lapsus gangren

 Laporan Kasus

 Laporan Kasus

Diabetes Mellitus Tipe II dan Diabetic

Diabetes Mellitus Tipe II dan Diabetic Foot

Foot

Oleh Oleh

Diah Nurul Hidayati, S.Ked Diah Nurul Hidayati, S.Ked

I1A005037 I1A005037 Pembimbing Pembimbing dr. H. Djohan Sebastian, Sp.PD dr. H. Djohan Sebastian, Sp.PD

B B BB E

E LL

Diantara penyakit degeneratif atau penyakit yang tidak menular yang akan Diantara penyakit degeneratif atau penyakit yang tidak menular yang akan meningkat jumlahnya di masa kini bahkan masa yang akan datang, diabetes meningkat jumlahnya di masa kini bahkan masa yang akan datang, diabetes adalah salah

adalah salah satu diantarasatu diantara nya yang akanya yang aka n kita ban kita bahas pada khas pada kesempatan kali ini.esempatan kali ini. Meningkatnya prevalensi diabetes mellitus di beberapa

Meningkatnya prevalensi diabetes mellitus di beberapa negara berkembang, akibatnegara berkembang, akibat   peningkatan kemakmuran di negara yang bersangkutan, akhir-akhir ini banyak    peningkatan kemakmuran di negara yang bersangkutan, akhir-akhir ini banyak  disoroti. Peningkatan pendapatan perkapita dan perubahan gaya hidup terutama di disoroti. Peningkatan pendapatan perkapita dan perubahan gaya hidup terutama di kota-kota besar menyebabkan peningkatan prevalensi penyakit degeneratif  kota-kota besar menyebabkan peningkatan prevalensi penyakit degeneratif  termasuk diabetes mellitus (DM). Data epidemiologis di negara berkembang termasuk diabetes mellitus (DM). Data epidemiologis di negara berkembang memang masih belum banyak. Oleh karena itu angka prevalensi yang dapat memang masih belum banyak. Oleh karena itu angka prevalensi yang dapat ditelusuri terutama berasal dari negara

ditelusuri terutama berasal dari negara mmaju.aju.11

Di Indonesia kekerapan diabetes mellitus tergantung insulin (DMTI) secara Di Indonesia kekerapan diabetes mellitus tergantung insulin (DMTI) secara   pasti belum diketahui, tetapi diakui memang sangat jarang. Hal ini mungkin   pasti belum diketahui, tetapi diakui memang sangat jarang. Hal ini mungkin disebabkan oleh karena Indonesia selain terletak di khatulistiwa barangkali juga disebabkan oleh karena Indonesia selain terletak di khatulistiwa barangkali juga karena faktor genetiknya tidak menyokong. Disamping itu mungkin juga karena karena faktor genetiknya tidak menyokong. Disamping itu mungkin juga karena   pasien DMTI yang tidak terdiagnosis karena datangnya terlambat hingga pasien   pasien DMTI yang tidak terdiagnosis karena datangnya terlambat hingga pasien

sudah meninggal akibat

sudah meninggal akibat kompkomplikasi sebelum didialikasi sebelum didia gnosis.gnosis.11

Pada penderita diabetes mellitus dapat terjadi komplikasi, hal ini terjadi Pada penderita diabetes mellitus dapat terjadi komplikasi, hal ini terjadi akibat perjalanan penyakit yang berlangsung kronis. Komplikasi yang paling akibat perjalanan penyakit yang berlangsung kronis. Komplikasi yang paling sering pada penyakit ini adalah angiopati, neuropati dan imunopati yang sering pada penyakit ini adalah angiopati, neuropati dan imunopati yang selanjutnya dapat menimbulkan berbagai kelainan lain sesuai organ yang terkena. selanjutnya dapat menimbulkan berbagai kelainan lain sesuai organ yang terkena.

Salah satu kelainan yang timbul akibat komplikasi diabetes mellitus adalah ulkus Salah satu kelainan yang timbul akibat komplikasi diabetes mellitus adalah ulkus  pedis atau kaki diabetik dan osteomyelitis.

 pedis atau kaki diabetik dan osteomyelitis.2,2,33

Ulkus pedis diabetik merupakan komplikasi serius diabetes mellitus. Lebih Ulkus pedis diabetik merupakan komplikasi serius diabetes mellitus. Lebih dari 50% kasus amputasi nontrauma pada ekstremitas bawah disebabkan oleh dari 50% kasus amputasi nontrauma pada ekstremitas bawah disebabkan oleh ulkus pedis diabetik. Selain itu kelainan ini merupakan salah satu faktor penyebab ulkus pedis diabetik. Selain itu kelainan ini merupakan salah satu faktor penyebab menurunnya kualitas hidup dan kemampuan, serta meningkatkan angka menurunnya kualitas hidup dan kemampuan, serta meningkatkan angka morbiditas pada pasien diabetes. Hal ini menunjukkan pentingnya pemahaman morbiditas pada pasien diabetes. Hal ini menunjukkan pentingnya pemahaman mengenaoi faktor risiko, patogenesis, komplikasi serta penanganan ulkus pedis mengenaoi faktor risiko, patogenesis, komplikasi serta penanganan ulkus pedis diabetik.

diabetik.2,42,4

Pola pendekatan multidisiplin dalam penangan penderita ulkus pedis Pola pendekatan multidisiplin dalam penangan penderita ulkus pedis diabetik harus didasarkan pada pengobatan dasar penyakit dasar penyakit diabetik harus didasarkan pada pengobatan dasar penyakit dasar penyakit diabetes. Selain itu perlu juga dilakukan pengobatan adjuvant dan tindakan bedah diabetes. Selain itu perlu juga dilakukan pengobatan adjuvant dan tindakan bedah   jika diperlukan, baik secara minimal maupun secara rekonstruktif dan invasive.   jika diperlukan, baik secara minimal maupun secara rekonstruktif dan invasive.55

Jadi penanganan ulkus pedis diabetik secara keseluruhan mencakup empat hal Jadi penanganan ulkus pedis diabetik secara keseluruhan mencakup empat hal  penting yaitu terapi penyakit dasar, tera

 penting yaitu terapi penyakit dasar, tera pi simptomatispi simptomatis, terapi fisik dan , terapi fisik dan psikoterapipsikoterapi atau edukasi pasien.

atau edukasi pasien.66

Berikut ini disampaikan laporan kasus Diabetes Mellitus tipe 2 dengan Berikut ini disampaikan laporan kasus Diabetes Mellitus tipe 2 dengan gangren pedis pada seorang laki-laki berusia 54 tahun yang dirawat di bagian gangren pedis pada seorang laki-laki berusia 54 tahun yang dirawat di bagian Penyakit Dalam Pria RSUD Ulin Banjarmasin dari tanggal 2 Januari 2010 sampai Penyakit Dalam Pria RSUD Ulin Banjarmasin dari tanggal 2 Januari 2010 sampai dengan 20 Januari 2010.

B B BB IIII L L KASUSKASUS 1. 1. DD_{AATTA PRIA PRIBBAA}DD_II  N

 N_{ama ama : : Tn. Tn. AR AR MRS MRS tanggatanggal l : : 2 2 JanuarJanuari i 20102010}  N

 N_{o.RMK o.RMK : : 86 86 51 51 12 12 Ruangan Ruangan : : PD. PD. PriaPria}

Jenis

Jenis Kelamin Kelamin : : Laki-laki Laki-laki Umur Umur : : 54 54 tahuntahun Bangsa

Bangsa : : IndoneIndonesia sia Suku Suku : : Banjar Banjar  Agama

Agama : : Islam Islam Status Status : : MenikahMenikah Pekerjaan

Pekerjaan : : Petani Petani Alamat Alamat : : Jl. Jl. A.Yani A.Yani Km.14 Km.14 RT RT 2020 Banjarmasin

Banjarmasin

2

2_{.. K K ELELUHAN UUHAN UTTAMAAMA : Luka di kaki yang tak sembuh-sembuh: Luka di kaki yang tak sembuh-sembuh} 3

3_{.. ANAMNANAMNEESASA ::}

Anamnesa Khusus (R 

Anamnesa Khusus (R iwiwayat Penyak ayat Penyak iit Sekarang)t Sekarang) Sejak kurang lebih

Sejak kurang lebih 33 _{minggu sebelum masuk Rumah Sakit, pasienminggu sebelum masuk Rumah Sakit, pasien}

mengeluh kakinya melepuh dan bengkak setelah mencoba alat kesehatan mengeluh kakinya melepuh dan bengkak setelah mencoba alat kesehatan yang ditawarkan salesman. Dua hari kemudian luka tersebut bernanah.Oleh yang ditawarkan salesman. Dua hari kemudian luka tersebut bernanah.Oleh   pasien luka dibersihkan dengan rivanol dan diberikan ampicilin bubuk di   pasien luka dibersihkan dengan rivanol dan diberikan ampicilin bubuk di lukanya. Untuk mengurangi nyerinya dan menurunkan panas, pasien lukanya. Untuk mengurangi nyerinya dan menurunkan panas, pasien mengaku mememinum paracetamol. Setelah lebih dari seminggu luka tak  mengaku mememinum paracetamol. Setelah lebih dari seminggu luka tak  kunjung sembuh lalu pasien berobat ke IGD Gambut, dan di sarankan untuk  kunjung sembuh lalu pasien berobat ke IGD Gambut, dan di sarankan untuk   berobat ke RS ULI

Pasien masih mengeluh nyeri di luka kakinya, pasien tidak mengeluh Pasien masih mengeluh nyeri di luka kakinya, pasien tidak mengeluh adanya mual muntah. Keluhan juga tak didapatkan dari buang air besar  adanya mual muntah. Keluhan juga tak didapatkan dari buang air besar  maupun b

maupun buang air keuang air kecil pasien. Pasien jugcil pasien. Pasien juga tidak mengeluh a tidak mengeluh adanya adanya batuk,batuk, sesak serta pusing. Kurang lebih

sesak serta pusing. Kurang lebih 33 _{tahun yang lalu pasien mengeluh seringtahun yang lalu pasien mengeluh sering}

haus dan sering kencing, kemudian pasien juga mengeluh berat badannya haus dan sering kencing, kemudian pasien juga mengeluh berat badannya terus menurun,lalu pasien memeriksakan diri ke puskesmas, dan di katakan terus menurun,lalu pasien memeriksakan diri ke puskesmas, dan di katakan  bahwa pasien punya penyakit gula dan rutin meminum obat.

 bahwa pasien punya penyakit gula dan rutin meminum obat. Anamnesa Med

Anamnesa Mediik dan Penyak k dan Penyak iitt TTerdahuerdahulluu

Pasien mengaku tidak ada riwayat hipertensi dan asma, tetapi pasien Pasien mengaku tidak ada riwayat hipertensi dan asma, tetapi pasien mengaku memiliki riwayat diabetes mellitus.

mengaku memiliki riwayat diabetes mellitus. Anamnesa Penyak 

Anamnesa Penyak iit Ket Kelluargauarga

Keluarga pasien mengaku tidak a

Keluarga pasien mengaku tidak a da riwayat hipertensi dan ada riwayat hipertensi dan a sma sma tetapitetapi  pasien mengaku keluarganya punya riwayat

 pasien mengaku keluarganya punya riwayat penyakit diabetes mellitus.penyakit diabetes mellitus.

4.

4. PPEEMMEERIKSAAN UMUMRIKSAAN UMUM Keadaan Umum

Keadaan Umum Keadaan

Keadaan Sakit Sakit : : Tampak Tampak sakit sakit sedangsedang Kesadaran

Kesadaran : : Komposmentis, Komposmentis, GCS GCS 4-5-64-5-6 Pernapasan

Pernapasan : : ThorakoabdomThorakoabdominalinal Gizi

Gizi : : CukupCukup Kulit

Tanda vital Tanda vital TD

TD : : 1133_{0/60 mmHg0/60 mmHg}  N

 N_{adi adi : : 80 80 x/menitx/menit}

Suhu :

Suhu :33_6,6,33 oo_CC

RR

RR : : 20 20 x/menitx/menit Pemer

Pemeriiksaan Kepaksaan Kepalla dana dan LLehereher Kepala

Kepala : : Bentuk mBentuk mesosefali, sesosefali, simetris, imetris, tidak ada dtidak ada deformitas, eformitas, rambutrambut  berwarna hitam

 berwarna hitam Mata

Mata : : KonjunKonjungtiva gtiva anemis anemis (-/-), (-/-), sklera sklera ikterik ikterik (-/-)(-/-), , tidak tidak ada ada edemaedema   pada kedua palpebra, pupil isokor diameter 

  pada kedua palpebra, pupil isokor diameter 33_mm/mm/33_{mm, refleksmm, refleks}

cahaya (+/+) cahaya (+/+) Telinga

Telinga : : Bentuk Bentuk normal normal dan dan simetris, simetris, tidak tidak ada ada deformitas, deformitas, sekret sekret tidak tidak  ada, serumen minimal

ada, serumen minimal Hidung

Hidung : Bentuk : Bentuk normal normal dan dan simetrissimetris Mulut

Mulut : : Bentuk Bentuk normanormal, l, mukosa mukosa tidatidak k sianosis, sianosis, lidah lidah tidatidak k kotor, kotor, tidak tidak  tremor, perdarahan gusi tidak a

tremor, perdarahan gusi tidak adada, trismus (-), tidak hiperemis, trismus (-), tidak hiperemis Leher

Leher : Tidak : Tidak ada ada pembesaran pembesaran kelenjar kelenjar getah getah bening, bening, pernapasan pernapasan cupingcuping hidung tidak ada, deformitas tidak ada, epistaksis tidak ada kanan hidung tidak ada, deformitas tidak ada, epistaksis tidak ada kanan dan kiri, tekanan vena jugularis tidak meningkat, kaku kuduk  dan kiri, tekanan vena jugularis tidak meningkat, kaku kuduk  tidak ada, tidak ada devias

tidak ada, tidak ada deviasi trakea.i trakea. Pemer

Pemeriiksaan Umumksaan Umum TThoraxhorax Bentuk

Bentuk : : Simetris Simetris datar datar  Kulit

Aksila

Aksila : Tidak : Tidak tampak tampak pembesaran pembesaran kelenjar kelenjar getah getah beningbening Pemer

Pemeriiksaan Paruksaan Paru Inspeksi

Inspeksi : Gerak : Gerak napas napas simetrissimetris Palpasi

Palpasi : : Fremitus Fremitus fokal fokal simetris simetris normal, normal, tidak tidak ada ada nyeri nyeri tekantekan Perkusi

Perkusi : Son: Sonor or kanan kanan dan dan kirikiri Auskultasi :

Auskultasi : Suara napas vesikular, RhoSuara napas vesikular, Rhonki (-/-), Wheezing (nki (-/-), Wheezing (-/-)-/-) Pemer

Pemeriiksaan Jantungksaan Jantung Inspeksi

Inspeksi : Tidak : Tidak tampak tampak iktus iktus kordiskordis Palpasi

Palpasi : Iktus : Iktus kordis kordis teraba, teraba, thrill thrill tidak tidak adaada Perkusi

Perkusi : Batas : Batas kanan kanan ICS ICS II-V II-V Linea Linea Sternalis Sternalis DextraDextra Batas kiri ICS V ± 2 c

Batas kiri ICS V ± 2 c m lateral Linea Midclavicularis Sinistram lateral Linea Midclavicularis Sinistra Auskultasi

Auskultasi : : Murmur jMurmur jantung (-)antung (-) Pemer

Pemeriiksaan Umum Abdomenksaan Umum Abdomen Inspeksi

Inspeksi : Tampak : Tampak datar datar dan dan supelsupel Auskultasi

Auskultasi : : Bising usuBising usus (+) nos (+) normalrmal Palpasi

Palpasi : : Hepar Hepar , , Lien Lien dan dan massa massa tidak tidak teraba.teraba. Perkusi

Pemer

Pemeriiksaanksaan EExtremxtremiitastas Atas

Atas : : Akral Akral hangat, hangat, Edema Edema (-/-), (-/-), parese parese (-/-), (-/-), refleks refleks patologis patologis (-/-),(-/-), refleks fisiologis (+/+), tanda-tanda perdarahan

refleks fisiologis (+/+), tanda-tanda perdarahan (-(-/-)/-) Bawah

Bawah : : Akral Akral hangat, hangat, Edema Edema (-/-), (-/-), parese parese (-/-), (-/-), refleks refleks patologis patologis (-/-),(-/-), refleks fisiologis (+/+), tanda-tanda perdarahan

refleks fisiologis (+/+), tanda-tanda perdarahan ((-/-), gangren (+ /-/-), gangren (+ / +)

+) Pemer

Pemeriiksaanksaan TTuullangang BBeellakangakang

Tidak ada kelainan kongenital, skoliosis (-), kifosis (-), gibbus (-) Tidak ada kelainan kongenital, skoliosis (-), kifosis (-), gibbus (-)

5

5_{.. PPEEMMEERIKSAAN PRIKSAAN PEENUNJANGNUNJANG}

Tabel 1. Hasil pemeriksaan laboratorium Tabel 1. Hasil pemeriksaan laboratorium

Pemer

Pemeriiksaan ksaan 0022_{.01.10 .01.10 19.01.1019.01.10} NNililaaii

Rujukan

Rujukan SatuanSatuan H

HEEMAMATT LL GIGI Hemoglobin

Hemoglobin 12,4 12,4 11,11,33 _{14,0-18,0 14,0-18,0 g/dlg/dl}

Leukosit

Leukosit 8,4 8,4 5,8 5,8 4,0-10,4,0-10,5 5 ribu/ulribu/ul Eritrosit 4,04

Eritrosit 4,04 33_{,58 ,58 4,50-6,00 4,50-6,00 Juta/ulJuta/ul}

Hematokrit

Hematokrit 33₆₆ 33_{2 2 40-50 40-50 Vol%Vol%}

Trombosit 4

Trombosit 433_{0 0 2828}99 _{150-450 150-450 Ribu/ulRibu/ul}

RDW-CV 11, RDW-CV 11,77 ₁₁33_{,5 ,5 11,5-14,11,5-14,}77 _%% MCV-MCH-MCHC MCV-MCH-MCHC MCV 88,0 MCV 88,0 99_{0,1 0,1 80,0-80,0-}9797_{,0 ,0 FlFl} MCH MCH 33_0,0,77 33_{1,6 1,6 22}77_,0-,0-33_{2,0 2,0 PgPg} MCHC MCHC 33_4,84,8 33₅₅ 33_2,0-2,0-33_{8,0 8,0 %%} H

Hiitung Jentung Jeniiss

 N  N_{eutrofil eutrofil % % 55}77_{,6 ,6 28,4 28,4 50,0-50,0-}77_{0,0 0,0 %%} Limfosit % Limfosit % 33_{5,5 5,5 62,1 62,1 25,0-40,0 25,0-40,0 %%} Basofil Basofil % % - - - - 0,0-1,0 0,0-1,0 %% Eosinofil Eosinofil % % - - - - 1,0-1,0-33_{,0 ,0 %%} Monosit Monosit % % - - -- 33_,0-,0-99_{,0 ,0 %%} MID MID % % 6,6,99 99_{,5 ,5 4,0-11,0 4,0-11,0 %%}  N

 N_{eutrofil eutrofil # # 4,8 4,8 1,6 1,6 2,50-2,50-}77_{,00 ,00 Ribu/ulRibu/ul}

Limfosit #

Limfosit # 33_,0,0 33_{,6 ,6 1,25-4,00 1,25-4,00 Ribu/ulRibu/ul}

Basofil

Basofil # # - - - - <0,1 <0,1 Ribu/ulRibu/ul Eosinofil

Eosinofil # # - - - - <0,<0,33 _{Ribu/ulRibu/ul}

Monosit

Monosit # # - - - - 0,0,33_{0-1,00 0-1,00 Ribu/ulRibu/ul}

MID

MID # # 0,6 0,6 0,5 0,5 - - Ribu/ulRibu/ul KIMIA

KIMIA GU

GULLAADD_ARAHARAH

Gula Darah Gula Darah Sewaktu Sewaktu 5 599_{1 1 11}9797 _{<200 <200 Mg/dLMg/dL} GINJA GINJALL Ureum Ureum 21 21 - - 10-45 10-45 mg/dlmg/dl Kreatinin 0, Kreatinin 0,77 _{- - 0.5-1.0.5-1.}77 _mg/dlmg/dl ELE

ELEK K TTROROLLIITT

 N

 N_{atrium atrium 128 128 - - 11}33_{5-146 5-146 Mmol/lMmol/l}

Kalium

6

6_.. DD_{IAGNOSIS K IAGNOSIS K EERJARJA}

Diabet

Diabetes es MelillitMelillitus us dengan gangren pdengan gangren pedis edis dextra et dextra et sinistrasinistra

7

7_{.. PPEENANATTAALLAKSANAANAKSANAAN}

Tanggal 2 Januari 2010 Tanggal 2 Januari 2010

-- _IVFD.IVFD. N N_aClaCl33_{0 TPM0 TPM}

-- _{Actravid 4x4 ui/ jaActravid 4x4 ui/ ja m , kemudian Actrapidm , kemudian Actrapid}33_{x 8 uix 8 ui}

-- _{Ceftriaxone 2 x1 g ivCeftriaxone 2 x1 g iv}

-- _{MetronidazoleMetronidazole}33_{x 500 mg IVx 500 mg IV}

Follow up Follow up

Tabel 2. Follow up tanggal

Tabel 2. Follow up tanggal 33_{Januari Januari 2010 2010 11}99_{Januari 2010Januari 2010}

E

EVAVALLUASIUASI

HARI P

HARI PEERAWARAWATTANAN 1 1 22 33 ₄₄ 55 66 3 3_{//11//1010 44//11//1010} 55_//11//1010 66_//11//1010 77_{//11//1010 88//11//1010} S S Panas Panas  N

 N_{yeri kakiyeri kaki}  N

 N_{yeri sendiyeri sendi}

Luka basah Luka basah --+ + + + + + --+ + + + + + --+ + + + + + --+ + < < + + --< < < < + + --< < --+ + O O TD (mmHg) TD (mmHg)  N  N_{(kali/menit)(kali/menit)} RR (kali/menit) RR (kali/menit) T ( T (00C)C) GDS GDS 100/ 100/77₀₀ 82 82 24 24 37 37_,8,8 48 4877 110/80 110/80 80 80 24 24 37 37_,5,5 456 456 110/ 110/77₀₀ 7 7₈₈ 22 22 3 3_6,86,8 251 251 100/ 100/77₀₀ 7 7₈₈ 20 20 3 3_6,56,5 281 281 110/80 110/80 7 7₈₈ 20 20 3 3_6,16,1 3 3₁₁77 100/80 100/80 7 7₄₄ 22 22 3 3₆₆ 1 199₆₆ A

A DM Tipe II + gangren pedis D et SDM Tipe II + gangren pedis D et S

P P

IVFD.

IVFD. N N_aClaCl33_{0 tpm0 tpm}

Actravid Actravid33_xx Ceftriaxone 2 x1 g iv Ceftriaxone 2 x1 g iv Metronidazole Metronidazole33_{x 500 mgx 500 mg} Grahabion tab 2 x 1 Grahabion tab 2 x 1 Clindamisin 2x Clindamisin 2x33_{00 mg00 mg} Interhistin 1.0.1 Interhistin 1.0.1 Ketokonazol 1x200 mg Ketokonazol 1x200 mg Aspilet 1x80 mg Aspilet 1x80 mg Amitriptilin 0.0.1 Amitriptilin 0.0.1 Semprot Gentamicin/ Semprot Gentamicin/ Metronidazole + Aqua Metronidazole + Aqua Rawat gangren pagi & sore Rawat gangren pagi & sore Diet DM Diet DM + + 8 iu 8 iu + + + + --+ + + + 12 iu 12 iu + + + + + + --+ + + + + + 12 iu 12 iu + + + + + + + + --G G + + + + + + 12 iu 12 iu + + + + + + + + --G G + + + + --12 iu 12 iu + + + + + + + + --G G + + + + --16 iu 16 iu + + + + + + + + --G G + + + + E

EVAVALLUASIUASI

HARI P

HARI PEERAWARAWATTANAN

7 7 _{8 8 9 9 110 0 11 11 11}22 9 9//11//10 10 1010//11//10 10 1111//11//10 10 1122_{//11//10 10 11}33_{//11//10 10 1414//11//1010} S S Panas Panas  N

 N_{yeri kakiyeri kaki}  N

 N_{yeri sendiyeri sendi}

Luka basah Luka basah --+ + + + + + --+ + + + + + --+ + + + + + --+ + < < + + --< < < < + + --< < --+ + O O TD (mmHg) TD (mmHg)  N  N_{(kali/menit)(kali/menit)} RR (kali/menit) RR (kali/menit) T ( T (00C)C) GDS GDS 100/ 100/77₀₀ 82 82 24 24 37 37_,8,8 3 3₀₂₀₂ 110/80 110/80 80 80 24 24 37 37_,5,5 261 261 110/ 110/77₀₀ 7 7₈₈ 22 22 3 3_6,86,8 285 285 100/ 100/77₀₀ 7 7₈₈ 20 20 3 3_6,56,5 268 268 110/80 110/80 7 7₈₈ 20 20 3 3_6,16,1 2 299₆₆ 100/80 100/80 7 7₄₄ 22 22 3 3₆₆ 2 233₅₅

Ketokonazol 1x200 mg Ketokonazol 1x200 mg Aspilet 1x80 mg Aspilet 1x80 mg Amitriptilin 0.0.1 Amitriptilin 0.0.1 Semprot

Semprot Gentamicin Gentamicin // Metronidazole + Aqua Metronidazole + Aqua Rawat gangren pagi & sore Rawat gangren pagi & sore Diet DM Diet DM --G G + + + + --M M + + + + --M M + + + + --M M + + + + --M M + + + + --M M + + + + E

EVAVALLUASIUASI

HARI P

HARI PEERAWARAWATTANAN 1 133 _{1414 11}55 ₁₁66 ₁₁77 ₁₈₁₈ 1 155_{//11//1010 11}66_{//11//1010 11}77_{//11//1010 1818//11//1010 1919//11//1010} 22_00//11//1010 S S Panas Panas  N

 N_{yeri kakiyeri kaki}  N

 N_{yeri sendiyeri sendi}

Luka basah Luka basah --+ + + + + + --+ + + + + + --+ + + + + + --+ + < < + + --< < < < + + --< < --+ + O O TD (mmHg) TD (mmHg)  N  N_{(kali/menit)(kali/menit)} RR (kali/menit) RR (kali/menit) T ( T (00C)C) GDS GDS 100/ 100/77₀₀ 82 82 24 24 37 37_,8,8 2 29393 110/80 110/80 80 80 24 24 37 37_,5,5 258 258 110/ 110/77₀₀ 7 7₈₈ 22 22 3 3_6,86,8 2 277₄₄ 100/ 100/77₀₀ 7 7₈₈ 20 20 3 3_6,56,5 262 262 110/80 110/80 7 7₈₈ 20 20 3 3_6,16,1 2 27777 100/80 100/80 7 7₄₄ 22 22 3 3₆₆ 18 1833 A

A DM Tipe II + gangren pedis D et SDM Tipe II + gangren pedis D et S

P P

IVFD.

IVFD. N N_aClaCl33_{0 TPM0 TPM}

Actravid Actravid33_xx Ceftriaxone 2 x1 g iv Ceftriaxone 2 x1 g iv Metronidazole Metronidazole33_{x 500 mg IVx 500 mg IV} Grahabion tab 2 x 1 Grahabion tab 2 x 1 Clindamisin 2 x Clindamisin 2 x 33_{00 mg00 mg} Interhistin 1.0.1 Interhistin 1.0.1 Ketokonazol 1x200 mg Ketokonazol 1x200 mg Aspilet 1x80 mg Aspilet 1x80 mg Ranitidin 2x 1 amp Ranitidin 2x 1 amp Amitriptilin 0.0.1 Amitriptilin 0.0.1 Semprot

Semprot Gentamicin Gentamicin // Metronidazole + Aqua Metronidazole + Aqua Rawat gangren pagi & sore Rawat gangren pagi & sore Diet DM Diet DM --18 iu 18 iu + + --+ + + + + + --M M + + + + --20 iu 20 iu + + --+ + + + + + --M M + + + + --20 iu 20 iu + + --+ + + + + + --M M + + + + --20 iu 20 iu + + + + + + + + + + + + + + + + --M M + + + + --20 iu 20 iu + + + + + + + + + + + + + + + + + + M M + + + + --20 iu 20 iu STOP STOP + + + + + + STOP STOP + + + + + + + + M M + + + +

Has

Hasilil PemerPemeriiksaan Kuksaan Kulltur Restur Resiistensstensii T

Tabeabell33_{. Has. Hasilil PemerPemeriiksaan Kuksaan Kulltur Restur Resiistensstensii tanggatanggall 11}33 _{JanuarJanuarii} 22₀₁₀₀₁₀

Graf 

Graf iik 1.Hask 1.Hasilil PemerPemeriiksaan Guksaan Gullaa DD_{arah Sewarah Sewaktuaktu}

591 591 487 487 456 456 251 251 281 281 317 317 196 196 302 302 261 261 285285 268268 296 296 235 235 293 293 258 258 274274 262262 277277 183 183 100 100 200 200 300 300 400 400 500 500 600 600 700 700

Grafik Gula Darah Sewaktu (GDS)

Grafik Gula Darah Sewaktu (GDS)

GDS GDS

Hasil Biakan : Enterobacter cloacea Hasil Biakan : Enterobacter cloacea

Jenis

Jenis Obat Obat HasilHasil

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 1 133 14 14 15 15 16 16 1 177 Ampicillin Ampicillin Ampicillin sulbactam Ampicillin sulbactam Cefazolin Cefazolin Cefoperazone su

Cefoperazone sullbactambactam Cefotaxime Cefotaxime Ceftazidime Ceftazidime Chepalexin Chepalexin Chloramphenicol Chloramphenicol Clindamycin Clindamycin Fosfomyc Fosfomyciinene Gentamicin Gentamicin Im Imiipenempenem Kanamycin Kanamycin  N

 N_{alidixid acidalidixid acid}  N  N_{etilmicineetilmicine} Piperacilline Piperacilline Streptomycine Streptomycine R  R  R  R  R  R  S S R  R  II R  R  R  R  R  R  S S R  R  S S R  R  II II R  R  R  R  R (Resisten); I (Intermediet); S

B

BAABB IIIIII P

PEEMMBBAHASANAHASAN

Diabetes mellitus adalah salah satu penyakit metabolik berupa gangguan Diabetes mellitus adalah salah satu penyakit metabolik berupa gangguan metabolisme karbohidrat, yakni penurunan penggunaan glukosa yang rendah metabolisme karbohidrat, yakni penurunan penggunaan glukosa yang rendah sehingga mengkibatkan adanya penumpukan glukosa di dalam darah sehingga mengkibatkan adanya penumpukan glukosa di dalam darah (hiperglikemia). Adapun penye

(hiperglikemia). Adapun penyebab terjadinya penimbunan kadar bab terjadinya penimbunan kadar glukosa di dalamglukosa di dalam darah tersebut ialah adanya gangguan berupa kurangnya sekresi enzim insulin darah tersebut ialah adanya gangguan berupa kurangnya sekresi enzim insulin   pada pancreas ( DM tipe 1), atau terjadin gangguan fungsi pada enzim insulin   pada pancreas ( DM tipe 1), atau terjadin gangguan fungsi pada enzim insulin

tersebut dalam metabolisme glukosa ( DM tipe 2) tersebut dalam metabolisme glukosa ( DM tipe 2)77,8,,8,99

Diagnosis DM umumnya akan dipikirkan dengan adanya gejala khas DM Diagnosis DM umumnya akan dipikirkan dengan adanya gejala khas DM  berupa poliuria, polidipsia, lem

 berupa poliuria, polidipsia, lemas as dan berat badan yadan berat badan yang menurun. Gejala lain yangng menurun. Gejala lain yang mungkin dikemukakan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur dan mungkin dikemukakan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur dan impotensia pada pasien pria serta pr

impotensia pada pasien pria serta pruritus vulvae pada pasien wanita.uritus vulvae pada pasien wanita.1010

Pada kasus ini, seorang laki-laki dengan usia 54 tahun yang dirawat di Pada kasus ini, seorang laki-laki dengan usia 54 tahun yang dirawat di  bangsal penyakit dala

 bangsal penyakit dala m RSUD Ulin Banjarmasin di diagnosm RSUD Ulin Banjarmasin di diagnosa gangren pa gangren pedis akibatedis akibat diabetes mellitus. Diketahui kurang lebih

diabetes mellitus. Diketahui kurang lebih 33 _{tahun pasien telah menderita kencingtahun pasien telah menderita kencing}

manis. Sebelum didiagnosa terkena kencing manis, pasien mengaku sering buang manis. Sebelum didiagnosa terkena kencing manis, pasien mengaku sering buang air kecil selain itu pasien juga merasakan sering haus. Keluhan lain yang air kecil selain itu pasien juga merasakan sering haus. Keluhan lain yang dirasakan adalah nafsu makan pasien berkurang, badan lemas dan sering merasa dirasakan adalah nafsu makan pasien berkurang, badan lemas dan sering merasa  pusing. Dengan keluhan tersebut pasien berobat ke puskesmas terdekat kemudian  pusing. Dengan keluhan tersebut pasien berobat ke puskesmas terdekat kemudian didiagnosis dengan kencing manis. Dari anamnesa memang mengarah ke didiagnosis dengan kencing manis. Dari anamnesa memang mengarah ke diagnosis diabetes mellitus, karena terdapat keluhan poliuri dan polidipsi, diagnosis diabetes mellitus, karena terdapat keluhan poliuri dan polidipsi,

rumah sakit pasien menggunakan alat kesehatan (pemanas) yang dijual oleh rumah sakit pasien menggunakan alat kesehatan (pemanas) yang dijual oleh salesman. Setelah itu pasien mengeluh kakinya melepuh dan nyeri. Selain itu salesman. Setelah itu pasien mengeluh kakinya melepuh dan nyeri. Selain itu   pasien juga mengeluh badannya demam. Luka sempat di obati sendiri dengan   pasien juga mengeluh badannya demam. Luka sempat di obati sendiri dengan rivanol dan pemberian bubuk ampicilin, untuk demam pasien meminum rivanol dan pemberian bubuk ampicilin, untuk demam pasien meminum   paracetamol, tetapi luka di kaki juga tidak sembuh-sembuh. Demam yang   paracetamol, tetapi luka di kaki juga tidak sembuh-sembuh. Demam yang dirasakan pasien sangat mungkin terjadi karena proses infeksi dari luka di kaki dirasakan pasien sangat mungkin terjadi karena proses infeksi dari luka di kaki  pasien, hal ini dikuatkan dengan tidak ada gejala batuk ataupun nyari kencing dari  pasien, hal ini dikuatkan dengan tidak ada gejala batuk ataupun nyari kencing dari   pasien, yang membuang diagnosis banding bahwa pasien terkena infeksi saluran   pasien, yang membuang diagnosis banding bahwa pasien terkena infeksi saluran

nafas atau saluran kencing. nafas atau saluran kencing.

Hasil laboratorium didapatkan kadar glukosa darah sewaktu pasien 5 Hasil laboratorium didapatkan kadar glukosa darah sewaktu pasien 599₁₁

mg/dL. Kadar glukosa darah yang tinggi akan menyebabkan timbulnya mg/dL. Kadar glukosa darah yang tinggi akan menyebabkan timbulnya gejala-gejala khas, seperti frekwensi kencing meningkat, rasa haus, banyak makan , serta gejala khas, seperti frekwensi kencing meningkat, rasa haus, banyak makan , serta mudah terkena penyakit infeksi. Diagnosis Diabete Mellitus dapat ditegakkan mudah terkena penyakit infeksi. Diagnosis Diabete Mellitus dapat ditegakkan  jika

 jika1111:: 1.

1. Kadar glukosa darah sewaktu >200 mg/dL pada orang yang memilikiKadar glukosa darah sewaktu >200 mg/dL pada orang yang memiliki tanda klinis diabetes mellitus, atau

tanda klinis diabetes mellitus, atau 2.

2. Kadar gula darah puasa >126 mg/dL. Puasa berarti tidak ada asupanKadar gula darah puasa >126 mg/dL. Puasa berarti tidak ada asupan kalori selama 10 jam sebelum pengambilan sampel darah vena, atau kalori selama 10 jam sebelum pengambilan sampel darah vena, atau

3

3_{.. Kadar glukosa plasma >200 mg/dL, pada 2 jam sesudah pemberianKadar glukosa plasma >200 mg/dL, pada 2 jam sesudah pemberian}

 beban glukosa oral  beban glukosa oral 77_5g5g

Pada pasien juga ditemukan luka pada kaki yang tak kunjung sembuh. Pada pasien juga ditemukan luka pada kaki yang tak kunjung sembuh. Gambaran luka berupa adanya gangren diabetik pada kaki kanan dan kiri. Pada Gambaran luka berupa adanya gangren diabetik pada kaki kanan dan kiri. Pada gangren diabetik penderita tidak

gangren diabetik penderita tidak disertai dengan osteomyelitis sekunder. Sehinggadisertai dengan osteomyelitis sekunder. Sehingga kaki diabetik pada penderita ini dapat dimasukkan pada derajat II klasifikasi kaki kaki diabetik pada penderita ini dapat dimasukkan pada derajat II klasifikasi kaki diabetik menurut Wagner.

diabetik menurut Wagner.

Klasifikasi kaki diabetik menurut Wagner adalah sebagai berikut Klasifikasi kaki diabetik menurut Wagner adalah sebagai berikut 12,112,133 -- _{Derajat Derajat 0 0 : : Tidak Tidak ada ada lesi lesi terbuka, terbuka, kulit kulit masi masi utuhutuh}

-- _{Derajat Derajat I I : : Ulkus Ulkus superficial, superficial, tanpa tanpa infeksi, infeksi, terbatas terbatas pada pada kulitkulit}

-- _{Derajat Derajat II II : : Ulkus Ulkus dalam dalam disertai disertai selulitis selulitis tanpa tanpa abses abses atau atau kehilangankehilangan} tulang

-- _{Derajat Derajat III III : : Ulkus Ulkus dalam dalam disertai disertai kelainan kelainan kulit kulit dan dan abses abses luas luas yangyang}

dalam hingga mencapai tendon dan tulang, dengan atau tanpa dalam hingga mencapai tendon dan tulang, dengan atau tanpa osteomyelitis

osteomyelitis

-- _{Derajat Derajat IV IV : : gangren gangren terbatas, terbatas, yaitu yaitu pada pada ibu ibu jari jari kaki kaki atau atau tumittumit}

-- _{Derajat Derajat V V : : gangren gangren seluruh seluruh kakikaki} Berdasarkan klasifikasi

Berdasarkan klasifikasi WagWagner, dapat ditentukan tindakan yaner, dapat ditentukan tindakan yang tepatng tepat sesuai denganderajat ulkus yang ada. Tindakan t

sesuai denganderajat ulkus yang ada. Tindakan t ersebut yaituersebut yaitu 2,12,133 -- _{Derajat Derajat 0 0 : : tidak tidak ada ada perawatan perawatan lokal lokal secara secara khususkhusus}

-- _{Derajat Derajat I-IV I-IV : : pengelolaan pengelolaan medik medik dan dan tindakan tindakan bedah mbedah minor inor} 

-- _{Derajat Derajat V V : : tindakan tindakan bedah bedah minominor, r, bila bila gagal gagal dilanjutkan dilanjutkan dengandengan}  bedah mayor misalnya a

 bedah mayor misalnya ampumputasitasi

Pada pemeriksaan radiologis, ditemukan gambaran soft tissue swelling dan Pada pemeriksaan radiologis, ditemukan gambaran soft tissue swelling dan gas bebas, namun belum terdapat tanda-tanda osteomyelitis. Soft tissue swelling gas bebas, namun belum terdapat tanda-tanda osteomyelitis. Soft tissue swelling menunjukkan jaringan di daerah cruris pasien mengalami proses peradangan menunjukkan jaringan di daerah cruris pasien mengalami proses peradangan kronik dan akumulasi cairan akibat buruknya sirkulasi di daerah tersebut. kronik dan akumulasi cairan akibat buruknya sirkulasi di daerah tersebut. Meskipun osteomyelitis merupakan komplikasi lanjutan dari ulkus pedis, namun Meskipun osteomyelitis merupakan komplikasi lanjutan dari ulkus pedis, namun  pada pasiem ini,

 pada pasiem ini, ulkus masih berada di ulkus masih berada di supesuperfisial dan rfisial dan belum ada destruksi tulangbelum ada destruksi tulang.. Sehingga, menurut klasifikasi Wagner, pasien ini masih berada pada derajat II Sehingga, menurut klasifikasi Wagner, pasien ini masih berada pada derajat II ulkus pedis diabetik 

ulkus pedis diabetik 1414

Berdasarkan patogenesisnya, maka langkah pertama yang harus dilakukan Berdasarkan patogenesisnya, maka langkah pertama yang harus dilakukan   pada pasien diabetes mellitus adalah pengendalian glukosa darah. Tiga studi   pada pasien diabetes mellitus adalah pengendalian glukosa darah. Tiga studi

mengendalikan glukosa darah, komplikasi kronik diabetes dapat dikurangi mengendalikan glukosa darah, komplikasi kronik diabetes dapat dikurangi6.6. Pengendalian kadar glukosa darah dapat dilakukan antara lain dengan cara Pengendalian kadar glukosa darah dapat dilakukan antara lain dengan cara mengatur pola makan, latihan fisik teratur, serat dengan obat-obatan mengatur pola makan, latihan fisik teratur, serat dengan obat-obatan antihiperglikemi. Salah satu obat antihiperglikemi yang diberikan pada pasien ini antihiperglikemi. Salah satu obat antihiperglikemi yang diberikan pada pasien ini adalah insulin. Pemberian secara regular insulin yaitu actravid pada pasien ini adalah insulin. Pemberian secara regular insulin yaitu actravid pada pasien ini dikarenakan pasien ini menderita DM yang disertai infeksi pada kedua kakinya. dikarenakan pasien ini menderita DM yang disertai infeksi pada kedua kakinya. Menurut Tjokroprawiro (1

Menurut Tjokroprawiro (19999_{2), indikasi penggun2), indikasi penggunaan insulin antara aan insulin antara lain :lain :} 11

1.

1. DM tipe IDM tipe I 2.

2. DM tipe II yang pada saat tertentu tidak daDM tipe II yang pada saat tertentu tidak da pat dirawat dengan OADpat dirawat dengan OAD

3

3_{.. DM dengan kehamilanDM dengan kehamilan}

4.

4.  N N_{efropati diabetic tipe Befropati diabetic tipe B}33_{(stadium III) dan Bc (stadium IV)(stadium III) dan Bc (stadium IV)}

5.

5. DM dengan gangguan faal hati yang beratDM dengan gangguan faal hati yang berat 6.

6. DM dan TB paru yang beratDM dan TB paru yang berat

7

7_{.. DM dengan infeksi aDM dengan infeksi akut (sellulitiskut (sellulitis, gangren), gangren)}

8.

8. Ketoasidosis diabetik dan koma lain pada DMKetoasidosis diabetik dan koma lain pada DM

9

9_{.. DM dan operasiDM dan operasi}

10.

10. DM dengan patah tulangDM dengan patah tulang 11.

11. DM dengan underweightDM dengan underweight 12.

12. DM dan penyakit gravidDM dan penyakit gravid

Pada pasien ini untuk perawatan luka infeksi dilakukan dengan dressing Pada pasien ini untuk perawatan luka infeksi dilakukan dengan dressing menggunakan

menggunakan  N N_{aCl untuk membersihkan dan membilas lalu menggunakanaCl untuk membersihkan dan membilas lalu menggunakan}

semprotan gentamycine atau metronidazole sebagai antibiotika topikal. semprotan gentamycine atau metronidazole sebagai antibiotika topikal. Penanganan infeksi

narrow spectrum yang diberi secara kombinasi antara oral maupun secara injeksi narrow spectrum yang diberi secara kombinasi antara oral maupun secara injeksi seperti ceftriaxone, dan clindamycin. Menurut adam (1

seperti ceftriaxone, dan clindamycin. Menurut adam (19999_{8) pada keadaan infeksi8) pada keadaan infeksi}

  berat, penggunaan antibiotika harus dilakukan semaksimal mungkin, dengan   berat, penggunaan antibiotika harus dilakukan semaksimal mungkin, dengan   pemikiran bahwa infeksi be

  pemikiran bahwa infeksi berat umumnyrat umumnya disebabkan oleh lebih dari sa disebabkan oleh lebih dari satuatu jenisjenis kuman, disamping itu juga sering disertai

kuman, disamping itu juga sering disertai kuman anaerobkuman anaerob1212

Selain pemberian antibiotika , penderita juga diberikan aspilet dan Selain pemberian antibiotika , penderita juga diberikan aspilet dan interhistin. Aspilet yang diberikan bertujuan untuk memperbaiki sirkulasi perifer, interhistin. Aspilet yang diberikan bertujuan untuk memperbaiki sirkulasi perifer, oleh karena pada penderita kaki diabetes sering disertai dengan penyakit oleh karena pada penderita kaki diabetes sering disertai dengan penyakit   pembuluh darah perifer yang akan memperburuk iskemik kaki

  pembuluh darah perifer yang akan memperburuk iskemik kaki 1212. Sedangkan. Sedangkan interhistin bertujuan sebagai antihistamin untuk mengurangi reaksi alergi dari interhistin bertujuan sebagai antihistamin untuk mengurangi reaksi alergi dari  pasien. Ketokonazole yang diberikan kepada pasien bertujuan untuk menurunkan  pasien. Ketokonazole yang diberikan kepada pasien bertujuan untuk menurunkan resiko terjadi infeksi jamur. Pada pasien ini juga diberikan obat-obat untuk  resiko terjadi infeksi jamur. Pada pasien ini juga diberikan obat-obat untuk  menghilangkan gejala yang ada seperti ranitidine, grahabion, dan menghilangkan gejala yang ada seperti ranitidine, grahabion, dan amitripthyline.Terapi simptomatik pada pasien dengan ulkus pedis diabetik  amitripthyline.Terapi simptomatik pada pasien dengan ulkus pedis diabetik  meliputi semua tindakan medis yang bertujuan menghilangkan atau mengurangi meliputi semua tindakan medis yang bertujuan menghilangkan atau mengurangi gejala sekunder akibat peningkatan glukosa darah.Pada pasien diabetes melitus gejala sekunder akibat peningkatan glukosa darah.Pada pasien diabetes melitus dengan ulkus pedis, seringkali ditemukan penyebaran infeksi melalui ulkus, dengan ulkus pedis, seringkali ditemukan penyebaran infeksi melalui ulkus, demam, nyeri dan gangguan pencernaan.

demam, nyeri dan gangguan pencernaan.14,15,1614,15,16

Eradikasi total diabetik foot jarang terjadi. Meskipun dapat mengering, Eradikasi total diabetik foot jarang terjadi. Meskipun dapat mengering, resiko timbulnya ulkus berulang tetap tinggi jika glukosa sarah tidak terkendali. resiko timbulnya ulkus berulang tetap tinggi jika glukosa sarah tidak terkendali. Oleh karena itu, edukasi pasien untuk beradaptasi dengan situasi tersebut menjadi Oleh karena itu, edukasi pasien untuk beradaptasi dengan situasi tersebut menjadi

tinggi pada mereka yang sebelumnya diberikan edukasi dan psikoterapi. Perlu tinggi pada mereka yang sebelumnya diberikan edukasi dan psikoterapi. Perlu  penjelasan terhadap pasien tentang bahaya kurang atau hilangnya sensasi rasa di  penjelasan terhadap pasien tentang bahaya kurang atau hilangnya sensasi rasa di kaki, perlunya pemeriksaan kaki pada setiap pertemuan dengan dokter, dan kaki, perlunya pemeriksaan kaki pada setiap pertemuan dengan dokter, dan  perlunya evakuasi secara teratur terhadap kemungkinan timbulnya kembali ulkus  perlunya evakuasi secara teratur terhadap kemungkinan timbulnya kembali ulkus  pedis paska perawata

B

BAABB IVIV K 

K EESIMPUSIMPULLANAN

Telah dilaporkan sebuah kasus Diabetes mellitus Tipe 2 dan gangren pedis Telah dilaporkan sebuah kasus Diabetes mellitus Tipe 2 dan gangren pedis D et S pada seorang pria (54 tahun) yang dirawat di bagian Penyakit Dalam Pria D et S pada seorang pria (54 tahun) yang dirawat di bagian Penyakit Dalam Pria dengan keluhan utama luka yang tidak sembuh-sembuh. Selama perawatan di dengan keluhan utama luka yang tidak sembuh-sembuh. Selama perawatan di   bangsal penyakit dalam pria RSUD ULI

  bangsal penyakit dalam pria RSUD ULI N N _{Banjarmasin telah diberikan terapiBanjarmasin telah diberikan terapi}

yaitu

yaitu IVFD.IVFD. N N_aClaCl 33_{0 tpm0 tpm,, ActravidActravid ,, Ceftriaxone 2 x1 gCeftriaxone 2 x1 g ,,MetronidazoleMetronidazole} 33 _{x 500 mgx 500 mg} ,,Grahabion tab 2 x 1Grahabion tab 2 x 1,, Clindamisin 2 xClindamisin 2 x33_{00 mg00 mg,, Interhistin 1.0.1Interhistin 1.0.1,, Ketokonazol 1x200 mgKetokonazol 1x200 mg,,}

Aspilet 1x80 mg

Aspilet 1x80 mg,, Ranitidin 2x 1 ampRanitidin 2x 1 amp,, Amitriptilin 0.0.1Amitriptilin 0.0.1,, Semprot Semprot Gentamicin Gentamicin // Metronidazole + Aqua

Metronidazole + Aqua ,, Rawat gangren pagi & soreRawat gangren pagi & sore dandan Diet DM. Setelah 1Diet DM. Setelah 199 _harihari

  perawatan, kondisi pasien telah menunjukkan perbaikan, gangrene mengering dan   perawatan, kondisi pasien telah menunjukkan perbaikan, gangrene mengering dan

tertutup jaringan yang mulai tumbuh, pasien tidak mengeluh adanya demam lagi, serta tertutup jaringan yang mulai tumbuh, pasien tidak mengeluh adanya demam lagi, serta

sudah mulai dapat berjalan. Pasien diperbolehkan pulang atas izin dokter dengan anjuran sudah mulai dapat berjalan. Pasien diperbolehkan pulang atas izin dokter dengan anjuran

kontrol ke Poli Penyakit Dalam dan diberikan obat hipoglikemik oral tambahan yaitu kontrol ke Poli Penyakit Dalam dan diberikan obat hipoglikemik oral tambahan yaitu

metformin 2x500mg dan actrapid

D

D_{AFAFTTAR PUSAR PUSTTAKAAKA}

1.

1. Tjokroprawiro,H.Askandar. Diabetes melliitus.Ilmu penyakit dalam jilid II.Tjokroprawiro,H.Askandar. Diabetes melliitus.Ilmu penyakit dalam jilid II. Balai penerbit fkui, Jakarta

Balai penerbit fkui, Jakarta 2.

2. Waspadji S. Telaah Waspadji S. Telaah mengenai hubunmengenai hubungan faktor gan faktor metabolik dan respons imunmetabolik dan respons imun  pada pasien

 pada pasien diabetes mellitus tipe 2 : diabetes mellitus tipe 2 : kaitannya dengan kaitannya dengan ulkus atau gangrenulkus atau gangren diabetes. Badan Litbang Kesehata

diabetes. Badan Litbang Kesehatan Universitas Indonesia 200n Universitas Indonesia 20000

3

3_{.. Sanusi H. Penyakit vascular perifer Sanusi H. Penyakit vascular perifer diabetik.Dexameddiabetik.Dexamedia 2004;1ia 2004;1}77_;2;2

4.

4. Watkins PJ.ABC of diabetes :the diabetic foot. Br Med J 200Watkins PJ.ABC of diabetes :the diabetic foot. Br Med J 20033 _;;33_26:26:977977_--99

5.

5. Puruhito.Surgical management of Puruhito.Surgical management of diabetdiabetic foot. Bagian Ilmu Pengetahuanic foot. Bagian Ilmu Pengetahuan Teknologi Kedokteran Fakultas Universitas Airlangga, Surabaya.

Teknologi Kedokteran Fakultas Universitas Airlangga, Surabaya. 6.

6. Subekti I.PengeSubekti I.Pengelolaan lolaan nyeri neuropati diabetic. Dalam naskah lengkapnyeri neuropati diabetic. Dalam naskah lengkap  penyakit dalam. Pertemuan Ilmiah ta

 penyakit dalam. Pertemuan Ilmiah tahunan 2006. Bagian Ilmu Penyakithunan 2006. Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas

Dalam Fakultas Kedokteran Universitas IndoneKedokteran Universitas Indonesia, Jakartasia, Jakarta

7

7_{.. Soegono S. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Mellitus terkini. DalaSoegono S. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Mellitus terkini. Dala mm}

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadi. Balai Penerbit FKUI. JakartaDiabetes Mellitus Terpadi. Balai Penerbit FKUI. Jakarta 2004:1

2004:177_-28-28

8.

8. Frykberg RG, Armstrong DG, Giurini J et aFrykberg RG, Armstrong DG, Giurini J et a l. Diabetic foot Disorders: Al. Diabetic foot Disorders: A clinical Practice Guide. Data trace USA 2004

clinical Practice Guide. Data trace USA 2004

9

9_{.. Levy J,gavin JR, sowers JR.Diabetes Mellitus : A disease of abnormalLevy J,gavin JR, sowers JR.Diabetes Mellitus : A disease of abnormal}

cellular calcium metabolism? The american journal of medici

cellular calcium metabolism? The american journal of medici ne 1ne 19999_4;4;99_6:260-

6:260-2 27373

10.

10. Anonim, Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus di Indonesia PAnonim, Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus di Indonesia P ERKEERKE N N_I,I,

Jakarta, 2006 Jakarta, 2006 11.

11. Kadri .Konsensus Pengelolaan diabetes mellitus terpadu.SubbagianKadri .Konsensus Pengelolaan diabetes mellitus terpadu.Subbagian Endok

Endokrinologi-matabolik dan diabetes, Bagian Ilrinologi-matabolik dan diabetes, Bagian Il mu penyakit Dalammu penyakit Dalam fakultaskedok

fakultaskedokteran teran universitas Indonesiuniversitas Indonesia/RS a/RS Cipto MangunkusumoCipto Mangunkusumo (FKUI/RSCM) dalam buku penatalaksa

(FKUI/RSCM) dalam buku penatalaksanaan dinaan diabetes abetes melitus terpadu.melitus terpadu. Jakarta; FKUI 2002: h 161-16

Jakarta; FKUI 2002: h 161-1677

12.

12. Adam,John MF.PengoAdam,John MF.Pengobatan Medik Kaki batan Medik Kaki Diabetes dalam Kumpulan MakalahDiabetes dalam Kumpulan Makalah Kongres

Kongres N N_{asional IV.Persatuan asional IV.Persatuan Diabetes Indonesia (PERSADI) KonfrensiDiabetes Indonesia (PERSADI) Konfrensi}

kerja perkumpulan endokrinologi Indonesia (PERKE

kerja perkumpulan endokrinologi Indonesia (PERKE N N_{I), Denpasar 22-25I), Denpasar 22-25}

Oktober 1

Oktober 19999_{8 Hal 241-242.18 Hal 241-242.1}9999₈₈

1

133_{.. R.Boedisantoso A.etiopatogenR.Boedisantoso A.etiopatogenesis dan klasifikasi kaki esis dan klasifikasi kaki diabetik dalamdiabetik dalam}

kumpulan Makalah Kongrea

kumpulan Makalah Kongrea N N_{asional IV. Pasional IV. Persatuan Diabetes Indonesiaersatuan Diabetes Indonesia}

(PERSADI) Konfrensi kerja perkumpulan endokrinologi Indonesia (PERSADI) Konfrensi kerja perkumpulan endokrinologi Indonesia (PERKE

(PERKE N N_{I), Denpasar 22-25 Oktober 1I), Denpasar 22-25 Oktober 1}9999_{8 Hal8 Hal}99_-11.1-11.19999₈₈

14.

14. ChenChen N N_{T.Diabetic foot. Disampaikan pada One day Seminar for DiaT.Diabetic foot. Disampaikan pada One day Seminar for Dia betesbetes}

Mellitus.FK U

Mellitus.FK U N N_{LAM/RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 25LAM/RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 25} N N_{ovember ovember} 

2005 2005 15.

15. Yates,John.Kelainan Metabolisme. Dalam Panduan klinik IlYates,John.Kelainan Metabolisme. Dalam Panduan klinik Il mu penyakitmu penyakit dalam. Alih bahasa oleh nugroho. EGC.Jakarta.2001

16.

16. Ortegon MA, Redekop WK,Ortegon MA, Redekop WK, N N_{iessen LW. Cost-effectiveness of preventioniessen LW. Cost-effectiveness of prevention}

and treatment of the diabetic foot.Diabetes care 2004;2

and treatment of the diabetic foot.Diabetes care 2004;277_::99_01-01-77

1

177_{.. Ward A,Metz L, Oddone EZ, Edelman D. Foot Education ImprovesWard A,Metz L, Oddone EZ, Edelman D. Foot Education Improves}

Knowledge and satisfication among patient at

Knowledge and satisfication among patient at high risk for diabetic foothigh risk for diabetic foot ulcer.The diabetes educator 1