NYERI AKUT
NYERI AKUT
No
No Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Intervensi Implementasi Implementasi EvaluasiEvaluasi 1
1 Nyeri AkutNyeri Akut
Definisi :Definisi :
Pengalaman sensori dan emosional Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau yang actual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa ; awitan yang sedemikian rupa ; awitan yang tiba-tiba atau lamba
tiba atau lambat dari t dari intensitasintensitas ringan hingga berat dengan akhir ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau yang dapat diantisipasi atau dprediksi dan berlangsung <6 bulan dprediksi dan berlangsung <6 bulan
Ds : Mengungkapkan secara verbalDs : Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan (nyeri) dengan atau melaporkan (nyeri) dengan isyarat
isyarat
Do :Do :
Posisi untuk menghindari nyeriPosisi untuk menghindari nyeri
Perubahan tonus otot (denganPerubahan tonus otot (dengan rentang dari lemas tidak rentang dari lemas tidak bertenaga sampai kaku) bertenaga sampai kaku)
Respon automik, misal :Respon automik, misal :
DiaphoresisDiaphoresis Perubahan TTVPerubahan TTV ……….. ……….. ……….. ………..
Dilatasi pupilDilatasi pupil
Perubahan selera makanPerubahan selera makan ……….. ………..
Prilaku distraksiPrilaku distraksi
mondar-mandirmondar-mandir
mencari orang dan ataumencari orang dan atau
aktivitas yg berulangaktivitas yg berulang
Prilaku ekspresif, misal :Prilaku ekspresif, misal :
GelisahGelisah MerintihMerintih MenangisMenangis
Kewaspadaan berlebihan,Kewaspadaan berlebihan,
Peka terhadap rangsang, danPeka terhadap rangsang, dan
Menghela nafas panjang)Menghela nafas panjang)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x… Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x… jam diharapkan nyeri akut da
jam diharapkan nyeri akut dapat teratasi dengan kriteriapat teratasi dengan kriteria hasil : hasil : No. No. Kriteria Hasil Kriteria Hasil (NOC) (NOC) Indication Indication Range Range (IR) (IR) Expectation Expectation Range Range (ER) (ER) 1. 1. 2. 2. Memperlihatkan Memperlihatkan pengendalian pengendalian nyeri, yang nyeri, yang dibuktikan oleh dibuktikan oleh indicator sebagai indicator sebagai berkut : berkut : MengenaliMengenali awitan nyeri awitan nyeri MenggunakanMenggunakan tindakan tindakan pencegahan pencegahan MelaporkanMelaporkan nyeri dapat nyeri dapat dikendalikan dikendalikan Menunjukan Menunjukan tingkat nyeri, tingkat nyeri, yang dibuktikan yang dibuktikan dengan indicator dengan indicator sebagai sebagai berikut berikut ::
Ekspresi nyeriEkspresi nyeri pada wajah pada wajah
Gelisah atauGelisah atau ketegangan ketegangan otot otot
Durasi episodeDurasi episode nyeri nyeri
Merintih danMerintih dan menangis menangis gelisahgelisah IR : IR : 1.
1. Pengendalian nyeriPengendalian nyeri 1.
1. Tidak pernahTidak pernah
Pengkajian Pengkajian
Manajemen Nyeri (NIC) Manajemen Nyeri (NIC) : :
Lakukan pengkajian nyeriLakukan pengkajian nyeri yang komprehensif, yang komprehensif, meliputi nutrisi, meliputi nutrisi, karakteristik, awitan dan karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau keparahan intensitas, atau keparahan nyeri atau factor nyeri atau factor presipitasinya presipitasinya
Observasi isyarat nonObservasi isyarat non verbal ketidaknyamanan, verbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka khususnya pada mereka yang tidak mampu yang tidak mampu berkomunikasi efektif berkomunikasi efektif Penyuluhan untuk Penyuluhan untuk pasien/keluarga pasien/keluarga
Sertakan dalam instruksiSertakan dalam instruksi pemulangan pasien obat pemulangan pasien obat
khusus yang harus khusus yang harus diminum, frekuensi diminum, frekuensi pemberian, kemungk pemberian, kemungkinaninan
efek samping, efek samping, kemungkinan interaksi kemungkinan interaksi obat, kewaspadaan khusus obat, kewaspadaan khusus saat mengkonsumsi obat saat mengkonsumsi obat tersebut (mis., pembatasan tersebut (mis., pembatasan aktifitas fisik, pembatasan aktifitas fisik, pembatasan diet) dan nama orang yang diet) dan nama orang yang harus dihubungi bila harus dihubungi bila mengalami nyeri mengalami nyeri mendadak mendadak
Instruksikan pasien untukInstruksikan pasien untuk menginformasikan kepada menginformasikan kepada perawat jika peredaan perawat jika peredaan nyeri tidk dapat dicapai nyeri tidk dapat dicapai
Informasikan kepadaInformasikan kepada pasien tentang prosedur pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi nyeri dan tawarkan strategi koping yang dirasakan koping yang dirasakan
S : S :
Wajah topeng (nyeri)
Prilaku menjaga atau sikap melindungi
Fokus menyempit (mis., gangguan persepsi waktu, gangguan proses pikir, interaksi dengan orang lain atau lingkungan menurun)
Bukti nyeri yang dapat diamati
Berfokus pada diri sendiri
Gangguan tidur (mata terlihat sayu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu, dan menyeringai)
Batasan Karakteristik :
Perubahan selera makan
Perubahan tekanan darah
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan frekuensi pernafasan
Laporan isyarat
Diaforesis
Prilaku distraksi (mis., berjalan mondar mandir, mencari orang lain dan atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
Mengekspresikan prilaku (mis., gelisah, merengek, menangis, waspada, iritabilitas, mendesah)
Masker wajah (mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
Sikap melindungi area nyeri
Fokus penyempitan (mis., gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berfikir, penurunan instraksi dengan
orang dan lingkungan)
Indikasi nyeri yang dapat diamati
Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
Sikap tubuh melindungi
Dilatasi pupil 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Selalu 2. Tingkat nyeri 1. Sangat berat 2. Berat, 3. Sedang, 4. Ringan 5. Tidak ada Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic
narkotik atau opioid (mis., resiko ketergantungan atau overdosis
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi
ketidaknyamanan akibat prosedur
Manajemen Nyeri (NIC)
Ajarkan penggunakan tekhnik nonfarmokologis, misal :
Umpan balik biologis,
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) Hipnotis Relaksasi Imajinasi terbimbing Terapi music Distraksi Terapi bermain Terapi aktivitas Akupresur
Kompres hangat atau dingin
Massase
sebelum, setelah, dan jika memungkinkan selama aktivitas yang menimbulkan nyeri; sebelum nyeri terjadi atau meningkat; dan bersama penggunaan tindakan peredaan nyeri yang lain Aktifitas Kolaboratif
Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiate yang terjadwal (mis., setiap 4 jam selama 36 jam) atau PCA
O :
Melaporkan nyeri secara verbal
Fokus pada diri sendiri
Gangguan tidur
Faktor yang Berhubungan :
Agen cedera (mis., biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
Beri analgetik sesuai advice dokter Manajemen Nyeri (NIC)
Gunakan tindakan pengendalian nyeri
sebelum nyeri menjadi lebih berat
Laporkan pada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien
di masa lalu Aktifitas lain
Sesuaikan frekuensi dosis sesuai indikasi melalui pengkajian nyeri dan efek
samping
Bantu pasien
mengidentifikasi tindakan kenyamanan yang efektif di masa lalu seperti distraksi, relaksi, atau kompres hangat dingin
Hadir didekat pasien untuk memenuhi kebutuhn rasa nyaman dan aktivitas lain untuk membantu ralksai, meliputi tindakan sebagai berikut :
Lakukan perubahan posisi, masase punggung, dan relaksasi
Ganti linen tempat tidur bila diperlukn
Berikan perawatan tidak terburu-buru, dengan sikap yang mendukung
Libatkan pasien dalam pengambilan keputusan
yang menyangkut aktifitas perawatan
Bantu pasien untuk lebih
berfokus pada aktifitas, bukan pada nyeri dan rasa
tidak nyaman dengan melakukan pengalihan melalui televisi, radio, tape, dan interaksi dengan pengunjung
Gunakan pendekatan yang positif untuk
mengoptimalkan respon pasien terhadap analgesic
(mis., obat ini akan mengurangi nyeri anda)
Eksplorasi perasaan takut ketagihan. Untuk meyakinkan pasien, tanyakan “jika tidak mengalami nyeri, apakah anda akan tetap membutuhkan obat ini?” Manajemen Nyeri (NIC)
Libatkan pasien dalam modalitas peredaan nyeri jika memungkinkan
Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (mis., suhu ruangan, pencahayaan, dan kegaduhan) Pastikan pemberian analgetik terapi atau strategi nonfarmokologis sebelum melakukan prosedur yang
MUAL
No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi 1 Mual
Definisi :
Sensai seperti gelombang dibelakang tenggorok, epigastrium, atau abdomen yang bersifat subjektif dan tidak menyenangkan yang dapat menyebabkan dorongan atau keinginan untuk muntah
Ds :
Menghindari makanan
Sensasi ingin muntah
Peningkatan produksi saliva
Peningkatan menelan
Melaporkan mual
Rasa asam didalam mulut
Do : kulit pucat, dingin, dan basah, takikardi, stasis gastric. Diare biasanya terjadi sebelum muntah,
tetapi dapat juga dialami setelah muntah atau ketika muntah tidak terjadi
Batasan Karakteristik :
Keengganan terhadap makanan
Sensasi muntah
Peningkatan salvias
Peningkatan menelan
Melaporkan mual
Rasa sam didalam mulut
Faktor yang Berhubungan : Biofisik
Gangguan biokimia (mis., uremia, ketoasidosis diabetic)
Penyakit esophagus
Distensi lambung
Iritasi lambung
Peningkatan tekanan intracranial
Tumor intraabdomen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x… jam diharapkan mual dapat teratasi dengan kriteria hasil :
No. Kriteria Hasil (NOC) Indication Range (IR) Expectation Range (ER) 1. Mual akan berkurang yang dibuktikan oleh: selera makan dan tingkat
kenyamanan yang membaik, hidrasi tidak terganggu, kenali mual dan muntah, dan status nutrisi adekuat (asupan makanan dan cairan) Memperlihatkan efek gangguan mual dan muntah yang dapat diterima, yang dapat dibuktikan oleh indicator sebagai berikut : Penurunan asupan cairan Penurunan asupan makanan Penurunan haluaran urine Gangguan keseimbangan cairan Gangguan elektrolit serum Gangguan Pengkajian
Pantau gejala subjektif mual pada pasien
Pantau warna, jumlah, dan berat jenis urine
Kaji penyebab mual
Pemantauan nutrisi
Pantau kecenderungan peningkatan atau penurunan berat badan
Pantau adanya kulit kering dan pecah-pecah disertai depigmentasi
Pantau turgor kulit, jika diperlukan
Pantau adanya pembengkakan, pelunakan, penyusutan,
dan peningkatan pendarahan pada gusi
Pantau tingkan energi, malaise, keletihan, dan kelemahan
Pantau asupan kalori dan makanan
Manajemen Cairan (NIC)
Pertahankan keakuratan pencatatan asupan dan
haluaran cairan
Pantau tanda vital, bila diperlukan
Pantau makanan dan cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan kalori setiap hari, jika diperlukan
Pantau status hidrasi : Mis :
Membran mukosa lembab
Labirinitis
Peregangan kapsul hati
Tumor terlokalisasi (mis., trauma akustik, tumor otak primer atau sekunder, metastasis tulang didasar tenggorok) Penyakit meniere Meningitis Mabuk perjalanan Nyeri Penyakit pancreas Kehamilan
Peregangan kasus limpa
Toksin (mis., peptide yang diproduksi tumor, metabolit abnormal akibat kanker) Situasional
Ansietas
Takut
Bau yang tidak menyenagkan
Rasa makanan atau minuman yang tidak enak dilidah
Nyeri
Factor psikologis
Stimulasi penglihatan yang tidak menyenagkan 2. status nutrisi Penurunan berat badan Memperlihatkan hidrasi, yang dibuktikan oleh indicator sebgai berikut: Peningkatan hematokrit Membrane mukosa lembab Rasa haus Bola mata lembek dan cekung Penurunan tekanan darah
Nadi cepat dan lemah IR : 1. Mual 1. Sangat Berat 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak Mengalami 2. Hidrasi 1. Gangguan ekstrim 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan
5. Tidak mengalami gangguan
Tekanan darah ortostatik jika diperlukan Penyuluhan untuk pasien/keluarga
Jelaskan penyebab mual
Apabila memungkinkan, beritahu pasien seberapa lama kemungkinan mual akan terjadi
Ajarkan pasien menelan untuk secara sadar atau nafas dalam untuk menekan reflex muntah
Ajarkan untuk makan secara perlahan
Ajarkan untuk membatasi minum 1 jam sebelumnya, 1 jam setelah, dan selama
makan
Aktifitas kolaboratif
Berikan obat antiemetic sesuai anjuran
Konsultasikan dengan dokter untuk memberikan obat pengendali nyeri yang adekuat dan tidak menyebabkan mual pada pasien
Manajemen Cairan (NIC) : berikan terapi IV sesuai
dengan anjuran Aktifitas lain
Tinggikan bagian kepala tempat tidur atau ubah posisi pasien lateral untuk
mencegah aspirasi (untuk klien dengan penurunan mobilitas)
Pertahankan kebersihan klien dan tempat tidur saat terjadi muntah
Pindahkan segera benda- benda yang menimbulkan bau (mis., pispot, makanan)
Jangan menjadwalkan tindakan yang
menyebabkan nyeri atau mual sebelum atau sesudah makan
Berikan perawatan mulut setelah terjadi muntah
Berikan kain basah yang dingin dipergelangan tangan, leher, dan dahi pasien
Tawarkan makanan dingin dan makanan lainnya dengan aroma minimal
Pemantauan Nutrisi (NIC) : perhatikan perubahan status nutrisi yang signifikan dan sesegera lakukan
RESIKO KETIDAKSTABILAN GLUKOSA DARAH
No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi 1 Resiko Ketidakstabilan Glukosa
Darah
Definisi :
Risiko terjadi variasi kadar glukosa/gula darah dari rentang normal
Ds :
Do :
Faktor Risiko :
Kurang pengetahuan tentang manajemen diabetes (mis., rencana tindakan)
Tingkat perkembangan
Asupan diet
Pemantauan glukosa tidak tepat
Kurang penerimaan terhadap diagnosis
Kurang kepatuhan pada rencana manajemen diabetic (mis., memenuhi rencana tindakan)
Kurang manajemen diabetes (mis., rencana tindakan)
Manajemen medikasi
Status kesehatan mental
Tingkat aktifitas fisik
Status kesehatan fisik
Kehamilan
Periode pertumbuhan cepat
Stress
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x… jam diharapkan resiko ketidakstabilan glukosa darah
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
No. Kriteria Hasil (NOC) Indication Range (IR) Expectation Range (ER) 1. 2. Kadar glukosa darah stabil, yang dibuktikn oleh kadar glukosa, hemoglobin glikosolasi, glukosa urine, dan keton urine ……… ……… ……… ……… ……… Faktor risiko terkendali, dibuktikan oleh manajemen mandiri diabetes yang ditingkatkan secara konsisten. Pengetahuan manajemen diabetes yang mendala, dan tidak ada penyimpangan kadar glukosa darah ……… Pengkajian
Kaji factor yang dapat meningkatkan resiko ketidakseimbangan glukosa
Pantau kadar glukosa serum (dibawah 60 mg/dl menunjukan hipoglikemia, diatas 60 mg/dl menunjukan hiperglikemia) sesuai dengan program atau protocol
Pantau keton urine
Pantau asupan dan haluaran
Pantau tanda dan gejala hipoglikemia, misal : glukosa serum <60mg/dl pucat tahikardi Diafroesis Gugup Penglihatan kabur Intabilitas,
Menggigil dingin konfusi
Pantau tanda dan gejala hiperglikemia, misal :
Glukosa serum >300mg/dl
Nafas bau aseton
Keton plasma positif
Sakit kepala Penglihatan kabur Mual, muntah Poliuria Polidipsi Polipagia Kelemahan Letargi Hipotensi Takhikardia Pernafasan kusmaul
Penambahan berat badan
Penurunan berat badan
Batasan Karakteristik :
Faktor yang Berhubungan
………. ………. ………. ……….
IR :
1. Penyimpangan sangat berat 2. Berat
3. Sedang 4. Ringan
5. Tidak ada penyimpangan dari rentang normal
Tentukan penyebab hipoglikemia atau hiperglikemia jika terjadi Penyuluhan untuk pasien/keluarga
Beri informasi mengenai diabetes
Beri informasi mengenai penerapan diet dan latihan
fisik untuk mencapai keseimbangan kadar kadar glukosa
Beri informasi mengenai obat-obatan yang digunakan untuk mengendalikan diabetes
Beri informasi mengenai penatalaksanaan diabetes
selama sakit
Beri informasi mengenai pemantauan secara mandiri
kadar glukosa dan keton jika perlu
Aktifitas kolaboratif
Kolaborasi dengan tim pasien dan diabetes untuk
membuat perubahan dalam pengobatan, jika perlu
Beri tahu dokter jika tanda dan gejala hipoglikemia dan hiperglikemia terjadi dan tidak dapat dikembalikan dengan aktivitas mandiri Aktifitas lain
Manajemen hipoglikemia (NIC):
Beri karbohidrat sederhana, sesuai indikasi
Beri karbohidrat kompleks, dan protein sesuai indikasi
Pertahankan akses intravena, jika perlu
