SURAT PERNYATAAN KINERJA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya,
Nama Lengkap : HANIF MUSLIM,S.Pd
Tempat tanggal lahir : Bojonegoro, 01 Desember 1980 Tempat Tugas : MTs. Baitul Muttaqin
Alamat tempat tugas : Jln. Kauman No. 04 Desa Tumbrasanom Kec. Kedungadem Kab. Bojonegoro
Telepon/HP : 085 731 699 714
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Telah mengabdi sebagai Guru RA/Madrasah selama : 9 ( Sembilan ) tahun; dan masih aktif melaksanakan tugas pembelajaran sejak bulan Januari 2012 sampai sekarang;
2. Melaksanakan tugas sebagai guru RA/Madrasah sebagai Guru Kelas / Mata Pelajaran*) Penjas Orkes dengan total beban kerja perminggu : 16 (Enam Belas) jam pelajaran;
3. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka;
4. Mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya terima ke kas negara jika saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria/ persyaratan sebagai penerima tunjangan fungsional sebagaimana yang diatur dalam pedoman yang dikeluarkan oleh Kementerian Agama; dan
5. Tidak menuntut kepada Pemerintah/Kementerian Agama untuk diangkat sebagai CPNS/PNS. 6. Tidak berstatus sebagai CPNS/PNS baik Dinas/Kemenag dan
7. Tidak double penerimaan dengan lembaga lain di dalam/luar Kabupaten.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama, sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku;
Bojonegoro, 07 Desember 2015 Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000
