LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bernama Samsinar / 1211211114 adalah mahasiswa fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian “Kejadian Dekubitus Pada Pasien yang Dirawat Di RSUP Haji Adam Malik Medan”. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam penyelesaian tugas akhir di Fakultas Keperawatan universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut, saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini dimana penelitian ini tidak akan memberi dampak yang membahayakan. Jika Bapak/Ibu bersedia, saya memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden. Jika bersedia, silahkan mendatangani lembaran persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu. Semua informasi yang Bapak/Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan dalam penelitian ini.
Terimakasih atas partisipasi bapak/Ibu dalam penelitian ini.
Medan, Februari 2014
Peneliti Responden
No :
DATA DEMOGRAFI RESPONDEN
1. Umur : Tahun
2. Jenis kelamin : laki-laki
: Perempuan
3. Lama hari rawat :
SKALA BRADEN
Nama Pasien : Tanggal Penelitian :
Faktor Deskripsi Skor
1 2 3 4 Persepsi sensori
Kemampuan untuk meresppon secara tepat terhadap rasa tidak nyaman yang berhubungan dengan tekanan.
1. Keterbatasan penuh. 2. Sangat terbatas. 3. Keterbatasan ringan. 4. Tidak ada gangguan.
Kelembaban
Tingkatan dimana kulit menjadi lembab.
1. Selalu lembab. 2. Umumnya lembab. 3. Kadang-kadang lembab. 4. Jarang Lembab.
Aktivitas
Tingkat aktivitas
1. Total ditempat tidur 2. Dapat duduk
3. Berjalan kadang-kadang 4. Mampu berjalan
Mobilitas
Kemampuan untuk merubah dan mengatur posisi badan.
1. Tidak mampu bergerak sama sekali.
2. Sangat terbatas. 3. Tidak ada masalah 4. Tanpa keterbatasan Nutrisi
Pola kebiasaan makan
1. Sangat buruk 2. Kurang mencukupi 3. Mencukupi
4. Sangat Baik Pergesekan dan Pergeseran 1. Bermasalah
No Nama Umur JK Lama
Rawat Diagnosa
Hasil Observasi
Ʃ
KategoriSensori Kelembaban Aktivitas Mobilitas Nutrisi Gesekan
Frekuensi Statistik
Rawat Diagnosa
Persepsi
sensori Kelembaban Aktivitas Mobilitas Nutrisi Gesekan Kategori
Umur
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 17 - 21 tahun 2 4.2 4.2 4.2
21 - 40 tahun 7 14.6 14.6 18.8
41 - 60 tahun 25 52.1 52.1 70.8
> 60 tahun 14 29.2 29.2 100.0
Total 48 100.0 100.0
Jenis kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Laki - Laki 28 58.3 58.3 58.3
Perempuan 20 41.7 41.7 100.0
Lama Rawat
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 1 - 3 hari 13 27.1 27.1 27.1
4 - 6 hari 7 14.6 14.6 41.7
> 7 hari 28 58.3 58.3 100.0
Total 48 100.0 100.0
Diagnosa
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid HIV + TB Parui 5 10.4 10.4 10.4
HIV 5 10.4 10.4 20.8
Sirosis
hepatis,hepatitis,hepatoma 8 16.7 16.7 37.5
DM 4 8.3 8.3 45.8
Malaria 1 2.1 2.1 47.9
Hipertensi 1 2.1 2.1 54.2
PPOK 1 2.1 2.1 56.2
PSMBA 2 4.2 4.2 60.4
Anemia 2 4.2 4.2 64.6
Ulkus Gaster,Diare 2 4.2 4.2 68.8
Leukemia 1 2.1 2.1 70.8
Obstruksi Jaundice 1 2.1 2.1 72.9
Efusi pleura 1 2.1 2.1 75.0
Pansitopenia 1 2.1 2.1 77.1
Kista Ovarium,Kista Liver 2 4.2 4.2 81.2
Batu Ginjal 1 2.1 2.1 83.3
DM + TB Paru 3 6.2 6.2 89.6
Sirosis hepatis + TB Paru 2 4.2 4.2 93.8
Efusi Pleura + TB Paru 1 2.1 2.1 95.8
PPOK + CHF 1 2.1 2.1 97.9
PSMBA + Anemia 1 2.1 2.1 100.0
Persepsi sensori
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 1 1 2.1 2.1 2.1
2 12 25.0 25.0 27.1
3 20 41.7 41.7 68.8
4 15 31.2 31.2 100.0
Total 48 100.0 100.0
Kelembaban
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 1 2 4.2 4.2 4.2
2 20 41.7 41.7 45.8
3 18 37.5 37.5 83.3
4 8 16.7 16.7 100.0
Aktivitas
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 1 11 22.9 22.9 22.9
2 22 45.8 45.8 68.8
3 5 10.4 10.4 79.2
4 10 20.8 20.8 100.0
Total 48 100.0 100.0
Mobilitas
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 2 33 68.8 68.8 68.8
3 10 20.8 20.8 89.6
4 5 10.4 10.4 100.0
Nutrisi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 1 6 12.5 12.5 12.5
2 28 58.3 58.3 70.8
3 9 18.8 18.8 89.6
4 5 10.4 10.4 100.0
Total 48 100.0 100.0
Gesekan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 1 6 12.5 12.5 12.5
2 23 47.9 47.9 60.4
3 19 39.6 39.6 100.0
Kategori
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid < 10 (Resiko sangat Tinggi) 2 4.2 4.2 4.2
10 - 12 (Resiko Tinggi) 13 27.1 27.1 31.2
13 - 14 (Resiko Sedang) 13 27.1 27.1 58.3
15 - 18 (Resiko Rendah) 7 14.6 14.6 72.9
19 - 23 (Tidak ada resiko) 13 27.1 27.1 100.0
LEMBAR KONSUL
Nama : Samsinar Nim : 121121114
Judul :Resiko Dekubitus Pada Pasien yang Dirawat di RSUP Haji Adam Malik Medan.
− Penambahan Isi BAB II
5 31 Mei 2013 I, II, III, IV − Perbaikan Tulisan
− Perbaikan Kerangka
Konsep
− Perbaikan Definisi
Operasional
6 15 Juni 2013 I, II, III, IV − Perbaikan Tulisan
− Perbaikan Definisi
Operasional
7 20 Juni 2013 Proposal
Skripsi
ACC Proposal Skripsi
No Tanggal Bab Hasil Konsul Paraf
8 03 Juli 2013 I,II,III,IV − Perbaikan proposal
− Teori Inklusi dan eklusi
− Kerangka konsep
9 10 September 2013 III dan IV − Defenisi operasional
− Kuesioner
10 6 November 2013 Kuesioner Uji Validitas
11 10 Februari 2014 V dan VI
12 13 Februari 2014 Instrument
penelitian
Observasi Skala Braden
13 16-20 Februari 2014 Penelitian
14 21 Februari 2014 V Perbaikan bab V
15 28 Februari 2014 V dan VI Perbaikan pembahasan
16 4 Maret 2014 V dan VI ACC
CURICULUM VITAE
DATA PRIBADI
Nama : Samsinar
Tempat,tanggal lahir : Tarakan, 06 Juli 1982 Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sebengkok tiram Rt.11 No.11 Kewarganegaraan : Indonesia
LATAR BELAKANG PENDIDIKAN Pendidikan Formal
1988-1994 : SDN 004 Tarakan
1994-1997 : SMP N 4 Tarakan
1997-2000 : SMA Hang tuah Tarakan 2002-2005 : Poltekkes Samarinda
