KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kami:
Nama :
Alamat :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa tidak ada perubahan nama dan alamat pada PT...
Alamat: ...
···
Demikinan pernyataan ini kami buat, dan apabila pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Surabaya, 20
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6000