A. Tinjauan Teori 1. Kehamilan
a. Pengertian Kehamilan
Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin, lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) di hitung dari hari pertama haid terakhir. (Yeyeh, 2009 h.2)
Kehamilan adalah mulai dari ovulasi sampai partus lamanya 280 hari (40 minggu) dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu). (Yeyeh, 2009 h.2)
Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum
dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat
fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 9 bulan menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi dalam 3 trimester, dimana trimester kesatu berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu ke 13 hingga 27), dan trimester ketiga 13 minggu (minggu ke 28 hingga ke 40). (Prawirohardjo, 2009 h.213)
Dari uraian di atas, maka kehamilan dapat disimpulkan sebagai penyatuan spermatozoa dan ovum sehingga berimplantasi menjadi hasil konsepsi sampai lahirnya janin, dikatakan kehamilan yang normal apabila lamanya 280 hari atau 40 minggu atau 9 bulan dan tidak melebihi 300 hari atau 43 minggu dan yang dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan dibagi menjadi 3 trimester, yaitu trimester 1 berlangsung selama 12 minggu, trimester 2 (13-27 minggu) dan trimester 3 (28-40 minggu). b. Fisiologis Kehamilan
1) Siklus hormonal
melibatkan siklus ovarium (pertumbuhan folikel, ovulasi dan pembentukan
korpus luteum)
a) Siklus hipotalamus-hipofise
Menjelang akhir menstruasi yang normal, kadar progesteron dan
estrogen darah menurun. Dengan rendahnya kadar hormon ovarium
dalam darah ini akan memacu hipotalamus untuk mensekresi
gonadotropin-releasing hormon (Gn-RH). Gn-RH bekerja sebaliknya yaitu mensimulasi sekresi hipofisis anterior FSH. Pengaruh hormon FSH ini, dapat menstimulasi perkembangan folikel de Graff ovarium dan produksi estrogennya. Dengan menurunnya kadar estrogen
menyebabkan Gn-RH hipotalamus memacu hipofise anterior
mengeluarkan lutenizing Hormon (LH). Pada hari ke 12 terjadi lonjakan LH yang mencolok dan kadar estrogen berada di bawah puncak, sehingga dalam waktu 24 sampai 36 jam mengawali ekspulsi ovum
dari folikel de Graff. LH mencapai puncak pada sekitar hari ke 13 atau ke 14 pada siklus 28 hari. Apabila tidak terjadi fertilisasi dan implantasi ovum pada waktu itu, kadar progesteron dan estrogen menurun, terjadi menstruasi dan hipotalamus sekali lagi distimulasi untuk menyekresi Gn-RH. Proses ini disebut siklus hipotalamus-hipofisis. (Kusmiyati, 2010 h.27)
b) Ovulasi
Keluarnya sel telur (ovum) dari folikel de graff dan pecahnya folikel de graff disebut ovulasi. Ovulasi biasanya terjadi pada pertengahan siklus menstruasi. Banyak cara digunakan untuk menentukan saat ovulasi
diantaranya dengan pengambilan ovum langsung dari tuba, dengan cara ini Allen (1930) berhasil mengambil ovum pada hari ke-12, 15 dan 16 dari siklus menstruasi dan ia berkesimpulan ovulasi terjadi pada hari ke-14 dari siklus 28 hari.
c) Hormon-hormon yang diproduksi dalam ovarium (1) Estrogen
Estrogen dibentuk oleh sel-sel teka. Sel-sel granulosa yang telah mengalami luteinisasi menghasilkan baik estrogen maupun
progesteron. Estrogen menimbulkan proliferasi dari endometrium,
pertumbuhan payudara, rambut kelamin, dll. Hormon ini dipergunakan untuk mengatur haid, untuk pengobatan menopouse.
(2) Progesteron
Dibentuk oleh korpus luteum setelah terjadi ovulasi. Selain itu
plasenta, glandula supra renalis, juga merupakan sumber pembuatan progesteron.
d) Hormon-hormon penting lainnya yang berperan dalam reproduksi (1) Prostaglandin
Prostaglandin adalah asam lemak yang dioksigenasi, dihasilkan oleh kebanyakan organ tubuh, terutama oleh prostat dan
endometrium. Prostaglandin penting untuk mematangkan serviks
dan memperkuat kontraksi endometrium pada saat persalinan. (2) Prolaktin
Sekresi prolaktin diatur oleh Prolactine Inhibiting Factor (PIF) yang dihasilkan oleh hipotalamus. Terdapat hubungan yang erat antara
PIF dan GnRH. Penurunan PIF dan GnRH menyebabkan trias klinik
amenorea, defisiensi estrogen dan galaktore. Kadar prolaktin
normal adalah 5-25 ng/ml. Fungsi utama prolaktin adalah pembentukan air susu.
2) Proses konsepsi
Konsepsi didefinisikan sebagai pertemuan antara sperma dan sel telur yang menandai awal kehamilan. Peristiwa ini merupakan rangkaian kejadian yang meliputi pembentukan gamet (telur dan sperma), ovulasi
(pelepasan telur), penggabungan gamet dan implantasi embrio didalam uterus.
a) Ovum
Saat ovulasi, ovum keluar dari folikel ovarium yang pecah. Ovum
tidak dapat berjalan sendiri. Kadar estrogen yang tinggi meningkatkan gerakan tuba uterina, sehingga silia tuba tersebut dapat menangkap ovum dan menggerakannya sepanjang tuba menuju rongga rahim.
selama 24 jam setelah ovulasi. Apabila tidak difertilisasi oleh sperma, ovum berdegenerasi dan direabsorbsi.
Pada waktu ovulasi sel telur yang telah masak dilepaskan dari
ovarium. Dengan gerakan seperti menyapu oleh fimbria tuba uterina, ia ditangkap oleh infundibulum. Selanjutnya ia masuk ke dalam ampulae
sebagai hasil gerakan silia dan kontraksi otot. Sebuah ovum mungkin ditangkap/masuk ke dalam infundibulum tuba yang berlawanan. Keadaan ini disebut migrasi eksterna. Ovum biasanya dibuahi dalam 12 jam setelah ovulasi dan akan mati dalam 12 jam bila tidak segera dibuahi. (Kusmiyati, 2010 h.34-35)
b) Spermatozoa
Pada saat coitus kira-kira 3-5 cc ditumpahkan kedalam fornik posterior, dengan jumlah spermatozoa sekitar 200-500 juta. Dengan gerakan ekornya sperma masuk ke dalam kanalis servikalis. Di dalam rongga uterus dan tuba gerakan sperma terutama disebabkan oleh kontraksi otot-otot pada organ tersebut.
Spermatozoa dapat mencapai ampula, kira-kira satu jam setelah
coitus. Ampula tuba merupakan tempat terjadinya fertilisasi. Hanya beberapa ratus sperma yang bisa mencapai tempat ini. Sebagian besar mati sebagai akibat keasaman vagina, sebagian lagi hilang/mati dalam perjalanan. Sperma dapat bertahan dalam saluran reproduksi wanita sampai empat hari.
Dalam saluran reproduksi wanita spermatozoa mengalami kapasitasi sebelum ia mampu membuahi ovum. Kapasitasi terjadi dalam rongga uterus dan tuba yaitu berupa pelepasan lapisan pelindung di sekitar akrosom. Setelah ini terjadilah reaksi akrosomik
yaitu pembentukan lobang-lobang kecil pada akrosom tempat dilepaskannya enzim-enzim yang dapat melisiskan corona radiata dan
zona pelucida. Setidak-tidaknya dikenal dua enzim yaitu CPE (Corona Penetrating Enzyme) yang mencerna korona radiata dan hialuronidase
yang mencerna zona pelusida. (Kusmiyati, 2010 h.36) c) Fertilisasi
(1) Tahap penembusan korona radiata
Dari 200-500 juta, hanya 200-300 juta yang sampai dituba falopi
yang bisa menembus korona radiata karena sudah mengalami kapasitasi.
(2) Penembusan zona pellusida
Zona pelusida adalah sebuah perisai glikoprotein di sekeliling ovum
yang mempermudah dan mempertahankan pengikatan sperma dan menginduksi reaksi akrosom. Spermatozoa lain ternyata bisa menempel di zona pelusida tetapi hanya satu yang terlihat mampu menembus oosit.
(3) Tahap penyatuan oosit dan membran sel sperma
Setelah menyatu maka akan dihasilkan zigot yang mempunyai
kromosom diploid(44 autosom dan 2 gonosom) dan terbentuk jenis kelamin baru (XX untuk wanita dan XY untuk laki-laki).
(a) Pembelahan :
Setelah itu zigot akan membelah menjadi tingkat 2 sel (30 jam), 4 sel, 8 sel, sampai dengan 16 sel disebut Blastomer (3 hari) dan membentuk sebuah gumpalan bersusun longgar. Setelah 3 hari sel-sel tersebut akan membelah membentuk buah arbei dan 16 sel disebut Morula (4 hari). Saat morula memasuki rongga rahim, cairan mulai menembus zona pellusida masuk ke dalam ruang antar sel yang ada di massa sel dalam. Berangsur-angsur ruang antar sel menyatu dan akhirnya terbentuklah sebuah rongga atau
blastokel sehingga disebut Blastokista (4 ½ - 5 hari). Sel yang bagian dalam disebut embrioblas dan sel di luar disebut
trofoblas. Zona pelusida akhirnya menghilang sehingga trofoblas
bisa memasuki dinding rahim (endometrium) dan siap berimplantasi (5 ½ - 6 hari) dalam bentuk Blastokista tingkat lanjut.
(b) Nidasi / implantasi :
Nidasi atau implantasi adalah penanaman sel telur yang sudah dibuahi ke dalam dinding uterus pada awal kehamilan. Biasanya terjadi pada pars superior korpus uteri bagian anterior atau
berada pada fase sekretorik (2-3 hari setelah ovulasi). Pada saat ini, kelenjar rahim dan pembuluh nadi menjadi berkelok-kelok. Jaringan ini mengandung banyak cairan.
(c) Proses nidasi :
Blastokista tingkat lanjut diselubungi oleh suatu simpai disebut
trofoblas yang mampu menghancurkan dan mencairkan jaringan. Ketika blastokista mencapai rongga rahim, jaringan endometrium
berada dalam masa sekresi. Jaringan endometrium ini banyak mengandung glikogen, serta mudah dihancurkan oleh trofoblas. Blastula dengan bagian yang berisi massa sel dalam akan mudah masuk ke dalam desidua, menyebabkan luka kecil yang kemudian sembuh dan menutup lagi. Itulah sebabnya, terkadang saat nidasi terjadi sedikit perdarahan akibat luka desidua (Tanda Hartman). Umumnya, nidasi terjadi pada dinding depan atau belakang rahim (korpus) dekat fundus uteri. (Hani, 2011 h.38) 3) Perkembangan dan pertumbuhan Hasil Konsepsi
(a) Trimester I :
Tahap embrio berlangsung dari hari ke 15 sampai sekitar 8 minggu setelah konsepsi. Tahap ini merupakan masa organogenesis yaitu masa yang paling kritis dalam perkembangan sistem organ dan penampilan luar utama janin. Daerah yang sedang berkembang, mengalami pembelahan sel yang cepat dan sangat rentan terhadap malformasi akibat teratogen. Dari gumpalan yang kecil, embrio berkembang dengan pesat menjadi janin. pada akhir 12 minggu pertama kehamilan jantungnya berdetak, usus-usus lengkap didalam abdomen, genetalia eksterna mempunyai karakteristik laki-laki atau perempuan, anus sudah terbentuk dan muka seperti manusia. Janin dapat menelan, melakukan gerakan pernafasan, kencing, menggerakan anggota badan, mengedipkan mata dan mengerutkan dahi. Mulutnya membuka dan menutup. Berat janin sekitar 15-30m gram dan panjang 5-9 mm. (Kusmiyati, 2009 h.39)
(b) Trimester II dan III :
terdapat mekoneum didalam usus dan sudah terdapat verniks pada kulit. pada kehamilan 28 minggu berat bayi lebih sedikit dari satu kilogram dan pajangnya 23 cm. Pada usia kehamilan 32 minggu berat bayi 1,7 kg dan panjangnya 28 cm. Kulitnya mengkerut dan testis sudah turun ke skrotum pada bayi laki-laki. Pada usia kehamilan 36-40 minggu, jika ibu mendapat gizi yang cukup, kebanyakan berat bayi antara 3 sampai 3,5 kg dan panjang 35 cm. (Kusmiyati, 2009 h.39-40)
c. Tanda-tanda Kehamilan :
1) Tanda tidak pasti (presumptive sign)
a) Amenorea (berhentingan menstruasi)
Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de Graf dan ovulasi sehingga menstruasi tidak terjadi.
b) Mual muntah
Pengaruh estrogen dan progesterone terjadi pengeluaran asam lambung yang berlebihan dan menimbulkan mual muntah yang terjadi terutama pada pagi hari yang disebut morning sickness.
c) Ngidam
Wanita hamil sering menginginkan makanan tertentu, keinginan yang demikian disebut ngidam.
d) Syncope (pingsan)
Terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan
iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan syncope atau pingsan. e) Kelelahan
Sering terjadi pada trimester 1 akibat dari penurunan kecepatan basal metabolisme pada kehamilan, yang akan meningkat seiring pertambahan usia kehamilan akibat aktivitas metabolisme hasil konsepsi
f) Payudara tegang
Estrogen meningkatkan perkembangan sistem duktus pada payudara, sedangkan progesterone menstimulasi perkembangan sistem alveolar
g) Sering miksi
Desakan rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan sering miksi. Frekuensi miksi yang sering, terjadi pada triwulan pertama akibat desakan uterus terhadap kandung kemih.
h) Konstipasi atau obstipasi
Pengaruh progesterone dapat menghambat peristaltic usus (tonus otot menurun) sehingga kesulitan untuk BAB
i) Pigmentasi kulit
Pigmentasi terjadi pada usia kehamilan lebih dari 12 minggu. Terjadi akibat pengaruh hormone kortikosteroid plasenta yang merangsang
melanofor dan kulit. j) Epulis
Hipertropi papilla ginggivae / gusi, sering terjadi pada triwulan pertama. k) Varises
Pengaruh estrogen dan progesterone menyebabkan pelebaran pembuluh darah terutama bagi wanita yang mempunyai bakat. Varises
dapat terjadi disekitar genitalia eksterna, kaki dan betis, serta payudara. (Hani, 2011 h.72-74)
2) Tanda kemungkinan (probability sign) : a) Pembesaran perut
Terjadi akibat pembesaran uterus. Hal ini terjadi pada bulan keempat kehamilan.
b) Tanda hegar
Tanda hegar adalah pelunakan dan dapat ditekannya isthmus uteri
c) Tanda Goodel
Adalah pelunakan serviks. Pada wanita yang tidak hamil serviks seperti ujung hidung, sedangkan pada wanita hamil melunak seperti bibir
d) Tanda Chadwicks
Perubahan warna menjadi keunguan pada vulva dan mukosa vagina
termasuk juga porsio dan serviks
e) Tanda piscaseck
f) Kontraksi Braxton Hicks
Merupakan peregangan sel-sel uterus, akibat meningkatnya actomysin
di dalam otot uterus. Kontraksi ini tidak beritmik, sporadic, tidak nyeri, biasanya timbul pada kehamilan 8 minggu tetapi baru dapat diamati dari pemeriksaan abdominal pada trimester ketiga.
g) Teraba ballottement
Ketukan yang mendadak pada uterus menyebabkan janin bergerak dalam cairan ketuban yang dapat dirasakan oleh tangan pemeriksa. h) Pemeriksaan tes biologis kehamilan (planotest) positif
Pemeriksaan ini adalah untuk mendeteksi adanya Human Chorionic Gonadotropin (hCG) yang diproduksi oleh sinsiotropoblastik sel selama kehamilan. (Hani, 2011 h.74-75)
3) Tanda pasti (positive sign)
a) Gerakan janin dalam rahim
Gerakan janin ini harus dapat diraba dengan jelas oleh pemeriksa. Gerakan janin ini baru dapat dirasakan pada usia kehamilan sekitar 20 minggu.
b) Denyut jantung janin
Dapat didengar pada usia 12 minggu dengan menggunakan alat fetal electrocardiograf (misalnya dopler). DJJ baru dapat didengar pada usia kehamilan 18-20 minggu
c) Bagian-bagian janin
Bagian-bagian janin yaitu bagian besar janin (kepala dan bokong) serta bagian kecil janin (lengan dan kaki) dapat diraba dengan jelas pada usia kehamilan lebih tua (trimester 3). Bagian janin ini dapat dilihat lebih sempuirna menggunakan USG
d) Kerangka janin
d. Perubahan Fisiologis dan Psikologis Ibu Hamil 1) Perubahan fisiologis Ibu hamil
a) Sistem reproduksi (1) Uterus
Uterus akan mengalami pembesaran akibat peningkatan hormon
estrogen dan progesteron, uterus akan mengalami hipertrofi dan
hipervaskularisasi akibat dari pertumbuhan dan perkembangan janin, pertambahan amnion dan perkembangan plasenta dari yang berukuran 30 gram sampai 100 gram.
Uterus ditopang oleh beberapa ligament : (a) ligamentum kardinale sinistra dan dekstra
Fungsi : mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat tebal.
Berjalan dari serviks dan puncak vagina ke arah lateral dinding pelvis. Didalamnya ditemukan banyak pembuluh darah, antara lain vena dan arteria uterine.
(b) ligamentum sacrouterinum sinistra dan dekstra
ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dan serviks bagian belakang, kiri dan kanan, ke arah os.sacrum kiri dan kanan
(c) ligamentum rotundum sinistra dan dekstra
ligamentum yang menahan uterus dalam antefleksi. Berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan ke daerah inguinal kiri dan kanan
(d) ligamentum infundibulo pelvikum
ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus ke arah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat. (Ummi hani 2011;h.25) (2) Serviks
(3) Vagina
Terjadi peningkatan produksi lendir oleh mukosa vagina, hipervaskularisasi pada vagina
(4) Ovarium
Tidak terjadi pembentukan folikel baru dan hanya terlihat perkembangan dari korpus luteum
b) Sistem pencernaan (1) Payudara
Terjadi hipervaskularisasi pembuluh darah akibat peningkatan hormon estrogen dan progesteron. Selain itu, juga terjadi peningkatan hormon somatomamotropin untuk produksi ASI sehingga menjadi lebih besar
(2) Mulut dan gusi
Peningkatan estrogen dan progesteron meningkatkan aliran darah ke rongga mulut, hipervaskularisasi pembuluh darah kapiler gusi sehingga terjadi edema dan hiperplastis, ketebalan epitel berkurag sehingga gusi lebih rapuh, timbulnya muntah menyebabkan kebersihan mulut terganggu dan meningkatkan rasa asam di mulut (3) Lambung
Terjadi relaksasi pada otot-otot pencernaan antara lain peristaltik dilambung sehingga pencernaan makanan oleh lambung menjadi lebih lama dan mudah terjadi peristaltik balik ke esofagus. Selain itu, pengaruh dari peningkatan hormon HCG juga dapat menyebabkan ibu hamil merasakan mual dan muntah
(4) Usus halus dan usus besar
Relaksasi pada usus halus sehingga penyerapan makanan menjadi lebih maksimal. Relaksasi juga terjadi pada usus besar sehingga penyerapan air menjadi lama
c) Sistem kardiovaskuler
mencapai 10 sampai 15 kali per menit, kemudian menetap sampai aterm.
d) Sistem perkemihan
Peningkatan sensitivitas kandung kemih dan pada tahap selanjutnya merupakan akibat kompresi pada kandung kemih
e) Sistem integumen (1) Muka
Terjadi perubahan warna bercak hiperpigmentasi kecoklatan pada kulit di daerah tonjolan maksila dan dahi, khususnya pada wanita hamil berkult hitam akibat peningkatan hormon estrogen dan
progesteron, serta hormon melanokortikotropin (2) Kulit
Peningkatan kelenjar apocrine akibat peningkatan hormon, kelenjar tersebut meningkat terutama akibat berat badan dan kegiatan metabolik yang meningkat, peningkatan aktivitas kelenjar sebasea. (Hani, 2011 h. 51-61)
2) Perubahan psikologis ibu hamil a) Trimester 1
Segera setelah terjadi peningkatan hormon estrogen dan progesteron
dalam tubuh maka akan muncul berbagai macam ketidaknyamanan secara fisiologis pada ibu hamil misalnya mual muntah, keletihan, dan pembesaran pada payudara. Hal ini akan memicu perubahan psikologis seperti :
(1) Ibu membenci kehamilannya, merasakan kekecewaan, penolakan, kecemasan, dan kesedihan
(2) Mencari tahu secara aktif apakah memang benar-benar hamil dengan memperhatikan perubahan pada tubuhnya dan sering kali memberitahukan orang lain apa yang dirahasiakannya
(3) Hasrat melakukan seks berbeda-beda pada setiap wanita
b) Trimester 2
Trimester kedua biasanya ibu merasa sehat dan sudah terbiasa dengan kadar hormon yang tinggi, serta rasa tidak nyaman akibat kehamilan sudah mulai berkurang. Perut ibu pun belum terlalu besar sehingga belum dirasakan ibu sebagai beban. Ibu sudah menerima kehamilannya dan dapat mulai menggunakan energi dan pikirannya secara lebih konstruktif. Pada trimester ini pula ibu dapat merasakan gerakan janinnya dan ibu mulai merasakan kehadiran bayinya sebagai seseorang di luar dirinya dan diri sendiri. Banyak ibu yang merasa terlepas dari rasa kecemasan dan rasa tidak nyaman seperti yang dirasakannya pada trimester pertama dan merasakan meningkatnya libido. (Hani, 2011 h.68)
c) Trimester 3
Trimester ketiga biasanya disebut periode menunggu dan waspada sebab pada saat itu ibu tidak sabar menunggu kehadiran bayinya. Gerakan bayi dan membesarnya perut merupakan dua hal yang mengingatkan ibu akan bayinya. Kadang-kadang ibu merasakan khawatir bahwa bayinya akan lahir sewaktu-waktu. Ini menyebabkan ibu meningkatkan kewaspadaannya akan timbulnya tanda dan gejala terjadinya persalinan pada ibu. Sering kali ibu merasa khawatir atau takut kalu-kalau bayi yang akan dilahirkannya tidak normal. Kebanyakan ibu juga akan bersikap melindungi bayinya dan akan menghindari orang atau benda apa saja yang dianggap membahayakan bayinya. Seorang ibu mungkin mulai merasa takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang akan timbul pada waktu melahirkan. (Hani, 2011 h.69)
e. Tanda Bahaya Kehamilan
1) Tanda bahaya masa kehamilan muda a) Perdarahan pervaginam
Perdarahan ini dapat berarti aborsi, kehamilan mola, dan kehamilan ektopik. (Hani, 2011 h.108)
(1) Abortus
Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan (oleh akibat-akibat tertentu) pada atau sebelum kehamilan tersebut berusia 22 minggu
Abortus spontan adalah abortus terjadi secara alamiah tanpa intervensi luar (buatan) untuk mengakhiri kehamilan tersebut.
(Kusmiyati, 2010 h.154) (2) Kehamilan mola
Hamil mola adalah suatu kehamilan dimana setelah fertilisasi hasil
konsepsi tidak berkembang menjadi embrio tetapi terjadi proliferasi
dari vili korialis disertai dengan degenerasi hidrofik. (3) Kehamilan ektopik
Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi diluar rahim. Kehamilan ektopik dikatakan terganggu apabila berakhir dengan
abortus atau ruptur tuba. Kebanyakan kehamilan ektopik terjadi dalam tuba.
(4) Hipertensi Gravidarum
Hipertensi dalam kehamilan termasuk hipertensi karena kehamilan dan hipertensi kronik (meningkatnya tekanan darah sebelum usia kehamilan 20 minggu). Klasifikasi hipertensi dalam kehamilan : (a) Hipertensi (tanpa proteinurina atau odema)
(b) Preeklampsia ringan
(c) Preeklampsia berat
(d) Eklampsia (Hani, 2011 h.112-113) (5) Nyeri perut bagian bawah
Nyeri perut pada kehamilan 22 minggu atau kurang. Hal ini mungkin gejala utama pada kehamilan ektopik atau abortus. (Hani, 2011 h.115)
2) Tanda bahaya ibu dan janin masa kehamilan lanjut a) Perdarahan per vaginam
merah, banyak dan kadang-kadang tetapi tidak selalu, disertai dengan rasa nyeri. Perdarahan seperti ini bisa berarti plasenta previa atau
abrupsi plasenta. (Hani, 2011 h.118). Jenis-jenis perdarahan :
(1) Plasenta previa
Adalah plasenta yang berimplantasi rendah sehingga menutupi sebagian / seluruh ostium uteri internum.
(2) Solutio plasenta (abruptio plasenta)
Adalah lepasnya plasenta sebelum waktunya. Secara normal plasenta terlepas setelah anak lahir.
b) Sakit kepala yang hebat dan menetap
Sakit kepala selama kehamilan adalah umum, dan seringkali merupakan ketidaknyamanan yang normal dalam kehamilan. Sakit kepala yang menunjukan suatu masalah yang serius adalah sakit kepala hebat yang menetap dan tidak hilang dengan beristirahat. Kadang-kadang dengan sakit kepala yang hebat tersebut, ibu mungkin mengalami penglihatan yang kabur atau berbayang. Sakit kepala yang hebat dalam kehamilan adalah gejala dari pre eklampsia. (Hani, 2011 h.118)
c) Perubahan visual secara tiba-tiba (pandangan kabur, rabun senja) Karena pengaruh hormonal dalam kehamilan, ketajaman visual ibu dapat berubah. Perubahan yang kecil adalah normal. masalah visual yang mengindikasikan keadaan yang mengancam jiwa adalah perubahan visual mendadak, misalnya pandangan kabur atau berbayang dan berbintik-bintik. Perubahan visual mungkin disertai dengan sakit kepala yang hebat. Perubahan visual yang mendadak mungkin merupakan suatu tanda pre-eklampsia (Hani, 2011 h.119) d) Nyeri abdomen yang hebat
Nyeri abdomen yang mungkin menunjukan masalah yang mengancam keselamatan jiwa adalah yang hebat, menetap, dan tidak hilang setelah beristirahat. Hal ini bisa berarti apendisitis, kehamilan ektopik, persalinan preterm, abrupsi plasenta. (Hani, 2011 h.119)
e) Bengkak pada muka atau tangan
diikuti dengan keluhan fisik yang lain. Hal ini bisa merupakan preeklampsia. (Hani, 2011 h.121)
f) Bayi kurang bergerak seperti biasa
Ibu mulai merasakan gerakan bayinya selama bulan ke-5 atau ke-6, beberapa ibu dapat merasakan gerakan bayinya lebih awal. Jika bayi tidur, gerakannya akan melemah. Bayi harus bergerak paling sedikit 3 kali dalam periode 3 jam. Gerakan bayi akan lebih mudah terasa jika berbaring atau beristirahat dan jika ibu makan dan minum dengan baik. (Hani, 2011 h.121)
f. Asuhan Kebidanan pada Masa Kehamilan 1) Asuhan trimester I (pada usia <12 minggu)
(a) Menegakkan diagnosa kehamilan baik dengan metode sederhana maupun dengan memperhatikan perubahan fisiologi yang terjadi, serta kolaborasi untuk dilakukannya USG untuk penegakkan diagnosis pasti (b) Penapisan kebiasaan ibu yang kurang baik, serta dapat menyebabkan gangguan pada janin dan kehamilan, seperti merokok dan minum minuman keras
(c) Melakukan penapisan penyakit penyerta dalam kehamilan (d) Peeriksaan berat badan dan IMT
(e) Pemeriksaan tekanan darah
(f) Deteksi infeksi menular seksual termasuk HIV/AIDS, deteksi infeksi bakteri uria
(g) Pemenuhan kebutuhan asam folat, vitamin D, vitamin B6, vitamin B12 untuk mengatasi mual dan anemia dalam kehamilan. Pemberian Fe secara rutin tidak dianjurkan karena memiliki efek samping bagi ibu (h) Kebutuhan vitamin A selama kehamilan
(i) Menyiapkan psikologis ibu terhadap kehamilan yang terjadi
(j) Mengurangi keluhan akibat ketidaknyamanan yang terjadi pada awal kehamilan
(k) Pemberian informasi sesuai kebutuhan ibu berdasarkan temuan (l) Deteksi dini komplikasi yang mungkin terjadi pada trimester I dan
melakukan tindakan kolaborasi atau rujukan dengan tepat (m) Libatkan keluarga dalam setiap asuhan yang diberikan
2) Trimester II
(a) Pemantauan pertambahan berat badan (b) Pemeriksaan tekanan darah
(c) Pemeriksaan tinggi fundus pada usia kehamilan 24 minggu (d) Melakukan palpasi abdominal
(e) Melakukan pemeriksaan denyut jantung janin (f) Pemeriksaan lab urine
(g) Deteksi anemia akibat hemodilusi
(h) Deteksi terhadap masalah psikologis dan berikan dukungan selama kehamilan
(i) Deteksi pertumbuhan janin terhambat baik dengan pemeriksaan palpasi dan pemeriksaan kolaborasi dengan USG
(j) Pemberian vaksinasi TT untuk mencegah terjadinya tetanus neonatorum pada bayi
(k) Mengurangi keluhan akibat ketidaknyamanan yang terjadi
(l) Memenuhi kebutuhan kalsium dan asam folat ibu, multivitamin dan suplemen lain hanya diberikan jika terdeteksi terjadinya pemenuhan yang tidak adekuat pada bayi
(m) Deteksi dini komplikasi yang terjadi dan melakukan tindakan kolaborasi atau rujukan secara tepat
(n) Melibatkan keluarga dalam setiap asuhan (Irianti, 2014 h.274)
3) Trimester III
(a) Pemantauan pertambahan berat badan berdasarkan pada IMT bayi (b) Pemeriksaan tekanan darah
(c) Pemeriksaan tinggi fundus dan penentuan berat badan janin (d) Penentuan letak janin dengan palpasi abdominal
(e) Melakukan pemeriksaan denyut jantung janin
(f) Deteksi terhadap masalah psikologis dan berikan dukungan selama kehamilan
(g) Deteksi pertumbuhan janin terhambat baik dengan pemeriksaan palpasi
(i) Deteksi dini komplikasi yang terjadi dan melakukan tindakan kolaborasi atau rujukan secara tepat
(j) Melibatkan keluarga dalam setiap asuhan (k) Persiapan laktasi
(l) Persiapan persalinan
(m) Melakukan kolaborasi pemeriksaan USG
(n) Lakukan rujukan bila ditemukan tanda-tanda patologi pada trimester III (Irianti, 2014 h.275)
2. Persalinan
a. Pengertian Persalinan
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan
plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini dimulai dengan adanya kontraksi
persalinan yang ditandai dengan perubahan serviks secara progresif dan diakhiri dengan kelahiran plasenta. (Sulistyawati, 2010 h.4)
Persalinan adalah rangkaian peristiwa mulai dari kenceng-kenceng teratur sampai dikeluarkannya produk konsepsi (janin, plasenta, ketuban, dan cairan ketuban) dari uterus dan keluar melalui jalan lahir atau mlalui jalan lain, dengan bantuan atau dengan kekuatan sendiri. (Sumarah, 2009 h.1)
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup di luar uterus melalui vagina ke dunia luar. Proses tersebut dapat dikatakan normal atau spontan jika bayi yang dilahirkan berada pada posisi letak belakang kepala dan berlangsung tanpa bantuan alat-alat atau pertolongan. Pada umumnya proses ini berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. (Sondakh, 2013 h.2)
yang dilahirkan berada pada posisi letak belakang kepala dan berlangsung tanpa bantuan alat-alat atau pertolongan.
b. Fisiologis Persalinan
Perlu diketahui bahwa selama kehamilan, dalam tubuh wanita terdapat dua hormon yang dominan
1) estrogen
berfungsi untuk meningkatkan sensitivitas otot rahim serta memudahkan penerimaan rangsangan dari luar seperti rangsangan oksitosin :
prostaglandin dan mekanis 2) progesteron
berfungsi untuk menurunkan sensitivitas otot rahim : menghambat rangsangan dari luar seperti rangsangan oksitosin, prostaglandin dan mekanis, serta menyebabkan otot rahim dan otot polos relaksasi.
Estrogen dan progesteron harus dalam komposisi keseimbangan, sehingga kehamilan dapat dipertahankan. Perubahan keseimbangan antara estrogen dan progesteron memicu oksitosin dikeluarkan oleh
hipofisis posterior, hal tersebut menyebabkan kontraksi yang disebut dengan Braxton Hicks. Kontraksi Braxton Hicks akan menjadi kekuatan dominan saat mulainya proses persalinan sesungguhnya, oleh karena itu makin matang usia kehamilan maka frekuensi ini akan semakin sering. Oksitosin diduga bekerjasama dengan prostaglandin, yang kadarnya makin meningkat mulai dari usia kehamilan minggu ke 15. Di samping itu, faktor status gizi wanita hamil dan keregangan otot rahim juga secara penting mempengaruhi dimulainya kontraksi otot rahim. (Sumarah, 2009 h.2)
(a) Teori penurunan hormon
saat 1-2 minggu sebelum proses melahirkan dimulai, terjadi penurunan kadar estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim, jika kadar progesteron
turun akan menyebabkan tegangnya pembuluh darah dan menimbulkan his
(b) Teori plasenta menjadi tua
kadar estrogen dan progesteron yang mengakibatkan tegangnya pembuluh darah sehingga akan menimbulkan kontraksi uterus.
(c) Teori distensi rahim
(1) otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu
(2) setelah melewati batas tersebut, akhirnya terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai
(3) contohnya pada kehamilan gemeli, sering terjadi kontraksi karena uterus teregang oleh ukuran janin ganda, sehingga kadang kehamilan gemeli mengalami persalinan yang lebih dini.
(d) Teori iritasi mekanis
dibelakang serviks terletak ganglion servikalis (fleksus frankenhauser), bila ganglion ini digeser dan ditekan (misalnya oleh kepala janin), maka akan timbul kontraksi uterus
(e) Teori oksitosin
(1) oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior
(2) perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks
(3) menurunnya konsentrasi progesteron karena matangnya usia kehamilan menyebabkan oksitosin meningkatkan aktivitasnya dalam merangsang otot rahim untuk berkontraksi, dan akhirnya persalinan dimulai.
(f) Teori hipotalamus-pituitari dan glandula suprarenalis
(1) glandula suprarenalis merupakan pemicu terjadinya persalinan (2) teori ini menunjukan, pada kehamilan dengan bayi anensefalus
sering terjadi kelambatan persalinan karena tidak terbentuknya
hipotalamus.
(g) Teori prostaglandin
ini juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu hamil sebelum melahirkan atau selama proses persalinan.
(h) Induksi persalinan
persalinan dapat juga ditimbulkan dengan jalan sebagai berikut: (1) gagang laminaria : dengan cara laminaria ke dalam kanalis
servikalis
(2) amniotomi : pemecahan ketuban
(3) oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus (Sulistyawati, 2010 h.5)
c. Faktor yang Mempengaruhi Persalinan 1) Passage (jalan lahir)
Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak, khususnya lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relative kaku. Oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan sebelum persalinan dimulai. (Sumarah, 2008 h.23)
2) Passenger (janin dan plasenta)
Passanger atau janin bergerak sepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa factor, yakni ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin. Karena plasenta juga harus melewati jalan lahir, maka ia dianggap juga sebagai bagian dari passenger yang menyertai janin. Namun plasenta jarang menghambat proses persalinan pada kehamilan normal. (Sumarah, 2008 h.35)
3) Power (kekuatan)
Kekuatan terdiri dari kemampuan ibu melakukan kontraksi involunter dan
volunteer secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus. Kontraksi involunter disebut juga kekuatan primer, menandai dimulainya persalinan. Apabila serviks berdilatasi, usaha volunteer
d. Tanda-tanda Persalinan 1) Terjadinya his persalinan
karakter dari his persalinan :
(a) pinggang terasa sakit menjalar ke depan
(b) sifat his teratur, interval makin pendek, dan kekuatan makin besar (c) terjadi perubahan pada serviks
(d) jika pasien menambah aktivitasnya, misalnya dengan berjalan, maka kekuatannya bertambah.
2) pengeluaran lendir dan darah (penanda persalinan)
dengan adanya his persalinan, terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
(a) pendataran dan pembukaan
(b) pembukaan menyebabkan selaput lendir yang terdapat pada kanalis servikalis terlepas
(c) terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah 3) pengeluaran cairan
Sebagian pasien mengeluarkan air ketuban akibat pecahnya selaput ketuban. Jika ketuban sudah pecah, maka ditargetkan persalinan berlangsung 24 jam. Namun jika ternyata tidak tercapai, maka persalinan akhirnya dengan tindakan tertentu, misalnya ekstraksi vakum, atau sectio caesaria. (Sulistyawati, 2010 h.4-7)
e. Tahapan Persalinan 1) Persalinan kala I
Persalinan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Proses ini berlangsung kurang lebih 18-24 jam, yang terbagi menjadi 2 fase, yaitu
a) fase laten (8 jam) dari pembukaan 0 cm sampai pembukaan 3 cm b) fase aktif (7 jam) dari pembukaan serviks 3 cm sampai pembukaan 10
cm. Dalam fase aktif ini masih dibagi menjadi 3 fase lagi yaitu :
(1) fase akselerasi, yaitu dimana dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm,
(3) fase deselerasi, dimana pembukaan menjadi lambat sekali. Dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi 10 cm.
2) Kala II (pengeluaran)
Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida. Pada kala ini his menjadi lebih kuat dan cepat, kurang lebih 2-3 menit sekali. Dalam kondisi yang normal pada kala ini kepala janin sudah masuk dalam ruang panggul, maka pada saat his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. 3) Kala III (pelepasan uri)
Dimulai segerasetelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta. Yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Setelah bayi lahir uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. sebab-sebab terlepasnya plasenta :
(a) Saat bayi dilahirkan, rahim mengecil dan setelah bayi lahir uterus merupakan organ dengan dinding yang tebal dan rongganya hampir tidak ada. Posisi fundus uterus turun sedikit dibawah pusat, karena terjadi pengecilan uterus, maka tempat perlekatan plasenta juga sangat mengecil. Plasenta harus mengikuti proses pengecilan ini hingga tebalnya menjadi dua kali lipat daripada permulaan persalinan, dan karena pengecilan tempat perlekatannya maka plasenta menjadi berlipat-lipat pada bagian yang terlepas dari dinding rahim karena tidak dapat mengikuti pengecilan dari dasarnya. Jadi faktor yang paling penting dalam pelepasan plasenta ialah retraksi dan kontraksi uterus setelah anak lahir.
(b) di tempat pelepasa plasenta yaitu antara plasenta dan desidua basalis terjadi perdarahan, karena hematom ini membesar maka seolah-olah plasenta terangkat dari dasarnya oleh hematom tersebut sehingga daerah pelepasan meluas. (Sulistyawati, 2010 h.8-9)
4) Kala IV (observasi)
Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum.
bersih dan aman, dengan memperhatikan aspek saying ibu dan saying bayi. Observasi yang harus dilakukan pada kala IV yaitu :
a) Tingkat kesadaran
b) Pemeriksaan tanda-tanda vital c) Kontraksi uterus
d) Terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal jika jumlahnya tidak melebihi 400 sampai 500 cc.
(Sumarah, 2008 h.5-8) f. Deteksi Dini dalam Persalinan
1) Kala I
(a) Ketuban Pecah Dini (KPD)
Ketuban pecah dini didefinisikan sebagai pecah ketuban sebelum pembukaan lengkap tanpa memerhatikan usia gestasi. (Varney, 2007 h.788)
2) Kala II
(a) Distosia bahu
Distosia bahu secara sederhana adalah kesulitan saat melahirkan bahu. Pada presentasi kepala, bahu anterior terjepit di atas simpisis pubis sehingga bahu tidak dapat melewati panggul kecil atau bidang sempit panggul. Bahu posterior tertahan di atas promontorium.
(b) Presentasi bokong
Suatu keadaan dimana janin dalam posisi membujur / memanjang, kepala berada pada fundus dan bagian terendah adalah bokong
(c) Presentasi muka
Posisi kepala pada presentsi muka adalah hiperekstensi sehingga ubun-ubun kecil menempel pada punggung dan petunjuknya adalah dagu (omentum).
(d) Letak lintang
3) Kala III (a) Atoni uteri
Atonia uteri adalah suatu kondisi dimana miometrium tidak dapat berkontraksi dan bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta menjadi tidak terkendali.
(b) Retensio plasenta
Keadaan ini terjadi apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir dan penyebabnya antara lain : plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan ; jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika lepas sebagan terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.
4) Kala IV
(a) Perdarahan pascapartum
Perdarahan pascapartum adalah perdarahan yang terjadi segera setelah pelahiran plasenta lengkap, yang menandai akhir kala 3 persalinan. (Varney, 2007 h.841)
g. Asuhan Kebidanan pada Persalinan 1) Asuhan kala I :
a) Kemajuan pada kondisi janin
(1) Jika ditemui DJJ tidak normal (<100 atau >180 denyut per menit) mungkin terjadi gawat janin
(2) Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama (primigravida >18 jam, multigravida >8 jam) setelah adanya tanda-tanda inpartu
b) Kemajuan pada kondisi ibu
(1) Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ibu sedang mengalami dehidrasi atau kesakitan
(2) Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan (3) Jika terdapat aseton di dalam urin ibu, curigai intake nutrisi kurang c) Memberikan asuhan sayang ibu
(2) Jawab setiap pertanyaan yang diajukan oleh ibu atau anggota keluarganya
(3) Anjurkan suami dan anggota keluarga untuk hadir dan memberikan dukungannya
(4) Waspadai gejala dan tandai penyulit selama proses persalinan dan lakukan tindakan yang sesuai jika diperlukan
(5) Siap dengan rencana rujukan 2) Asuhan kala II :
a) Pemantauan ibu
Tanda-tanda dan gejala kala II adalah :
(1) Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
(2) Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum atau vagina
(3) Perineum terlihat menonjol
(4) Vulva vagina dan sfingter ani terlihat membuka (5) Peningkatan pengeluaran lendir dan darah b) Pemantauan janin
Beberapa hal dari janin yang harus selalu diperhatikan adalah : (1) Denyut jantung janin ( DJJ )
(a) Denyut normal 120-160 kali / menit (b) Perubahan DJJ, pantau setiap 15 menit (c) Variasi DJJ dan DJJ dasar
(d) Pemeriksaan auskultasiDJJ setiap 30 menit
(2) Adanya air ketuban dan karakteristiknya (jernih, keruh, kehijauan/tercampur mekonium)
(3) Penyusupan kepala janin c) Asuhan dukungan
(1) Pemberian rasa aman, dukungan, dan keyakinan kepada ibu bahwa ibu mampu bersalin
(2) Membantu teknik pernapasan (3) Membantu teknik meneran
(6) Penuhi kebutuhan hidrasi
(7) Penerapan pencegahan infeksi (PI) (8) Pastikan kandung kemih kosong (Sondakh, 2013 h.133-134)
3) Asuhan kala III :
a) Manajemen aktif kala III
Manajemen aktif kala III adalah mengupayakan kala III selesai secepat mungkin dengan melakukan langkah-langkah yang kemungkinan plasenta lepas dan lahir lebih cepat.
Tujuan :
(1) Mengurangi kejadian perdarahan pascamelahirkan (2) Mengurangi lamanya kala III
(3) Mengurangi penggunaan transfusi darah (4) Mengurangi penggunaan terapi oksitosin (Sulistyawati,2010 h.159-160)
b) Pemantauan kala III (1) Kontraksi
Pemantauan kontraksi pada kala III dilakukan selama melakukan manajemen aktif kala III (ketika PTT), sampai dengan sesaat setelah plasenta lahir. Pemantauan kontraksi dilanjutkan selama satu jam berikutnya dalam kala IV
(2) Robekan jalan lahir dan perineum
Selama melakukan PTT ketika tidak ada kontraksi, bidan melakukan pengkajian terhadap robekan jalan lahir dan perineum. Pengkajian ini dilakukan seawal mungkin sehingga bidan dapat segera menentukan derajat robekan dan teknik jahitan yang tepat yang akan digunakan sesuai kondisi pasien. Bidan memastikan apakah jumlah darah yang keluar adalah akibat robekan jalan lahir atau karena pelepasan plasenta
(3) Hygiene
Pada kala III ini kondisi pasien sangat kotor akibat pengeluaran air ketuban, darah, atau feses saat proses kelahiran janin.
(Sulistyawati,2010 h.165) c) Kebutuhan ibu pada kala III
(1) Dukungan mental dari bidan dan keluarga atau pendamping (2) Penghargaan terhadap proses kelahiran janin yang telah dilalui
(3) Informasi yang jelas mengenai keadaan pasien sekarang dan tindakan apa yang akan dilakukan
(4) Penjelasan mengenai apa yang harus ia lakukan untuk membantu mempercepat kelahiran plasenta, yaitu kapan saat meneran dan posisi apa yang mendukung untuk pelepasan dan kelahiran plasenta
(5) Bebas dari rasa risih akibat bagian bawah yang basah oleh darah dan air ketuban
(6) Hidrasi. (Sulistyawati,2010 h.165) d) Asuhan kala IV
(1) Penatalaksanaan kala IV
(a) Memonitor konsistensi uterus. Uterus harus berkontraksi secara efektif, teraba padat, dan keras
(b) Memperhatikan adanya uterus berelaksasi
(c) Mengecek kelengkapan plasenta dan membran pada saat inspeksi (d) Mengecek status kandung kemih
(e) Meminta ketersediaan orang kedua untuk memantau konsistensi
uterus dan aliran lokia, serta membantu masase uterus
(f) Menilai kemampuan pasangan ibu-bayi untuk memulai pemberian ASI
(2) Kebutuhan pada kala IV (a) Hidrasi dan nutrisi
(b) Hygiene dan kenyamanan pasien (c) Bimbingan dan dukungan untuk BAK
(d) Informasi dan bimbingan sejelas-jelasnya mengenai apa yang terjadi dengan tubuhnya dan apa yang harus ia lakukan berkaitan dengan kondisinya
(f) Dukungan untuk menjalin hubungan awal dengan bayinya, terutama saat pemberian ASI awal.
(g) Posisi tubuh dan lingkungan yang nyaman setelah saat-saat berat menjalankan persalinan.
(h) Pemberian analgetik (jika diperlukan).
(i) Tempat dan alas tidur yang bersih agar tidak terjadi infeksi (Sulistyawati, 2010 h.192)
3. Bayi baru lahir
a. Pengertian Bayi Baru Lahir
Bayi lahir normal adalah bayi yang lahir cukup bulan, 37-42 minggu dengan berat badan sekitar 2500-4000 gram dan panjang badan sekitar 48-50 cm cm. ( Sondakh, 2013 h.150 )
Masa neonatal adalah masa sejak lahir sampai dengan 4 minggu (28 hari) sesudah kelahiran. Neonatus adalah bayi berumur 0 (baru lahir) sampai dengan usia 1 bulan sesudah lahir. Neonatus dini adalah bayi berusia 0-7 hari. Neonatus lanjut adalah bayi berusia 7-28 hari. Berat badan lahir adalah berat badan neonatus pada saat kelahiran, berat badan lahir cukup adalah dengan berat lahir lebih dari 2500 gram. (Muslihatun, 2010 h.2)
Dari uraian di atas, maka dapat disimpulkan bahwa neonatus adalah bayi baru lahir sampai dengan usia 1 bulan sesudah lahir. Masa neonatal
adalah masa sejak lahir sampai dengan 4 minggu. Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir pada usia aterm 37 – 42 minggu dengan berat badan 2500-4000 gram dan panjang badan sekitar 48 – 50 cm.
b. Fisiologis Bayi Baru Lahir 1) Sistem pernafasan
Pernafasan pertama pada bayi normal terjadi dalam waktu 30 menit pertama sesudah lahir. Usaha bayi pertama kali untuk mempertahankan tekanan alveoli, selain adanya surfaktan yang dengan menarik nafas dan mengeluarkan nafas dengan merintih sehingga udara tertahan di dalam. Respirasi pada neonatus biasanya pernafasan diafragmatik dan
surfaktan berkurang, maka alveoli akan kolaps dan paru-paru kaku sehingga terjadi atelektasis. (Muslihatun, 2010 h.12)
2) Suhu tubuh
Terdapat empat mekanisme kemungkinan hilangnya panas tubuh dari bayi baru lahir ke lingkungannya
a) Konduksi
Panas dihantarkan dari tubuh bayi ke benda sekitarnya yang kontak langsung dengan tubuh bayi (pemindahan panas dari tubuh bayi ke obyek lain melalui kontak langsung)
b) Konveksi
Panas hilang dari tubuh bayi ke udara sekitarnya yang sedang bergerak (jumlah panas yang hilang tergantung kepada kecepatan dan suhu udara)
c) Radiasi
Panas dipancarkan dari bayi baru lahir, keluar tubuhnya ke lingkungan yang lebih dingin (pemindahan panas antara 2 obyek yang mempunyai suhu berbeda)
d) Evaporasi
Panas hilang melalui proses penguapan tergantung kepada kecepatan dan kelembaban udara (pemindahan panas dengan cara merubah cairan menjadi uap)
3) Metabolisme
Pada jam-jam pertama energi didapatkan dari perubahan karbohidrat. Pada hari kedua, energi berasal dari pembakaran lemak. Setelah mendapat susu kurang lebih pada hari ke enam, pemenuhan kebutuhan energi bayi 60% didapatkan dari lemak dan 40% dari karbohidrat
4) Peredaran darah
Setelah bayi lahir, paru akan berkembang mengakibatkan tekanan
arteriol dalam paru menurun. Tekanan dalam jantung kanan turun, sehingga tekanan jantung kiri lebih besar daripada tekanan jantung kanan yang mengakibatkan menutupnya foramen ovale secara fungsional. Hal ini terjadi pada jam-jam pertama setelah kelahiran oleh karena tekanan dalam paru turun dan tekanan dalam aorta desenden
berobliterasi. Kejadian ini terjadi pada hari pertama kehidupan bayi baru lahir.
5) Keseimbangan air dan fungsi ginjal
Tubuh bayi baru lahir mengandung relatif banyak air dan kadar natrium relatif lebih besar dan kalium karena ruangan ekstraseluler luas. Fungsi ginjal belum sempurna karena jumlah nefron masih belum sebanyak orang dewasa, ketidakseimbangan luas permukaan glomerulus dan volume tubulus proksimal, serta renal blood flow relatif kurang bila dibandingkan dengan orang dewasa
6) Imunoglobulin
Pada neonatus tidak terdapat sel plasma pada sumsum tulang, lamina propia ilium serta apendiks. Pada bayi baru lahir hanya terdapat gama globulin G, sehingga imunologi dari ibu dapat melalui plasenta karena berat molukulnya kecil. Tetapi bila ada infeksi yang dapat melalui plasenta, reaksi imunologis dapat terjadi dengan pembentukan sel plasma dan antibodi gamma A, G dan M
7) Traktus digestivus
Traktus digestivus relatif lebih berat dan lebih panjang dibandingkan dengan orang dewasa. Pada neonatus, traktus digestivus mengandung zat yang berwarna hitam kehijauan yang terdiri dari mukopolisakarida
disebut mekonium. Pengeluaran mekonium biasanya dalam 10 jam pertama dan dalam 4 hari biasanya tinja sudah berbentuk dan berwarna biasa.
8) Hati
Segera setelah lahir, hati menunjukan perubahan kimia dan morfologis,
yaitu kenaikan kadar protein serta penurunan kadar lemak dan glikogen. Sel hemopoetik juga mulai berkurang, walaupun memakan waktu agak lama. Enzim hati belum aktif benar pada waktu bayi baru lahir, daya
detoksifikasi hati pada neonatus juga belum sempurna. 9) Keseimbangan asam basa
c. Tanda-tanda bayi baru lahir normal
Bayi baru lahir dikatakan normal jika termasuk dalam kriteria sebagai berikut :
1) Berat badan lahir bayi antara 2500-4000 gram 2) Panjang badan bayi 48-50 cm
3) Lingkar dada bayi 32-34 cm 4) Lingkar kepala bayi 33-35 cm 5) Lingkar lengan atas 11-15 cm
6) Bunyi jantung dalam menit pertama ± 180 kali/menit, kemudian turun sampai 140-120 kali/menit pada saat bayi berumur 30 menit
7) Pernapasan cepat pada menit-menit pertama kira-kira 80 kali / menit disertai pernapasan cuping hidung, serta rintihan yang berlangsung 10-15 menit
8) Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan cukup terbentuk dan dilapisi verniks caseosa
9) Rambut lanugo telah hilang, rambut kepala tumbuh baik 10) Kuku telah agak panjang dan lemas
11) Genitalia : testis sudah turun (pada bayi laki-laki) dan labia mayora
telah menutupi labia minora (pada bayi perempuan) 12) Refleks isap, menelan dan morro telah terbentuk
13) Eliminasi, urin, dan mekonium normalnya keluar pada 24 jam pertama. Mekonium memiliki karateristik hitam kehijauan dan lengket. (Sondakh, 2013 h.150)
d. Tanda Bahaya Bayi Baru Lahir 1) asfiksia
Pada bayi yang mengalami kekurangan oksigen akan terjadi pernafasan yang cepat dalam periode yang singkat. Apabila asfiksia berlanjut, gerakan pernafasan akan berhenti, denyut jantung juga mulai menurun, sedangkan tonus neuromuskular berkurang secara berangsur-angsur dan bayi memasuki periode apnu yang dikenal sebagai apnu primer.
(Prawirohardjo, 2010 h.347) 2) hipotermi
Suhu normal bayi lahir berkisar 36,50C – 37,50C. Gejala awal hipotermia
seluruh tubuh bayi teraba dingin, maka bayi sudah mengalami hipotermia sedang (suhu 320 C). Disebut hipotermia kuat bila suhu tubuh < 32 0 C. Untuk mengukur suhu hipotermia diperlukan termometer ukuran rendah yang dapat mengukur sampai 250 C. Disamping sebagai suatu gejala,
hipotermia dapat merupakan awal penyakit yang berakhir dengan kematian. Hipotermia menyebabkan terjadinya penyempitan pembuluh darah yang mengakibatkan terjadinya metabolik anerobik, meningkatkan kebutuhan oksigen, mengakibatkan hipoksemia dan berlanjut dengan kematian.
3) Hipertermia
Lingkungan yang terlalu panas juga berbahaya bagi bayi. Keadaan ini terjadi bila bayi diletakkan di dekat api atau dalam ruangan yang panas. Penilaian hipertermia
(a) suhu tubuh bayi > 37,50 C
(b) frekuensi pernafasan bayi > 60/menit
(c) tanda-tanda dehidrasi yaitu berat badan menurun, turgor kulit kurang, banyaknya air kemih berkurang
Penanganan hipertermi bayi baru lahir :
(a) bayi dipindahkan ke ruangan yang sejuk dengan suhu kamar 260 - 280 C
(b) tubuh bayi diseka dengan kain basah sampai suhu bayi normal (jangan menggunakan air es)
(c) berikan cairan dekstrose : NaCl = 1:4 secara intravena sampai dehidrasi teratasi
(d) antibiotika diberikan apabila ada infeksi e. Asuhan kebidanan pada bayi baru lahir
1) Saat lahir sampai dengan 5 jam (a) Pencegahan kehilangan panas
(b) Pemotongan dan perawatan tali pusat (c) Inisiasi menyusui dini
(h) Anamnesis dan pemeriksaan fisik (APN 2008 h.119) 2) Kunjungan neonatal pertama (6 sampai dengan 48 jam)
(a) Memastikan bayi dalam keadaan baik (b) Konseling tanda bahaya
(c) Konseling perawatan bayi baru lahir (d) Penjadwalan ulang kunjungan neonatus
3) Kunjungan neonatal kedua (hari ketiga sampai dengan 7 hari) (a) Menanyakan kepada ibu masalah yang dihadapi oleh bayinya (b) Menangani masalah pemberian ASI
(c) Menentukan masalah atau keluhan lain
(d) Menentukan tindakan dan memberikan pengobatan jika diperlukan (e) Melakukan konseling bagi ibu
(f) Memberikan pelayanan tindak lanjut (Muslihatun, 2010 h.39) 4) Kunjungan neonatal ketiga (hari ke 8 sampai dengan 28 hari)
(a) Menanyakan kepada ibu masalah yang dihadapi oleh bayinya (b) Menangani masalah pemberian ASI
(c) Menentukan masalah atau keluhan lain
(d) Menentukan tindakan dan memberikan pengobatan jika diperlukan (e) Melakukan konseling bagi ibu
(f) Memberikan pelayanan tindak lanjut (Muslihatun, 2010 h.60)
4. Nifas
a. Pengertian Nifas
Masa nifas (puerperium) adalah masa pemulihan kembali mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti prahamil. Lama masa nifas yaitu 6-8 minggu. (Sofian, 2011 h.18)
Masa nifas (puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas atau puerperium dimulai sejak 2 jam setelah lahirnya
plasenta sampai dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu. Dalam bahasa latin, waktu mulai tertentu setelah melahirkan anak ini disebut puerperium
yaitu dari kata Puer yang artinya bayi dan Parous melahirkan. Jadi,
pulih kembali mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra hamil. (Nanny, 2011 h.1)
Masa nifas atau puerperium dimulai setelah lahirnya plasenta sampai dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu. (Prawirohardjo, 2009 h.356)
Dari uraian di atas, maka masa nifas dapat disimpulkan sebagai suatu proses pemulihan kembali mulai setelah kelahiran sampai alat-alat kandungan kembali seperti saat sebelum hamil yang lamanya 6-8 minggu.
Puerperium berasal dari kata Puer yang artinya bayi dan Parous
melahirkan. Jadi, puerperium berarti masa setelah melahirkan bayi. Masa nifas dimulai sejak 2 jam setelah lahirnya plasenta sampai dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu.
b. Fisiologis Masa Nifas
1) Uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil (berinvolusi) hingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil
2) Bekas implantasi uri : Placental bed mengecil karena kontraksi dan menonjol ke kavum uteri dengan diameter 7,5 cm. Sesudah 2 minggu menjadi 3,5 cm, pada minggu keenam 2,4 cm, dan akhirnya pulih
3) Luka-luka pada jalan lahir jika tidak disertai infeksi akan sembuh dalam 6-7 hari
4) Rasa nyeri, yang disebut after pains, (merian atau mules-mules) disebabkan kontraksi rahim, biasanya berlangsung 2-4 hari pasca persalinan. Perlu diberikan pada ibu mengenai hal tersebut dan jika terlalu mengganggu, dapat diberikan obat-obat anti nyeri dan antimulas.
5) Lokhea adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina
dalam masa nifas (Sofian, 2011 h.87) (a) Lokhea rubra/merah
Lokhea ini keluar pada hari pertama sampai hari ke 4 masa post partum. Cairan yang keluar berwarna merah karena terisi darah segar, jaringan sisa-sisa plasenta, dinding rahim, lemak bayi, lanugo
(rambut bayi), dan mekonium.
(b) Lokhea sanguinolenta
Lokhea ini berwarna merah kecoklatan dan berlendir, serta berlangsung dari hari ke 4 sampai hari ke 7 post partum
Lokhea ini berwarna kuning kecoklatan pada hari 7 sampai 14 karena mengandung serum, leukosit, dan robekan atau laserasi plasenta. (d) Lokhea alba/putih
Lokhea ini mengandung leukosit, sel desidua, sel epitel, selaput lender serviks, dan serabut jaringan yang mati. Lokhea alba ini dapat berlangsung selama 2-6 minggu post partum. (Sulistyawati, 2009 h.76)
(e) Lokhea parulenta
Terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk (f) Lokiostasis
Lokhea tidak lancar keluarnya (Sofian, 2011 h.87) 6) Proses laktasi dan menyusui
Selama kehamilan, hormon estrogen dan progesteron menginduksi (membangkitkan) perkembangan alveolus dan duktus laktiferus di dalam
mammae (payudara), disamping menstimulasi (merangsang) produksi
kolostrum.
Namun demikian saat itu belum ada produksi ASI. Sesudah bayi dilahirkan, disusul kemudian terjadinya peristiwa penurunan kadar hormon estrogen. Penurunan kadar estrogen ini mendorong naiknya kadar prolaktin. Naiknya kadar prolaktin mendorong produksi ASI.
Pada kehamilan minggu ke enam belas mulai terjadi sedikit sekresi yang membuat saluran dalam buah dada tetap terbuka dan siap untuk fungsinya. Sesudah bayi lahir dan buah dada si ibu keluar sekret yang berupa cairan bening yang disebut kolostrum yang kaya protein, dan dikeluarkan 2-3 hari pertama ; kemudian air susu mengalir lebih lancar dan menjadi air susu yang pertama. Sebuah hormon dan lobus anterior kelenjar hipofisis, yaitu prolaktin adalah penting dalam merangsang pembentukan air susu. Keluarnya sekresi ini dikendalikan oleh hormon dan hipofisis bagian anterior dan kelenjar tiroid. Seorang ibu yang menyusui perlu mendapat rangsangan, terutama pada bayinya yang pertama, supaya susu keluar secara normal. Keluarnya tidak saja tergantung dari isapan si bayi, tetapi juga dari mekanisme di dalam
mammae yang dengan berkontraksi memeras air susu keluar dari alveoli
c. Tahapan Masa Nifas 1) Puerperium dini
Puerperium dini merupakan masa kepulihan, yang dalam hal ini ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. Dalam agama Islam, dianggap bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari.
2) Puerperium intermedial
Puerperium intermedial merupakan masa kepulihan menyeluruh alat-alat
genitalia, yang lamanya sekitar 6-8 minggu 3) Remote puerperium
Remote puerperium merupakan masa yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna, terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna dapat berlangsung selama berminggu-minggu, bulanan, bahkan tahunan. (Ari sulistyawati, 2009 h.5)
d. Deteksi Dini Komplikasi Masa Nifas 1) Perdarahan per vagina
Perdarahan per vagina / perdarahan post partum / post partum hemorargi
/ hemorargi post partum / PPH adalah kehilangan darah sebanyak 500cc atau lebih dari traktus genetalia setelah melahirkan.
Hemorargi Post Partum Primer adalah mencakup semua kejadian perdarahan dalam 24 jam setelah kelahiran.
2) Infeksi masa nifas atau sepsis puerperalis adalah infeksi pada traktus genitalia yang terjadi pada setiap saat ruptur membran atau persalinan dan 42 hari setelah persalinan atau abortus.
3) Kelainan payudara (a) bendungan air susu
Selama 24 hingga 48 jam pertama sesudah terlihatnya sekresi lakteal,
payudara sering mengalami distensi menjadi keras dan berbenjol-benjol. keadaan ini yang disebut dengan bendungan air susu atau
“caked breast”, sering menyebabkan rasa nyeri yang cukup hebat dan bisa disertai dengan kenaikan suhu.
(b) mastitis
keempat. bendungan yang mencolok biasanya mendahului inflamasi dengan keluhan pertamanya berupa menggigil atau gejala rigor yang sebenarnya, yang diikuti oleh kenaikan suhu tubuh dan peningkatan frekuensi denyut nadi. Payudara kemudian menjadi keras serta kemerahan, dan pasien mengeluhkan rasa nyeri.
e. Asuhan Kebidanan Masa Nifas
1) kunjungan pertama waktu 6-8 jam setelah persalinan tujuan :
(a) mencegah perdarahan masa nifas karena persalinan atonia uteri
(b) mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan : rujuk bila perdarahan berlanjut
(c) memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri
(d) pemberian ASI awal
(e) memberi supervisi kepada ibu bagaimana teknik melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir
(f) menjaga bayi agar tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi. Bila ada bidan atau petugas lain yang membantu melahirkan, maka petugas atau bidan itu harus tinggal dengan ibu dan bayi baru lahir untuk 2 jam pertama. (Suherni, 2009 h.3)
2) kunjungan kedua waktu 6 hari setelah persalinan tujuan :
(a) memastikan involusi uterus berjalan dengan normal
(b) evaluasi adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal
(c) memastikan ibu cukup makan, minum dan istirahat
(d) memastikan ibu menyusui dengan benar dan tidak ada tanda-tanda adanya penyulit
(e) memberikan konseling pada ibu mengenai hal-hal berkaitan dengan asuhan pada bayi
3) kunjungan ketiga waktu 2 minggu setelah persalinan tujuan :
(b) memberikan dukungan mental dan apresiasi atas apa yang telah dilakukan oleh ibu untuk meningkatkan kemampuan dan ketrampilannya merawat bayi dan dirinya
(c) memastikan tidak ada kesulitan dalam proses menyusui 4) kunjungan keempat waktu 6 minggu setelah persalinan
tujuan :
(a) menanyakan penyulit-penyulit yang ada
(b) memberikan konseling untuk KB secara dini (Suherni, 2009 h.3)
5. KB
a. Pengertian KB
Keluarga Berencana adalah suatu usaha untuk menjarangkan atau merencanakan jumlah dan jarak kehamilan dengan memakai kontrasepsi. (Sofian, 2011 h.195)
Keluarga berencana ialah suatu usaha yang mengatur banyaknya jumlah kelahiran sedemikian rupa sehingga bagi ibu maupun bayinya dan bagi ayah serta keluarganya atau masyarakat yang bersangkutan tidak akan menimbulkan kerugian sebagai akibat langsung dari kelahiran tersebut. (Irianto, 2014 h.5)
Program KB adalah bagian yang terpadu (integral) dalam program pembangunan nasional dan bertujuan untuk menciptakan kesejahteraan ekonomi, spritual dan sosial budaya penduduk Indonesia agar dapat dicapai keseimbangan yang baik dengan kemampuan produksi nasional. (Handayani, 2010 h.28)
Dari uraian di atas, maka keluarga berencana dapat disimpulkan suatu usaha untuk mengatur jumlah kelahiran atau untuk menjarangkan kehamilan dengan mengatur banyaknya jumlah kelahiran pada keluarga dengan memakai alat kontrasepsi. Program KB bertujuan untuk menciptakan kesejahteraan ekonomi, spiritual dan sosial budaya penduduk Indonesia.
b. Tujuan KB 1) Tujuan umum
terwujudnya masyarakat yang sejahtera dengan mengendalikan kelahiran sekaligus menjamin terkendalinya pertambahan penduduk. (Irianto, 2014 h.7)
2) Tujuan khusus
(a) Meningkatkan jumlah penduduk untuk menggunakan alat kontrasepsi (b) Menurunkan jumlah angka kelahiran bayi
(c) Meningkatkan kesehatan keluarga berencana dengan cara penjarangan kelahiran
c. Jenis KB
1. Metode kontrasepsi sederhana 1) Metode alamiah
1) Metode kalender / metode ritmik
(1) Definisi
Metode kalender adalah metode yang digunakan berdasarkan masa subur dimana harus hubungan seksual tanpa perlindungan kontrasepsi pada hari ke 8-19 siklus menstruasinya. (Handayani, 2010 h.57)
(2) Keuntungan metode kalender
1) Dapat digunakan untuk mencegah atau mendapatkan kehamilan 2) Tanpa resiko kesehatan yang berkaitan dengan metodenya 3) Tanpa efek samping sistemik
4) Murah
(3) Keterbatasan / kekurangan metode kalender
1) Diperlukan banyak pelatihan untuk bisa menggunakannya dengan benar
2) Memerlukan pemberi asuhan (non-medis) yang sudah terlatih 3) Memerlukan penahanan nafsu selama fase kesuburan untuk
menghindari kehamilan (Handayani, 2010 h.58) (4) Cara penggunaan metode kalender
Seorang wanita menentukan masa suburnya dengan :
1) Mengurangi 18 hari dari siklus haid terpendek, untuk menentukan awal dari masa suburnya. Asal angka 18 = 14 + 2 +
