Lampiran 48 Contoh Daftar Pengeluaran Barang
Inventaris Lampiran 49 Contoh Daftar Pengeluaran
Barang Non Inventaris Lampiran 50 Contoh Daftar
Peminjaman Barang Inventaris Lampiran 51 Contoh
Buku Induk Barang Inventaris Lampiran 52 Contoh
Kartu Inventaris Barang (KIB) A Tanah
Lampiran 53 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) B Peralatan dan
Mesin Lampiran 54 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) C Gedung
dan Bangunan Lampiran 55 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) D
Jalan, Irigasi dan Bangunan Lampiran 56 Contoh Kartu Inventaris
Ruangan
Lampiran 57 Contoh Daftar Penerimaan Barang Inventaris Lampiran 58 Contoh Daftar Penerimaan Barang Noninventaris Lampiran 59 Contoh Buku Pemeliharaan dan Perbaikan
Lampiran 60 Contoh Format Barang ATK yang Harus
Ditambah/Dibeli Lampiran 61 Contoh Kartu Stok Barang Lampiran
62 Contoh Stok Barang ATK yang Ada
Lampiran 63 Contoh Program Kerja Pelaksana Urusan Sarana Prasarana Lampiran 64 Contoh Daftar Kebutuhan Barang Inventaris dan Non inventaris Lampiran 65 Contoh Laporan Bulanan Penggunaan Laboratorium/Bengkel Lampiran 66 Contoh Laporan Semesteran Penggunaan Laboratorium/Bengkel Lampiran 67 Contoh Laporan Tahunan Penggunaan Laboratorium/Bengkel Lampiran 68 Contoh Daftar Laboratorium/Bengkel Sekolah
Lampiran 69 Contoh Formulir Denah Ruang dan Bangunan
Laboratorium/Bengkel Lampiran 70 Contoh Daftar Peralatan Pendukung
Laboratorium/Bengkel Lampiran 71 Contoh Penjadwalan Kegiatan Praktik
Siswa Lampiran 72 Contoh Prosedur Operasi Standar
Lampiran 73 Contoh Lembar Kerja Perawatan Alat dan
Mesin Lampiran 74 Contoh Kegiatan Perawatan Alat dan
Mesin
Lampiran 75 Contoh Kartu Peminjaman Alat
Lampiran 76 Contoh Bon Peminjaman Peralatan Laboratorium/Bengkel
Lampiran 77 Contoh Daftar Pengeluaran Bahan Praktik
BUKU KEGIATAN HARIAN
No.
Hari/ Tanggal
Jenis Kegiatan
Keterangan
7
8
Lampiran 48
Contoh Daftar Pengeluaran Barang Inventaris
KOP SEKOLAH
DAFTAR PENGELUARAN BARANG INVENTARIS
NAMA DAN TANDA BUKTI NAMA DAN URAIAN
NO. TGL. KELUAR ALAMAT PENERIMAAN BARANG (MEREK, BANYAKNYA HARGA SATUAN JUMLAH KET.
BARANG PENGIRIM TANGGAL NOMOR UKURAN, DSB) VOLUMESATUAN Rp. Rp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kepala ………. Pengurus Barang Inventaris
TGL NAMA DAN TANDA BUKTI NAMA DAN URAIAN BANYAKNYA HARGA SATUAN JUMLAH
NO. PENGELUARAN ALAMAT YANG PENGELUARAN BARANG (MEREK, KET.
BARANG MENGELUARKAN TANGGAL NOMOR UKURAN, DSB.) VOLUMESATUAN Rp. Rp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kepala ………. Pengurus Barang Noninventaris
NIP NIP
7
8
0
Lampiran 50 Contoh Daftar Peminjaman Barang Inventaris
KOP SEKOLAH
DAFTAR PEMINJAMAN BARANG INVENTARIS
NO. TANGGAL NAMA BARANG MEREK JUMLAH UNTUK TANGGAL TANDA TANGAN
PEMINJAMAN KEPERLUAN PENGEMBALIAN
VOLUME SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Kepala ………. Pengurus Barang Inventaris
………. ………
PROVINSI :………. MODEL INVENTARIS
KABUPATEN/KOTAMADYA :……….
UNIT :………. KODE UNIT/SK :………..
NAMA KANTOR SATUAN KERJA :………. TAHUN LAPOR :………..
ALAMAT :………..
NOMOR SPESIFIKASI BARANG KODE
ASAL BULAN KETERANGAN KO M PO N EN AN GG AR A N REG IST
ER NO.SERTIFIKAT KONTR/SPK AN
MEREK PEROLEHAN TAHUN JUMLAH SA PERUBAH
JENIS /NO. INDUK NO. BARANG JUMLAH NO. POLISI/BPKB
NO KODE BARANG BARANG TYPE PABRIK, NO TGL. NO. BA BELI UKURAN TU HARGA AN PEMAKAI KODE
ALAMAT CHASIS/MESIN TGL/NO. PEROLEH BARNG AN MUTASI KELURAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5
Kepala ………. Pengurus Barang Inventaris
8
Lampiran 52 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) A Tanah
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) A
TANAH
Provinsi Kab./Kota Kecamatan Bidang Unit Organisasi Subunit Organisasi U P B / SEKOLAH NO. KODE LOKASI
JENIS
NOMOR
TAHUN
STATUS TANAH
KODE LETAK/ SERTIFIKAT
NO. BARANG/NAM
REGISTE LUAS PENGA PENGGUNAAN ASAL USUL HARGA KET.
A BARANG BARAN R DAAN ALAMAT HAK TANGG NOMOR
G AL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Mengetahui ………….,………..
KEPALA SEKOLAH PENGURUS BARANG
………. ……….
Lampiran 53 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) B Peralatan dan Mesin
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) B
PERALATAN DAN MESIN
Provinsi :
Kab / Kota :
Kecamatan :
Bidang
Unit Organisasi :
Sub Unit Organisasi :
U P B / SEKOLAH :
NO. KODE LOKASI :
JENIS NOMOR KET.
SUM
NO. BARANG/ KONDISI
REGISTER
MEREK/ UKURAN/C
BAHAN THN PEMBELIAN
ASAL HARG
NAMA TIPE C PABRI RAN MESIN POLISI BPK USUL A BER (B/KB/
BARANG K GKA B DAN
RB) A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Lampiran 54 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) C Gedung dan Bangunan
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) C
GEDUNG DAN BANGUNAN
Provinsi :
Kab./Kota :
Kecamatan :
Bidang :
Unit Organisasi :
Sub Unit Organisasi :
U P B / SEKOLAH :
NO. KODE LOKASI :
JENIS KONDISI KONSTRUKSI BANGUNAN Luas Letak/ Dokumen Luas Nomor Keterangan
NOMOR Gedung
NO. BARANG/NAMA BANGUNAN Bertingkat/ Beton/ Lantai Lokasi Tanah Status Kode Asal Harga Sumber
BARANG KODE REG (B,KB,RB) tidak tidak (M2) Alamat Tang Nomor (M2) Tanah Tanah Usul Dana
gal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Mengetahui, KEPALA SEKOLAH
………….,…………. PENGURUS BARANG
... ...
Lampiran 55 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) D Jalan, Irigasi dan Bangunan
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) D
Provinsi
:
JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
Kab./Kota :
Kecamatan :
Bidang :
Unit Organisasi :
Sub Unit Organisasi :
U P B / SEKOLAH :
NO. KODE LOKASI :
Letak/ Dokumen Gedung Nomor
Jenis Nomor Luas Lokasi Status Harga Kondisi
Konstruksi Panjang Lebar Kode Asal Keterangan
No. Barang/
Nama Kode Reg (m) (m) (M2) Tanggal Nomor Tanah Tanah Usul (B, KB, RB) Sumber
Barang Dana
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Mengetahui, ………….,………..
KEPALA SEKOLAH PENGURUS BARANG
... ...
NIP ... NIP ...
8
Lampiran 56
Contoh Kartu Inventaris Ruangan
KARTU INVENTARIS RUANGAN
Sub Unit Organisasi :
Sub Sekolah :
Ruangan :
Keadaan Barang *) Keterangan
Tahun Pembuatan /
No. Kode Barang Jumlah Barang Harga Beli/
Kurang Baik
Pembelian (Satuan) Perolehan Baik (B) Rusak Berat (RB) Sumber Dana
(KB)
Mengetahui, ..., ..., 20 ... Kepala Sekolah
Pengurus barang
...
Lampiran 57 Contoh Daftar Penerimaan Barang Inventaris
KOP SEKOLAH
DAFTAR PENERIMAAN BARANG INVENTARIS
NAMA DAN TANDA BUKTI NAMA DAN URAIAN
NO. TGL. TERIMA ALAMAT PENGIRIM BARANG (MEREK, BANYAKNYA HARGA SATUAN JUMLAH KET.
BARANG PENGIRIM TANGGAL NOMOR UKURAN, DSB.) VOLUME SATUAN Rp. Rp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kepala ………. Pengurus Barang Inventaris
NIP NIP
8
Lampiran 58 Contoh Daftar Penerimaan Barang Non Inventaris
KOP SEKOLAH
DAFTAR PENERIMAAN BARANG NONINVENTARIS
TGL. TERIMA NAMA DAN TANDA BUKTI NAMA DAN URAIAN BANYAKNYA HARGA SATUAN JUMLAH
NO ALAMAT YANG PENGELUARAN BARANG (MEREK, KET.
BARANG MENGELUARKAN TANGGAL NOMOR UKURAN, DSB.) VOLUMESATUAN Rp. Rp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kepala ………. Pengurus Barang Non Inventaris
Lampiran 59 Contoh Buku Pemeliharaan dan Perbaikan
KOP SEKOLAH
BUKU PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN
KELOMPOK ALAT-ALAT KANTOR
Jenis :………. No. Kode Inventaris :……….
Merek :………. Tahun Pengadaan :……….
Ukura
n :………. Harga/Sewa :……….
Nomor Seri :………. Satuan Pemakai :……….
Tahun
Pembuatan :………. Alamat :……….
JUMLAH BIAYA
NO. TANGGAL URAIAN PEMELIHARAAN/MACAM PERBAIKAN DIKERJAKAN OLEH BIAYA DARI UPAH KETERANGAN KERJA JUMLAH
HARGA BAHAN/PER
Mengetahui,
Kepala ………. Pengurus Barang Inventaris
... NIP ...
... NIP ...
8
Lampiran 60
Contoh Format Barang ATK Yang Harus Ditambah/Dibeli
BARANG ATK YANG HARUS DITAMBAH/DIBELI
TAHUN …………
NO. NAMA BARANG JUMLAH BARANG KETERANGAN
Mengetahui, ………, ………
Kepala ……… Pengurus Barang
………. ……….
Lampiran 61 Contoh Kartu Stok Barang
KARTU STOK BARANG
NAMA BARANG :KODE BARANG :
Tanggal Tanda Bukti
No. Terima Nama dan Alamat Pengirim Nama dan Uraian Barang Penerimaan Pengeluaran Jumlah Saldo Barang Keterangan
Urut Barang Pengirim Tanggal Nomor ( Merek, Ukuran, dsb.) Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Kepala ………. Pengurus Barang Inventaris
……….. ………
NIP ………. NIP ………
9
Lampiran 62
Contoh Stok Barang ATK Yang Ada
STOK BARANG ATK YANG ADA
PAD
A ……… AKHIR TAHUN ……..
NO. NAMA BARANG JUMLAH BARANG KETERANGAN
Mengetahui, ………, ………
Kepala ……… Pengurus Barang
………. ……….
Lampiran
63 Contoh Program Kerja Pelaksana Urusan Administrasi Sarana Prasarana
KOP SEKOLAH
PROGRAM KERJA PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI SARANA PRASARANA TAHUN PELAJARAN ………..
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET WAKTU PELAKSANA SUMBER
DANA
1 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4 5 6
dst.
Mengetahui, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,. ...20...
Kepala TAS
Pelaksana Urusan
...
NIP ... ...
NIP ...
9
Lampiran 64
Contoh Daftar Kebutuhan Barang Inventaris dan Non Inventaris
DAFTAR KEBUTUHAN BARANG INVENTARIS DAN NON INVENTARIS
TAHUN ANGGARAN …………..
NO. NAMA BARANG MEREK VALUME SATUAN BULAN KETERANGAN
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6
JUMLAH
Mengetahui,
Kepala ……….
... Pengurus Barang Inventaris
... NIP ...
Lampiran 65
Contoh Laporan Bulanan Penggunaan Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
LAPORAN BULANAN PENGGUNAAN
LABORATORIUM/BENGKEL
Unit Kerja : Laboratorium/Bengkel *……… Bulan : ...
No. Item Laporan Jumlah Satuan Keterangan
1. Jumlah Kelas Praktik Kelas
2. Jumlah Pekerjaan Praktik Pekerjaan
3. Jumlah Siswa (Praktikan) Org
4. Kegiatan Penggunaan Bengkel Lainnya Keg.
5. Pemakaian Bahan (Nama Bahan ) a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.dst.
6. Pemakaian Alat (Nama Alat) a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.dst.
7. Jumlah Pemantauan Bengkel
8. Bahan Rusak
a.
b.
f. g.
h.
i.
j.dst.
9. Alat Rusak a. b. c. d. e. f. g. h.dst. 10. Perbaikan
a. Alat/ Mesin
b. Perbaikan Fisik Bangunan c. Perbaikan Ruangan Bengkel d. Perbaikan Instalasi Listrik e. Perbaikan Jaringan Air/ Kotor f. dll.
11. ... dll.
Ket: satuan untuk perbaikan bisa jumlah, buah, volume atau rupiah
Mengetahui/Menyetujui: ..., ... 20…
Kepala Sekolah, WKS Bidang……../Ka Prog.*... Ka Lab/Ka Bengkel*
Lampiran 66 Contoh Laporan Semesteran Penggunaan Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
LAPORAN SEMESTERAN PENGGUNAAN
LABORATORIUM/BENGKEL*
Unit Kerja : Laboratorium/Bengkel *……… Semester : Ganjil / Genap Tahun Ajaran ... / ...
No. Item Laporan Jumlah Satuan Keterangan
1 Jumlah Kelas Praktik Kelas
2 Jumlah Pekerjaan Praktik Pekerjaan
3 Jumlah Siswa (Praktikan) Org
4 Kegiatan Penggunaan Bengkel Lainnya Keg.
5 Pemakaian Bahan (Nama Bahan ) a. b. c. d. e. f. g. h. dst.
6 Pemakaian Alat (Nama Alat) a. b. c. d. e. f. g. h. i.dst.
7 Jumlah Pemantauan Bengkel
8 Bahan Rusak
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.dst. 10 Perbaikan a.Alat/ Mesin
b. Perbaikan Fisik Bangunan c. Perbaikan Ruangan Bengkel d. Perbaikan Instalasi Listrik e. Perbaikan Jaringan Air/ Kotor
f. dll.
11 ... dll.
Ket.: *Coret yang tidak perlu
..., ... 20…
Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang……../Ka Prog.*... Ka Lab/Ka Bengkel* Kepala Sekolah,
(... ) ( ...
... ) ( ...)
NIP ... NIP NIP ...
Lampiran 67. Contoh Laporan Tahunan Penggunaan Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
LAPORAN TAHUNAN PENGGUNAAN LABORATORIUM/BENGKEL*
Unit Kerja : Laboratorium/Bengkel *……… Tahun Ajaran: ... /...
No. Item Laporan Jumlah Satuan Keterangan
1 Jumlah Kelas Praktik Kelas
2 Jumlah Pekerjaan Praktik Pekerjaan
3 Jumlah Siswa (Praktikan) Org
4 Kegiatan Penggunaan Bengkel Lainnya Keg.
5 Pemakaian Bahan (Nama Bahan ) a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.dst.
6 Pemakaian Alat (Nama Alat) a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.dst.
7 Jumlah Pemantauan Bengkel 8 Bahan Rusak
a. b.
f. g.
h.
i.
j. dst. 9 Alat Rusak
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.dst. 10 Perbaikan a.Alat/ Mesin
b. Perbaikan Fisik Bangunan c. Perbaikan Ruangan Bengkel d. Perbaikan Instalasi Listrik
e. Perbaikan Jaringan Air/ Kotor
f. dll.
11. ... dll.
Ket.: * Coret yang tidak perlu
Mengetahui/Menyetujui: ..., ... 20…
Kepala Sekolah, WKS Bidang……../Ka Prog.*... Ka Lab/Ka Bengkel*
(... )
( ...
.... )
( ...
... )
NIP ... NIP ... NIP ...
Lampiran 68 Contoh Daftar Laboratorium/Bengkel Sekolah
KOP SEKOLAH
DAFTAR LABORATORIUM/BENGKEL* SEKOLAH
Tahun Ajaran : …..… / ……
No. Nama Bengkel Daya Untuk PBM Kondisi Foto
Tampung Mata Pelajaran
1.
2.
3.
4.
5.
Ket.: * Coret yang tidak perlu
Mengetahui/Menyetujui: ..., ... 20…
Kepala Sekolah, Waka Bidang Sarpras,
(.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ... ) (
... ... )
NIP ... NIP ...
PERALATAN UTAMA LABORATORIUM/BENGKEL*
Nama Laboratorium/Bengkel*: ……….
No. Nama Peralatan/ Mesin Spesifikasi Kondisi Alat
Ket.: * Coret yang tidak perlu
..., ... 20…
Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang……../Ka Prog.*... Ka Lab/Ka Bengkel*, Kepala Sekolah,
(... ) (
...
... ) (
... ... )
NIP ... NIP ... NIP ...
Lampiran 69 Contoh Formulir Denah Ruang dan Bangunan Laboratorium/Bengkel
KOP SURAT
DENAH RUANG DAN BANGUNAN LABORATORIUM/BENGKEL *
Nama Lab/Bengkel* : ………
Luas Bangunan : ……… m2.
Kepala Lab/Bengkel* : ……….
Teknisi : ……….
Denah Lab/Bengkel*:
... , ... 20…
Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang……../Ka Ka Lab/Ka Bengkel*,
Kepala Sekolah, Prog.*...
( ... )
(... ) (
...
... ) NIP ...
NIP NIP ...
Nama Laboratorium/Bengkel: ……….
No. Nama Peralatan/ Mesin Spesifikasi Kondisi Alat
..., ... 20…
Mengetahui/Menyetujui: Kepala Program ... Kepala Bengkel, Kepala Sekolah,
(...)
( ...
... ) ( ......
)
NIP
NIP ... NIP ...
Lampiran 71 Contoh Formulir Kegiatan Praktik Siswa
KEGIATAN PRAKTIK SISWA
Mata Pelajaran :
……… ……….
Semester
:
……… ……….
Pengamp u
:
……… ……….
No. Nama Pekerjaan Praktik Siswa Waktu(Jam) Keterangan
Mengetahui/Menyetujui: ..., ... 20…
Kepala Sekolah, WKS Bidang……../Ka Prog.*... Ka Lab/Ka Bengkel*,
(...)
( ...
... ) (... )
Lampiran 72 Contoh Prosedur Operasi Standar
KOP SEKOLAH
PROSEDUR OPERASI STANDAR
Laboratorium/Bengkel* : ………
Prosedur operasi standar (standart operating procedur) merupakan langkah-langkah untuk melakukan suatu
pekerjaan secara baik dan benar.
Keterangan No. Nama Prosedur Operasi Standar
Ada Tidak
Ket. : * Coret yang tidak perlu
Mengetahui/Menyetujui: ..., ... 20…
Kepala Sekolah, WKS Bidang……../Ka Prog.*... Ka Lab/Ka Bengkel*,
(... )
( ...
... ) (
... ... )
NIP NIP NIP ...
LEMBAR KERJA PERAWATAN ALAT DAN MESIN
Laboratorium/Bengkel*: ……….
Kondisi
No. Nama Peralatan / Mesin
Baik Rusak: Ringan/ Sedang/ Berat
Ket.: * Coret yang tidak perlu
Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang……../Ka Prog.*... ..., ... 20…
Kepala Sekolah, Ka Lab/Ka Bengkel*,
(... ) ( ) (
... ... )
NIP ...
NIP NIP ...
Lampiran 74 Contoh Formulir Kegiatan Perawatan Alat dan Mesin
KOP SURAT
KEGIATAN PERAWATAN ALAT / MESIN
Laboratorium/Bengkel* :………..
No. Nama Peralatan / Mesin Tanda Kerusakan
Panas Short
Terbaka r
Kendor Putus
Lainn ya
Ket.: * Coret yang tidak perlu
Mengetahui/Menyetujui:
WKS Bidang……../Ka ..., ... 20…Kepala Sekolah,
Prog.*... Ka Lab/Ka Bengkel*,(...
) (...
... ) (
... ... )
NIP ... NIP
NIP ...
...Tanda Kerusakan
No. Nama Peralatan/ Mesin Softwar
e Hang Tak Lambat Not
Lainny a
Normal Respon
Ket.: * Coret yang tidak perlu
... 20…
Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang…….. /Ka Ka Lab/Ka Bengkel*,
Kepala Sekolah, Prog.*...
(... )
( ...
... ) ( ......)
NIP NIP NIP
Lampiran 75 Contoh Lembar Kerja Perbaikan Alat dan Mesin
KOP SEKOLAH
LEMBAR KERJA PERBAIKAN ALAT/ MESIN
Laboratorium/Bengkel* : ………
Nama Alat/ Mesin : ………
No. Inventaris : ………
NO. JENIS PERBAIKAN CATATAN PERBAIKAN
Ket.: * Coret yang tidak perlu
Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang……../Ka ... 20…
Kepala Sekolah, Prog.*... Ka Lab/Ka Bengkel*,
(... )
( ...
... ) ( ......)
NIP NIP NIP
KARTU PEMINJAMAN ALAT
Laboratorium/Bengkel* : ………
No. Nama Peminjam Keperluan Peralatan yangdipinjam Tgl. Pinjam Tgl Kembali
Ket.: * Coret yang tidak perlu
... 20…
Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang…….. /Ka Ka Lab/Ka Bengkel*,
Kepala Sekolah, Prog.*...
(... )
( ... ...) ( ...
... ) NIP
NIP NIP
Lampiran 77 Contoh Bon Peminjaman Peralatan Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
BON PEMINJAMAN PERALATAN LABORATORIUM/BENGKEL *
Hari/Tanggal: ……….
Nama Pekerjaan Praktik: ……….
No. NIS Nama Siswa Tanda Tangan Keterangan
Ket.: * Coret yang tidak perlu
... 20…
Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang…….. /Ka Ka Lab/Ka Bengkel*,
Kepala Sekolah, Prog.*...
(... )
( ... ...) ( ...
... ) NIP
NIP NIP
LABORATORIUM/BENGKEL*
Nama Lab/Bengkel*:
………. Hari/Tanggal:
……… ……..
Nama Pekerjaan Praktik: ………. ……… Semester:
……… ……..
Guru/Instruktur:
………..
No. NIS Nama Siswa Tanda Tangan Keterangan
Ket.: * Coret yang tidak perlu
... 20…
Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang…….. /Ka Ka Lab/Ka Bengkel*,
Kepala Sekolah, Prog.*...
(... )
( ... ...) ( ...
... ) NIP
Laboratorium/Bengkel*: ………. Nama Pekerjaan: ………..……….. Kelas/ Semester: ………..………..
No. Nama Bahan/ Jumlah Nama Siswa Tanda Tangan Ukuran/ Spesifikasi
Ket.: * Coret yang tidak perlu
Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang……../Ka ... 20…
Kepala Sekolah, Prog.*... Ka Lab/Ka Bengkel*,
(... )
( ...
... ) ( ......)
NIP NIP NIP
Lampiran 80 Contoh Daftar LKS (Job-sheet)
KOP SEKOLAH
DAFTAR LKS (JOB-SHEET)
Laboratorium/Bengkel* : ……….
No. Nama LKS/ Job Sheet Kelas/ Semester Kompetensi
Ket.: * Coret yang tidak perlu
... 20…
Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang…….. /Ka Ka Lab/Ka Bengkel*,
Kepala Sekolah, Prog.*...
(... ) ( ... ) ( ......)
NIP NIP NIP
LABORATORIUM/BENGKEL*
Nama Lab/Bengkel* :
………..
Semester/ Kelas :
……… ……..
Guru/Instruktur :
……… …….
No. NIS Nama Siswa Judul (Pekerjaan Praktik) Tanda Tangan
Ket.: * Coret yang tidak perlu
... 20…
Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang…….. /Ka Ka Lab/Ka Bengkel*,
Kepala Sekolah, Prog.*...
(... ) ( ... ) ( ......)
DAFTAR NILAI PRAKTIK
LABORATORIUM/BENGKEL*
Nama Lab/Bengkel* :
………..
Semester/ Kelas :
……… ………..
Guru/ Instruktur :
……… ……….
Nilai Praktik Pekerjaan Ke: No. NIS Nama Siswa Pekerjaa
n Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan …… Rerata
1 2 3 4
Ket.: *Coret yang tidak perlu
... 20…
Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang…….. /Ka Ka Lab/Ka Bengkel*,
Kepala Sekolah, Prog.*...
(...) ( ... ) ( ... )
