Tingkat Pengetahuan Mahasiswa Kepaniteraan Klinik Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara terhadap Dampak Merokok pada Jaringan Lunak Mulut.

(1)

Lampiran I

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi teman-teman,

Nama saya Khairullah, saya adalah mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Bersama ini saya akan memberikan penjelasan kepada teman-teman mengenai penelitian yang akan saya lakukan. Adapun judul penelitian saya ini adalah “Tingkat Pengetahuan Mahasiswa Kepaniteraan Klinik Fakultas Kedokteran Gigi USU terhadap Dampak Merokok pada Jaringan Lunak Mulut”

Tujuan dari penelitian yang saya lakukan adalah untuk mengetahui tingkat pengetahuan mahasiswa kepaniteraan klinik Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara terhadap dampak merokok pada jaringan lunak mulut. Manfaat penelitian ini adalah sebagai bahan masukan dan memberi informasi yang benar dan memberikan kontribusi bagi perkembangan ilmu pengetahuan dalam bidang kedokteran gigi mengenai dampak merokok pada rongga mulut sehingga mahasiswa kepaniteraan klinik dapat meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan khususnya dalam mensosialisasi dan mengedukasi mengenai dampak merokok pada rongga mulut.

(2)

Partisipasi teman-teman dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tidak dipungut biaya serta tidak menimbulkan risiko karena penelitian saya hanya mengumpulkan data dari kuesioner tanpa melakukan uji coba pada sampel penelitian. Saya sangat mengharapkan keikutsertaan saudara dalam penelitian ini, karena selain bermanfaat untuk diri sendiri, juga bermanfaat untuk orang lain di dalam memberikan informasi mengenai dampak merokok pada rongga mulut. Jika teman-teman ingin mengundurkan diri dari penelitian ini, maka dapat langsung menyampaikan kepada peneliti tanpa diberikan hukuman apapun.

Pada penelitian ini, identitas teman-teman akan disamarkan. Hanya saya dan anggota komisi etik yang akan melihat data teman. Kerahasiaan data teman-teman sepenuhnya akan dijamin. Bila data dipublikasikan kerahasiaan akan tetap dijaga. Setelah teman-teman memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan teman-teman yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan.

Teman-teman, terima kasih saya ucapkan atas partisipasinya dalam penelitian ini. Jika selama menjalankan penelitian ini ada keluhan yang terjadi dan hal-hal yang kurang jelas, maka teman-teman dapat langsung menghubungi saya:

Nama : Khairullah

No. Hp : 082363333173

Medan, 2015

Peneliti,

(3)

(4)

Lampiran II

LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan didapatkan pada penelitian yang berjudul:

Tingkat Pengetahuan Mahasiswa Kepaniteraan Klinik Fakultas Kedokteran Gigi USU terhadap Dampak Merokok pada Jaringan Lunak Mulut

Maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek pada penelitian ini secara sadar dan tanpa paksaan.

Medan, 2015

Tanda tangan

Mahasiswa Peneliti, Peserta Penelitian,

(5)

Lampiran III

KUESIONER

Tingkat Pengetahuan Mahasiswa Kepaniteraan Klinik FKG USU terhadap Dampak Merokok pada Jaringan Lunak Mulut

Nomor :

Tanggal Pengisian :

A. IDENTITAS Jenis Kelamin :

NIM :

Umur :

B. TINGKAT PENGETAHUAN

1. Pernahkah saudara mendapatkan informasi seputar dampak merokok?

Ya Tidak

2. Jika pernah, dari manakah saudara mendapatkan informasi tersebut? (dapat memilih lebih dari satu)

Teman Televisi

Orang tua Koran-Majalah

Guru Internet

Petugas Kesehatan Radio

Lainnya, sebutkan…….

(6)

4. Menurut Saudara, penyakit sistemik apa saja yang diakibatkan oleh kebiasaan merokok? (pilih 4 saja)

a. Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) b. Diabetes melitus

c. Penyakit kardiovaskular

d. Kidney disease

e. Tuberculosis

f. Cancer

g. Hepatitis

h. Penyakit cerebrovaskular Tidak tahu

5. Menurut saudara, yang tidak termasuk racun utama pada rokok adalah: a. Nikotin

b. Tar

c. Karbon monoksida d. Karbon dioksida

6. Menurut saudara, kandungan didalam rokok yang bersifat karsinogenik adalah:

a. Nikotin b. Tar

c. Karbon monoksida d. Karbon dioksida

7. Menurut saudara, tar didalam rokok yang tergolong tinggi bila mengandung tar sekitar:

a. 45mg b. 22 mg c. 18 mg d. 7 mg

8. Tahukah Saudara jika merokok berdampak tidak hanya pada kesehatan sistemik namun juga pada kesehatan rongga mulut ?

(7)

9. Menurut Saudara, penyakit rongga mulut apa saja yang diakibatkan oleh kebiasaan merokok? (pilih 4 saja)

a. Smoker’s melanosis

b. Erithema multiform

c. Pemphigus Vulgaris

d. Stomatitis nikotina

e. Oral Cancer

f. Lichen Planus

g. Leukoplakia

Oral Naevi

Tidak tahu

10. Menurut saudara, bercak coklat difus dengan ukurannya beberapa sentimeter dan biasanya terdapat pada gingiva anterior mandibula dan mukosa pipi merupakan gambaran klinis dari:

a. Erithema multiform

b. Stomatitis nikotina c. Smoker’s melanosis

d. Hairy leukoplakia

11. Menurut saudara, gejala kemerahan yang difus, kemudian menjadi keabuan, terlihat papula keratorik khas dengan tengah yang merah cekung dan inflamasi berhubungan dengan duktus ekskretorius kelenjar liur minor yang melebar merupakan gambaran klinis dari:

a. Leukoplakia b. Stomatitis nikotina c. Oral naevi

(8)

12. Menurut saudara, kelainan yang terbentuk akibat dari iritasi secara fisik dari asap rokok adalah:

a. _{Stomatitis nikotina} b. _Leukoplakia

c. _{Smoker’s melanosis} d. _{Kanker mulut}

13. Menurut saudara, kandungan dalam rokok yang dapat menstimulasi secara langsung melanosit untuk meproduksi melanosom yang dapat menyebabkan smoker’s melanosis adalah:

a. _Tar

b. _{Karbon monoksida} c. _Nikotin