esofagus varises

(1)

1

R E F E R A T

Pemeriksaan Radiologi Varises Esofagus

Disusun Oleh

:

Riama Noveria Sianturi (08 – 151)

Pembimbing :

dr. Budiawan Atmadja, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

PERIODE 14 Mei 2012 – 9 Juni 2012

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

(2)

2

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan tugas refarat yang berjudul “Pemeriksaan Radiologi Varises Esofagus ” ini.

Refarat ini berisikan tentang bagaimana melakukan pemeriksaan pada varises esofagus, mulai dari persiapan pada pasien, persiapan alat dan bahan, proyeksi pemeriksaan, cara evalusasi hasil dll.

Tujuan disusunnya tugas refarat ini selain sebagai salah satu tugas kepaniteraan klinik bagian radiologi juga agar para dokter muda mengetahui pemeriksaan radiologi pada kasus Varises Esofagus.

Saya ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang membantu dalam penyusunan refarat ini, khususnya kepada dr. Budiawan Atmadja, Sp.Rad yang telah berkenan membimbing dan menilai presentasi refarat ini.

Refarat ini saya akui masih banyak kekurangan. Oleh karena itu saya harapkan kritik dan saran yang membangun demi kemajuan kita bersama, khususnya mengenai kasus “ Pemeriksaan Radiologi Varises Esofagus”.

Jakarta, Mei 2012

(3)

3

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR 2 DAFTAR ISI 3 BAB I PENDAHULUAN 4 BAB II DEFINISI 5

FISIOLOGI ALIRAN DARAH ESOFAGUS 5

ANATOMI 7 ETIOLOGI 8 PATOFISIOLOGI 9 GEJALA KLINIK 9 DIAGNOSIS 9 GAMBARAN RADIOLOGIS 10 TERAPI 25 BAB III KESIMPULAN 26 DAFTAR PUSTAKA 27

(4)

4

BAB I

PENDAHULUAN

Esofagus (esophagus) adalah saluran yang menghubungkan kerongkongan dengan lambung. Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai oleh pembesaran abnormal pembuluh darah vena di esofagus bagian bawah. Varises esofagus terjadi jika aliran darah menuju hati terhalang. Aliran tersebut akan mencari jalan lain, yaitu ke pembuluh darah di esofagus, lambung atau rektum yang lebih kecil dan lebih mudah pecah. Tidak seimbangnya tekanan aliran darah dengan kemampuan pembuluh darah mengakibatkan pembesaran pembuluh darah (varises).

Varises esofagus merupakan salah satu komplikasi terbanyak hipertensi portal akibat sirosis. Selain itu, varises esofagus juga menjadi penyebab utama kematian pada penderita sirosis dan transplantasi hati. Mortalitas pada 6 minggu pertama sebesar 30%, dengan sebab kematian terbesar adalah perdarahan yang tidak terkontrol. Ancaman perdarahan berulang juga cukup besar, 30 – 40 %. Kebanyakan terjadi pada hari ke 5 sampai minggu ke 2 sebelum akhirnya menurun pada 4 minggu berikutnya. Pasien yang tetap hidup pasca pertama juga masih beresiko dalam 1 – 2 tahun ke depan untuk terjadi perdarahan ulang.

Berkembangnya pengobatan dan cara baru ternyata tidak menurunkan angka kejadiannya perdarahan varises esofagus pada pasien sirosis. Perdarahan varises esofagus merupakan proses yang panjang mulai dari peningkatan vena portal, pembentukan kolateral yang kemudian menjadi varises, dilatasi progresif dari varises dan berakhir dengan ruptur dan perdarahan.

(5)

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Varises Esofagus adalah dilatasi dari vena – vena di submukosa pada esofagus, yang merupakan salah satu dari komplikasi terbanyak dari hipertensi portal akibat sirosis. Presentasi kejadiannya berkisar 10 – 30 % dari seluruh kasus perdarahan saluran cerna bagian atas.

Vena superfisial ini sepanjang dinding dalam esofagus (secara normal hanya kira – kira berdiameter 1 mm) menjadi melebar diameternya sampai 1 – 2 cm diasosiasikan dengan hipertensi portal. Tekanan portal normal adalah 9 mmHg dibandingakan pada tekanan vena cava inferior 2 – 6 mmHg. Hal ini menciptakan sebuah gradien tekanan normal 3 – 7 mmHg. Jika tekanan portal meningkat diatas 12 mmHg, gradien ini meningkat antara 7 – 10 mmHg. Gradien yang lebih besar dari 5 mmHg dapat dipertimbagkan sebagai hipertensi portal.

II. FISIOLOGI ALIRAN DARAH ESOFAGUS

Aliran darah Vena Esofagus bagian bawah berasal atau melewati Vena Koronaria dari Gaster yang nantinya akan mengalir ke Vena Porta, lalu apabila

(6)

6

dilanjutkan ke bagian atas, akan mengalir ke Sistem Vena Azygos dan Vena Thyroid. Yang nantinya akan mengalir ke Vena Cava Superior. Tekanan portal normal kira-kira 9 mmHg, dibandingkan tekanan vena cava inferior 2-6 mmHg. Hal ini menciptakan sebuah gradien tekanan normal 3-7 mmHg, jika tekanan portal meningkat di atas 12 mmHg, gradien ini akan meningkat antara 7-10 mmHg, gradien yang lebih besar dari 5 mmHg dapat dipertimbangkan sebagai hipertensi portal.

(7)

7

http://www.netterimages.com/images/vpv/000/000/051/51718-0550x0475.jpg

III. ANATOMI

Esofagus merupakan suatu organ silindris berogga dengan panjang sekitar 25-30 cm dengan lebar 2-3 cm. Esofagus terletak posterior terhadap jantung dan trakea, anterior terhadap vertebrae. Esofagus berfungsi menghantarkan makanan yang telah dimakan dari faring ke lambung. Esofagus dibentuk oleh lapisan mukosa tebal yang membentuk suatu lipatan longitudinal yang berkemampuan untuk berdilatasi. Distribusi darah esofagus mengikuti pola segmental, bagian atas disuplai oleh cabang-cabang arteria tiroidea inferior dan subklavia, bagian tengah disuplai oleh cabang-cabang segmental aorta dan arteri brakhialis, sedangkan bagian subdiafragmatika disuplai oleharteria gastrika sinistra dan frenika inferior. Aliran darah vena juga mengikuti pola segmental, Vena-vena esofagus daerah leher mengalirkan darah ke vena azygos, dan hemiazygos. Dan dibawah Vena Esofagus masuk ke dalam vena gastrika sinistra.

Aliranbkolateral melalui vena – vena esofagus menyebabkan pembentukan varises esofagus ( vena varikosa esofagus). Vana yang mengalami pelebaran ini

(8)

8

dapat pecah dan menimbulkan perdarahan yang dapat menyebabkan kematian. Komplikasi ini sering terjadi pada sirosis hepatis.

Normal anatomy of the esophagus; A, anterior view; B, lateral view

IV. ETIOLOGI

Penyebab paling utama pada varises esofagus adalah hipertensi portal, yang dapat diklasifikasikan dalam 3 kategori, yaitu :

1. Pre hepatic

o Trombosis vena portal o Splenomegali tropic o Trombosis ena lienalis o Hipertensi portal non sirotik 2. Intra hepatic

o Sirosis hati

o Hepaptitis kronic aktif 3. Post hepatic

o Veno – occlusive disease o Sindrom Budd – chiari

(9)

9 V. PATOFISIOLOGI

Varises esofagus merupakan melebarnya vena vena esofagus secara abnormal. Varises esofagus dihubungkan dengan meningkatnya tekanan vena portal yang sering disebabkan oleh sirosis hepatis. Tekanan vena portal normal adalah 6-12 mmHg dan dikatakan telah terjadi hipertensi portal apabila tekanan meningkat hingga 12 mmHg.

Mekanisme primer yang menimbulkan hipertensi portal adalah penignkatan resistensi aliran darah melalui hati. Disamping itu, biasanya terjadi peningkatan aliran arteria splanknikus. Kedua faktor yang mengurangi aliran keluar melalui vena hepatica dan meningkatkan aliran masuk bersama-sama menghasilkan beban berlebihan pada sistem vena portal. Pembebanan berlebihan sistem portal ini merangsang timbulnya kolateral untuk menghindari obstruksi hepatic (varises).

Saluran kolateral penting yang timbul akibat sirosis dan hipertensi portal yaitu 1/3 medial dan 1/3 distal esofagus terutama 1/3 distal-nya, bahkan bisa mengenai fundus gaster, sedangkan 1/3 proximal jarang mengalami varises. Varises ini terjadi pada sekitar 70% penderita sirosis lanjut.

VI. GEJALA KLINIS

Biasanya varises esofagus tidak menimbulkan gejala yang berarti hingga timbul gejala perdarahan yang masif, hematemesis & melena, tinja berwarna hitam juga dapat terjadi. Gejala lain yang menyertai merupakan manifestasi dari penyakit yang menyebabkan varises esofagus tersebut, contohnya ; hepatomegali yang disebabkan adanya gangguan pada hepar, begitu pula dengan ikterik. Apabila terdapat keganasan pada hepar dapat juga disertai dengan timbulnya gejala-gejala anemia, berat badan menurun & malaise.

VII. DIAGNOSIS 1. Anamnesis

Anamnesis dapat berdasarkan autoanamnesa atau alloanamnesa mengenai keluhan-keluhan pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga dan menengai gaya hidup pasien sehari – hari.

2. Pemeriksaan Fisik

Varises esofagus biasanya terdapat suatu penyakit yang mendasarinya, misalnya hipertensi portal dengan atau tanpa sirosis hepatis, carcinoma, dll. Dari

(10)

10

pemeriksaan fisik diharapkan dapat ditemukan tanda – tanda yang mengarah pada adanya penyakit primer yang menyebabkan varises esofagus.

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang terdiri dari pemeriksaan laboratorium, radiologi dan endoskopi. Dalam pemeriksaan laboratorium diperiksa hal-hal yang menyangkut tentang penyakit dasar dari varises esofagus tersebut, misalnya pemeriksaan tentang enzim-enzim hati. Apabila terjadi perdarahan perlu juga dibedakan apakah perdarahan disebabkan dari varises esofagus atau karena sebab lain.

VIII. GAMBARAN RADIOLOGIS

Untuk melihat adanya kelainan pada esofagus dilakukan dengan pemeriksaan yang disebut 0esofagogram. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan kontras BaSO4 : Air = 1 : 1.

OESPHAGOGRAM

Oesophagografi/Barium Swallow adalah suatu pemeriksaan radiografi pada bagian oesophagus dengan menggunakan sinar-x dan bantuan media kontras positif untuk menegakkan diagnosa.

TUJUAN

Semua proyeksi bertujuan untuk melihat strictura, benda asing, kelainan anatomis, tumor dan struktur dari oesophagus.

INDIKASI

(11)

11 KONTRA INDIKASI

sebelumnya.

PERSIAPAN PASIEN

• Tidak ada persiapan khusus.

• Penjelasan pada pasien tentang pemeriksaan oesophagografi.

PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN • Pesawat X-ray + Fluoroskopi • Baju pasien

• Gonad shield

• Kaset dan film ukuran 30 x 40 cm2 • Moving / Stationary Grid

• Tissue / kertas pembersih

• Media kontras BaSO4 : Air masak = 1 : 1 (Kental) • Media kontras BaSO4 : Air masak = 1 : 3 atau 4 (Encer) • Sendok / straw ( pipet )

• Sarung tangan

• Gelas dan tempat mengaduk media kontras • Marker • Apron PROYEKSI PEMERIKSAAN 1. AP/PA Posisi Pasien Recumbent / erect Posisi Pasien

• MSP pada pertengahan meja / kaset. • Shoulder dan hip tidak ada rotasi. • Tangan kanan memegang gelas barium. • Tepi atas film 5 cm di atas shoulder.

(12)

12 Central Ray

Tegak lurus terhadap kaset.

Central Point

Pada MSP 2,5 cm inferior angulus sternum (T5-T6 ) atau 7,5 cm inferior jugular notch.

FFD 100 cm

Eksposi pada saat tahan nafas setelah menelan barium.

Catatan

• Pasien menelan 2/3 sendok barium kental kemudian diekspose.

• Untuk “full filling” digunakan barium encer. Pasien minum barium dengan straw langsung expose dilakukan setelah pasien menelan 3-4 tegukan.

Kriteria Evaluasi

• Oesophagus terisi barium.

• Tidak ada rotasi dari pasien (Sternoclavicular joint simetris ). • Seluruh oesophagus masuk pada lapangan penyinaran.

• Teknik yang digunakan mampu menampakkan oesophagus superimposed dengan vertebra thorakalis.

(13)

13 2. Lateral

Posisi Pasien

Recumbent / erect ( recumbent lebih disukai karena pengisian lebih bai Posisi Pasien

(14)

14

oulder.

Central Ray

Central Point

Pada MSP setinggi T5-T6 / 7,5 cm inferior jugular notch.

FFD

100 cm bila pasien recumbent 180 cm bila pasien berdiri

Catatan

• Oesophagus terisi barium dan terlihat diantara columna vertebral dan jantung

• True lateral ditunjukan dari superposisi costa posterior. • Bahu pasien tidak superposisi dengan oesophagus.

(15)

15 • Oesophagus terisi media kontras.

• Seluruh Oesophagus masuk pada lapangan penyinaran.

• Teknik yang digunakan mampu menampakkan oesophagus secara jelas yang terisi dengan kontras.

• Tepi yang tajam menunjukkan tidak ada pergerakan pasien saat eksposi.

3. Proyeksi RAO Posisi Pasien

(16)

16 Posisi Pasien

– 400 dari posisi prone dengan sisi kanan depan tubuh menempel meja / film.

pasien memegang gelas barium dengan straw pada mulut pasien. uk tumpuan.

/ meja.

Central Ray

Central Point

FFD

100 cm bila pasien recumbent 180 cm bila pasien berdfilmi

Catatan

(17)

17 Kriteria Evaluasi

• Oesophagus terisi barium terlihat diantara columna vertebral dan jantung (RAO menunjukan gambaran lebih jelas antara vertebrae dan jantung dibandingkan LAO).

• Rotasi yang cukup akan menampakkan oesophagus diantara columna vertebral dan jantung jika oesophagus superimposed di atas spina, rotasi perlu ditambah.

• Bahu pasien tidak superposisi dengan oesophagus. • Oesophagus terisi media kontras.

• Seluruh oesophagus masuk pada lapangan penyinaran.

(18)

18 4. Proyeksi LAO

Posisi Pasien

Recumbent / erect (recumbent lebih disukai karena pengisian lebih baik)

Posisi Pasien

– 400 dari posisi prone dengan sisi kiri depan tubuh menempel meja / film.

pasien memegang gelas barium dengan straw pada mulut pasien.

meja.

Central Ray

Central Point

FFD

100 cm bila pasien recumbent 180 cm bila pasien berdfilmi

Catatan

(19)

19

• Oesophagus terisi barium terlihat diantara columna vertebral dan jantung (RAO menunjukan gambaran lebih jelas antara vertebrae dan jantung dibandingkan LAO)

• Rotasi yang cukup akan menampakkan oesophagus diantara columna vertebral dan jantung jika oesophagus superimposed di atas spina, rotasi perlu ditambah.

• Bahu pasien tidak superposisi dengan oesophagus. • Oesophagus terisi media kontras.

• Seluruh Oesophagus masuk pada lapangan penyinaran.

• Tepi yang tajam menunjukkan tidak ada pergerakan pasien saat eksposi.

(20)

20

(Scan dari buku “Mengenali Pola Foto-Foto Diagnostik” EGC)

4. Gambaran Radiologi Varises Esofagus

Gambaran varises esofagus dengan menelan barium sangat tergantung pada tekniknya. Faktor-faktor penting yang mempengaruhinya adalah

a. Penggunaan antikolinergik (Buscopan 20mg iv) sebelum dilakukan pemeriksaan b. Pemakaian barium densitas tinggi

c. Gambaran esofagus di berbagai tempat harus diambil dengan berbagai posisi seperti supine, prone, erect, dsb.

d. Berbagai fase dari respirasi dan dengan valsava manuver.

Eksposure harus dibuat saat esofagus sedikit turun yaitu saat kolapsnya ketika menelan barium

Distensi yang berlebihan akan menambah gambaran varises. Dengan menggunakan teknik yang tepat akan mendapatkan 90% yang diharapkan. Ini sangat penting mengingat untuk mendiagnosa varises adalah menggunakan single film.

Gambaran radiologis dari varises esofagus adalah khas adanya filling defect seperti “cobble stone appearance” pada 1/3 distal esofagus dan ini merupakan gambaran pathognomonic dari varises esofagus.

(21)

21

(Scan dari buku “Mengenali Pola Foto-Foto Diagnostik” EGC)

(22)

22

http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/radiology/336139-367986-5306.jpg

5. Pemeriksaan Radologis CT Scan:

Merupakan pemeriksaan yang dapat mendeteksi varises esofagus yang sedang sampai besar dan untuk evaluasi sistem vena portal. Mempunyai keuntungan yang lebih dari endoskopi karena dapat mengevaluasi struktur anatomi. Pada CT Scan didapatkan gambaran :

a. Adanya penebalan dinding esophageal dan bentuk berlobus-lobus b. Massa di bagian lumen yang bergelombang pada esophageal c. Massa di kiri kanan dan soft tissue = paraesophageal varises.

(23)

23

Computed tomographic appearance of esophageal varices. Arrow points to enhancing vascular structures within the wall of the esophagus projecting into the lumen.

Computed tomography scan shows large, enhancing paraesophageal varices just to the left of the esophagus. Note the ascites and cirrhosis.

(24)

24

Computed tomography sections demonstrate esophageal varices protruding into the lumen, as well as paraesophageal varices.

Esophageal varices: CT findings. CT during rapid infusion of intravenous contrast medium shows dense enhancement of the varices (arrows).

(Courtesy of Robert A. Halvorsen, MD, San Francisco, CA.)

Esophangeal varices may be recognaized on CT by a thickened, lobulated esophageal wall

containing round, tubular or serpentine

structures that have homogeneous attenuation and enhance with material to the same degree as adjacent vessels.

6. Diagnosa Banding menurut gambaran Radiologi-nya

Gambaran awal : Bentuk lain dari Esofagitis Kronis

Gambaran akhir : Ca Varicoid Esofagus

o Dinding yang keras dan gambarannya hampir sama pada Ca Varicoid,

(25)

25 IX. TERAPI 1. Farmakoterapi : a. Vasopresin b. Somatostatin 2. Non- Farmakoterapi : a. Balon Tamponade

b. Sklerosis varises endotopik c. Ligasi varises endoskopik

3. Intervensi Radiologik : a. Sklerosis varises transhepatik

(26)

26

BAB III

KESIMPULAN

Varises esofagus adalah pelebaran dari submukosa vena-vena di bagian bawah esofagus yang disebabkan oleh hipertensi portal pada pasien yang menderita sirosis.

Varises esofagus biasanya ditemukan pada pasien dengan peningkatan tekanan vena porta. Jika varises esofagus tidak berdarah maka tidak ada gejala dengan perdarahan, varises esofagus sering disertai dengan tanda dan gejala seperti perdarahan gastrointestinal akut yaitu hematemesis dan melena. Dalam beberapa kasus, mungkin dapat didahului oleh muntah-muntah atau dyspepsia atau dysphagia.

Pemeriksaan radiologi yang biasa dipakai untuk melihat adanya kelainan pada esofagus adalah esofagogram, yaitu pemeriksaan radiologi dengan menggunakan bahan kontras. Bahan kontras yang biasa digunakan adalah barium sulfat, dimana merupakan bahan kontras standar untuk pemeriksaan esofagus. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan kontras BaSO4 dengan perbandingan BaSO4 : Air = 1 : 1

Cara pemeriksaan :

1. Pasien diminta berbaring di atas meja pemeriksaan, sebelumnya pasien diminta untuk memasukan seluruh larutan kontras ke dalam mulut tanpa menelannya.

2. Kemudian daerah yang akan diperiksa dilihat dengan menggunakan fluoroskopi dimana meja pemeriksaan dimiringkan dengan sudut 45 derajat dan pasien berbaring ke kiri dengan sudut 30 derajat, bila bagian yang diinginkan sudah terlihat dengan jelas maka pasien diminta untuk menelan kontras dengan sekali telan, akan terlihat mukosa esofagus.

Gambaran radiologis yang khas dari varises esofagus adalah adanya Filling Defect seperti “Cobble stone appearance” pada 1/3 distal esofagus dan ini merupakan gambaran pathognomonik dari varises esofagus.

(27)

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Sutton, David. International Student Edition. Textbook of radiology and Medical Imaging. Volume II. Fifth Edition. New York: Curchill Livingstone Inc. 1994. p. 759-760, 781-782

2. Meschan, Isadore. Roentgen Signs In Diagnostic Imaging Second Edition Volume 1 Abdomen. 1984. p. 542-545

3. Ekayuda, Iwan. Staf Pengajar Subdivisi Radiodiagnostik, Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Radiologi Diagnostik, Edisi Kedua, 2009. p. 233-235

4. Juhl, John H, et all. Essential of Radiologic Imaging> Fifth edition. USA : J.B. Lippincott company. 1987. p. 514-515, 520

5. Ekayuda, Iwan. Staf Pengajar Subdivisi Radiodiagnostik, Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Radiologi Diagnostik, Edisi Kedua, 2009. p. 233-235 6. http://www.medscape.com/viewarticle/761044# 7. http://www.medscape.com/viewarticle/761044_2 8. http://siavent.blogspot.com/2010/03/teknik-radiografi-oesophagografibarium.html 9. http://imaging.consult.com/imageSearch?query=varices&qyType=AND&global_sear ch=Search&modality=&thes=true&normalVariantImage=false&groupByNode=none& anatomicRegion=&modalityFilter=Computed%20Tomography(CT)