Kepada Yth : BapakJIbu... (Dosen lain Kerinci) di Sungai Penuh

(1)

,,"'~ ,

KEMENTERlAN AGAMA Rl

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERl (lAIN) KERlNCI

PANlTIA SELEKSI ADMINISTRASI CALON WAKlL REKTOR, DEKAN, DIREKTUR DAN W AKlL DIREKTUR, KETUA LElVrBAGA

LAIN KERINCI PERIODE 2021-2025

K E R I N C I

lalan [(apten Muradi Kec. Pesisir Bukit [(ota Sungai Penuh 37112 Fax. (0748) -22 114 Telp. (0748) 2 1065 Web. www.iainkerinci.ac.id EmaiLinfo@iainkerinci.ac.id

Nomor Sifat

Lampiran Perihal

Sungai Penuh, 28 Februari 2021

: In.311 Pan-Sel l 021 2021

: Penting : 1 (satu) berkas

Pengumuman Pendaftaran Calon Wakil Rektor, Dekan, Direktur dan Wakil Direktur Pascasarjana, Ketua Lembaga lAIN Kerinci Periode 2021-2025

Kepada Yth :

BapakJIbu .. .. ... .... ... ... ... ... ... ... .

(Dosen lAIN Kerinci) di

Sungai Penuh

Assa1amu'alaikum WI. Wb.

Dengan hormat, sehubungan akan dilaksanakannya Pemilihan Calon Wakil Rektor, Dekan,Direktur dan Wakil Direktur Pascasarjana, Ketua Lembaga di Lingkungan Institut Agama Islam Negeri (lAIN) Kerinci Periode 2021-2025, maka kami membuka pendaftaran Bakal Calon sebagaimana

pengumuman terlampiI.

Demikianlah disampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Sungai Penuh, 28 Februari 2021

Panitia Seleksi

Ketua,

~~

se~

H. AHlYIAD Y ANI, SE., M.Si. SYAFRIADI, S.Ag.,S.IPI.,M.M NIP. 19660712 199803 1002 NIP. 19750811 200012 1 003

(2)

~

I~

till"

KER I N CI

KEMENTERIAN AGAMA RI

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (lAIN) KERINCI

PANITIA SELEKSI ADMINISTRASI CALON WAKILREKTOR, DEKAN, DIREKTUR DAN WAKIL DIREKTUR, KETUA LEMBAGA

lAIN KERlNCI PERIODE 2021-2025

Jalan Kapten Muradi Kec. Pesisir Bukit Kota Sungai Penuh 37112 Fax. (0748) - 22114 Telp. (0748) 21065 Web: www.iainkerinci.ac.id Email: info@iainkerinci.ac.id

PENGUMUMAN

Nomor: In.311Pan-SeIl0 112021

SELEKSI ADMINISTRASI CALON W AKIL REKTOR, DEKAN, DlREKTUR DAN WAKIL DlREKTUR PASCASARJANA, KETUA LEMBAGA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (lAIN) KERINCI PERIODE 2021-2025

Diberitahukan kepada Dosen di Lingkungan lAIN Kerinci untuk mengikuti seleksi Calon Wakil Rektor, Dekan, Direktur dan Wakil Direktur Pascasarjana, Ketua Lembaga di Lingkungan lAIN Kerinci Peri ode 2021-2025 dengan ketentuan sebagai berikut :

I. PERSYARA TAN CALON A. W AKIL REKTOR

1. Berstatus Dosen Tetap PNS; 2. Beragama Islam;

3. Benlsia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun dengan melampirkan foto copy KTP yang dilegalisir;

4. Menyerahkan Surat Keterangan sehat dari Dokter pemerintah;

5. Menyerahkan Surat Pernyataan tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik serta tidak berafiliasi terhadap partai politik manapun bermaterai;

6. Menyerahkan formulir kesediaan mencalonkan diri atau dicalonkan menjadi Wakil Rektor;

7. Menyerahkan Daftar Riwayat Hidup;

8. Menyerahkan Surat Pernyataan tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap bermaterai;

9. Lulusan program Doktor (S3) dengan jabatan fungsional paling rendah Lektor atau program Magister (S2) dengan jabatan fungsional paling rendah Lektor Kepala dengan melampirkan foto copy Ijazah, foto copy SK PNS, toto copy SK Kepangkatan danJatau SK jabatan fungsional terakhir yang dilegalisir;

i O. Memiliki pengalaman manajeriai pad a Perguruan Tinggi dengan melampirkan foto copy SK Jabatan yang pernah diduduki atau bukti sah laiIIDya;

11 . Menyerahkan Surat Pernyataan memahami Visi, Misi dan Tujuan Institut Agama Islam Negeri (lAIN) Kennci bermaterai;

12. Menyerahkan Surat Keterangan Catatan Kepoiisian (SKCK);

13. Menyerahkan Surat Pernyataan tidak sedang menjaiani hukuman disiplin tingkat sedang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan bermaterai;

(3)

KEMENTERIAN AGAMA RI

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (lAIN) KERINCI

PANITIA SELEKSI ADMINISTRASI CALON W AKlL REKTOR, DEKAN, DIREKTUR DAl~ WAKIL DIREKTUR, KETUA LEMBAGA

lAIN KERINCI PERIODE 2021-2025

KERI N CI lalan Kaplen Muradi Kec. Pesisir Bukit Kota Sungai Penuh 37112 Fax. (0748) -22 114 Telp. (0748) 21065 Web: www.iainkerinci.ac.id Email: info@iainkerinci.ac.id

14. Menyerahkan Surat Pernyataan tidak sedang aktif menduduki jabatan pada satuan pendidikan lain, baik yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun masyarakat, instansi pemerintah baik pusat maupun daerah, serta pada badan usaha milik negaraJdaerah bermaterai 10.000,-;

15. Menyerahkan Surat Pemyataan kesediaan bekerja sama dengan Rektor bermaterai; 16. Menyerahkan pas foto terbaru berwama latar merah ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar. B.

DEKAN

l. Berstatus Dosen Tetap PNS; 2. Beragama Islam;

3. Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun dengan melampirkan foto copy KTP yang dilegalisir;

5. Menyerahkan Surat Pemyataan tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik serta tidak berafiliasi terhadap partai politik manapun bennaterai;

6. Menyerahkan formulir kesediaan mencalonkan din atau dicalonkan menjadi Dekan; 7. Menyerahkan Daftar Riwayat Hidup;

8. Menyerahkan Surat Pemyataan tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap bennaterai;

9. Lulusan program Doktor (S3) dengan jabatan fungsional paling rendah Lektor dengan melampirkan foto copy ljazah, foto copy SK PNS, foto copy SK Kepangkatan danJatau SK jabatan fungsional terakhir yang dilegalisir;

10. Memiliki pengalaman manajerial pada Perguruan Tinggi dengan melampirkan foto copy SK Jabatan yang pemah diduduki atau bukti sah lainnya;

II. Menyerahkan Surat Pemyataan memahami Visi, Misi dan Tujuan Institut Agama Islam Negeri (lAIN) Kerinci bennaterai;

12. Menyerahkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);

13. Menyerahkan Surat Pemyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan bermaterai;

14. Menyerahkan Surat Pernyataan tidak sedang aktif menduduki jabatan pada satuan pendidikan lain, baik yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun masyarakat, instansi pemenntah baik pusat maupun daerah, serta pada badan usaha milik negaraJdaerah bermaterai 10.000,-;

15. Menyerahkan Surat Pemyataan kesediaan bekerja sama dengan Rektor bermaterai; 16. Menyerahkan pas foto terbaru berwama 1atar merah ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.

(4)

KEMENTERJAN AGAMA RJ

lNSTITUT AGAMA ISLAM NEGERJ (lAIN) KERJNCI

PANITIA SELEKSI ADMINISTRASI CALON WAKIL REKTOR, DEKAl~, DIREKTUR DAN WAKlL DIREKTUR, KETUA LEMBAGA

lAIN KERINCI PERlODE 2021-2025

KE RI N CI _{JaJan Kapten Muradi Kec. Pesi}_s_{ir Bukit Kota Sungai Penuh 371 12 Fax}_._{(0748) - 22114}

Telp. (0748) ') 1065 Web: www.iainkerinci.ac.id Email: info@iainkerinci.ac.id

C. DIREKTUR PASCASARJANA

3. Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun dengan melampirkan foto copy KTP yang di legalisir;

5. Menyerahkan Surat Pemyataan tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik serta tidak berafiliasi terhadap partai politik manapun berrnaterai;

6. Menyerahkan forrnulir kesediaan mencalonkan diri atau dicalonkan menjadi Direktur Pascasarj ana;

8. Menyerahkan Surat Pemyataan tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap bermaterai;

9. Minimal lulusan program Doktor (S3) dengan jabatan fungsional paling rendah Lektor Kepala dengan melampirkan foto copy Ijazah, foto copy SK PNS, foto copy SK Kepangkatan danlatau SK jabatan fungsional terakhir yang dilegalisir;

10. Memiliki pengalaman manajerial pada Perguruan Tinggi dengan melampirkan foto copy SK Jabatan yang pemah diduduki atau bukti sah laiill1ya;

11. Menyerahkan Surat Pemyataan memahami Visi, Misi dan Tujuan lnstitut Agama Islam

Negeri (lAIN) Kerinci berrnaterai;

13. Menyerahkan Surat Pemyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan berrnaterai;

14. Menyerahkan Surat Pemyataan tidak sedang aktif menduduki jabatan pada satuan pendidikan lain, baik yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun masyarakat, instansi pemerintah baik pusat maupun daerah, serta pada badan usaha milik negaraJ daerah berrnaterai 10.000, -;

15. Menyerahkan Surat Pemyataan kesediaan bekerja sarna dengan Rektor bermaterai; 16. Menyerahkan pas foto terbaru berwama latar merah ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.

D. WAKlL DIREKTUR PASCASARJANA 1. Berstatus Dosen Tetap PNS;

2. Beragama Islam;

5. Menyerahkan Surat Pemyataan tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik serta lluaK oeraUllaSI [emauap parlal POll[IK manapun oerrnateral;

(5)

KEMENTERlAN AGAMA RI

PANITIA SELEKSI ADMINISTRASI CALON WAKIL REKTOR, DEKAN, DlREKTUR DAN WAKIL DlREKTUR, KETUA LEMBAGA

KERI N C lalan Kapten Muradi Kec. Pesisir Bukit Kota Sungai Penuh 37112 Fax. (0748) -22114 Telp. (0748) 21065 Web: www.iainkerinci.ac.id Email: info@iainkerinci.ac.id

6. Menyerahkan fonnulir kesediaan mencalonkan diri atau dicalonkan menjadi Wakil Direktur Pascasarjana;

8. Menyerahkan Surat Pemyataan tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap bennaterai;

9. Minimal lulusan program Doktor (S3) dengan jabatan fungsional paling rendah Lektor dengan melampirkan foto copy Ijazah, foto copy SK PNS, foto copy SK Kepangkatan danlatau S K jabatan fungsional terakhir yang dilegalisir;

10. Memiliki pengalaman manajerial pada Perguruan Tinggi dengan melampirkan foto copy SK labatan yang pemah diduduki atau bukti sah lainnya;

11. Menyerahkan Surat Pemyataan memahami Visi, Misi dan Tujuan Institut Agama Islam Negeri (lAIN) Kerinci bermaterai;

13. Menyerahkan Surat Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan bennaterai;

14. Menyerahkan Surat Pemyataan tidak sedang aktif menduduki jabatan pada satuan pendidikan lain, baik yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun masyarakat, instansi pemerintah baik pusat maupun daerah, serta pada badan usaha milik negaraJdaerah bennaterai 10.000,-;

15. Menyerahkan Surat Pemyataan kesediaan bekerja sarna dengan Rektor bermaterai; 16. Menyerahkan pas foto terbaru berwama latar merah ukuran 4x6 sebanyak 3 1embar.

E. KETUA LEMBAGA

5. Menyerahkan Surat Pemyataan tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik serta tidak berafiliasi terhadap partai politik manapun bermaterai;

6. Menyerahkan fonnulir kesediaan mencalonkan diri atau dicalonkan menjadi Ketua Lembaga;

8. Menyerahkan Surat Pernyataan tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap bennaterai;

9. Lulusan program Doktor (S3) dengan jabatan fungsional paling rendah Lektor dengan melampirkan foto copy Ijazah, foto copy SK PNS, foto copy SK Kepangkatan dan!atau ;)1'.. poalan rungslOnal leraKmr yang ollegallS1r;

(6)

KEMENTERIAN AG AMA RI

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (lAIN) KERlNCI

PANITIA SELEKSI ADMINISTRASI CALON WAKlL REKTOR, DEKAN,

DlREKTUR DAN WAKlL DIREKTUR, KETUA LEMBAGA lAIN KERINCI PERIODE 2021-2025

K ERI N CI lalan Kapten Muradi Kec. Pesisir Bukit Kota Sungai Penuh 37112 Fax. (0748) - 22114 Telp. (0748) 21065 Web: www.iainkerinci.ac.id Email: info@iainkerinci.ac.id

10. Memiliki pengalaman manajerial pada Perguruan Tinggi dengan melampirkan foto copy SK Jabatan yang pernah diduduki atau bukti sah lainnya;

11. Menyerahkan Surat Pernyataan memahami Visi, Misi dan Tujuan Institut Agama Islam Negeri (lAIN) Kerinci bermaterai;

13 . Menyerahkan Surat Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan bermaterai;

14. Menyerahkan Surat Pernyataan tidak sedang aktif menduduki jabatan pada satuan pendidikan lain, baik yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun masyarakat, instansi pemerintah baik pusat maupun daerah, serta pada badan usaha milik negaraldaerah bermaterai 10.000,-;

15. Menyerahkan Surat Pemyataan kesediaan bekerja sarna dengan Rektor bermaterai; 16. Menyerahkan pas foto terbaru berwama latar merah ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar. II. JADWAL SELEKSI

NO KEGIATAl'l WAKTU

l. Rapat Pendahuluan _{2 s.d 3 Maret 2021}

2. Sosialisasi jadwal dan persyaratan _{4 s.d 10 Maret 2021} -,

J . Pendaftaran dan Penerimaan Berkas

Administrasi 4 s.d 10 Maret 2021

4. Verifikasi kelengkapan persyaratan

administrasi 11 s.d 14 Maret 2021

5. Rapat hasil seleksi administrasi _{15 Maret 2021} 6. Penyampaian laporan hasil se1eksi

administrasi kepada Rektor 16 Maret 2021

III. TAHAPAN SELEKSI A. Pendaftaran Calon

1. Penyampaian berkas pendafataran Calon harus dilakukan sendiri oleh Calon atau orang yang dikuasakan dengan datang langsung ke Sekretariat Panitia Seleksi.

2. Bagi Calon yang memberi kuasa kepada orang lain, harus dibuktikan dengan surat kuasa tertandatangan bermaterai Rp. 10.000,-;

3. Masing-masing berkas dij ilid dengan ketentuan sampul muka (cover) ben,varna biru (untuk Wakil Rektor), hijau (untuk Dekan), kuning (untuk Direktur Pascasarjana), dan merah (untuk Wakil Direktur Pascasarjana);

(7)

K E R I N C I

INSTITUT AGAlVIA ISLAM NEGERI (lAIN) KERINCI

PAL'l"ITlA SELEKSI ADMINISTRASI CALON W AKIL REKTOR, DEKAN, DIREKTUR DAN WA.J(ll, DIREKTUR, KETUA LEMBAGA

Jalan Kapten Muradi Kec. Pesisir Bukit Kota Sungai Penuh 37112 Fax. (0748) -22114

Telp. (0748) 21065 Web: www.iainkerinci.ac.id Email: info@iainkerinci.ac.id

4. Sekretariat Panita Seleksi Administrasi di ruang Pertemuan Rektorat lAIN Kerinci,

Jalan Kapten Muradi Kec. Pesisir Boot Kota Sungai Penuh. B. Seleksi Berkas Calon

1. Semua berkas pendaftaran Calon yang masuk akan diverifikasi oleh panitia;

2. Hasil seleksi berkas Calon akan disampaikan kepada Rektor lAIN Kerinci secara tertulis.

3. Rektor mempunyai kewenangan untuk menempatkan calon pada posisi jabatan lain (selainjabatan yang dipilih), sesuai dengan penilaian yang dilakukan.

IV. PENUTUP

Demikian pengumurnan seleksi administrasi Calon Wakil Rektor, Dekan, Direktur dan Wakil Direktur P ascasarj ana, Ketua Lembaga di Lingkungan lAIN Kerinci Periode 2021 2025, atas partisipasinya diucapkan terimakasih.

Sungai Penuh, 28 Februari 2021 Panitia Seleksi

Ketua, Sekretaris,

H. AHMAD Y ANI, SE., M.Si. SY AFRIADI, S.Ag.,S.lPI.,M.M.

NIP. 19660712 199803 1 002 NIP. 19750811 200012 1 003

(8)

KEME.NTERIAN AGAMA RI

INSTITUT AGAMA ISLAM .NEGERI

(lAIN) KERlNel

PANITL4. ADlVlINISTRASI CALON WAKIL REKTOR,

DIREKTUR DAN WAKIL DIREKTUR, KETUA LEMBAGA

JAIN PERIODE 2021-2025

K E R I N C I tv'!uradi Kec. Pesisir Bukit Kota

2]065 Web:

-'-'--'-'-======

FORMASI JABATAN

DI

LINGKUNGAN lAIN

KERlNCI

2021-2025

(LPM)

4

Sekretaris,

19660712 199803 1 002

y

Al~l,

M.Si.

SY AFRIADI,

S.IPI., M.M

NIP. 1 11 2000 12 1

(9)

No Jab at an Pilihan* l. Wakil Rektor

2. Dekan

..,

.J. Direktur Pascasarjana

4. Wakil Direktur Pascasarj ana I

s.

Ketua Lembaga

FORMULIR PENDAFT ARAN

Yang bertandatangan

di

bawah

ini,

saya Nama Lengkap (dengan gelar)

NIP

T empat T anggal Lahir Pangkat/GollRuang Pendidikan T erakhir Jabatan Fungsional Instansi/Unit Kerja Alamat Rumah No. TelplHP Email

i

* Beri tanda checklist (V) pada kolom pilihan

Boleh memilihlmemberikan checklist lebih dari satu.

S ungai Penuh, 2021

(... ...) NIP.

(10)

KEMENTERlAN AGAlVIA

ISLAM NEGERl (lAIN) KERlNCI

PAl'l1TIA ADMINISTRASI CALON WAKIL DEKAl'J,

DIREKTUR DAl'J KETUA LEl\<1BAGA

IAIN KERINCI PERIODE 2021-2025

KERINC( Muradi Kec. Pesisir Bukit Kota

21065 Web : ~.:.:..=====

PERNYATAAN

TIDAK MENJADI PENGURUS ANGGOTA POLITIK

Saya bawah .

NIP

Menyatakan atau

serta tidak ancaman atau ;.Ja.J.'>.JUCJkU pihak manapun juga.

1

(...)

(11)

KEMENTERJAN AGA1WA RI

INSTITUT AGA1VlA ISLAM NEGERJ (lAIN) KERJNCI

P ANITlA SELEKSI ADMINISTRASI CALON W AKll., REKTOR, DEKAl~ DAN KETUA LEMBAGA lAIN KERINCI PERlODE 2021-2025

, ,

K E R I N C [ Jalan Kapten Muradi Kee. Pesisir Bukit Kota Sungai Penuh 37112 Fax. (0748) - 22114

Telp. (0748) 21065 Web : www.iainkerinei.ae.id Emai l: info@iainkerinei.ae.id

SURATPERNYATAAN

KESED~BEKERJASAMA

Yang bertandatangan di bawah

ini,

saya :

Nama Lengkap (dengan gelar)

NIP

Tempat Tanggal Lahir

Pangkat/GollRuang

Jabatan Fungsional

Pendidikan Terakhir

Menyatakan bahwa jika saya terpilih dan diangkat sebagai Wakil Rektor, atau Dekan, atau

Ketua Lembaga di Lingkungan I.AIN" Kerinci Periode 2021-2025 , saya bersedia bekerja sarna

dengan Rektar dengan sebaik-baiknya sesuai visi dan rnisi IAIN Kerinci.

Dernikian Surat Pernyataan iill saya buat dengan sesungguhnya ..

Sungai Penuh, 2021

Yang Menyatakan,

Materai 10.000

c··· ··· ··· .. ·· ... )

(12)

KEMENTERlAN AGAlYLA RI

INSTITUT AGAlYlA ISLAM NEGERl (lAIN) KERlNCI

PANITlA SELEKSI ADMINISTRASI CALON W AKIL REKTOR, DEKAN DAN KETUA LEMBAGA lAIN KERINCI PERIODE 2021-2025

KER1NCI lalan Kapten Muradi Kec. Pesisir Bukit Kota Sungai Penun 37112 Fax. (0748) -22114

SURATPERNYATAAN

MEMAHA.iVlI VISI, MISI DAN TUJUAN lNSTITUT AGMlA ISLAl'VI NEGERI (IAlN) KERINCI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap (dengan gelar)

NIP

Tempat Tanggal Lahir PangkatlGollRuang Jabatan Fungsional

Pendi dikan T erakhir

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya memahami V1Sl, mlSl dan tujuan Institut Agama Islam Negeri (lAIN) Kerinci.

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.

Sungai Penuh, 2021

Yang Menyatakan,

Materai 10.000 I

(... ...) NIP.

(13)

KEMENTERJAN AGAMA RI

P ANlTIA SELEKSI ADMlNISTRASI CALON W AK1L REKTOR, DEKAN DAN KETUA LEMBAGA lAIN KERINCI PERIODE 2021-2025

K E R I N C I lalan Kapten Muradi Kec. Pesisir Bukit Kota Sungai Penuh 37112 Fax. (0748) - 221 14

SURAT PERNYATAAN

TIDAR SEDANG DIPIDANA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAl~

YANG MEMILIKI KEKUA TAN HUKUM TET AP

Saya yang bertanda tang an di bawah ini :

Nama Lengkap (dengan gelar)

NIP

Tempat Tanggal Lahir PangkatlGollRuang

Jabatan Fungsional PendidikanTerakhir

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang dipidana berdasarkan putusan Pengadilan yang merniliki kekuatan hukum tetap.

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.

Sungai Penuh, 2021

Yang Menyatakan,

I

Materai 10.000

I

(. ... ... ... .. ... ... ... ... . )

(14)

AGAMA

AGAlVIA ISLAM NEGERl (lAIN)

A""--U..I.'J." CALON

DAN DIREKTlJR, KETUA LEJVIBAGA

lAIN KERINCI 2021-2025

K E R I N C I Muradi Kec, Pesisir Bukit Kota 21065 Web : =~~~~=-'-"!

PERNYATAAN

TIDAK MENJADI PENGlTRUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

di

bertanda ini :

(dengan

labatan

bahwa saya rnenjadi atau

"--''''Hun,""u"," surat pemyataan iill saya buat ...."',"F,u"u _,,_v"'u .... ancaman atau ,",,,,,,,,,0=<11

surat saya untuk

Materai 10.000

(15)

KEMENTERlAN AGAlVIARl

~

r

~?) , INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERl (lAIN) KERlNeI

PAl~TIA SELEKSI ADNllNISTRASI CALON W AKIL REKTOR, DEKAN DAN

1Efir.j

KETUA LKMBAGA IAlN KERINCI PERIODE 2021-2025

KERINCI la1an Kapten Muradi Kec. Pesisir Bukit Kota Sungai Penuh 37l[2 Fax. (0748) -22114 Telp. (0748) 2[065 Web : www.iainkerinci.ac.id Email: info@iainkerinci.ac.id

SURATPERNYATAAN

TIDAK SEDAl'fG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU BERAT

SESUAI DENGAN KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN

NIP

Tempat Tanggal Lahir PangkatlGolfRuang Jab at an Fungsional P endidikan T erakhir

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenamya untuk digunakan seperlunya.

Sungai Penuh, 2021

Yaug Menyatakan,

I

Materai 10.000

I

(... ... ... ....)

(16)

KERINCI

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (lAIN) KERINCI

PANITlA SELEKSI ADMINISTRASI CALON WAKIL REKTOR, DEKAN, DlREKTUR DAN WAKIL DIREKTUR, KETUA LEMBAGA

Jalan Kapten Muradi Kec. Pesisir Bukit Kota Sungai Penuh 371 12 Fax. (0748) - 221 14 Tetp. (0748) 2[065 Web: www.iainkerinci.ac.id Email: info@iainkerinci.ac.id

SURATPERNYATAAN

TIDAK SEDANG AKTIF MENDUDUKI JABA T AN

NIP

Tempat Tanggal Lahir Pangkat/GoliRuang Jabatan Fungsional PendidikanTerakhir

Menyatakan dengan sesunggulmya bahwa saya tidak sedang berstatus/menjabat sebagai: a. Pejabat pada satuan pendidikan lain, baik yang diselenggarakan pemerintah maupun

masyarakat;

b. Pejabat pada instansi pemerintah baik pusat maupun daerah; c. Pejabat pada badan usaha rnilik negara/daerah maupun swasta.

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dalam keadaan sehat jasrnani dan rohani serta tidak dalarn ancaman atau paksaan dari pihak manapun juga.

Sungai Penuh, 2021

Yang Menyatakan,

Materai 10.000

(.. ... ... .. .. .. ... ... ) NIP.

(17)

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL • 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo 3 x 4 em

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Len~kap

2 NIP

3 Pangkat dan golongan ruang

4 5

6 7

Tempat Lahir/T~1. Lahir Jenis Kelamin A~ama Status Perkawinan PrialWanita *) Belum kawin/Kawin/JandalDuda *) a. Jalan 8 Alamat b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan Rumah d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b Berat badan (kg) 9 Keterangan c. Rambut d. Bentuk muka Badan e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

~. Cacat tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

(18)

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA PENOIOIKAN JURUSAN STIBITANOA LULUS/IJAZAH TAHUN TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAHI OIREKTURI OEKAN PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7 1 SO 2 SLTP 3 SLTA 4 01 5 011 6 OIII/AKAOEMI 7 OIV 8 S1 9 S2 10 S3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYAlTGL IJAZAH/TANOA

NO. NAMA BLNITH N/SID LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN

KURSUS/LATIHAN TGUBLNITHN KETERANGAN

TAHUN

(19)

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO. PANGKAT GOL RUANG PENGGAJIAN BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR PEJABAT NOMOR TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan NO JABATAN MULAI DAN SAMPAI GOL RUANG PENGGAJIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN

JABATAN NOMOR TANGGAL

(20)

NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET 1 2 3 4 5 6 7

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG ISATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARNINSTANSI

PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERIKAN

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

i

I. KETERANGAN KELUARGA

(21)

1 2 Anak NO NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 3 B apak d an Ibu kandung

NO NAMA TGL LAHIR/UMUR PKERJAAN KETERANGAN

3 4 5

2

4 Bapak d an Ibu mertua

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5 S d K dau ara an unq

TANGGAL PKERJAAN

NO NAMA JENIS .' KETERANGAN

KELAMIN LAHIR/UMUR

1 2 3

I

4 5 6

I

(22)

II. KETERANGAN ORGANISASI

1 . S kemua mengl uti pendidikan pada SLTAke bawah

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH SID TH

TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5

-2 S kemua mengl u t I pen d"dk I I an pa a perguruan mggl d t

NO NAMA KEDUDUKAN

ORGANISASI DALAM

ORGANISASI

DALAM TH SID TH

TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5

I an d

3 S esudah se esal pen ddkI an a au se ama menJa I pegawal

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM SID TH ORGANISASI

ORGANISASI

(23)

Ill. KETERANGAN LAIN-LAIN NO I SURAT KETERANGAN i TANGGAL NAMA KETERANGAN PEJABAT NOMOR 1 I 2 3 4 5

1 ERANGAN BERKELAKUAN BAlK i

2 I KETERANGAN BERBADAN SEHAT _I

3 KE TERA G N AN AN L I YAGO N IAN GG AP PE RLU

I

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dan

dikemudian hari yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka

tindakan yang diambil oleh

(. ... )

PERHATJAN

1. Harus ditulis

2. Jika ada yang salah yang dicoret tersebut

dan tinta hitam. terbaca kemudian yang benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf.