Nama
Jenis Kelamin : L / P
Mengingat keberhasilan penelitian ini akan sangat tergantung kepada kelengkapan jawaban, maka kiranya jawaban dapat diberikan dengan selengkap mungkin. Keseriusan serta kesanggupan Bapak/Ibu dalam mengisi kuesioner ini akan sangat berarti dan sangat saya hargai. Atas kesediaan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Keterangan Penilaian Tingkat Kepuasan
Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang menurut Anda paling sesuai, dengan ketentuan:
5 : Jika Anda menilai pihak rumah sakit melaksanakan atribut tersebut dengan Sangat Baik sehingga Anda Sangat Puas.
4 : Jika Anda menilai pihak rumah sakit melaksanakan atribut tersebut dengan Baik sehingga Anda Puas.
3 : Jika Anda menilai pihak rumah sakit melaksankan atribut tersebut dengan Cukup Baik sehingga Anda Cukup Puas.
2 : Jika Anda menilai pihak rumah sakit melaksanakan atribut tersebut dengan Kurang Baik sehingga Anda Kurang Puas.
1 : Jika Anda menilai pihak rumah sakit melaksanakan atribut tersebut dengan Tidak Baik sehingga Anda Tidak Puas.
Keterangan Penilaian Tingkat Kepentingan
Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang menurut Anda paling sesuai, dengan ketentuan:
5 : Jika Anda menilai atribut tersebut merupakan kebutuhan yang Sangat Penting bagi pelayanan pada sebuah rumah sakit
4 : Jika Anda menilai atribut tersebut merupakan kebutuhan yang Penting bagi jasa pelayanan pada sebuah rumah sakit
3 : Jika Anda menilai atribut tersebut merupakan kebutuhan yang Cukup Penting bagi jasa pelayanan pada sebuah rumah sakit
2 : Jika Anda menilai atribut tersebut merupakan kebutuhan yang Kurang Penting bagi jasa pelayanan pada sebuah rumah sakit
1 : Jika Anda menilai atribut tersebut merupakan kebutuhan yang Tidak Penting bagi jasa pelayanan pada sebuah rumah sakit
No Atribut Kebutuhan Pasien Terhadap Jasa Pelayanan
3 Kelengkapan, kebersihan (steril) alat yang digunakan dokter, paramedis,
karyawan 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
4 Peralatan, fasilitas kamar bersih dan berfungsi dengan baik 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 Kerapian dan kebersihan penampilan dokter, paramedis, dan karyawan 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
6 Kebersihan, kerapian, dan kesesuaian makanan & minuman terhadap
kondisi pasien (jenis penyakit yang diderita) 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
B. Reliability
1 Ketersediaan obat-obatan yang lengkap 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
2 Prosedur penanganan/penerimaan pasien yang cepat dan tepat(IGD,
Kamar, CT Scan, dsb) 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
3 Jadwal pelayanan pasien dijalankan dengan tepat (visit/kunjungan dokter,
tenaga medis, karyawan, jam berkunjung, Giji, dsb) 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
4 Kemudahan dalam menggunakan fasilitas rumah sakit diluar fasilitas
kamar (kursi roda, lift, pembersih ruangan, selimut, dsb) 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
3 Ketepatan dokter, paramedis, dan karyawan dalam menganalisis
kebutuhan pasien. 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
D. Assurance
1 Kemampuan dan pengetahuan dokter dalam mendiagnosa penyakit 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 2 Keterampilan tenaga medis, karyawan dalam bekerja 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
3 Dokter, paramedis dan karyawan memberikan informasi mengenai
tindakan pelayanan yang akan dilakukan kepada pasien 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
4 Jaminan keamanan terhadap setiap pelayanan oleh dokter, paramedis dan
karyawan 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
E. Emphaty
1 Kemampuan dokter, paramedis, dan karyawan dalam memberikan
motivasi kepada pasien 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
KUESIONER TERBUKA
Keterangan Cara Pengisian
*Berilah tanda (
√
) untuk setiap bagian sesuai dengan data diri Bapak/Ibu
*Pada lembar pertanyaan silahkan tuliskan pendapat Bapak/Ibu pada bagian yang telah disediakan
1. Berdasarkan pendapat Anda, Faktor apa saja yang menentukan kualitas pelayanan pada RSUD Dr. Pirngadi dari segi hubungan antara tenaga medis (dokter) dan pasien?
a.
Hasil diagnosa kesehatan pasien yang dapat dipercaya.
b.
Kemudahan menemui tenaga medis.
Menurut pendapat anda faktor apa lagi yang menentukan kualitas pelayanan dari segi hubungan antara
tenaga medis dan pasien?
……… ……… ………
2. Berdasarkan pendapat Anda, Faktor apa saja yang menentukan kualitas pelayanan pada RSUD Dr. Pirngadi dari segi hubungan antara karyawan (perawat, administrasi, gizi, dll) dan pasien?
a.
Pelayanan kepada semua pasien tanpa memandang status sosial.
b.
Kemampuan untuk cepat tanggap menyelesaikan keluhan pasien.
Menurut pendapat anda faktor apa lagi yang menentukan kualitas pelayanan dari segi hubungan antara
antara karyawan (perawat, administrasi, gizi, dll) dan pasien?
……… ……… ………
3. Berdasarkan pendapat Anda, Faktor apa saja yang menentukan kualitas pelayanan pada RSUD Dr. Pirngadi dari segi kenyamanan pelayanan?
a. Ruangan pelayanan yang bersih.
b. Penerangan lampu memadai dalam ruangan.
Menurut pendapat anda faktor apa lagi yang menentukan kualitas pelayanan dari segi kenyamanan pelayanan? ……… ……… ………
4. Berdasarkan pendapat Anda, Faktor apa saja yang menentukan kualitas pelayanan pada RSUD Dr. Pirngadi dari segi fasilitas yang dimiliki?
a. Ketersediaan peralatan medis yang lengkap.
b. Ketersediaan jenis obat yang lengkap di rumah sakit.
5. Berdasarkan pendapat Anda, Faktor apa saja yang menentukan kualitas pelayanan pada RSUD Dr. Pirngadi dari segi keamanan penanganan pasien?
a. Pengalaman tenaga medis dalam memberikan pelayanan. b. Hasil diagnosa kesehatan pasien yang dapat dipercaya
Menurut pendapat anda faktor apa lagi yang menentukan kualitas pelayanan dari segi keamanan penanganan pasien?
……… ……… ………
6. Berdasarkan pendapat Anda, Faktor apa saja yang menentukan kualitas pelayanan pada RSUD Dr. Pirngadi dari segi jenis biaya yang harus dipenuhi?
a. Harga obat yang ditawarkan kepada pasien. b. Biaya administrasi pendaftaran pasien.
Menurut pendapat anda faktor apa lagi yang menentukan kualitas pelayanan dari segi jenis biaya yang harus dipenuhi?
……… ……… ………
7. Berdasarkan pendapat Anda, Faktor apa saja yang menentukan kualitas pelayanan pada RSUD Dr. Pirngadi dari segi penyediaan akses kesehatan yang ada?
a. Ketersediaan apotek sebagai penyedia obat-obatan. b. Prosedur layanan yang tidak berbelit-belit
Menurut pendapat anda faktor apa lagi yang menentukan kualitas pelayanan dari segi penyediaan akses kesehatan?
……… ……… ………
8. Berdasarkan pendapat Anda, Faktor apa saja yang menentukan kualitas pelayanan pada RSUD Dr. Pirngadi dari segi makanan yang disediakan rumah sakit?
a. Ketepatan penyajian makanan.
b. Penampilan, kebersihan makanan yang dihidangkan.
Menurut pendapat anda faktor apa lagi yang menentukan kualitas pelayanan dari makanan yang disediakan rumah sakit?