadi halus, lentur dan lunak.
b.
b. Kelenjar ApokrinKelenjar Apokrin
Terdapat di aksil, anus, skrotum, labia mayora dan bermuara Terdapat di aksil, anus, skrotum, labia mayora dan bermuara pada folikel rambut. Kelenjar ini memproduksi keringat yang pada folikel rambut. Kelenjar ini memproduksi keringat yang
keruh seperti susu yang diuraikan oleh bakteri menghasilkan bau keruh seperti susu yang diuraikan oleh bakteri menghasilkan bau khas pada aksila.
khas pada aksila.
c.
c. KKelelenenjajar r EkEkririnn
Kelenjar ini terdapat disemua kulit. Melepaskan keringat Kelenjar ini terdapat disemua kulit. Melepaskan keringat sebagai reaksi peningkatan s
sebagai reaksi peningkatan suhu lingkunagn dan suhu tubuh.uhu lingkunagn dan suhu tubuh. Kecepatan eksresi keringat dikendalikan oleh saraf simpatik. Kecepatan eksresi keringat dikendalikan oleh saraf simpatik.
3
3.. FuFungngsi si KKululit it :: a.
a. FFunungsgsi Adi Adapaptatasisi::
Kulit sebagai adaptor terhadap rangsangan antara lain Kulit sebagai adaptor terhadap rangsangan antara lain temperatu, tekanan, fisik dan kimia
temperatu, tekanan, fisik dan kimia b.
b. Fungsi Transmisi:Fungsi Transmisi:
Kulit dapat berfungsi sebagai alat sensorik karena adanya Kulit dapat berfungsi sebagai alat sensorik karena adanya akhiran saraf
akhiran saraf c.
c. FFunungsgsi Pri Prootetekksi :si :
Melindungi dari benda luar (benda asing, invasi bakteri), Melindungi dari benda luar (benda asing, invasi bakteri), melindungi dari trauma yang terus menerus, mencegah keluarnya melindungi dari trauma yang terus menerus, mencegah keluarnya cairan yang berlebihan, dan memproduksi melanin yang mencegah cairan yang berlebihan, dan memproduksi melanin yang mencegah kerusakan kulit dari sinar UV.
kerusakan kulit dari sinar UV. d.
d. FuFungngsi si MeMetatabobolilismsme:e:
Sebagai tempat metaboisme lemak, sintesa vitamin D dan Sebagai tempat metaboisme lemak, sintesa vitamin D dan penyimpanan serum pada lapisan dermis
penyimpanan serum pada lapisan dermis
B
B.. DDeeffiinniissii Luk
Luka a bakbakar ar adaadalah lah suasuatu tu trautrauma ma yanyang g sdisdisebsebabkabkan an oleoleh h panpanas, as, aruaruss listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Dr. Soetomo, 2001).
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi ( Moenajat, 2001).
radiasi ( Moenajat, 2001).
C.
C. EtEtioiolologigi Luk
Luka a bakbakar ar dapdapat at disdisebaebabkabkan n oleoleh h panpanas, as, sinsinar ar ultultravravioliolet, et, sinsinar ar X,X, rad
radiaiasi si nunuklklir, ir, lilistrstrikik, , babahahan n kikimimia, a, ababrarasi si memekakaninik. k. LuLuka ka babakakar r yayangng disebabkan oleh panas api, uap atau cairan yang dapat membakar merupakan disebabkan oleh panas api, uap atau cairan yang dapat membakar merupakan hal yang lasim dijumpai dari luka bakar yang parah.:
hal yang lasim dijumpai dari luka bakar yang parah.: 1.
1. LuLuka ka BaBakakar Tr Terermamall
Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.
kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya. 2.
2. LuLuka ka BaBakakar r KiKimimiaa
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau
kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrabasa kuat. Konsentrasi si zat kimia, lamanya kontak zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak den
dengan gan zatzat-zat -zat pempemberbersih sih yanyang g sersering ing dipdipergergunaunakan kan untuntuk uk kepkeperlerluanuan rum
rumah ah tantangga gga dan dan berberbagbagai ai zat zat kimkimia ia yanyang g digdigunaunakan kan daldalam am bidbidangang in
indudustrstri, i, pepertartaninian an dadan n mimililiteter. r. LeLebibih h dadari ri 2525.0.000 00 prprododuk uk zat zat kikimimiaa diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.
diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia. 3.
3. LuLuka Bka Bakakar Ear Elelektktririk k
Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipen
dipengaruhgaruhi i oleh lamanya oleh lamanya kontakontak, k, tinggtingginya voltage inya voltage dan dan cara cara gelomgelombangbang elektrik itu sampai mengenai tubuh.
elektrik itu sampai mengenai tubuh. 4.
4. LuLuka ka BaBakakar Rr Radadiaiasisi Lu
Luka ka babakakar r raradidiasi asi didisebsebababkakan n ololeh eh teterprpapapar ar dedengngan an susumbmber er rad
radioaioaktiktif. f. TipTipe e injinjuri uri ini ini seriseringkngkali ali berberhubhubungungan an dendengan gan penpengguggunaanaann ra
radidiasasi i ioion n papada da inindudustrstri i atatau au dadari ri susumbmber er radradiaiasi si ununtutuk k kekepeperlurluanan terape
ter
terpappapar ar yanyang g terlterlalu alu lamlama a jugjuga a mermerupaupakan kan salasalah h satu tipe satu tipe lukluka a bakbakar ar radiasi.
radiasi.
D.
D. PaPatotofifisisiolologogii
Termal (panas) terjadi
Termal (panas) terjadi pada kerusakan kulit , penguapan meningkat, menyebabkanpada kerusakan kulit , penguapan meningkat, menyebabkan vasod
vasodilatasi pembuluilatasi pembuluh h darah kapiler, sehingga terjadi ekstravasasi cairan darah kapiler, sehingga terjadi ekstravasasi cairan tubutubuh h ,, ekstravasasi cairan tubuh menyebabkan tekanan onkotik menurun, hal tersebut ekstravasasi cairan tubuh menyebabkan tekanan onkotik menurun, hal tersebut meny
menyebabkebabkan an cairan ekstravaskcairan ekstravaskular ular menurmenurun un , , sehingsehingga ga terjadterjadi i hipovhipovolemia danolemia dan hem
hemokookonsennsentrastrasi, i, karkarena ena volvolume ume caicairan ran menmenuruurun n , , volvolume ume caicairan ran menmenuruurunn menyebabkan gangguan sirkulasi makro sehingga terjadi gangguan perfusi organ menyebabkan gangguan sirkulasi makro sehingga terjadi gangguan perfusi organ penting (otak).
penting (otak).
Etiologi(thermal, air panas, api, kimia, asam, alkali, radiasi, elektrik dll.) Etiologi(thermal, air panas, api, kimia, asam, alkali, radiasi, elektrik dll.)
luka bakar luka bakar
vaskular vaskular
pembuluh kapiler rusak pembuluh kapiler rusak
permeabilitas kapiler meningkat permeabilitas kapiler meningkat
cairan merembes dari dr cairan merembes dari dr
rruuaanng g iinnttrraavvaasskkuullaar r kke e iinntteerrssiissiiaall vvaassooddiillaattaassii
volume intravaskular turun volume intravaskular turun
peningkatan tek. hidrostatik ka peningkatan tek. hidrostatik kapiler piler hipovolemia
hipovolemia
pertukaran elektr
pertukaran elektrolit abnormalolit abnormal SYOK
SYOK perb. tingkat kesada perb. tingkat kesadaran, gelisah ran, gelisah pucat dinpucat dingin.gin.
ketidak seimbangan elektrolit ketidak seimbangan elektrolit
Hipokalemia, Hiponatremia, Hipokalsemia Hipokalemia, Hiponatremia, Hipokalsemia
Kompensasi Kompensasi
penurunan sirkulasi, takikardi, takipneu penurunan sirkulasi, takikardi, takipneu
KOMPLIKASI KOMPLIKASI
E.
E. FaFase se LuLuka ka BaBakakarr 1
1.. FFaasse e AAkkuutt
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita mangalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (makanisme mangalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (makanisme bernafas)
bernafas) dan dan circulation circulation (sirkulasi). (sirkulasi). Gangguan Gangguan airway airway tidak tidak hanya hanya dapatdapat ter
terjadjadi i segsegera era ataatau u bebbeberaerapa pa saat saat setesetelah lah terbterbakaakar, r, namnamun un masimasih h dapdapatat terjadi obstruksi saluran peenafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 terjadi obstruksi saluran peenafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam,
jam, pasca pasca trauma. trauma. Cedera Cedera inhalasi inhalasi adalah adalah penyebab penyebab kematian kematian utamautama penderita pada fase akut.
penderita pada fase akut. Pad
Pada a fase fase akuakut t serisering ng terjterjadi adi ganganggugguan an keskeseimeimbanbangan gan caicairan ran dandan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. 2.
2. FFaase se SSuub b AAkukutt
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan :
Luka yang terjadi menyebabkan : a.
a. PrPrososes ines inflflamamasi dasi dan ian infnfekeksisi.. b.
b. Problem Problem penutupan penutupan luka luka dengan dengan titik titik perhatian perhatian pada pada luka luka telanjangtelanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau pada atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau pada organ-organ fungsional.
organ fungsional. c.
c. KeKeadadaaaan hin hipepermrmetetababololismisme.e. 3
3.. FFaasse Le Laannjjuutt
Fase ini akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat Fase ini akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka bakar dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang luka bakar dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang
mun
muncul cul padpada a fase fase ini ini adaadalah lah penpenyulyulit it berberupa upa parparut ut yanyang g hiphipertertropropik,ik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
F.
F. KlaKlasifsifikaikasi si LukLuka a BakBakarar 1. Berdasarkan penyebab 1. Berdasarkan penyebab
a. Luka bakar suhu tinggi a. Luka bakar suhu tinggi b. Luka bakar bahan kimia. b. Luka bakar bahan kimia.
c. Luka bakar sengatan listrik. c. Luka bakar sengatan listrik. d. Luka bakar radiasi.
d. Luka bakar radiasi.
2. Berdasakan kedalaman luka bakar 2. Berdasakan kedalaman luka bakar
a. Luka bakar derajat 1 : a. Luka bakar derajat 1 :
1. )Kerusakan terbatas pada bagian superfisial epidermis. 1. )Kerusakan terbatas pada bagian superfisial epidermis. 2.) Kulit kering, hiperemis memberikan berupa eritema. 2.) Kulit kering, hiperemis memberikan berupa eritema. 3. )Tidak dijumpai bula.
3. )Tidak dijumpai bula.
4.) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. 4.) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.
5.) Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5 – 10 hari. 5.) Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5 – 10 hari. 6. )Contohnya adalah luka bakar akibat sengatan matahari.
6. )Contohnya adalah luka bakar akibat sengatan matahari. b. Luka bakar derajat II :
b. Luka bakar derajat II :
1.)Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi 1.)Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi
inflamasi akut disertai proses eksudasi. inflamasi akut disertai proses eksudasi. 2.) Dijumpai bula.
2.) Dijumpai bula.
3.)Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi di 3.)Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi di
atas permukaan kulit normal. atas permukaan kulit normal.
4.)Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. 4.)Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.
Derajat II dibagi menjadi 2 (dua) : Derajat II dibagi menjadi 2 (dua) : a. Derajat II dangkal
a. Derajat II dangkal (superficial)(superficial) 1)
1) KerusaKerusakan kan mengemengenai bnai bagian agian superfisuperfisial dsial dari deari dermis.rmis. 2
2)) AAppeennddiisesess kulitkulit, , seperti folikel seperti folikel ramburambut, t, kelenkelenjar jar kerinkeringat, kelenjar gat, kelenjar sebasea masih utuh.
sebasea masih utuh. 3)
3) PenyPenyembuhembuhan terjan terjadi secaradi secara spona spontan daltan dalam waktam waktu 10-u 10-14 har14 hari.i. b.
1)
1) KerusaKerusakan kan mengemengenai hnai hampir ampir seluruseluruh bah bagian gian dermidermis.s. 2)
2) ApeApendindises kulit sepertses kulit seperti i folfolikeikel l ramrambutbut, , kelkelenjenjar ar kerkeringingat, kelenat, kelenjar jar sebasea sebagian masih utuh.
sebasea sebagian masih utuh. 3)
3) PenPenyemyembuhbuhan terjadan terjadi i leblebih lama, tergih lama, tergantantung apenung apendisdises es kulkulit yangit yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.
bulan.
c. Luka bakar derajat III : c. Luka bakar derajat III :
1)
1) KerKerusakusakan melipan meliputi seluruti seluruh ketebuh ketebalaalan n derdermis dan lapismis dan lapisan yang lebian yang lebihh dalam.
dalam. 2)
2) ApApenendidiseses s kukulilit, t, sepseperterti i fofolilikekel l ramrambubut, t, kekelelenjnjar ar kekerinringagat, t, kekelenlenjajar r sebasea mengalami kerusakan.
sebasea mengalami kerusakan. 3)
3) TiTidadak dk dijijumumpapai bui bula.la. 4)
4) KuKulilit t yayang ng teterbrbakakar ar beberwrwararna na ababu-u-ababu u dadan n pupucatcat. . KerKerining, g, leletaktaknynyaa lebih rendah
lebih rendah dibandibandingkdingkan an kulit sekitar kulit sekitar akibaakibat t koagukoagulasi lasi proteiprotein n padapada lapisan epidermis dan dermis
lapisan epidermis dan dermis (eskar).(eskar). 5)
5) TidTidak dijumak dijumpai rasa nyeripai rasa nyeri, , bahbahkan hilakan hilang sensang sensasi karena ujunsi karena ujung-ug-ujunjungg serabut saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.
serabut saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian. 6)
6) PenPenyemyembuhbuhan terjadan terjadi i lamlama a karkarena tidak ada proseena tidak ada proses s epiepiteltelisasisasi i spospontantann baik dari dasar luka, tepi luka, maupun apendises kulit.
baik dari dasar luka, tepi luka, maupun apendises kulit.
3. Berdasarkan berat ringannya 3. Berdasarkan berat ringannya
a. Luka bakar ringan a. Luka bakar ringan
1)
1) LuLuka baka bakakar der derajrajat II <at II <1515%.%. 2)
2) LuLuka bakka bakar dear derajarajat II <10t II <10% pad% pada anaka anak-an-anak.ak. 3)
3) LuLuka bka bakakar dar deraerajajat III <t III <2%2%.. b. Luka bakar sedang
b. Luka bakar sedang 1)
1) Luka Luka bakar bakar derajaderajat II, t II, 15-2515-25% pa% pada oda orang rang dewadewasa.sa. 2)
2) LuLuka bakka bakar derar derajaajat II, 10-2t II, 10-20% pad0% pada anaka anak-an-anak.ak. 3)
3) LuLuka ka bakbakar ar derderajaajat IIt III <I <10%10%.. c. Luka bakar berat
c. Luka bakar berat 1
1)) LLuukka a bbaakkaar r ddeerraajjaat It III, , 2255% % aattaau u lleebbiih h ppaadda a oorraanng g ddeewwaassaa.. 2
3
3)) LLuukka a bbaakkaar r ddeerraajjaat t IIIIII, , 1100% % aattaau u lleebbiihh..
G.
G. LuLuas Las Lukuka Baa Bakakarr
Wallace membagi tubuh atas bagian-bagian 9% atau kelipatan dari 9 Wallace membagi tubuh atas bagian-bagian 9% atau kelipatan dari 9 terkenal dengan nama
terkenal dengan nama Rule of Rule of Nine atau Rule Nine atau Rule of Wallace.of Wallace. 1.
1. KeKepapala dla dan an leleheher 9r 9%.%. 2
2.. LLeennggaan 1n 188%%.. 3.
3. BaBadadan n DeDepapan n 1818%.%. 4.
4. BaBadadan ben belalakakang 1ng 18%8%.. 5.
5. TTuungngkakai i 3636%.%. 6.
6. GeGeninitetelialia/p/pererinineueum 1m 1%.%. Total 100%.
Skema pembagian luas luka bakar dengan rute of Skema pembagian luas luka bakar dengan rute of ninenine H.
H. MaManifnifestestasi asi KliKlinisnis 1. Cedera
Jika luka bakar disebabkan oleh nyala api atau korban terbakar pada Jika luka bakar disebabkan oleh nyala api atau korban terbakar pada tempat yang
tempat yang terkurung atau kedua-duanya, makaterkurung atau kedua-duanya, maka perlu perlu diperhatikandiperhatikan tanda- tanda-tanda sebagai berikut :
tanda sebagai berikut :
a. Keracunan korban monoksida a. Keracunan korban monoksida
Klien terperangkap dan menghirup karbon monoksida dalam jumlah Klien terperangkap dan menghirup karbon monoksida dalam jumlah yang yang Signifikan. Signifikan. b. Distress Pernapasan b. Distress Pernapasan
Penurunan oksigenasi arteri sering terjadi setelah luka bakar. Hal ini Penurunan oksigenasi arteri sering terjadi setelah luka bakar. Hal ini
me
menununjnjukukkakan n pepenunururunanan n POPO2 2 teterjarjadi di obobststruruksksi i jajalalan n ududarara a atatauau penurunan curah jantung kiri.
penurunan curah jantung kiri. 2. Sepsis
2. Sepsis Syo
Syok k sejsejak ak terjterjadi adi padpada a kliklien en lukluka a bakbakar ar lualuas s dendengan gan ketketebaebalanlan penuh,
penuh, hal hal ini ini disebabkan disebabkan oleh oleh bakteri bakteri yang yang menyerang menyerang luka luka masuk masuk keke dalam aliran darah, gejalanya :
dalam aliran darah, gejalanya : a. Suhu tubuh berfariasi
a. Suhu tubuh berfariasi
b. Nadi (140-170x/mnt), sinus takikardi b. Nadi (140-170x/mnt), sinus takikardi c. Penurunan TD
c. Penurunan TD d. Paralitik ileus d. Paralitik ileus
e. Perdarahan jelas dan luka e. Perdarahan jelas dan luka
3. Pada ginjal meningkat haluaran urine dan terjadi mioglobinuria 3. Pada ginjal meningkat haluaran urine dan terjadi mioglobinuria 4. Metabolik
4. Metabolik Te
Terjarjadi di pepeniningngkakatatan n enenergergi i dadan n kekenanaikikan an kekebubututuhahan n nunutrtrisiisi,, hipermetabolisme,meningkat aliran glukosa dan pengeluaran banyak protein hipermetabolisme,meningkat aliran glukosa dan pengeluaran banyak protein dan
dan lemlemak ak adaadalah lah bcibciri-cri-ciri iri resprespon on terterhadhadap ap trautrauma ma dan dan infinfeksieksi. . KliKlienen den
dengan gan lukluka a bakbakar ar menmenunjunjukkukkan an adaadanya nya penpenuruurunan nan BB BB 25% dari 25% dari berberatat badan sebelum dirawat di RS sampai 3 minggu setelah luka bakar.
badan sebelum dirawat di RS sampai 3 minggu setelah luka bakar.
I.
I. PePenanatatalalaksksananaaaan n MeMedidiss
Penatalaksaan luka bakar dibedakan menjadi dua bagian, yaitu : Penatalaksaan luka bakar dibedakan menjadi dua bagian, yaitu :
1.
1. PePenanangngananan luan luka baka bakakar rinr ringagann
Perawatan dibagian emergensi terdapat luka bakar minor meliputi : Perawatan dibagian emergensi terdapat luka bakar minor meliputi : managemen nyeri, profilaksis tetanus dan perawatan luka tahap awal.
managemen nyeri, profilaksis tetanus dan perawatan luka tahap awal. a.Managemen nyeri
a.Managemen nyeri
Managemen nyeri sering kali dilakukan dengan pemberian dpsis Managemen nyeri sering kali dilakukan dengan pemberian dpsis ri
ringnganan, , sepseperterti i momorprphihine ne atatau au memepepedidififine, ne, didibabagigian an ememerergegensnsi.i. Sedangkan analgetik oral diberikan untuk digunakan oleh pesien rawat Sedangkan analgetik oral diberikan untuk digunakan oleh pesien rawat jalan.
jalan. b.
b. Profilaksis tetanusProfilaksis tetanus
Petunjuk untuk pemberian profilaksis tetanus adalah sama pada Petunjuk untuk pemberian profilaksis tetanus adalah sama pada penderita LB
penderita LB baik yang ringan baik yang ringan maupun yang injuri maupun yang injuri lainnya. Pada klienlainnya. Pada klien yang pernah mendapat imunisasi tetanus tetapi tidak dalam waktu lima yang pernah mendapat imunisasi tetanus tetapi tidak dalam waktu lima tahun terakhir dapat diberikan boster tetanus toxoid. Untuk klien yang tahun terakhir dapat diberikan boster tetanus toxoid. Untuk klien yang ti
tidadak k didiimimiuiuninisassasi i dedengngan an tetetantanus us huhumaman n imimmumune ne glglobobululin in dadann ka
karerenananynya a haharurus s didibeberirikakan n tetetatanunus s totoxoxoid id yayang ng pepertrtamama a dadariri sertangkaian pemberian imunisasi aktif dengan tetanus toxoid.
sertangkaian pemberian imunisasi aktif dengan tetanus toxoid. c.
c. PePerarawawatatan n lulukaka
Perawatan luka untuk LB ringan terdiri dari membersihkan luka, Perawatan luka untuk LB ringan terdiri dari membersihkan luka, yaitu debridemen jaringan yang mati : membuang zat yang merusak yaitu debridemen jaringan yang mati : membuang zat yang merusak (za
(zat t kikimimia, a, dldll) l) dadan n pepembmbereriaian n atatau au pepengnggugunanaan an krkrim im atatau au salsalepep antimikroba topikal dan balutan secara steril. Selain itu perawat juga antimikroba topikal dan balutan secara steril. Selain itu perawat juga bertanggung
bertanggung jawab jawab memberikan memberikan pendidikan pendidikan tentang tentang perawatan perawatan lukaluka dirumah dan manifestasi klinis dari infeksi agar klien dapat segera dirumah dan manifestasi klinis dari infeksi agar klien dapat segera mencar
mencari i pertopertolongalongan. n. PendiPendidikan lain dikan lain yang diperlukayang diperlukan n adalah tentangadalah tentang pentingnya
pentingnya melakukan melakukan ROM ROM (Range (Range OF OF Mation) Mation) secara secara aktif aktif untuk untuk me
memmpepertrtahahanankakan n fufungngsi si sesendndi i agagar ar tetetatap p nnorormamal l dadan n uuntntuuk k menurunkan pembentukan edema.
menurunkan pembentukan edema. 2.
2. PePenanangngananan Lan Lukuka Baka Bakar Bear Beratrat
Untuk klien dengan luka yang luas maka penanganan pada bagian Untuk klien dengan luka yang luas maka penanganan pada bagian emergensi akan meliputi reevaluasi ABC (jalan nafas, kondisi pernafasan, emergensi akan meliputi reevaluasi ABC (jalan nafas, kondisi pernafasan, si
(penggantian cairan yang hilang), pemasangan kateter urin, pemasangan (penggantian cairan yang hilang), pemasangan kateter urin, pemasangan NGT.
NGT. a.
a. ReeReevalvaluasuasi i jaljalan napasan napas, kond, kondisi pernisi pernapaapasansan, sirkul, sirkulasi dan trauasi dan trauma lainma lain yang mungkin terjadi. Menilai kembali keadaan jalan napas, kondisi yang mungkin terjadi. Menilai kembali keadaan jalan napas, kondisi pernapasan
pernapasan dan dan sirkulasi sirkulasi untuk untuk lebih lebih memastikan memastikan ada ada tidaknyatidaknya kegawatan dan untuk memastikan penanganan secara dini.
kegawatan dan untuk memastikan penanganan secara dini. b.
b. Resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang).Resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang).
Bagi klien dewasa dengan LB lebih dari 15%, maka resusitasi Bagi klien dewasa dengan LB lebih dari 15%, maka resusitasi cairan intravena
cairan intravena umumumumnya nya diperdiperlukanlukan. . PemberPemberian ian intravintravena ena perifeperifer r da
dapapat t didibeberikrikan an memelallalui ui kukulilit t yayang ng titidadak k teterbrbakakar ar papada da babagigianan proksimal
proksimal dari dari ekstremitas ekstremitas yang yang terbakar. terbakar. Sedangakan Sedangakan untuk untuk klienklien yang mengalami LB
yang mengalami LB yang cukup luyang cukup luas atau pada klien as atau pada klien dimana tempat-dimana tempat-tempat untuk pemberian IV yang terbatas, maka dengan pemassangan tempat untuk pemberian IV yang terbatas, maka dengan pemassangan kanul pada vena sentral (seperti subklavia, jugularis internal/eksternal, kanul pada vena sentral (seperti subklavia, jugularis internal/eksternal, atau femoral) oleh dokter mungkin diperliukan. Luas atau persentasi atau femoral) oleh dokter mungkin diperliukan. Luas atau persentasi lu
luka ka babakakar r haharurus s diditetentntukukan an dadan n kekemumudidian an didilalanjnjututkakan n dedengnganan resusitasi cairan. adapun cara perhitungan resusitasi cairan adalah sbb : resusitasi cairan. adapun cara perhitungan resusitasi cairan adalah sbb : % BSA x BB x 4.
% BSA x BB x 4. c.
c. PePemsmsanangagan n kakateteteter ur uririnene
Pemasangan kateter harus dilakukan untuk mengukur produksi Pemasangan kateter harus dilakukan untuk mengukur produksi urine setiap jam. Output urine merupakan indikator yang reliable untuk urine setiap jam. Output urine merupakan indikator yang reliable untuk menentukan keadekuatan dari resusitasi cairan.
menentukan keadekuatan dari resusitasi cairan. d
d.. PePemmasasananggan an NGNGTT Pe
Pemamasansangagan n NGNGT T babagi gi klklieien n LB LB 2020%-%-2525% % atatau au leblebih ih peperlurlu dil
dilakuakukan kan untuntuk uk menmencegcegah ah emeemesis sis dan dan menmengurgurangangi i resiresiko ko untuntuk uk mencegah terjadinya aspirasi. Disfungsi gastro intestinal akibat dari mencegah terjadinya aspirasi. Disfungsi gastro intestinal akibat dari ileus dapat terjadi umumnya pada klien tahap dini setelah LB. Oleh ileus dapat terjadi umumnya pada klien tahap dini setelah LB. Oleh karena itu semua pemberian cairan melalui oral harus dibatasi pada karena itu semua pemberian cairan melalui oral harus dibatasi pada waktu itu.
waktu itu.
J.
1. Laboratorium 1. Laboratorium
aa.. HHeemmoogglloobbiinn : : mmeennuurruunn b.
b. HematokritHematokrit : menurun: menurun cc.. ttrroommbboossiitt : : mmeennuurruunn d
d.. SSDDPP : : LLeeuukkoossiittoossiiss
ee.. GGDDAA : : PPeennuurruunnaan n PPaaOO22/peningkatan PaCO/peningkatan PaCO22 4. F
4. Fototo Roo Rontntgegen Dan Dadada : me: membmbanantu mtu mememastastikikan can cededera era ininhahalaslasi asi asapap.. 5. EKG
5. EKG
K.
K. KoKompmplilikakasisi 1.
1. InfInfekseksi. luka yang terbi. luka yang terbuka menyuka menyebaebabkabkan n memmemudaudahkahkan n kumkuman patogan patogenen masuk kedalam tubuh.
masuk kedalam tubuh. 2.
2. KehKehilailangangan angn anggotgota tuba tubuh atuh atau caau cacat ficat fisik.sik. 3.
3. SepsisSepsis. keada. keadaan terinan terinfeksi olefeksi oleh mokrh mokroorgaoorganisme yanisme yang menng menghasilghasilkan pukan pus.s. 4.
4. GaGangngguguan an fufungngsi si ororgagan.n. 5.
5. GaGangngguguan an pspsikikolologogis is teterhrhadadap ap peperurubabahahan n kekeadadaan aan citcitra ra tutububuh h (c(cacacatat permanen)
permanen) 6.
6. SySyok hok hipipovovololememikik.. 7.
7. KoKontntraraktkturur. . pepengngererututan an jajariringngan an ototot ot ataatau u paparurut t yayang ng memenynyebebababbkbkanan deformitas
deformitas
L.
L. AsuAsuhan Kehan Keperperawaawatatan Teorn Teoritiitiss 1
1.. PPeennggkkaajjiiaann a.
a. AkAktitififitatas/s/isistitirarahahat :t :
Tanda : penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak pada Tanda : penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit, gangguan massa otot, perubahan tonus.
area yang sakit, gangguan massa otot, perubahan tonus. b.
b. Sirkulasi :Sirkulasi : Ta
Tandnda a (d(denengagan n cecededera ra LB LB lelebibih h dadari ri 2020%)%): : HiHipopotetensnsi i (s(syoyok)k),, penurunan
penurunan nadi nadi perifer perifer distal distal pada pada ekstremitas ekstremitas yang yang cidera,cidera, vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik ), takikardia (syok/ansietas/nyeri), distritmia (syok dingin (syok listrik ), takikardia (syok/ansietas/nyeri), distritmia (syok listrik ), pembentukan odema jaringan (semua LB ).
listrik ), pembentukan odema jaringan (semua LB ).
15 15
c.
c. InIntetegrgrititas as egego :o :
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
marah. d
d.. EElliimmiinnaasi si ::
Tanda : haluaran urine/tak ada selama fase darurat, warna mungkin Tanda : haluaran urine/tak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengidentifikasi kerusakan hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengidentifikasi kerusakan otot dalam.
otot dalam. Diu
Diuresiresis s (set(setelah elah kebkebocoocoran ran kapkapiler iler dan dan mobmobiliilisasi sasi caicairan ran kedkedalaalamm sirk
sirkulaulasi); penusi); penurunrunan bisinan bising usus/ g usus/ tak ada, khutak ada, khusussusnya padnya pada a LBLB ku
kutataneneuus s lelebbih ih bebesasar r ddarari i 220 0 % % sesebbagagai ai ststreress ss ppenenuururunanann mortilitas/peristaltik gastrik.
mortilitas/peristaltik gastrik. e.
e. MaMakakananann/c/caiairaran :n :
Tanda : edema jaringan umum, anoreksia.mual/muntah. Tanda : edema jaringan umum, anoreksia.mual/muntah. f.
f. NeNeururoomumuskskulular ar ::
Gejala : area batas, kesumatan. Gejala : area batas, kesumatan. Tanda :
Tanda : perbaperbahan oreantasi, efek, han oreantasi, efek, prilakprilaku, penurunan reflek tendonu, penurunan reflek tendon dalam (RTD) pada cedera ekstermitas, aktivitas kajang (syok listrik), dalam (RTD) pada cedera ekstermitas, aktivitas kajang (syok listrik), laserasi korneal, kerusakan retina, penurunan ketajaman penglihatan laserasi korneal, kerusakan retina, penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik), ruptur membran timpany (syok listrik), paralisis (cidera (syok listrik), ruptur membran timpany (syok listrik), paralisis (cidera listrik pada aliran saraf ).
listrik pada aliran saraf ). g.
g. NyNyereri/i/kekenynyamamananan :an :
Gejala : berbagai nyeri, contoh LB derajat pertama secara eksteren Gejala : berbagai nyeri, contoh LB derajat pertama secara eksteren sensitf untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, LB sensitf untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, LB ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri, semantara respon pada ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri, semantara respon pada LB
LB ketketebaebalan lan derderajat ajat kedkedua ua tergtergantantung ung padpada a keukeutuhtuhan an ujuujung ng sarasaraf,f, LBderajat tiga tidak nyeri.
LBderajat tiga tidak nyeri. h
h.. PPeerrnnaappasasaan :n :
Gejala : terkurung dalam ruang tertutup,terpajan lama(kemungkinan Gejala : terkurung dalam ruang tertutup,terpajan lama(kemungkinan cidera inhalasi)
T
Tananda da : : seserarakk, , bbatatuuk k mmenengigii i (o(obsbstutukksi si sesehuhububungngan an ddenengagann laringospasme, edema laringeal), bunyi nafas, gemercik (edema paru), laringospasme, edema laringeal), bunyi nafas, gemercik (edema paru), stridor (edema laringeal), sekret jalan nafas dalam (rongkhi).
stridor (edema laringeal), sekret jalan nafas dalam (rongkhi). ii.. KKeeaammaannaan n ::
Tanda : kulit umur,destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti Tanda : kulit umur,destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3 - 5 hari sehubungan dengan proses tombus mikrovaskuler selama 3 - 5 hari sehubungan dengan proses tombus mikrovaskuler pada
pada beberapa beberapa luka.area luka.area kulit kulit tak tak terbakar terbakar mungkin mungkin dingin dingin atauatau lembab, pucat dengan pengisian kapiler lambat pada
lembab, pucat dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunanadanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilanagn cairan/status syok.
curah jantung sehubungan dengan kehilanagn cairan/status syok.
2.
2. DiDiagagnonosa sa KeKepeperarawawatatann Me
Menunururut t DoDoenengugus s (2(200000) 0) didiagagnonosa sa kekepeperarawawatatan n yayang ng bibisasa ditegakkan pada klien dengan luka baker adalah :
ditegakkan pada klien dengan luka baker adalah : a.
a. BerBersihsihan jalan nafaan jalan nafas s tidtidak efektak efektif b.d obstrif b.d obstruksuksi trakeoi trakeobrobronkinkial, edemal, edemaa mukosa dan hilangnya kerja silia (inhalasi asap).
mukosa dan hilangnya kerja silia (inhalasi asap). b.
b. Defisit Defisit volume volume cairan cairan b.d b.d peningkatan peningkatan permeabilitas permeabilitas kapiler kapiler dandan perpindahan cairan dari ruang intravaskular keruang intertitial.
perpindahan cairan dari ruang intravaskular keruang intertitial. c.
c. ResResiko tiniko tinggi infggi infekseksi b.d perubi b.d perubahaahan primen primer r tidtidak adekak adekuat : kerusauat : kerusakankan perlindungan kulit, jaringan traumatik.
perlindungan kulit, jaringan traumatik. d.
d. NyeNyeri ri b.d kerub.d kerusakasakan n kulkulit/it/jarijaringangan, n, pempembenbentuktukan an edeedema, manipma, manipulaulasisi jaringan cidera.
jaringan cidera.
ee.. PPeerruubbaahhaan n nnuuttrriisi si : : kkuurraanng g ddaarri i kkeebbuuttuuhhaan n ttuubbuuh h bb..d d ststaattuuss hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau metabolisme protein.
pada cedera berat) atau metabolisme protein. f.
f. KeKerurusaksakan an momobibililitatas s fifisik sik b.b.d d gagangngguguan an neneururomomususkukulalar, r, nynyerieri/t/tak ak nyaman,
nyaman, penurunan penurunan kekuatan, kekuatan, tahanan.tahanan. g.
g. KeKerurusaksakan an inintetegrgrititas as kukulilit t b.b.d d trtrauauma ma : : kekerurusaksakan an pepermrmukukaan aan kukulilitt karena
karena destruksi lapisan destruksi lapisan kulit (parsial/luka bkulit (parsial/luka bakar dalam)akar dalam) h.
h. GanGanggugguan citra tubuan citra tubuh (penah (penampimpilan peranlan peran) ) b.d krib.d krisis situasis situasi : si : kejkejadiadianan traumatik
3.
3. RenRencancana Aa Asuhsuhan an KepKeperaerawatwatanan Ada
Adapun pun perperencencanaanaan an kepkeperaerawatawatan n padpada a kliklien en dendengan gan lukluka a bakbakar ar dijelaskan oleh Doengus (2000) dibawah ini :
dijelaskan oleh Doengus (2000) dibawah ini : a.
a. BerBersihsihan jalan nafaan jalan nafas s tidtidak efektak efektif b.d obstrif b.d obstruksuksi trakeoi trakeobrobronkinkial, edemal, edemaa mukosa dan hilangnya kerja silia (inhalasi asap).
mukosa dan hilangnya kerja silia (inhalasi asap). T
Tuujjuuaan n : : BBeerrssiihhaan n jjaallaan n nnaaffaas s eeffeekkttiiff.. Kr
Krititereria ia HaHasisil l : : MeMenununjnjuukkkkan an bbununyi yi nnapapas as jejelalas, s, frfrekekuuenensisi pernapasan dalam r
pernapasan dalam rentang normal, tidak sianosis.entang normal, tidak sianosis.
IInntteerrvveennssii RRaassiioonnaall Mandiri :
Mandiri :
1. Kaji reflek menelan 1. Kaji reflek menelan
2. Awasi frekuensi,irama sianosis, 2. Awasi frekuensi,irama sianosis,
kedalaman pernafasan. kedalaman pernafasan.
3. Tinggikan kepala tempat tidur. 3. Tinggikan kepala tempat tidur.
Hindari penggunaan bantal Hindari penggunaan bantal dibawah kepala sesuai dengan dibawah kepala sesuai dengan indikasi.
indikasi.
4. Dorongan nafas dalam/batuk 4. Dorongan nafas dalam/batuk dan perubahan posisi sering. dan perubahan posisi sering. 5. Hisapan lendir pada perawatan 5. Hisapan lendir pada perawatan
ekstrim. ekstrim.
6. Awasi 24 jam keluaran cairan. 6. Awasi 24 jam keluaran cairan. Kolaborasi :
Kolaborasi :
1. Berikan O2 sesuai indikasi. 1. Berikan O2 sesuai indikasi. 2. Awasi/gambaran seri GDA. 2. Awasi/gambaran seri GDA. 3. Kaji ulang isi ronsen.
3. Kaji ulang isi ronsen. 4. Berikan fisioterapi dada. 4. Berikan fisioterapi dada.
Mandiri: Mandiri:
1. Dugaan cedera inhalasi 1. Dugaan cedera inhalasi
2. Menunjukkan ditres pernafsan/ 2. Menunjukkan ditres pernafsan/
edema. edema.
3. Meningkatkan ekspansi paru 3. Meningkatkan ekspansi paru
optimal/fungsi pernapasan. optimal/fungsi pernapasan.
4. Meningkatkan ekspansi paru, 4. Meningkatkan ekspansi paru,
memobilisasi, dan drainase sekret. memobilisasi, dan drainase sekret. 5. Membantu mempertahankan jalan 5. Membantu mempertahankan jalan
nafas bersih. nafas bersih.
6. Meningkatkan resiko edema paru. 6. Meningkatkan resiko edema paru. Kolaborasi :
Kolaborasi :
1. O2 memperbaiki hipoksemia. 1. O2 memperbaiki hipoksemia. 2. Data dasar penting untuk 2. Data dasar penting untuk
pengkajian lanjut status pernafasan. pengkajian lanjut status pernafasan. 3. Menunjukkan atelektasis/endema 3. Menunjukkan atelektasis/endema
paru. paru.
4. Mengalirkan aliran area dependen 4. Mengalirkan aliran area dependen
paru paru b.
b. Defisit Defisit volume volume cairan cairan b.d b.d peningkatan peningkatan permeabilitas permeabilitas kapiler kapiler dandan perpindahan cairan dari ruang intravaskular keruang intertitial.
perpindahan cairan dari ruang intravaskular keruang intertitial. T
Kr
Krititereria ia hahasisill : : HaHaluluararan uran urinine e adadekekuauat, tat, tandnda a vivitatal l ststababil (sil (suhuhu,u, TD, RR, N), membran mukosa lembab.
TD, RR, N), membran mukosa lembab. IInntteerrvveennssii RRaassiioonnaall Mandiri :
Mandiri : 1. Awasi TTV. 1. Awasi TTV.
2. Awasi haluaran urine. 2. Awasi haluaran urine.
3. Timbang BB setiap hari. 3. Timbang BB setiap hari.
4. Ukur lingkaran ekstremitas yang 4. Ukur lingkaran ekstremitas yang
terbakar tiap hari. terbakar tiap hari. Kolaborasi :
Kolaborasi :
1. Pasang kateter urine. 1. Pasang kateter urine.
2. Berikan penggantian cairan IV 2. Berikan penggantian cairan IV
yang dihitung. yang dihitung.
3. Awasi pemeriksaan laborator 3. Awasi pemeriksaan laborator 4. Berrikan obat sesuai indikasi 4. Berrikan obat sesuai indikasi Mis : Diuretik, contoh manitol Mis : Diuretik, contoh manitol (Osmitrol).
(Osmitrol).
Mandiri : Mandiri :
1. Pedoman penggantian cairan. 1. Pedoman penggantian cairan. 2. Untuk menyakinkan rata- rata 2. Untuk menyakinkan rata- rata haluaran urine 30 – 50 ml/jam. haluaran urine 30 – 50 ml/jam. 3. Penggantian cairan tergantung BB 3. Penggantian cairan tergantung BB
pertama dan perubahan selanjutnya. pertama dan perubahan selanjutnya. 4. Memperkirakan luas odema/
4. Memperkirakan luas odema/ perpindahan cairan.
perpindahan cairan. Kolaborasi :
Kolaborasi :
1. Memungkinkan ketat fungsi ginjal. 1. Memungkinkan ketat fungsi ginjal. 2. Menggantikan cairan/elektrolit yang 2. Menggantikan cairan/elektrolit yang
hilang. hilang.
3. Mengidentifikasi kehilangan darah. 3. Mengidentifikasi kehilangan darah. 4. Mungkin diindikasikan untuk 4. Mungkin diindikasikan untuk
meningkatkan haluaran urine dan meningkatkan haluaran urine dan mencegah nekrosis.
mencegah nekrosis. c.
c. ResResiko tiniko tinggi infggi infekseksi b.d perubi b.d perubahaahan primen primer r tidtidak adekak adekuat : kerusauat : kerusakankan perlindungan kulit, jaringan traumatik.
perlindungan kulit, jaringan traumatik. T
Tuujjuuaan n : : TTiiddaak k tteerrjjaaddi i iinnffeekkssii.. Kr
Krititereria ia hahasilsil :M:Menencapcapai penai penyeyembmbuhuhan luan luka teka tepapat wakt waktutu, beb, bebasas eksudat, purulen dan tidak demam.
eksudat, purulen dan tidak demam. IInntteerrvveennssii RRaassiioonnaall Mandiri :
Mandiri :
1. Isolasi yang tepat 1. Isolasi yang tepat
2. Tekankan teknik cuci tangan 2. Tekankan teknik cuci tangan
yang baik untuk semua individu yang baik untuk semua individu 3. Gunakan skort,sarung tangan, 3. Gunakan skort,sarung tangan,
masker dan teknik aseptik ketat. masker dan teknik aseptik ketat. 4. Batasi pengunjung.
4. Batasi pengunjung.
Mandiri : Mandiri :
1. Untuk menurunkan proses infeksi 1. Untuk menurunkan proses infeksi 2. Mencegah kontaminasi silang 2. Mencegah kontaminasi silang
3. Mencegah terpejan pada organisme 3. Mencegah terpejan pada organisme
infeksius. infeksius.
4. Mencegah kontaminasi silang dari 4. Mencegah kontaminasi silang dari
19 19
5. Berikan perawatan khusus pada 5. Berikan perawatan khusus pada
mata. mata.
6. Ganti balutan dan bersihkan 6. Ganti balutan dan bersihkan
area terbakar. Cuci area area terbakar. Cuci area
degngan agen pembersih ringan. degngan agen pembersih ringan. 7. Bersihkan jaringan nekrotik. 7. Bersihkan jaringan nekrotik. 8. Periksa luka tiap hari.
8. Periksa luka tiap hari. 9. Awasi TTV untuk demam. 9. Awasi TTV untuk demam. Kolaborasi :
Kolaborasi :
1 Berikan agen topikal sesuai 1 Berikan agen topikal sesuai
indikasi, indikasi, Mis : Mis :
Mafedin asetat (sulfaminol). Mafedin asetat (sulfaminol).
2. Berikan obat denbgan tepat, 2. Berikan obat denbgan tepat,
contoh : Tetanus toksoid / contoh : Tetanus toksoid / antitoksin klostridial dengan antitoksin klostridial dengan tepat.
tepat.
pengunjung. pengunjung.
5. Mata membengkak karena infeksi 5. Mata membengkak karena infeksi
6. Air melembutkan dan membantu 6. Air melembutkan dan membantu membuang balutan dan jaringan membuang balutan dan jaringan parut
parut
7. Meningkatkan
7. Meningkatkan penyembuhan. penyembuhan. 8. Identifikasi adanya
8. Identifikasi adanya penyembuhan . penyembuhan . 9. Indikator sepsis.
9. Indikator sepsis. Kolaborasi :
Kolaborasi :
1. Membantu untuk mencegah/ 1. Membantu untuk mencegah/
mengontrol infeksi luka. mengontrol infeksi luka.
Antibiotik pilihan pada infeksi luka Antibiotik pilihan pada infeksi luka bakar invasif.
bakar invasif.
2. Kerusakan jaringan/ perubahan 2. Kerusakan jaringan/ perubahan
mekanisme pertahanan mekanisme pertahanan
meningkatkan risiko terjadinya meningkatkan risiko terjadinya tetanus atau gangren.
tetanus atau gangren.
d.
d. NyeNyeri ri b.d kerub.d kerusakasakan n kulkulit/it/jarijaringangan, n, pempembenbentuktukan an edeedema, manipma, manipulaulasisi jaringan cidera.
jaringan cidera. T
Tuujjuuaann : : nnyyeerri i bbeerrkkuurraanng g / / hhiillaanngg Kr
Krititereria ia hahasisill : : mmelelapapororkkan an nynyereri i beberkrkuuraranng g //
terkontrol,menunjukan ekspresi wajah / postur terkontrol,menunjukan ekspresi wajah / postur tubuh rileks,berpartisipasi dalam aktivitas dan tubuh rileks,berpartisipasi dalam aktivitas dan istirahat dengan tepat.
istirahat dengan tepat.
IInntteerrvveennssii RRaassiioonnaall Mandiri :
Mandiri : 1.
1. tutututup lup luka seka sesegsegerera mua mungngkikinn kecuali perewatan luka bakar kecuali perewatan luka bakar metode pemajanan pada udara metode pemajanan pada udara
Mandiri : Mandiri :
1.
1. susuhu hu tutububuh bh beruerubabah dh danan gerakan udara dapat gerakan udara dapat
menyebabkan nyeri hebat pada menyebabkan nyeri hebat pada
terbuka terbuka 2.
2. titingnggigikakan eksn ekstrtrememititas luas lukaka bakar secara periodik bakar secara periodik 3.
3. kajkaji ki kelueluhan han nyenyeri, ri, perperhathatikaikann lokasi/ karakter dan intensitas lokasi/ karakter dan intensitas (skala 0-10)
(skala 0-10) 4.
4. dorodorong ekprng ekpresi perasaaesi perasaan tentann tentangg nyeri
nyeri 5.
5. tingktingkatkan patkan periode eriode tanpatanpa gangguan
gangguan
Kolaborasi : Kolaborasi :
1.
1. beberirikakan an ananalglgesesik ik (nerkotik dan non (nerkotik dan non nerkotik) sesuai nerkotik) sesuai indikasi
indikasi
pemajanan ujung saraf pemajanan ujung saraf 2.
2. pepeniningnggigian an mumungngkikin dn dii perlukan pada awal untuk perlukan pada awal untuk menurunkan pembentukan menurunkan pembentukan edema
edema 3.
3. menmengidgidententifikifikasi asi terterjadjadinyinyaa komplikasi
komplikasi 4.
4. pepernrnyayataataan memn memunungkgkininkakann pengungkapan emosi dan dap pengungkapan emosi dan dapatat
menigkatkan mekanisme menigkatkan mekanisme koping
koping 5.
5. kekekukurarangngan an tidtidur ur dadapapatt meningkatkan persepsi meningkatkan persepsi nyeri/kemampuan koping nyeri/kemampuan koping menurun menurun kolaborasi : kolaborasi : 1.
1. memetotode Ide IV seV serinring di g di gugunanakakann pada awal untuk
pada awal untuk
memaksimalkan efek obat memaksimalkan efek obat
ee.. PPeerruubbaahhaan n nnuuttrriisi si : : kkuurraanng g ddaarri i kkeebbuuttuuhhaan n ttuubbuuh h bb..d d ststaattuuss hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau metabolisme protein.
pada cedera berat) atau metabolisme protein. T
Tuujjuuaann : : nnuuttrriissi i aaddeekkuuaatt Kr
Krititereria ia hahasisill : : BBB B ststababilil,r,regegenenererasasi i jajariringnganan
IInntteerrvveennssii RRaassiioonnaall Mandiri :
Mandiri : 1.
1. auauskskulultastasi bi bisiising ng usususus 2.
2. pepertrtahahanankakan jumn jumlalah kalh kalororii
Mandiri : Mandiri :
1.
1. ilileueus ses serinring beg berhrhububunungagann dengan periode pasca luka dengan periode pasca luka
ketat,timbang tiap hari,kaji ketat,timbang tiap hari,kaji ulang persen area
ulang persen area permukakn tubuh permukakn tubuh
terbuka/luka tiap minggu terbuka/luka tiap minggu 3.
3. beberirikakan mn makakananan an dadalalamm porsi kecil sedikit tapi porsi kecil sedikit tapi
sering sering 4.
4. beberirikakan kn kebeberersihsihan an ororalal sebelum makan
sebelum makan
Kolaborasi : Kolaborasi :
1.
1. rurujujuk kk ke ae ahlhli di dieiett 2.
2. beberirikakan mn makakananan san sededikikitit melalui selang enterik bila melalui selang enterik bila di butuhkan
di butuhkan
bakar,tetapi biasanya dalam bakar,tetapi biasanya dalam
46-48 jam dimana makanan oral 48 jam dimana makanan oral dapat di mulai
dapat di mulai 2.
2. pepedodomaman ten tetatap unp untutuk k memasuki kalori memasuki kalori 3.
3. memembmbanantu metu mencncegegah diah distestensnsii gaster/ketidaknyamanan dan gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan meningkatkan pemasukan 4.
4. mumululut bert bersih msih menengkgkatatkakan rasn rasaa dan membantu nafsu makan dan membantu nafsu makan yang baik
yang baik kolaborasi : kolaborasi :
1.
1. bebergrgununa da dalalam am memembmbuauatt kebutuhan nutrisi individu dan kebutuhan nutrisi individu dan mengidentifikasi rute yang mengidentifikasi rute yang tepat
tepat 2.
2. memembmberierikakan man makakananan bn bililaa pasien tidak mampu untuk pasien tidak mampu untuk mengkonsumsi kebutuhan mengkonsumsi kebutuhan kalori total harian
kalori total harian f.
f. KeKerurusaksakan an momobibililitatas s fifisik sik b.b.d d gagangngguguan an neneururomomususkukulalar, r, nynyerieri/t/tak ak nyaman,
nyaman, penurunan penurunan kekuatan,kekuatan,
Tujuan : kerusakan mobilitas fisik tidak terjadi Tujuan : kerusakan mobilitas fisik tidak terjadi
Kriteria hasil : menyatakan dan menunjukan keinginan berpartisipasi Kriteria hasil : menyatakan dan menunjukan keinginan berpartisipasi dalam aktivitas,nyeri berkurang / hilang
dalam aktivitas,nyeri berkurang / hilang
IInntteerrvveennssii RRaassiioonnaall Mandiri :
Mandiri : 1
1.. PPeerrhhaattiikkanan
sirkulasi,gerakan dan sirkulasi,gerakan dan sensasi jari secara sering sensasi jari secara sering 2.
2. LaLakukukakan lan latitihahan ren rentntanangg gerak secara konsisten gerak secara konsisten
Mandiri : Mandiri :
1.
1. MenMeniningkgkatatkakan n poposissisii
fungsional pada ekstremitas fungsional pada ekstremitas 2.
2. MenMencecegagah seh secarcara pra progogresresif if mengencangkan jaringan parut mengencangkan jaringan parut dan kontraktur
dan kontraktur
22 22
3.
3. BeBeri ori obabat sebt sebelelum aum aktktivivititasas 4.
4. JadJadwalwalkakan pen pengngobobatatan dan danan aktivitas perawatan
aktivitas perawatan 5.
5. BaBantntu u dadalalam mm mobobililititasas
Kolaborasi : Kolaborasi :
1.
1. BeBeririkakan ten tempmpat tat tididur yur yanangg nyaman
nyaman 2.
2. BeBersirsihkhkan an dadan tun tututup lp lukukaa bakar dengan cepat
bakar dengan cepat
3.
3. MenMenururununkakan ken kekakakukuan otan ototot 4.
4. MenMeniningkgkatatkakan kekn kekuauatatan dann dan tolerasi pasien terhadap tolerasi pasien terhadap aktivitas
aktivitas 5.
5. MenMeniningkgkatatkakan kn keaeamamananann ambulasi
ambulasi
Kolaborasi : Kolaborasi :
1.
1. MenMencecengngah tah tekekananan laan lama pma padadaa jaringan
jaringan 2.
2. UnUntutuk menk menururununkakan jarn jariningagann parut dan infeksi
parut dan infeksi
g.
g. KeKerurusaksakan an inintetegrgrititas as kukulilit t b.b.d d trtrauauma ma : : kekerurusaksakan an pepermrmukukaan aan kukulilitt karena
karena destruksi lapisan destruksi lapisan kulit (parsial/luka bkulit (parsial/luka bakar dalam)akar dalam) T
Tuujjuuaann : : iinntteeggrriittaas s kkuulliit t nnoorrmmaal l / / bbaaiik k Kr
Krititereria hia hasasilil : ad: adananya rya regegenenererasasi jai jariringnganan,m,menencacappaiai penyembuhan luka tempat waktu pada area luka
penyembuhan luka tempat waktu pada area luka
IInntteerrvveennssii RRaassiioonnaall Mandiri : Mandiri : Pra operasi Pra operasi 1 1.. KKaajji i //ccaattatat ukuran,warna,kedalaman ukuran,warna,kedalaman luka,perhatikan jaringan luka,perhatikan jaringan
nekrotik dan kondisi di sekitar nekrotik dan kondisi di sekitar luka.
luka. 2.
2. BeBeririkakan pern perawawatatan luan luka baka bakakar r yang tepat dan terkontrol
yang tepat dan terkontrol infeksi
infeksi
Mandiri : Mandiri :
1.
1. MeMembmberierikakan infn inforormamasi dasi dasar sar tentang kebutuhan penanaman tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area graft. tentang sirkulasi pada area graft. 2.
2. MeMenynyiaiapkpkan jaan jariringngan uan untntuk uk penanaman dan menurunkan penanaman dan menurunkan
resiko infeksi/ kegagalan draft resiko infeksi/ kegagalan draft
Pasca operasi Pasca operasi 3.
3. TiTingnggigikakan arn area dea drafraft bit bilala mungkin/tepat
mungkin/tepat 4.
4. PePertrtahahanankakan baln balututan dian diatatasas area draft baru dan atau sisi area draft baru dan atau sisi donor sesuai indikasi con : donor sesuai indikasi con : berlubang,petroleum,tak berlubang,petroleum,tak berekat berekat Kolaborasi : Kolaborasi : 1.
1. SiSiapapkakan /bn /banantu ptu prorosesedudur r bedah balutan bedah balutan biologis.con : hemograft biologis.con : hemograft (alograft) (alograft) 2
2.. HHeetteeroroggrarafftt
Pasca operasi Pasca operasi
3
3.. MMeennuurruunnkkaann
pembengkakan/pembatasan pembengkakan/pembatasan
resiko pemisahan draft resiko pemisahan draft 4.
4. ArArea mea munungkgkin din di tui tututupi opi olelehh bahan dengan permukaan tembus bahan dengan permukaan tembus pandang tak reatif untuk
pandang tak reatif untuk mmenghilangkan robekan dari mmenghilangkan robekan dari epitel baru /melindungi jaringan epitel baru /melindungi jaringan sembuh
sembuh
Kolaborasi : Kolaborasi :
1.
1. GrGraf kaf kululit dit diaiambmbil dil darari kui kulilitt orang itu sendiri atau orang orang itu sendiri atau orang meninggal (donor mati) meninggal (donor mati) digunakan untuk penutupan digunakan untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap di sampai kulit orang itu siap di tanam.tes graft
tanam.tes graft 2.
2. KuKulilit grt graft aft mumungngkikin dn dararii binatang dengan penggun binatang dengan penggunaanaan
yang sama untuk heterograft yang sama untuk heterograft yang berlubang
yang berlubang
h.
h. GanGanggugguan citra tuban citra tubuh (penuh (penampampilailan peran) b.d krin peran) b.d krisis situsis situasi : asi : kejkejadiadianan traumatik
traumatik peran klien peran klien tergantung, ktergantung, kecacatan dan nyecacatan dan nyerieri Tujuan : untuk menyatakan penerimaan situasi diri Tujuan : untuk menyatakan penerimaan situasi diri
kriteria hasil : memasukan perubahan konsep diri tanpa harga diri kriteria hasil : memasukan perubahan konsep diri tanpa harga diri negatif
negatif
IInntteerrvveennssii RRaassiioonnaall Mandiri :
Mandiri : 1
1.. KKaajji mi maakknnaa
Mandiri : Mandiri :
1.
kehilangan/perubahan pada kehilangan/perubahan pada pasien/orang terdekat
pasien/orang terdekat 2.
2. TeTerimrima da dan an akakui ui ekekspspreresisi frustasi,ketergantungan frustasi,ketergantungan marah,perhatiakn perilaku marah,perhatiakn perilaku menarik diri menarik diri 3.
3. PePersrsikikap reap realalititis dan pis dan pososititif if selama pengobatan,pada selama pengobatan,pada penyuluhan kesehatan,dan penyuluhan kesehatan,dan
menyusun tujuan dalam menyusun tujuan dalam keterbatasan
keterbatasan 4.
4. BeBeririkakan pen pengnguauatatan pon positsitif if terhadap kemajuan dan terhadap kemajuan dan
dorong usaha untuk mengikuti dorong usaha untuk mengikuti tujuan rehabilitasi
tujuan rehabilitasi
Kolaborasi : Kolaborasi :
1.
1. RuRujujuk tek terarapi fipi fisisik,k,kokonsnsulul pskiatrik,con : layanan pskiatrik,con : layanan sosial ,psikologis sesuai sosial ,psikologis sesuai kebutuhan
kebutuhan
perubahan tiba-tiba,membuat perubahan tiba-tiba,membuat perasaan kehilangan pada perasaan kehilangan pada kehilangan aktual /yang di kehilangan aktual /yang di rasakan
rasakan 2.
2. PePeneneririmamaan pean perasrasaaaan sebn sebagagaiai respon normal terhadap apa yang respon normal terhadap apa yang terjadi perbaikan
terjadi perbaikan 3.
3. MenMeningingkatkatkan kan kepkepercaercayaayaan n dandan mengadakan hubungan antara mengadakan hubungan antara pasien dan perawat
pasien dan perawat 4.
4. KaKata – ta – kakata pta penenguguatatan dan dapapatat mendukung terjadinya koping mendukung terjadinya koping positif
positif
Kolaborasi : Kolaborasi :
1.
1. MemMembabantntu dalu dalam idam idenentitififikakasisi cara untuk meningkatkan cara untuk meningkatkan
/mempertahankan kemandirian /mempertahankan kemandirian BAB III BAB III TINJAUAN KASUS TINJAUAN KASUS A.
A. KaKasusus Ps Pememicicuu
Tn.N usia 43th, agama islam, suku bangsa melayu, pekerjaan buruh Tn.N usia 43th, agama islam, suku bangsa melayu, pekerjaan buruh bangunan.
alasan luka bakar akibat tersiram air panas.dari hasil pengkajian di peroleh alasan luka bakar akibat tersiram air panas.dari hasil pengkajian di peroleh data klien terbaring di tempat tidur .Terdapat luka bakar pada paha atas kiri data klien terbaring di tempat tidur .Terdapat luka bakar pada paha atas kiri dan kanan. Paha kanan dan
dan kanan. Paha kanan dan kiri tampak merah dan kiri tampak merah dan melepumelepuh. Klien h. Klien mengemengeluhluh nye
nyeri ri padpada a daedaerah rah lukluka a bakbakar.ar.badbadan an teraterasa sa lemlemah ah padpada a ekstekstremremitaitas s bawbawahah tam
tampak pak tegtegangang.ti.tingkngkat at keskesadaadaran ran comcomposposmesmestis tis dardari i pempemerieriksaksaan an fisifisik k didi peroleh : TD 110/80 mmHg,N 90 x/i,RR 26 x/i,S 37,2ºC. Konjungtiva tampak peroleh : TD 110/80 mmHg,N 90 x/i,RR 26 x/i,S 37,2ºC. Konjungtiva tampak
an
anememisis, , mumukokosa sa bibibibir r tatampmpak ak kekeriringng. . KaKapipilalarerevivil l 4 4 dedetitik. k. DaDari ri hahasisill pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium laboratorium HB HB : : 11,4gr%, 11,4gr%, Lk Lk : : 28.300ml28.300ml33, , HHT T : : 4499%%,,
Trombosit :101.000/ml
Trombosit :101.000/ml33. Dan . Dan saat di saat di diagndiagnosa luka bakar grade 2. osa luka bakar grade 2. keteranketerangangan
dar
dari i kelkeluaruarga ga kliklien en di di dapdapatkatkan an bahbahwa wa tidtidak ak ada ada anganggotgota a kelkeluaruarga ga yanyangg mengalami luka bakar
mengalami luka bakar
B.
B. AnAnalalisisa a DaDatata NO
NO DATADATA ETIOLOGIETIOLOGI MASALAHMASALAH 1
1 DDs s ::
−
−
klien masuk RS denganklien masuk RS denganalasan luka baakibat alasan luka baakibat tersiram air panas tersiram air panas Do :
Do :
−
−
Paha kanan dan kiriPaha kanan dan kiritampak merah dan tampak merah dan melepuh
melepuh
−
−
pada estremitas bawah pada estremitas bawahtampak tegang tampak tegang
−
−
luka bakar grade 2luka bakar grade 2trauma : kerusakan trauma : kerusakan permukaan
permukaan kulitkulit kar
karena ena desdestrutruksiksi llaappiissaan n kkuulliitt (parsia
(parsial/lukl/luka a bakar bakar dalam) dalam) Kerusakan Kerusakan integritas kulit integritas kulit 2 2 DDs s ::
−
−
klien mengeluh nyeriklien mengeluh nyeripada daerah luka bakar pada daerah luka bakar Do :
Do :
−
−
pada ekstremitas bawah pada ekstremitas bawahtampak tegang tampak tegang
−
−
N 90x/i N 90x/i kerusakan kerusakan kulit/jaringan kulit/jaringan nyeri nyeri−
−
26 x/i26 x/i3
3 DDs s ::
−
−
Kien mengatakanKien mengatakanbadannya terasa lemah badannya terasa lemah Do :
Do :
−
−
Klien tampak terbaringKlien tampak terbaringdi tempat tidur di tempat tidur
−
−
Terdapat luka bakar Terdapat luka bakarpaha kiri dan kanan paha kiri dan kanan
−
−
Paha tampah merah danPaha tampah merah danmelepuh melepuh
−
−
Ekstremitas bawahEkstremitas bawahtampak tegang tampak tegang
n
nyyeerrii//ttaak k nnyyaammaann KKeerruussaakkaann mobilitas fisik mobilitas fisik 4 4 DDs s : : --Do : Do :
−
−
S 37,2 ºCS 37,2 ºC−
−
Leukosit 28.000 ml³Leukosit 28.000 ml³ perubahan primer perubahan primer tidak adekuat : tidak adekuat : kerusakan kerusakan perlindungan kulit perlindungan kulit Resiko tinggi Resiko tinggi infeksi infeksi C.C. DiDiagagnonosa Kepsa Kepererawawataatann 1.
1. KeKerurusasakakan mobn mobililitaitas s fifisik b.sik b.d nyed nyeri/ri/tatak nyamk nyaman d.d an d.d klklieien masun masuk RSk RS dengan alasan luka bakar akibat tersiram air panas, paha tampak merah dengan alasan luka bakar akibat tersiram air panas, paha tampak merah dan
dan melmelepuepuh, h, padpada a estrestremiemitas tas bawbawah ah tamtampak pak tegtegangang, , lukluka a bakbakar ar gragradede 1&2.
1&2. 2.
2. NyeNyeri b.d kerusri b.d kerusakaakan n kulkulit/it/jarijaringangan n d.d klid.d klien mengen mengelueluh h nyenyeri pada daerari pada daerahh luka bakar ,pada ekstremitas bawah tampak tegang,N 90x/i,26 x/i.
luka bakar ,pada ekstremitas bawah tampak tegang,N 90x/i,26 x/i. 3.
3. KeKerurusasakakan n momobibililitatas s fifisik sik b.b.d d nynyerieri/t/tak ak nynyamaman an d.d.d d KiKien en memengngatatakakanan badannya
badannya terasa terasa lemah,Klien lemah,Klien tampak tampak terbaring terbaring di di tempat tempat tidur, tidur, TerdapatTerdapat lluukka a bbaakkaar r ppaahha a kkiirri i ddaan n kkaannaann,,PPaahha a ttaammppaah h mmeerraah h ddaann melepuh,Ekstremitas bawah tampak tegang.
4.
4. ReResiksiko o titingnggi gi ininfefeksksi i b.b.d d peperurubabahahan n prprimimer er titidadak k adadekekuauat t : : kekerurusaksakanan perlindungan kulit d.d
