BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Eliminasi Bowel
2.1.1. Defenisi eliminasi bowel
Makanan yang sudah dicerna kemudian sisanya akan dikeluarkan
dalam bentuk feses. Eleminasi bowel adalah proses pengeluaran sisa
pencernaan melalui anus. System pencernaan merupakan saluran panjang
( kurang lebih 9 meter) yang terlihat dala proses mencerna makanan, mulai
dari mulut sampai dengan anus. Saluran ini akan menerima makanan dari
luar tubuh dan mempersiapkannya untuk diserap serta bercampur dengan
enzim dan zat cair melalui proses pencernaan, baik dengan cara
mengunyah, menelan, dan mencampur dengan zat-zat besi. (tarwoto &
wartonah, 2010)
Anatomi dan fisiologi
Saluran gastrointestinal bagian atas
Makanan yang masuk akan dicerna secara mekanik dan kimiawi di
mulut di lambung dengan bantuan enzim, asam lambung.
Selanjutnya makanan yang sudah dalam bentuk chime didorong ke
usus halus.
Saluran gastrointestinal bagian bawah
Saluran gastrointestinal bawah meliputi usus halus dan usus besar.
Usus halus terdiri dari atas duodenum, jejunum, dan ileum yang
panjangnya kira-kira 6 meter dan diameter 2,5 cm. Usus besar terdiri
atas cecum, colon, dan rectum yang kemudian bermuara pada anus.
cm. Usus menerima zat makanan yang sudah berbentuk chime
(setengah padat) dari lambung untuk mengabsorpsi air, nutrisi, dan
elektrolit. Usus sendiri mensekresi mucus, potassium, bikarbonat,
dan enzim.
Chyme bergerak karena adanya peristaltic usus dan akan berkumpul
menjadi feses di usus besar. Dari makan sampai mencapai rectum
normalnya diperlukan waktu 12 jam. Gerakan kolon terbagi menjadi
tiga bagian, yaitu :
o Haustral shuffing adalah gerakan mencampur chyme
untuk membantu absorpsi air
o Kontraksi haustral adalah gerakan untuk mendorong
materi cair dan semi padat sepanjang kolon
o Gerakan peristaltik adalah berupa gelombang, gerakan
maju ke anus. (tarwoto & wartonah, 2006)
Dorongan juga dipengaruhi oleh kontraksi otot abdomen, tekanan
diafragma, dan kontraksi otot elevator. Defekasi dipermudah oleh fleksi
otot femur dan posisi jongkok. Gas yang dihasilkan dalam proses
pencernaan normalnya 7-10 liter / 24 jam. Jenis gas yang terbanyak
adalah CO2, metena, H2S, O2 dan Nitrogen. Feses terdiri atas 75% air dan
25% materi padat. Feses normal berwarna coklat karena pengaruh
sterkobilin, mobilin, dan aktivitas bakteri. Bau khas karena pengaruh dari
mikroorganisme. Konsistensi lembek tapi berbentuk. (tarwoto &
wartonah, 2006).
Defikasi adalah proses pembuangan atau pengeluaran sisa
metabolisme berupa feses dan platus yang berasal dari saluran
pencernaan melalui anus.(tarwoto & wartonah, 2006). Terdapat dua
pusat yang menguasai reflex untuk defekasi, yaitu terletak di medulla
dan sumsum tulang belakang. Apabila terjadi rangsangan parasimpatis,
sfingter anus bagian dalam akan mengendur dan usus besar mengucup.
Refleks defekasi dirangsang untuk buang air besar kemudian sfingter
anus bagian luar diawasi system saraf parasimpatis, setiap waktu
menguncup atau mengendur. Selama defikasi, berbagai otot lain
otot-otot dasar pelvis. Feses terdiri atas sisa makanan seperti selulose
yang tidak direncanakan dan zat makanan lain yang seluruhnya tidak
dipakai oleh tubuh, berbagai macam mikroorganisme, sekresi kelenjar
usus, pigmen empedu, dan cairan tubuh. Feses yang normal terdiri atas
massa padat dan berwarna coklat karena disebabkan oleh mobilitas
sebagai hasil reduksi pigmen empedu dan usus kecil. . (Alimul, 2006)
Dalam buku (tarwoto & wartonah, 2006) menyebutkan ada dua
macam reflex yang membantu proses defekasi, yaitu :
a. Reflex defekasi instinstik
Reflex ini berawal dari feses yang masuk ke rectum sehingga terjadi
distensi rectum, yang kemudian menyebabkan rangsangan pada
fleksus mesentrikus dan terjadilah gerakan peristaltic. Setelah feses
tiba di anus, secara sistematis spinter interna relaksasi maka
terjadilah defekasi.
b. Reflex defekasi parasimpatis
Reflex ini berawal dari feses yang masuk ke rectum akan
merangsang saraf rectum yang kemudian diteruskan ke spinal cord.
Dari spinal cord kemudian dikembalikan ke kolon desenden, sigmoid
dan rectum yang menyebabkan intensifnya peristaltic, relaksasi
spinter interna, maka terjadilah defekasi.
2.1.2. Factor-faktor yang mempengaruhi proses defekasi 1. Usia
Pada usia bayi control defekasi belum berkembang, sedangkan
pada usia lanjut control defekasi menurun
2. Diet
Makanan yang berserat akan mempercepat produksi feses,
banyaknya makanan yang masuk ke dalam tubuh juga
mempengaruhi proses defekasi.
3. Intake cairan
Intake cairan yang kurang akan menyebabkan feses menjadi lebih
keras, disebabkan karena absorpsi cairan yang meningkat.
Tonus otot abdomen, pelvis, dan diafragma akan sangat
membantu proses defekasi. Gerakan peristaltic akan
memudahkan bahan feses bergerak sepanjang kolon.
5. Fisiologis
Keadaan cemas, takut dan marah akan meningkatkan peristalik,
sehingga menyebabkan diare.
6. Pengobatan
Beberapa jenis obat dapat mengakibatkan diare dan konstipasi,
seperti penggunaan laksansia atau antasida yang terlalu sering.
7. Gaya hidup
Kebiasaan untuk melatih pola buang air besar sejak kecil secara
teratur, fasilitas buang air besar, dan kebiasaan menahan buang
air besar.
8. Prosedur diagnostic
Klien yang akan dilakukan prosedur diagnostic biasanya
dipuasakan atau dilakukan klisma dulu agar tidak dapat buang air
besar kecuali setelah makan.
9. Penyakit
Beberapa penyakit pencernaan dapat menimbulkan diare dan
konstipasi, seperti gastroenteritis atau penyakit infeksi lainnya.
10. Nyeri
Pengalaman nyeri waktu buang air besar seperti adanya
hemoroid, fraktus ospubis, epesiotomi akan mengurangi
keinginan untuk buang air besar.
11. Kerusakan sensorik dan motorik
Kerusakan spinal cord dan injuri kepala akan meenimbulkan
penurunan stimulus sensorik untuk defekasi.
2.1.3. Asuhan Keperawatan a. Pengkajian keperawatan
Pengkajia ini antara lain : bagaimana pola defekasi dan
keluhannya selama defekasi. Secara normal, frekuensi normal
pada bayi sebanyak 4-6 kali/ hari, sedanakan orang dewasa adalah
2-3 kali/ hari dengan jumlah rata-rata pembuangan per hari adalah
150 g.
2. Keadaan feses meliputi :
No Keadaan Normal Abnormal Penyebab
1. Warna Bayi: kuning Putih, hitam atau merah Kurangnya
kadar
empedu,
perdarahan
saluran cerna
bagian atas
atau
perdarahan
saluran cerna
bagian bawah
Dewasa : coklat Pucat berlemak Malabsorpsi
lemak
2. Bau Khas feses dan
dipengaruhi oleh
makanan
Amis dan perubahan
bau
Darah dan
infeksi
3. Konsist
ensi
Lunak dan
berbentuk
Cair Diare dan
absorpsi
kurang
4. Bentuk Sesuai diameter
rectum
Kecil, bentuknya
seperti pensil
Obstruksi dan
cepat
5. Konstit
uan
Makanan yang
tidak dicerna,
bakteri yang
mati, lemak,
pigmen empedu,
mukosa usus,
air.
Darah, pus, benda
asing, mukus atau
cacing
Internal
bleeding,
infeksi,
tertelan
benda, iritasi,
atau
inflamasi
3. Faktor yang mempengaruhi eleminasi bowel
Faktor yang mempengaruhi eleminasi bowel antara lain perilaku
atau kebiasaan defekasi, diet (makanan yang memengaruhi
defekasi), makanan yang biasa dimakan, makanan yang dihindari,
dan pola makan yang teratur atau tidak, cairan (jumlah dan jenis
minuman/hari) aktivitas (kegiatan sehari-hari), kegiatan yang
spesifik, penggunaan obat, stress, pembedahan / penyakit menetap
dan lain sebagainya.
4. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik meliputi keadaan abdomen seperti ada atau
tidaknya distensi, simetris atau tidak, gerakan peristaltik, adanya
massa pada perut, dan tenderness. Kemudian, pemeriksaan rectum
dan anus dinilai dar ada atau tidaknya tanda inflamasi, seperti
perubahan warna, lesi, fistula, hemorroid, dan massa. (Alimul,
2006)
5. Pemeriksaan diagnostik ( dalam tarwoto & wartonah, 2006) :
a. Anuskopi
b. Proktosigmoidoskopi
c. Rontgen dengan kontras.
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status
kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap
dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan
lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau
respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal
yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien
yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah
serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan
informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari
informasi yang terkumpul didapatkan data dasar tentang
masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan
untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan
keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi
masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah
sakit (Intial assessment), selama klien dirawat secara terus menerus
(Ongoing assasment) serta pengkajian ulang untuk menambah/
melengkapi data (re-assesment).
Tujuan pengumpulan data :
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan
langkah-langkah berikutnya
Tipe data
1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap
suatusituasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bias ditentukan
oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap
status kesehatan lainnya.
2. Data Objektif
Data yang didapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh
selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan
,tekanan darah, brat badan dan tingkat kesadaran.
2.1.5. Masalah-masalah umum pada eliminasi bowel
Konstipasi : Gangguan eliminasi yang diakibatkan adanya feses
yang kering dan keras melalui usus besar. Biasanya
disebabkanoleh pola defekasi yang tidak teratur, penggunaan
laksatif yang lama, stres psikologis, obat-obatan, kurang aktivitas,
usia.
a. Fecal imfaction : Masa feses yang keras dilipatan rektum yang
diakibatkan oleh retensi dan akumulasi material feses yang
berkepanjangan. Biasanya disebabkan oleh konstipasi, intake
cairan yang kurang, kurang aktivitas, diet rendah serat, dan
kelemahan tonus otot.
b. Diare : Keluarnya feses cairan dan meningkatnya frekuensi buang
air besar akibat cepatnya chyme melewati usus besar, sehingga
usus besar tidak mempunyai waktu yang cukup untuk menyerap
air. Diare dapat diakibatkan karena stres fisik, obat-obatan, alergi,
penyakit kolon dan iritasi intestinal.
c. Inkontinensia bowel : Hilangnya kemampuan otot untuk
mengontrol pengeluaran feses dan gas yang melalui spinter anus
akibat kerusakan fungsi spinter atau persarafan di daerah anus.
Penyebabna karena penyakit-penyakit neuromuskular, trauma
spinal cord, tumor spinter anus eksterna.
d. Kembung : Flatus yang berlebihan di daerah intestinal sehingga
menyebabkan distensi intestinal, dapat disebabkan karena
konstipasi, penggunaan obat-obatan (barbiturat, penurunan
ansietas, penurunan aktivitas intestinal), mengonsumsi makanan
yang banyak mengandung gas dapat berefek anestesi.
e. Hemorroid : Pelebatan vena di daerah anus sebagai akibat
peningkatan tekanan di daerah tersebut. Penyebabnya adalah
konstipasi kronis, peregangan maksimal saat defekasi, kehamilan,
2.1.6. Perencanaan Keperawatan
1) Gangguan eliminasi bowel : konstipasi (actual / risiko)
Defenisi : kondisi dimana seseorang mengalami perubahan pola
yang normal dalam berdefekasi dengan karakteristik menurunnya
frekuensi buang air besar dan feses yang keras.
Kemungkinan berhubungan dengan :
a. Imobilisasi
b. Menurunnya aktivitas fisik
c. Ileus
d. Stress
e. Kurang privasi
f. Menurunnya mobilitas intestinal
g. Perubahan atau pembatasan diet
Kemungkinan data yang ditemukan :
a. Menurunnya bising usus
b. Mual
c. Nyeri abdomen
d. Adanya massa pada abdomen bagian kiri bawah
e. Perubahan konsistensi feses, frekuensi buang air besar.
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :
a. Anemia
b. Hipotiriodisme
c. Dialisa ginjal
d. Pembedahan abdomen
e. Paralisis
f. Cedera spinal cord
g. Imobilisasi yang lama
Tujuan yang diharapkan :
b. Terjadi perubahan pola hidup untuk menurunkan factor penyebab
konstipasi
Intervensi Rasional
1. Catat dan kaji kembali warna, konsistensi, jumlah dan waktu buang air besar
2. Kaji dan catat pergerakan usus
3. Jika terjadi fecal imfaction : Lakukan pengeluaran manual
Lakukan gliserin klisma 4. Konsultasikan dengan dokter
tentang :
Pemberian laksatif Enema
Pengobatan
5. Berikan cairan adekuat
6. Berikan makanan tinggi serat dan hindari makanan yang banyak mengandung gas dengan konsultasi bagian gizi
7. Bantu klien dalam melakukan aktivitas pasif dan aktif 8. Berikan pendidikan kesehatan
tentang : cairan dan makanan yang mengandung gas
1.Pengkajian dasar untuk mengetahui adanya masalah bowel
2.Deteksi dini penyebab konstipasi
3.Membantu mengeluarkan feses
4.Meningkatkan eliminasi
5.Membantu feses lebih lunak 6.Menurunkan konstipasi
7.Meningkatkan pergerakan usus
8.Mengurangi/menghindari inkontinensia
2) Gangguan Eliminasi : diare
Defenisi : kondisi dimana terjadi perubahan kebiasaan buang air
besar dengan karakteristik feses cairan.
Kemungkinan berhubungan dengan :
a. Inflamasi, iritasi, dan malabsorpsi
b. Pola makan yang salah
c. Perubahan proses pencernaan
d. Efek samping pengobatan
Kemungkinan data yang ditemukan :
a. Feses berbentuk cair
c. Meningkatnya peristaltic usus
d. Menurunnya nafsu makan
Kondisi klinis kemungkinan terjadi :
a. Peradangan bowel
b. Pembedahan saluran pencernaan bawah
c. Gastritis / enteritis
Tujuan yang diharapkan :
a. Pasien kembali buang air besar ke pola normal
b. Keadaan feses berbentuk dan lebih keras
Intervensi Rasional
1. Monitor / kaji kembali konsistensi, bau feses, pergerakan usus, cek berat badan setiap hari
2. Monitor dan cek elektrolit, intake dan output cairan
3. Kolaborasi dengan dokter pemberian cairan IV, oral, dan makanan lunak
4. Berikan anti diare, tingkatkan intake cairan
5. Cek kulit bagian parineal dan jaga dari gangguan integritas
6. Kolaborasi dengan ahli diet tentang diet rendah serat dan lunak
7. Hindari stress dan lakukan istirahat cukup
8. Berikan pendidikan kesehatan : Cairan
Diet
Obat-obatan
Perubahan gaya hidup
1. Dasar memonitor kondisi
2. Mengkaji status dehidrasi
3. Mengurangi kerja usus
4. Mempertahankan status hidrasi
5. Frekuensi buang air besar yang menigkat menyebabkan iritasi kulit sekitar anus
6. Menurunkan stimulasi bowel
7. Stress meningkatkan stimulasi bowel
pengetahuan dan mencegah diare
3) Gangguan Eliminasi bowel : inkontinensia
Defenisi : kondisi dimana pasien mengalami perubahan pola
dalam buang air besar dengan karakteristik tidak terkontrolnya
pengeluaran feses.
Kemungkinan berhubungan dengan :
a. Menurunnya tingkat kesadaran
b. Gangguan spinter anus
c. Gangguan neuromuscular
d. Fecal imfaction
Kemungkinan data yang ditemukan :
a. Tidak terkontrolnya pengeluaran feses
b. Baju yang kotor oleh feses
Data klinis kemungkinan terjadi pada :
a. Injuri spinal cord
b. Pembedahan usus
c. Pembedahan ginekologi
d. Stroke
e. Trauma pada daerah pelvis
f. Usia tua
Tujuan yang diharapkan :
a. Pasien dapat mengontrol pengeluaran feses
b. Pasien kelbali pada pola eliminasi normal
Intervensi Rasional
1. Tentukan penyebab inkontinensia
2. Kaji masalah penurunan masalah
1. Memberikan data dasar untuk memberikan asuhan keperawatan
ADL yang berhubungan dengan masalah inkontinensia
3. Kaji jumlah dan karakteristik inkontinensia
4. Atur pola makan dan sampai berapa lama terjadinya buang air besar
5. Lakukan bowel training dengan kolaborasi fisioterapis
6. Lakukan latihan otot panggul
7. Berikan pengobatan dengan kolaborasi dokter
karena takut buang air besar
3. Menentukan pola inkontinensia
4. Membantu mengontrol buang air besar
5. Membantu mengontrol buang air besar
6. Menguatkan dasar otot pelvis
7. Mengontrol frekuensi buang air besar
2.2. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian
I. BIODATA
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 53 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Dusun II Jl. Pasar Lama Gg. Mistar
Tanggal Masuk RS : 01 Juni 2014
No. Register : 00.92.76.29
Ruangan / Kamar : XXI / karar 1 no. 5
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014
Tanggal Operasi : Tidak Ada Rencana Operasi
Diagnosa Medis : Suspensi PSMBA
II. KELUHAN UTAMA
Tn. S mengatakan perutnya terasa tidak nyaman, sperti masuk angin,
buang air besar terkhir bercampur darah dan hitam serta encer.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG a. Provocative / Palliative
1. Apa penyebabnya
- Tn. S mengatakan tidak mengetahui apa penyebabnya
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
- Tn. S mengatakan hanya minum obat yang dberi dokter
untuk dapat meredakan sakitnya, yaitu :
Omeprazole injeksi 40 mg
Sucralfar captopril
Alopurinol 1x300 mg
ISDN 3x5 mg, klitabs transamin
b. Quantity / quality 1. Bagaimana dirasakan
Tn. S mengatakan jika terlalu lama duduk perutnya akan
terasa ngilu dan sakit
2. Bagimana dilihat
Tn. S terlihat lemah dan sekali-kali memegang perutnya
1. Dimana lokasinya
Tn. S mengatakan lokasi sakitnya berada dibagian atas dekat
ulu hati
2. Apakah menyebar
Tn. S mengatakan tidak menyebar
d. Severity
Tn. S mengatakan sangat mengganggu aktivitas karena klien
tidak bisa terlalu bebas bergerak bila perutnya sakit
e. Time
Tn. S mengatakan waktunya tidak jelas, bisa jadi pada waktu
istirahat dan bisa jadi pada saat santai.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Tn. S mengatakan penyakit ini pernah terjadi pada dirinya
sekitar sebulan yang lalu, klien juga mempunyai riwayat
penyakit Asam Urat dan Hipertensi ( Tekanan Drah Tinggi ).
B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan
Tn. S mengatakan penyembuhan penyakit yang saat ini hanya
minum obat dari dokter, tapi untuk penyakit asam urat dan
hipertensi minum obat tradisional yaitu dedaunan.
C. Pernah dirawat / dioperasi
Tn. S mengatakan pernah dirawat dirumah sakit Adam Malik,
namun klien tidak pernah menjalani operasi.
D. Lama dirawat
Tn. S mengatakan dirawat selama satu minggu
E. Alergi
Tn. S mengatakan ada riwayat alergi makanan seperti ikan
F. Imunisasi
Tn. S mengatakan tidak mengetahui tentang imunisasi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Tn. S mengatakan tidak mengetahui adanya riwayat penyakit
B. Saudara kandung
Tn. S mengatakan ada riwayat hipetensi
C. Penyakit keturunan yang ada
Tn. S mengatakan tidak tahu, tapi saya mengambil kesimpulan
penyakit keturunan yang ada yaitu hipertensi, karena Tn. S dan
saudara kandungnya mengalami penyakit yang sama yaitu
hipertensi.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tn. S mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami
gangguan jiwa
E. Anggota keluarga yang meninggal
Tn. S mengatakan tidak ada anggota keluarga yang meninggal, semua masih sehat wal’afiat
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Tn. S mengatakan yakin pasti akan sembuh
B. Konsep Diri
- Gambaran diri : Tn.S mengatakan menyukai
matanya
- Ideal diri : Tn.S berharap menjadi kepala
keluarga yang baik untuk keluarganya.
- Harga diri : Tn.S merasa tidak akan bisa
- Peran diri : Tn.S akan berusaha tetap bisa
menafkahi keluarganya.
- Identitas : Tn.S adalah seorang suami dan
ayah bagi anaknya
C. Keadaan Emosi
Tn.S masih mampu mengendalikan emosinya dengan baik
D. Hubungan social - Orang yang berarti
Tn.S mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya
adalah orang tua dan keluarganya.
- Hubungan dengan keluarga
Baik, keluarga tetap setia menemani dan merawat serta
menjaga klien ketika sedang berada di RS
- Hubungan dengan orang lain
Baik, klien mampu berinteraksi dan berkomunikasi
dengan baik dengan orang-orang disekitarnya
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada, namun terkadang klien merasa sakit dibagian
perutnya jika harus berlama-lama duduk atu ngobrol.
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan
Tn.S berkeyakinan sebagai orang islam
- Kegiatan ibadah
Tn.S mengatakan selama dirawat ia melakukan ibadah
sesuai kemampuannya.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : Tn.S tampak lemah, bibir terlihat pucat, badan terlihat kurus.
B. Tanda-tanda Vital
Suhu tubuh : 36,5 0C
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 92 x / menit
Skala Nyeri : tidak ada nyeri
TB : 160 cm
BB : 50 kg
C. Pemeriksaan head to toe 1) Kepala
Bentuk : bulat, tidak ada benjolan
atau pembengkakan
Ubun-ubun : simetris
Kulit Kepala : bersih, tidak ada iritasi
2) Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : rambut ikal dan tidak
merata
Bau : tidak ada bau
Warna Kulit : berwarna sawo mateng
3) Wajah
Warna kulit : berwarna sawo mateng
Struktur Wajah : simetris, tidak ada
pembengkakan dan memar
4) Mata
Kelengkapan dan Kesimetrisan : mata lengkap dan simetris
Palpebra : tidak ada edema
Konjungtiva dan sclera: konjungtiva: anemis, scelera: tidak
khterus
Pupil : isokor
Cornea dan iris : transparan, putih dan
jernih
Visus : penglihatan baik
Tekanan bola mata : tidak dilakukan
pemeriksaan
5) Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris
Lubang hidung : bersih
Cuping hidung : tidak ada
Bentuk telinga : simetris kanan / kiri
Ukuran telinga : simetris kanan / kiri
Lubang telinga : bersih dan tidak bau
Ketajaman pendengaran : pendengaran baik
7) Mulut dan faring
Keadaan bibir : mukosa bibir kering dan
pecah-pecah
Keadaan gusi dan gigi : tidak ada perdarahan
Keadaan lidah : lidah bersih dan tidak ada
kelainan
Orofaring : tidak dilakukan
pemeriksaan
8) Leher
Posisi trachea : Medial
Thyroid : Tidak ada pembengkakan
Suara : Suara pelan tapi jelas
Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
Vena jugularis : Teraba
Denyut nadi karotis : Teraba
9) Pemeriksaan integument
Kebersihan : Kurang bersih
Kehangatan : Hangat
Warna : sawo mateng
Turgor : Baik ,kembali < 2 detik
Kelembaban : Lembab
Kelainan pada kulit : Ada, gatal-gatal (alergi)
10) Pemeriksaan thoraks / dada
Inspeksi toraks : tidak ada pembengkakan
Pernafasan : 23x/I, regular
Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada
11) Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : Tidak dilakukan
Perkusi : resonan
Auskultasi : vesikular
12)Pemeriksaan jantung
Inspeksi : tidak ada pembengkakan
atau massa
Palpasi : Tidak ada pulsasi
Perkusi : dullnes
Auskultasi : lopp-dup
13)Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : tidak ada benjolan
Auskultasi : terdengar suara peristaltic
usus 4-6x/i
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
dan tidak ada massa
Perkusi : tidak ada suara tambahan
14)Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitar
Genitalia : tidak dilakukan
pemeriksaan
Anus dan premium : tidak dilakukan
pemeriksaan
15)Pemeriksaan musculoskeletal / ekstremitas
Kesimetrisan : simetris, tidak ada cacat
Kekuatan otot : kekuatan otot 5
Edema : tidak terdapat edema di
bagian ekstremitan
16)Pemeriksaan neurologi (nervus cranialis) a. Nervus olfaktorius / N I
Tn.S mampu mengidentifikasi bau makanan
b. Nervus optikus / NII, nervus Okulomotoris / N III,
Trockhlearis / N IV, abdusen / VI
Tn.S mampu menggerakkan bola mata ke segala arah
c. Nervus Trigeminus / N V
Fungsi tidak terganggu, Tn.S dapat mengidentifikasi
diberikan pada ekstrimitas superior sinistra dan
ekstremitas inferior sinistra
d. Nervus Fasialis /N VII
Tn.S mampu mengangkat alis, mengrutkan dahi dan
tersenyum
e. Nervus Vestibulococlearis / N VIII
Tidak dilakukan
f. Glossopharingeus / N IX, Vagus / N X
Tn.S mampu menelan
g. Nervus assesoris / N XI
Tn.S mampu mengangkat bahu kiri dan kanan dan
gerakan bahu
h. Nervus Hipoglossus / N XII
Tn.S mampu menjulurkan lidah dengan gerakan lurus dan
mampu mendorong pipi kiri dan kanan dari dalam
17)Fungsi motorik
a. Cara berjalan : Tn.S berjalan denagn bantuan istri
dan anak
b. Romberg test : Tn.S tidak dapat berdiri sendiri
c. Test jari-hidung : tidak dilakukan
d. Pronasi dan supinasi : Tn.S dapat melakukan supinasi
dan pronasi
e. Hell to shin test : tidak dilakukan
18)Fungsi sensorik
Tn.S masih bisa merasakan sentuhan dan merasakan tajam
tumpul, panas dan dingin serta getaran yang diberikan
19)Refleks
Tidak dilakukan pemeriksaan
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan / hari : 3 kali / hari
- Nafsu / selera makan : baik, makan yang
- Nyeri ulu hati : ada
- Alergi : alergi obat tidak ada,
namun alergi makan ada yaitu ikan tongkol
- Mual dan muntah : tidak ada
- Waktu pemberian makan : pagi (07.30 wib), siang
(13.00 wib), malam (19.00 wib)
- Jumlah dan jenis makan : - / M-II (bubur)
- Masalah makan dan minum : tidak ada masalah
2. Perawatan diri / personal hygiene
- Kebersihan tubuh : kurang bersih
- Kebersihan gigi dan mulut : kurang bersih
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : cukup bersih
3. Pola kegiatan / aktivitas
- Selama Tn.S dirumah sakit, pada saat klien mau makan,
mandi, ganti pakaian dibantu oleh istri atau anaknya
- Selama Tn.S dirawat dirumah sakit, ia mengatakan
beibadah sesuai dengan kemampuannya
4. Pola eliminasi
1) Buang Air Besar ( BAB )
o Pola BAB : 1-2 kali /
hari
o Karakter feses : lembek
o Riwayat perdarahan : ada
o BAB terakhir : 2 hari yang
lalu
o Diare : tidak ada
2) Pola BAK
o Pola BAK : 3 kali / hari
o Karakter urine : jernih
o Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : tidak ada o Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada
- Adaptif
Bicara dengan orang lain
o Mampu menyelesaikan masalah o Tehnik relaksasi
o Aktivitas kontruksi o Olahraga
- Maladaptif
o Minum alcohol
o Reaksi lambat / berlebihan o Bekerja berlebihan
2. Analisa data
Dari pengkajian diatas saya menemukan beberapa masalah keperawatan,
yang akan saya uraikan sebagai berikut :
No Data Penyebab Masalah
keperawatan 1. Ds : klien mengatakan
sudah 3hari tidak BAB dan BAB terakhir bercampur darah (hitam)
Do : peristaltic usus menurun 6x/ i
gastritis
mukos lambung terkikis
PSMBA
Malas makan
Konstipasi bowel
Konstipasi bowel
2. Ds : - Do :
- kebersihan tubuh : Kurang bersih
- kebersihan gigi dan mulut : kurang bersih - kebersihan kuku dan tangan : cukup bersih
PSMBA
Immobilitas
Kurang perhatian keluarga tentang
kebersihan
Defisit perawatan diri
3. Rumusan Masalah
MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan Eliminasi Bowel : Konstipasi
2. Defist perawatan diri
DIAGNOSA KEPERAWATAN ( PRIORITAS )
1. Gangguan Eliminasi Bowel : Konstipasi berhubungan dengan
menurunnya mobilitas intestinal (gastritis) ditandai dengan
menurunnya bising usus, perubahan kosistensi feses dan frekuensi
buang air besar
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurang perhatiannya
keluarga tentang kebersihan ditandai dengan gigi dan mulut serta
tubuh klien kurang bersih
4. Perencanaan keperawatan dan rasional
Hari / tanggal
No. dx Perencanaan keperawatan
02 juni 2014 1 Tujuan dan kriteria hasil :
- Pasien kembali ke pola normal dari fungsi bowel
- Terjadi peubahan pola hidup untuk menurunkan faktor penyebab konstipasi
Rencana tindakan Rasional 1. Catat dan kaji kembali
warna, konsistensi, jumlah, dan waktu buang air besar
2. Kaji dan catat pergerakan usus
3. Jika terjadi fecal imfaction : lakukan gliserin klisma
4. Berikan cairan adekuat 5. Berikan makanan tinggi
serat dan hindari makan yang bnyak mengandung gas dengan konsultasi bagian gizi
6. Pantau vital sign pasien 7. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang cairan dan makanan yang mengandung gas, kebiasaan diet
1.Pengkajian dasar untuk mengetahui adanya masalah bowel
2. Deteksi dini
penyebab konstipasi 3.Membantu
mengeluarkan feses
5. PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari / tanggal
No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Senin,
02 juni 2014
- - Memperkenalkan diri dan minta persetujuan untuk jadi pasien binaan
- Melakukan pengkajian kepada Tn. S
- Melakukan vital sign
- Memantau cairan infus pasien RL 20 tts/i
- Memberikan diet siang M-II (bubur) Sudah BAB atau belum
- Mengkaji pergerakan usus
- Memberikan diet M-II (bubur)
- Melakukan vital sign
S : -
- Mengkaji feses pasien : wawancara
- Mengganti cairan infuse : Nacl 20 gtt / i
: 12 x/i
- Mengajarkan klien melakukan gerakan aktif
Menggerakan jari-jari kaki dan tangan.
Menggerakan kaki dan tangan
- Memberikan pendidikan kesehatan tentang :
Cairan dan makanan yang mengandung gas
S : klien
mengatakan
mengerti dengan yang disampaikan
menanyakan keadaan pasien
- Mengukur vital sign
- Mengkaji peristaltic usus
- Memantau cairan infus pasien
- Melakukan pendkes tentang :
Kebiasaan buang air besar
