SKPD :……… KAB/ KOTA : ……… PROVI NSI : ………
SURAT PERNYATAAN PENGGANTI AN PENYI MPAN BARANG SEMENTARA
yang bertandatangan dibawah ini, Nama ……….. NI P………….. Pangkat/ Gol……….. Penyimpan barang menyatakan bahwa selama mewakili:
Nama ………. NI P ………….. Pangkat/ Gol : …………. selama ………… hari, dari tgl ... Bln ... Thn .... sampai dengan tanggal … bulan ... thn ..., pertanggungjawaban pengurusan gudang seluruhnya ada ditangan saya.
Selanjutnya saya menyatakan bahwa tindakan dari penyimpan barang menjadi tanggung jawab saya dan karenanya bertanggung jawab atas kerugian daerah atau kesalahan Tata Usaha yang mungkin terjadi selama masa perwakilan tersebut.
………….., ... dengan catatan bahwa perwakilan itu PENYI MPAN BARANG SEMENTARA disebabkan karena ……….
……….. (………)
……….. NI P ………
………….. Tgl ……….. MENGETAHUI
a.n. PENGGUNA/ KUASA PENGGUNA ATASAN LANGSUNG PENYI MPAN BARANG
