LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bernama Samsinar / 1211211114 adalah mahasiswa fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian “Kejadian Dekubitus Pada Pasien yang Dirawat Di RSUP Haji Adam Malik Medan”. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam penyelesaian tugas akhir di Fakultas Keperawatan universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut, saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini dimana penelitian ini tidak akan memberi dampak yang membahayakan. Jika Bapak/Ibu bersedia, saya memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden. Jika bersedia, silahkan mendatangani lembaran persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu. Semua informasi yang Bapak/Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan dalam penelitian ini.
Terimakasih atas partisipasi bapak/Ibu dalam penelitian ini.
Medan, Februari 2014
Peneliti Responden
No :
DATA DEMOGRAFI RESPONDEN
1. Umur : Tahun
2. Jenis kelamin : laki-laki
: Perempuan
3. Lama hari rawat :
SKALA BRADEN
Nama Pasien : Tanggal Penelitian :
Faktor Deskripsi Skor
1 2 3 4 Persepsi sensori
Kemampuan untuk meresppon secara tepat terhadap rasa tidak nyaman yang berhubungan dengan tekanan.
1. Keterbatasan penuh. 2. Sangat terbatas. 3. Keterbatasan ringan. 4. Tidak ada gangguan.
Kelembaban
Tingkatan dimana kulit menjadi lembab. 1. Selalu lembab. 2. Umumnya lembab. 3. Kadang-kadang lembab. 4. Jarang Lembab. Aktivitas Tingkat aktivitas
1. Total ditempat tidur 2. Dapat duduk
3. Berjalan kadang-kadang 4. Mampu berjalan
Mobilitas
Kemampuan untuk merubah dan mengatur posisi badan.
1. Tidak mampu bergerak sama sekali.
2. Sangat terbatas. 3. Tidak ada masalah 4. Tanpa keterbatasan Nutrisi
Pola kebiasaan makan
1. Sangat buruk 2. Kurang mencukupi 3. Mencukupi
4. Sangat Baik Pergesekan dan Pergeseran 1. Bermasalah
2. Potensial bermasalah 3. Keterbatasan ringan.
No Nama Umur JK Rawat Lama Diagnosa Hasil Observasi
Ʃ
Kategori Sensori Kelembaban Aktivitas Mobilitas Nutrisi Gesekan1 Tn.I 43 L 8 hari HIV + TB Paru 4 4 4 4 4 3 23 Normal
2 Tn.P 62 L 21 hari TB Paru + Sirosis Hepatis 3 3 3 2 2 3 16 Resiko rendah
3 Tn.H 66 L 10 hari Sirosis hepatis 3 1 1 2 1 1 9 Resiko sangat tinggi
4 Tn.S 54 L 2 hari Kista Liver 4 4 4 4 3 3 22 Normal
5 Tn HS 44 L 15 hari HIV + TB Paru 4 3 1 2 2 2 14 Resiko sedang
6 Tn.L 71 L 16 hari Hepatoma 2 2 2 2 1 2 11 Resiko tinggi
7 Tn.J 26 L 3 hari Efusi Pleura + TB Paru 4 2 2 2 2 2 14 Resiko sedang
8 Tn.JP 20 L 7 hari Malaria 4 2 3 3 4 3 19 Normal
9 Tn.SN 51 L 4 hari DM 2 3 2 3 2 3 15 Resiko rendah
10 Tn.M 55 L 2 hari Hepatoma 3 3 2 2 2 2 14 Resiko sedang
11 Tn.JR 54 L 9 hari PPOK 4 4 4 4 4 3 23 Normal
12 Tn.D 61 L 2 hari PSMBA 3 3 2 2 2 2 14 Resiko sedang
13 Tn.SA 27 L 7 hari HIV 4 3 4 3 3 3 20 Normal
14 Tn.MS 69 L 7 hari DM + TB Paru 1 2 2 2 2 2 11 Resiko tinggi
15 Tn.SL 59 L 14 hari DM + TB Paru 2 3 1 2 1 1 10 Resiko tinggi
16 Tn.BS 56 L 10 hari Hepatoma 3 4 3 3 1 3 17 Resiko rendah
17 Tn.SR 47 L 7 hari HIV 3 3 4 3 3 3 19 Normal
18 Tn.ST 61 L 10 hari PSMBA 4 3 2 2 2 2 15 Resiko rendah
19 Tn.LI 60 L 6 hari TB Paru 4 3 3 3 4 3 20 Normal
20 Tn.MR 65 L 4 hari Hepatoma 3 2 1 2 2 1 11 Resiko tinggi
21 Tn.SS 62 L 3 hari Sirosis hepatis 3 1 1 2 2 2 11 Resiko tinggi
22 Tn.LK 39 L 9 hari HIV 4 4 4 4 3 3 22 Normal
23 Tn.PS 38 L 10 hari Sirosis hepatis 3 4 4 3 3 3 20 Normal
24 Tn.EB 50 L 10 hari HIV + TB Paru 3 2 1 2 1 1 10 Resiko tinggi
25 Tn.AG 26 L 11 hari HIV 3 2 2 2 2 2 13 Resiko sedang
27 Tn.H 41 L 1 hari PPOK + CHF 3 3 2 2 2 2 14 Resiko sedang
28 Ny.PG 84 P 10 hari Batu Ginjal 2 3 1 2 2 3 13 Resiko sedang
29 Ny.SA 53 P 7 hari Anemia 3 4 3 3 3 3 19 Normal
30 Ny.D 68 P 3 hari TB Paru 3 3 4 3 3 3 19 Normal
31 Ny.S 58 P 14 hari Sirosis hepatis 4 2 2 2 2 2 14 Resiko sedang
32 Ny.N 57 P 15 hari DM 2 2 2 2 2 2 12 Resiko tinggi
33 Ny.T 55 P 14 hari DM + TB Paru 2 2 1 2 2 2 11 Resiko tinggi
34 Ny.M 67 P 12 hari Ulkus gaster 4 2 2 2 2 2 14 Resiko sedang
35 Ny.ST 68 P 8 hari DM 2 2 2 2 2 2 12 Resiko tinggi
36 Ny.NR 73 P 4 hari Hepatitis 4 2 2 2 2 2 14 Resiko sedang
37 Ny.B 58 P 3 hari Pansitopenia 2 2 1 2 2 2 11 Resiko tinggi
38 Ny.SH 33 P 3 hari HIV 3 3 2 2 2 2 14 Resiko sedang
39 Ny.SL 44 P 4 hari PSMBA + Anemia 3 3 4 3 3 3 19 Normal
40 Ny.E 49 P 14 hari DM 2 2 2 2 2 2 12 Resiko tinggi
41 Ny.R 41 P 14 hari HIV + TB Paru 3 3 2 2 2 3 15 Resiko rendah
42 Tn.M 79 L 1 hari Diare 3 2 2 2 2 3 14 Resiko sedang
43 Nn.SK 18 P 3 hari Anemia 4 4 4 4 4 3 23 Normal
44 Ny.W 51 P 4 hari Hipertensi 3 2 2 2 2 2 13 Resiko sedang
45 Ny.J 50 P 5 hari Efusi Pleura 3 3 2 2 3 2 15 Resiko rendah
46 Ny.RP 55 P 17 hari Obstruksi jaundice 2 2 1 2 2 2 11 Resiko tinggi
47 Ny.SU 50 P 3 hari Leukemia 2 2 2 2 2 1 11 Resiko tinggi
Frekuensi Statistik Statistics Umur Jenis kelamin Lama Rawat Diagnosa Persepsi
sensori Kelembaban Aktivitas Mobilitas Nutrisi Gesekan Kategori
N Valid 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 Missing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Mean 3.06 1.42 2.31 8.44 3.02 2.67 2.29 2.42 2.27 2.27 3.33 Median 3.00 1.00 3.00 6.00 3.00 3.00 2.00 2.00 2.00 2.00 3.00 Mode 3 1 3 3 3 2 2 2 2 2 2a Std. Deviation .783 .498 .879 6.703 .812 .808 1.051 .679 .818 .676 1.260 Variance .613 .248 .773 44.932 .659 .652 1.105 .461 .670 .457 1.589 Skewness -.667 .349 -.670 .592 -.288 .187 .524 1.379 .667 -.388 .062 Std. Error of Skewness .343 .343 .343 .343 .343 .343 .343 .343 .343 .343 .343 Kurtosis .396 -1.962 -1.383 -1.110 -.781 -.652 -.879 .618 .196 -.754 -1.264 Std. Error of Kurtosis .674 .674 .674 .674 .674 .674 .674 .674 .674 .674 .674 Range 3 1 2 21 3 3 3 2 3 2 4 Minimum 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 Maximum 4 2 3 22 4 4 4 4 4 3 5
Umur
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid 17 - 21 tahun 2 4.2 4.2 4.2 21 - 40 tahun 7 14.6 14.6 18.8 41 - 60 tahun 25 52.1 52.1 70.8 > 60 tahun 14 29.2 29.2 100.0 Total 48 100.0 100.0 Jenis kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Laki - Laki 28 58.3 58.3 58.3
Perempuan 20 41.7 41.7 100.0
Lama Rawat
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid 1 - 3 hari 13 27.1 27.1 27.1 4 - 6 hari 7 14.6 14.6 41.7 > 7 hari 28 58.3 58.3 100.0 Total 48 100.0 100.0 Diagnosa
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid HIV + TB Parui 5 10.4 10.4 10.4
HIV 5 10.4 10.4 20.8 Sirosis hepatis,hepatitis,hepatoma 8 16.7 16.7 37.5 DM 4 8.3 8.3 45.8 Malaria 1 2.1 2.1 47.9 TB Paru 2 4.2 4.2 52.1
Hipertensi 1 2.1 2.1 54.2 PPOK 1 2.1 2.1 56.2 PSMBA 2 4.2 4.2 60.4 Anemia 2 4.2 4.2 64.6 Ulkus Gaster,Diare 2 4.2 4.2 68.8 Leukemia 1 2.1 2.1 70.8 Obstruksi Jaundice 1 2.1 2.1 72.9 Efusi pleura 1 2.1 2.1 75.0 Pansitopenia 1 2.1 2.1 77.1
Kista Ovarium,Kista Liver 2 4.2 4.2 81.2
Batu Ginjal 1 2.1 2.1 83.3
DM + TB Paru 3 6.2 6.2 89.6
Sirosis hepatis + TB Paru 2 4.2 4.2 93.8
Efusi Pleura + TB Paru 1 2.1 2.1 95.8
PPOK + CHF 1 2.1 2.1 97.9
PSMBA + Anemia 1 2.1 2.1 100.0
Persepsi sensori
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid 1 1 2.1 2.1 2.1 2 12 25.0 25.0 27.1 3 20 41.7 41.7 68.8 4 15 31.2 31.2 100.0 Total 48 100.0 100.0 Kelembaban
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid 1 2 4.2 4.2 4.2 2 20 41.7 41.7 45.8 3 18 37.5 37.5 83.3 4 8 16.7 16.7 100.0 Total 48 100.0 100.0
Aktivitas
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid 1 11 22.9 22.9 22.9 2 22 45.8 45.8 68.8 3 5 10.4 10.4 79.2 4 10 20.8 20.8 100.0 Total 48 100.0 100.0 Mobilitas
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid 2 33 68.8 68.8 68.8 3 10 20.8 20.8 89.6 4 5 10.4 10.4 100.0 Total 48 100.0 100.0
Nutrisi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid 1 6 12.5 12.5 12.5 2 28 58.3 58.3 70.8 3 9 18.8 18.8 89.6 4 5 10.4 10.4 100.0 Total 48 100.0 100.0 Gesekan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid 1 6 12.5 12.5 12.5 2 23 47.9 47.9 60.4 3 19 39.6 39.6 100.0 Total 48 100.0 100.0
Kategori
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid < 10 (Resiko sangat Tinggi) 2 4.2 4.2 4.2
10 - 12 (Resiko Tinggi) 13 27.1 27.1 31.2
13 - 14 (Resiko Sedang) 13 27.1 27.1 58.3
15 - 18 (Resiko Rendah) 7 14.6 14.6 72.9
19 - 23 (Tidak ada resiko) 13 27.1 27.1 100.0
LEMBAR KONSUL Nama : Samsinar
Nim : 121121114
Judul :Resiko Dekubitus Pada Pasien yang Dirawat di RSUP Haji Adam Malik Medan.
No Tanggal Bab Hasil Konsul Paraf
1 03 April 2013 Judul Revisi Judul
2 11 April 2013 Judul Revisi Judul
3 25 April 2013 Judul Judul Acc
4 15 Mei 2013 I dan II − Perbaikan Tulisan − Penambahan Isi BAB II
5 31 Mei 2013 I, II, III, IV − Perbaikan Tulisan − Perbaikan Kerangka
Konsep
− Perbaikan Definisi
Operasional 6 15 Juni 2013 I, II, III, IV − Perbaikan Tulisan
− Perbaikan Definisi
7 20 Juni 2013 Proposal Skripsi
ACC Proposal Skripsi
No Tanggal Bab Hasil Konsul Paraf
8 03 Juli 2013 I,II,III,IV − Perbaikan proposal − Teori Inklusi dan eklusi − Kerangka konsep
9 10 September 2013 III dan IV − Defenisi operasional − Kuesioner
10 6 November 2013 Kuesioner Uji Validitas 11 10 Februari 2014 V dan VI
12 13 Februari 2014 Instrument penelitian
Observasi Skala Braden
13 16-20 Februari 2014 Penelitian
14 21 Februari 2014 V Perbaikan bab V
15 28 Februari 2014 V dan VI Perbaikan pembahasan
16 4 Maret 2014 V dan VI ACC
CURICULUM VITAE
DATA PRIBADI
Nama : Samsinar
Tempat,tanggal lahir : Tarakan, 06 Juli 1982 Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sebengkok tiram Rt.11 No.11 Kewarganegaraan : Indonesia
LATAR BELAKANG PENDIDIKAN Pendidikan Formal
1988-1994 : SDN 004 Tarakan 1994-1997 : SMP N 4 Tarakan 1997-2000 : SMA Hang tuah Tarakan 2002-2005 : Poltekkes Samarinda
