PERSONALIA PENELITIAN
1. Peneliti Utama
Nama : dr. Erika Madonna Surbakti
NIP : 1979102120102001
Golongan/Pangkat : III/c
Jabatan : PPDS T.H.T.K.L FK USU
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Telinga Hidung Tenggorok Kepala
dan Leher
Waktu Disediakan : 12 jam/minggu
2. Anggota Peneliti/Pembimbing
A. Nama : Prof. Dr. dr. Delfitri Munir, Sp.T.H.T.K.L(K)
NIP : 195401261984031001
Golongan/Pangkat : IV/a
Jabatan : Ketua Divisi Rhinologi/Alergi Imunologi
Departemen/SMF T.H.T.K.L FK USU
/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Telinga Hidung Tenggorok Kepala
dan Leher
Waktu Disediakan : 5 jam/minggu
B. Nama : dr. Andrina Y. M. Rambe, Sp. T.H.T.K.L
NIP : 197106221997032001
Golongan/Pangkat : III/b
Jabatan : Staf Divisi Rinologi/Alergi Imunologi
Departemen/SMF T.H.T.K.L FK USU
42
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Telinga Hidung Tenggorok Kepala
dan Leher
LAMPIRAN
Lampiran 1
STATUS PENELITIAN
Nomor penelitian :
Kelompok :
Tanggal Mulai Terapi :
Tanggal Akhir Terapi :
MR :
No Slide :
I. Identitas subjek penelitian
Nama :
Neutrofil Eosinofil Limfosit Sel Plasma
44
Lampiran 2
Lembar Penjelasan Agar Ikut Serta Dalam Penelitian
EKSPRESI TUMOR NECROSIS FACTOR ALPHA (TNF –α) PADA
(UNTUK DIBACAKAN KEPADA RESPONDEN KELOMPOK I)
Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya Erika Madonna Surbakti, PPDS
Telinga, Hidung, Tenggorokan, Bedah Kepala Leher di Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian
untuk tesis saya yang berjudul “Ekspresi Tumor Necrosis Factor Alpha
(TNF-α) pada Polip Hidung.”
Untuk melengkapi penelitian saya, maka saya harus memeriksa
hidung bapak/ibu dengan menggunakan alat pemeriksa hidung dengan
lampu kepala dan dengan menggunakan endoskopi/video. Pemeriksaan ini
merupakan prosedur rutin yang harus dilakukan terhadap semua penderita
polip hidung. Hal ini dilakukan untuk memastikan keberadaan polip hidung.
Pemeriksaan ini tidak akan menimbulkan rasa sakit.
Setelah saya memastikan keberadaan polip di dalam hidung
bapak/ibu, selanjutnya saya akan mengambil sebagian/sedikit polip tersebut
dengan menggunakan alat pencubit untuk diperiksa di laboratorium oleh
dokter spesialis patologi anatomi sehingga diketahui jenis sel polip tersebut
dan kemudian diperiksa ekspresi dari Tumor Necrosis Factor Alpha yang
ingin saya ketahui pada penelitian ini dengan pemeriksaan imunohistokimia.
Saya mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada
bapak/ibu atas kesediaannya menjadi peserta dalam penelitian saya. Perlu
hanya untuk keperluan penyusunan tesis saya dan tidak untuk keperluan
yang lain.
Bapak/ibu dapat menolak untuk ikut serta dalam penelitian ini atau
berhenti kapan saja apabila tidak berkenan, namun saya berharap bapak/ibu
dapat mengikuti penelitian ini sampai selesai. Mudah-mudahan informasi
yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila demikian, saya harapkan
bapak/ibu dapat membubuhkan tandatangan pada bagian bawah lembaran
46
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
( INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran
mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk
ikut serta.
Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka
saya tidak akan dituntut apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila
diperlukan.
Medan, β0….
Saksi Peserta penelitian
LAMPIRAN 5
DATA PENELITIAN
dr. Erika Surbakti (THT-KL FK.USU)
28 VA 20Thn/Pr +3 +3 75 (+) 9 + 2
29 TM 55Thn/LK +3 +3 75 (+) 9 + 3
30 SS 22Thn/Pr +2 +2 50 (+) 4 + 2
31 LN 45Thn/LK +3 +3 75 (+) 9 + 2
32 MY 67Thn/Pr +3 +3 75 (+) 9 + 3
33 DB 58Thn/LK +3 +2 25 (+) 6 + 3
50
Lampiran 6
OUTPUT DATA
Frequency Table
S,Luas
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Kel, Umur (thn) * Ekspresi TNF
Jenis Kelamin * Ekspresi TNF
52
Gambaran histopatologi * Ekspresi TNF
Crosstab
Stadium Polip * Ekspresi TNF
Lampiran 7
RIWAYAT HIDUP PENELITI I. Data Pribadi
Nama : Erika Madonna Surbakti, dr
Tempat/ Tanggal Lahir : Kabanjahe / 21 Oktober 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Status Perkawinan : Kawin
Alamat Rumah : Jl. Bunga Ester Gg. Nusa Indah No. 5 Padang Bulan Medan 20131
II. Pendidikan Formal
1. Tahun 1986 - 1992 : SD Perguruan Nasional Khalsa Medan
III. Keanggotaan Profesi
1. 2004 s.d. sekarang : anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) cabang Medan
