Ppk Anestesi (4)

(1)

PEDOMAN PELAYANAN KLINIS

DEPARTEMEN ANESTESI

RSUP DR.M. DJAMIL PADANG

2013

(2)

(3)

Anestesia Regional Blok Epidural

Batasan dan uraian umum

Pengertian

Anestesia epidural adalah tindakan anestesia dengan menyuntikkan obat ke ruang epidural yang akan menghasilkan hambatan hantaran rangsang saraf medula spinalis, menyababkan hilangnya fungsi otonom, sensoris dan mooris untuk sementara waktu. Ruang epidural yang dimaksud setinggi segmen vertebra cervikal sampai sakral.

Tujuan

Tujuan anestesia epidural adalah menghilangkan senssasi pada daerah yang teranestesia (terblok sensorik, motorik dan otonomnya) sehingga dapat dilakukan tindakan pembedahan di daerah tersebut.

Kebijakan

ndikasi !

"perasi di area cervikal, torakal, cervitorakal (antara lain, namun tidak terbatas pada hal sebagai berikut saja)

"rtopedi#bedah tulang (deartikulasi sendi bahu, dll) $edah tumor

$edah plastik $edah T%T laring $edah vaskuler $edah anak

$edah jantung dan bedah thorak

"perasi di area abdomen dan punggung (antara lain, namun tidak terbatas pada hal sebagai berikut saja)

$edah umum#digestif $edah urologi $edah tumor $edah plastik "rtopedi#bedah tulang $edah anak $edah vaskular

"perasi kebidan dan kandungan

"perasi di area pelvis, inguinal, kemaluan dan rektal) $edah umum#digestif $edah urologi $edah tumor $edah plastik "rtopedi#bedah tulang $edah anak $edah vaskular

"perasi kebidanan dan kandungan

"perasi di ekstrimitas bawah (antara lain, namun tidak terbatas pada hal sebagai berikut saja) ! "rtopedi#bedah tulang $edah plastik $edah tumor $edah vaskular $edah anak

&ombinasi dengan anestesia umum pada anestesia balans 'enanggulangan nyeri pasca bedah

(4)

(5)

'enanggulangan nyeri kanker

Kontra indikasi

Absolut 'asien menolak

Terdapat lesi infeksius di tempat penyuntikan &oagulopati

'eningkatan tekanan intra kranial Relatif

nfeksi di sekitar tempat penyuntikan %ipovolemia

'enyakit susunan saraf pusat yeri punggung kronik

epsis

Syarat

udah menandatangani surat i*in operasi 'asien kooperatif

Terdapat indikasi dilakukannya anestesia epidural Tidak terdapat indikasi kontra

Komplikasi yang mungkin terjadi

%ipotensi

'unksi duramater dan 'ost +ural 'uncture %eadache nfeksi

'erdarahan epidural Trauma serabut saraf

Pemeriksaan penunjang

+'

$T#-T atau 'T#a'TT

'emeriksaan lain atas indikasi

Daftar pustaka

. -linical Anesthesia procedure of /assachussetts 0eneral %ospital 1. -linical anesthesiology

Anestesia Regional Blok Spinal

(6)

(7)

Anestesia spinal adalah tindakan anestesia dengan cara penyuntikan obat anestesia lokal dan ajuvan ke dalam ruang subrachnoid yang akan menghasilkan hambatan hantaran rangsang saraf medula spinalis, menyebabkan hilangnya fungsi otonom, sensoris dan motoris untuk sementara waktu.

Tujuan

Tujuan anestesia spinal adalah menghilangkan sensasi pada daerah yang teranestesia (terblok sensorik, motorik dan otonomnya) sehingga dapat dilakukan tindakan pembedahan didaerah tersebut

Kebijakan

Indikasi :

"perasi di area abdomen dan punggung (antara lain, namun tidak terbatas pada hal berikut saja) $edah umum#digestif $edah urologi $edah tumor $edah plastik "rtopedi#bedah tulang $edah anak $edah vaskular

"perasi kebidanan dan kandungan

"perasi di ekstrimitas bawah (antara lain, namun tidak terbatas pada hal sebagai berikut saja)! "rtopedi#bedah tulang $edah plastik $edah tumor $edah vaskular $edah anak

&ombinasi dengan anestesia umum pada anestesia balans 'enanggulangan nyeri pasca bedah

'enanggulangan nyeri kronik 'enanggulangan nyeri kanker

Kontra indikasi

Absolut! 'asien menolak

nfeksi di sekitar tempat penyuntikan %ipovolemia

epsis

Syarat :

Terdapat indikasi dilakukannya anestesia spinal Tidak terdapat indikasi kontra absolut

Komplikasi yang mungkin terjadi :

%ipotensi nfeksi

(8)

(9)

Total spinal blok, blok spinal tinggi 'erdarahan subarakhnoid

Trauma serabut saraf

Transient eurologic yndrome (T), -auda 23uina yndrome

Pemeriksaan penunjang :

+'

$T#$- atau 'T#a'TT

Daftar pustaka

. -linical Anesthesia 'rocedure of /assachussetts 0eneral %ospital 1. -linical Anesthesiology

Anetesia mum

Pengertian

Anestesia umum adalah suatu prosedur tindakan dalam anestesia untuk memenuhi keadaan amnesia, analgesia dan penekanan refleks pada pasien. Anestesia umum dapat dilakukan secara inhalasi, intravena, atau kombinasi keduanya (anestesia balans). angkah4langkah dalam anestesia umum meliputi ! premedikasi, induksi, pemeliharaan anestesia dan pengakhiran anestesia.

5ang dimaksud anestesia umum disini adalah anestesia umum untuk pasien dewasa umum untuk pasien pediatri akan diatur sesuai protokol anestesia untuk pediatri.

Tujuan

/empertahankan kondisi dan keselamatan pasien selama tindakan operasi atau tindakan lain yang menyebabkan pasien memerlukan anestesia umum

(10)

(11)

Prosedur

Premedikasi

Ringan +ia*epam 647 mg po,  hari preop ora*epam 41 mg po,  hari preop

edang /ida*olam 41 mg iv, sebelum induksi (saat pasien berada pada 8 'etidin 41 mg#kg$$, ruang persiapan atau kamar operasi), perlu atau 9entanil 41 :g#kg$$, monitoring tanda4tanda depresi nafas atau /orfin 7, mg#kg$$

$erat +ia*epam 7 mg po, 1 jam preop /ida*olam 6 mg

; 'etidin 41 mg#kg$$ iv, sebelum induksi (saat pasien berada pada atau 9entanil 41 :g#kg$$ ruang persiapan atau kamar operasi), perlu atau /orfin 7, mg#kg$$ monitoring tanda4tanda depresi nafas

Induksi

'reinduksi!

• 'eriksa mesin anestesia, alat penghisap, peralatan pemeliharaan jalan nafas, obat4obatan. • Nilai kembali tanda vital pasien

• 'asang monitor anestesia dan periksa fungsinya

• $erikan "1 77< melalui sungkup muka selama 4= menit

• +apat diberikan obat4obatan tambahan untuk sedasi#analgesia jika diperlukan seperti !

9entanil 41 :g#kg$$ iv

8 /ida*olam 7,7=47, mg#kg$$

'emberian obat induksi 'ropofol 41,6 mg#kg$$ iva

2tomidate 7,147,> mg#kg$$ iv b

"bat +osis Awitan ama kerja 'elumpuh otot ?ekuronium 7, mg#kg$$ iv 14 = mnt 164=7 mnt untuk intubasi 7,1 mg#kg$$ iv @ 1 mnt >647 mnt Atrakurium 7,6 mg#kg$$ iv 41 mnt 7417 mnt Rokuronium 7,B4,1 mg#kg$$ iv B747 dtk =7 mnt

a_{nyeri saat disuntikkan}

b_{nyeri saat disuntikkan, mioklonus}

Pemeli!araan anestesia

Anestesia inhalasi =7477 < "1 ; 74C7 < 1"

; %alotan (/A-D7,C6 <) titrasi atau 2nfluran (/A-D,CB <) titrasi atau sofluran (/A-D, <) titrasi atau evofluran (/A-D1,7 <) titrasi atau +esfluran (/A-DB,7 <) titrasi Anestesia balans =7477 < "1

; 74C7 < 1"

; 'etidin 7,64,6 mg#kg$$#=4> jam (bolus intermitten) atau 9etanil 47 :g#kg$$ sesuai kebutuhan

(12)

(13)

; %alotan atau anestetik inhalasi lainnya (titrasi) atau 'ropofol 674177 :g#kg$$

Anestesia =7477 < "1

intravena total ; 'etidin $olus awal ! 41 :g#kg$$

'emeliharaan! 7,64,6 mg#kg$$#=4 > jam (bolus intermitten)

atau 9entanil $olus awal ! 41 :g#kg$$ 'emeliharaan ! 47 :g#kg$$ sesuai kebutuhan

nduksi ! 41,6 mg#kg$$

; 'ropofol 'emeliharaan ! 674177 :g#kg$$#mnt

(infus dihentikan 6 menit sebelum operasi selesai) nduksi ! 41 mg#kg$$

atau &etamin 'emeliharaan ! 41 :g#kg$$# bolus intermitten tiap 6417 mnt

atau sesuai kebutuhan

Eika diperlukan pelumpuh otot selama operasi maka beberapa pilihan yang dapat digunakan adalah sebagai berikut !

&erja singkat /ivakurium $olus 7, mg#kg$$#7417 mnt atau infusi 46 :g#kg$$#mnt &erja menengah ?ekuronium $olus 7,747,716 mg#kg$$#=7 mnt

atau infus 41 :g#kg$$#mnt Rokuronium $olus 7,647,B mg#kg$$#=7 mnt

atau infus 641 :g#kg$$#mnt Atrakurium $olus 7, mg#kg$$#7417 mnt

atau infus 647 :g#kg$$#mnt &erja panjang 'ankuronium $olus 7,71 mg#kg$$#B747 mnt

Pengak!iran anestesia

'emulihan dari pelumpuh otot ! Eika dperlukan dapat di berikan obat reversal sebagai berikut !

eostigmin 7,7647,7C (dosis maksimum) /g#kg$$ ; ulfas atropin 7,76 mg#kg$$ iv Analgesik pasca operasi ! Eika diperlukan analgetik pasca operasi diberikan

ebelum pasien dibangunkan

'rofilaksis mual4muntah ! +apat diberikan metoklopramid (7 mg iv), atau droperidol (7,B16mg iv) atau ondansentron (> mg iv) dapat dipertimbangkan pemasangan pipa lambung dan irigasi cairan lambung

"ksigen ! 'emberian 1" dan anestetik dihentikan dan diberikan 77 < oksigen

'enghisapan lendir ! Rongga orofaring dibersihkan dengan penghisap lendir

(14)

(15)

2kstubasi ! 2kstubasi dilakukan jika refleks proteksi jalan nafas sudah berfungsi kembali, pasien bernafas spontan dan mampu mengikuti perintah

Anestesia Regional Blok Kaudal

Pengertian

Anestesia kaudal adalah teknik amestesia epidural dengan akses#pendekatan ke ruang epidural segmen sakral melalui hiatus sakralis. Anestesia kaudal dapat diperoleh dengan menyuntikkan obat anestesi lokal melalui hiatus sacralis ke dalam ruangan epidural pada canalis sacralis.

Tujuan

Tujuan anestesia kaudal adalah menghilangkan sensasi pada daerah yang teranestesia (terblok sensorik, motorik dan otonomnya) sehingga dapat dilakukan tindakan pembedahan di daerah tersebut.

Kebijakan

ndikasi !

ndikasi dilakukan kaudal anestesi untuk operasi4operasi daerah perineal seperti haemoroid, fistula ani, dan kista bartolini

Kontra indikasi

nfeksi disekitar tempat penyuntikan %ipovolemia

epsis

Syarat

Terdapat indikasi dilakukannya anestesia kaudal Tidak terdapat indikasi kontra

(16)

(17)

Komplikasi yang mungkin terjadi

%ipotensi

'unksi duramater dan 'ost +ural 'uncture %eadache nfeksi

'erdarahan epidural atau kaudal Trauma serabut saraf

ulit mencapai level anestesia yang tinggi /asih bisa terjadi reaksi sistemik

&arena kelainan anatomi, kegagalannya bisa mencapai 647 <

Pemeriksaan penunjang

+'

$T#-T atau 'T#a'TT

Daftar pustaka

. -linical Anesthesia procedure of /assachussetts 0eneral %ospital

1. /organ 02, /ikhhail /, /urray /E. -linical Anesthesiology, >th ed, ew 5ork! ange /edical $ooks#/c0raw4%illF177B

=. $arash '0, -ullen $9, toelting R&. -linicsl Anesthesia, 6th ed. 'hiladelphia!ippincott Gilliams H GilkinsF177B

(18)

(19)

Anestesia Blok Perifer Ekstremitas Atas

Pengertian

Anestesia blok saraf perifer ekstremitas atas adalah tindakan anestesia dengan menyuntikkan obat anestesia lokal (dengan atau tanpa adjuvan) ke sekitar saraf (hingga perineural sheath) yang akan mengahasilkan hambatan hantaran rangsang pada saraf yang diberi obat, menyebabkan hilangnya fungsi sensoris dan motoris pada ekstremitas atas.

Tujuan

/enghilangkan sensasi pada daerah yang teranestesia (terblok sensorik dan motorik) sehingga dapat dilakukan tindakan pembedahan didaerah tersebut).

Kebijakan

ndikasi $lok nterscalenus !

/enghilangkan senasasi pada daerah yang disyarafi pleIus brachialis (terblok sensorik, motorik dan otonomnya) khususnya operasi bahu dan insersi graft arteriovenosa untuk hemodialisa.

ndikasi $lok AIillaris!

/enghilangkan sensasi nyeri daerah yang disyarafi fleIus brachialis. $lok aksillaris adalah pilihan yang terbaik untuk pembedahan daerah siku, lengan bawah dan p ada tangan.

Kontra indikasi

Absolut !

. 'asien menolak

1. Terdapat lesi infeksius di tempat penyuntikan =. &oagulopati

Relatif !

. +iatesis hemoragi

1. 'aralisis phrenic contralateral =. 'aralisis kontralateral n. Recurent >. 'neumothoraI kontralateral

Syarat

Terdapat indikasi dilakukannya anestesia blok interscalenus Tidak terdapat indikasi kontra

(20)

(21)

Komplikasi yang mungkin terjadi :

Infeksi

"ematoma

Penusukan pada pembulu! dara! Toksisitas anestesi lokal

#edera syaraf

Total spinal anestesia

"orner syndrome Paralisis diafragma Pemeriksaan penunjang +' $T#-T atau 'T#a'TT Daftar pustaka

. 'eripheral erve $locks ! Admir %a*ic dan Eerry d ?loka 1. -ompendium of Regional Anesthesia

(22)

(23)

Anestesia Blok Saraf Perifer Ekstremitas Ba$a!

Pengertian

Anestesia blok saraf perifer ekstremitas bawah adalah tindakan anestesia dengan menyuntikan obat anestesia lokal ( dengan atau tanpa adjuvan ) kesekitar saraf (hingga perineural sheath) yang akan menghasilkan hambatan hantaran rangsang pada saraf yang diberi obat, menyebabkan hilangnya fungsi sensoris dan motoris pada ekstremitas bawah.

Tujuan

/enghilangkan nsensasi pada daerah yang teranestesia (terblok sensorik dan motorik) sehingga dapat dilakukan tindakan pembedahan didaerah tersebut.

Kebijakan

ndikasi !

$lok saraf sciatic

"perasi didaerah panggul, genu, cruris, angkle, dan pedis "rtopedi#bedah tulang $edah vaskular $edah plastik $edah anak $edah umum $edah tumor

$lok saraf 'oplitea!

"perasi di daerah paha

"perasi didaerah lutut, seperti skin grafting, arthroskopi lutut dan bedah patella "perasi di daerah medial kaki bagian bawah

Kontra indikasi

Terdapat lesi infeksius ditempat penyuntikan koagulopati

Relatif

nfeksi ditempat penyuntikan %ipovolemia

epsis

Syarat

Terdapat indikasi dilakukannya anestesia blok saraf skiatik Tidak terdapat indikasi kontra

(24)

(25)

Komplikasi yang mungkin terjadi njeksi intravaskular njeksi intraneural Pemeriksaan penunjang +' $T#-T atau 'T#a'TT Daftar pustaka

. /organ -linical Anesthesiology

1. 'rinciple and 'ractice of 'eripheral erve $locks ( ew 5ork chool of Regional Anesthesia)

(26)

(27)

Prosedur Anestesia Epidural

Persiapan pasien

udah dilakukan kunjungan pra4anestesia, termasuk informed consent esuai standard anestesia umum

'remedikasi sesuai indikasi &husus!

'asien telah terpasang jalur intravena yang lancar minimum satu buah

Persiapan alat dan obat

Earum#set epidural baik dengan atau tanpa kateter epidural "bat anestesia lokal dan adjuvan

'eralatan a dan anti sepsis Alat dan obat anestesia umum

Persiapan alat pemantauan

Tensimeter 2&0

'ulse oksimeter tetoskop

Termometer

&ateter urin terpasang

Pelaksana

+okter pesialis Anestesiologi (untuk seluruh level epidural!cervikal, thorakal, lumbar) ''+ semester  keatas, sudah melaporkan dan mendapatkan persetujuan dari konsulen yang bertanggung jawab (untuk epidural lumbardan thorakal)

#ara kerja

Tentukan landmark celah antara vertebra yang dituju

akukan tindakan sepsis dan antisepsis pada landmark yang ditentukan

$erikan anestesi lokal pada celah yang akan dilakukan penusukan jarum Tuohy

'endekatan median ! akukan penusukan jarum Tuohy pada garis midline#median setinggi celah yang telah diberi anestesi lokal sampai jarum Tuohy terfiksasi diligamentum flavum.

Teknik loss of resistace ! -abut stilet dan hubungkan jarum dengan syringe yang berisi a-l 7, <. +engan tangan non dominan menahan jarum pada punggung pasien, tangan dominan mendorong maju jarum Tuohy pelan sambil menekan plunger syringe sampai ujung distal jarum epidural sampai ruang epidural yang ditandai dengan adanya loss of resistance.

-abut syringe dan kateter epidural dimasukkan sampai ujung kateter melewati ujung jarum epidural

-abut jarum epidural sambil mendorong kateter epidural sedemikian rupa sehingga kateter tidak ikut tercabut

'astikan kateter epidural yang masuk keruang epidural sepanjang lebih kurang >4B cm (fiksasi di kulit ! kedalaman ruang epidural ; > cm)

ambungkan kateter dengan filter yang sudah diisi a-l 7,<

Aspirasi untuk memastikan kateter tidak masuk ruang subarachnoid. 9iksasi kateter, tutup dengan kasa steril#pembalut transparan.

akukakn test dose untuk memastikan ujung kateter tidak terletak di ruang subarachnoid atau intravaskular.

(28)

(29)

/asukkan anestesia lokal dengan pelan dan aspirasi sering

'endekatan paramedian ! pada dasarnya sama seperti diatas, hanya jarum spinal disuntikkan pada 4,6 cm lateral dan  cm kaudal dari celah penyuntikkan yang dituju. Teknik hanging drop ! pada dasarnya sama dengan teknik loss of resistance hanya ientifikasi ruang epidural dilakukan dengan cara mengamati tertariknya tetesan A-l 7,< pada hub jarum Tuohy oleh tekanan negatif ruang epidural.

(30)

(31)

Persiapan anestesia

udah dilakukan kunjungan pra4anestesia, termasuk informed consent esuai standard anestesia umum

&husus !

'asien telah terpasang jalur intrvena yang lancar minimum satu buah

jalur spinal sekecil mungkin sesuai dengan pengalaman obat anestesia lokal dan adjuvan

peralatan a dan anti sepsis

alat4alat dan obat4obat anestesia umum

Tensimeter 2&0

Termometer

Pelaksana

''+ semester  dibawah bimbingan den pengawasan

udah melaporkan dan mendapatkan persetujuan dari konsulen yang bertanggung jawab

#ara kerja

'eriksa kesiapan alat dan obat yang diperlukan

iapkan kelengkapan tindakan untuk asepsis dan antisepsis 'asang monitor standar pada pasien dan amati tanda vital pasien 'asang jalur intravena pada pasien

'osisikan pasien lateral dekubitus atau duduk, ganjal bahu dan kepala pasien bila diposisikan lateral dekubitus

Tentukan landmark celah antara 14=, =4> atau >46. -elah antara =4> atau prosesus spinosus > tegak lurus dari spina iliaka anterior superior (garis Tufier)

akukan tindakan asepsis dan antisespsis pada landmark yang ditentukan

$erikan anestesi lokal pada celah yang akan dilakukan penusukan jarum spinal.

akukan penusukan jarum spinal (atau introduser) pada celah yang telah diberi anestesi lokal. 'enusukan jarum harus sejajar dengan prosesus spinosus atau sedikit membentuk sudut kearah sefalad, dengan arah bevel ke lateral atau sefalad.

+orong jarum sampai melewati resistensi ligamentum flavum dan dura, terasa loss of resistence pada rongga subarahnoid.

-abut mandrem jarum dan pastikan posisi jarum sudah tepat yang ditandai dengan mengalir keluar cairan cerebrospinal yang bening. Earum dapat dirotasikan 7" untuk memastikan kelancaran li3uor yang keluar. 'enusukan harus diulang bila li3uor tidak keluar atau keluar darah.

ambungkan jarum dengan spuit berisi obat anestesi lokal yang sudah dipersiapkan. Aspirasi sedikit li3uor, bila lancar suntikan obat anestesi lokal secara berlahan. akukan aspirasi ulang untuk memastikan ujung jarum tetap pada posisi yang tepat dan suntikan kembali obat.

etelah selesai cabut jarum dan kembalikan posisi pasien sesuai dengan yang diinginkan. -ara menyuntikkan paramedian pada dasarnya sama sperti diatas, hanya jarum spinal disuntikkan pada ,6 cm lateral dan  cm kaudal dari celah penyuntikkan yang dituju.

(32)

(33)

Prosedur Anestesi Blok Kaudal

Persiapan pasien

(34)

(35)

esuai standard anestesia umum 'remedikasi sesuai indikasi &husus!

'asien telah terpasang jalur intravena yang lancar minimum satu buah

puit 7 cc

"bat anestesia lokal dan adjuvan 'eralatan a dan anti sepsis

Alat dan obat anestesia umum

Tensimeter 2&0

Termometer

Pelaksana

+okter pesialis Anestesiologi

''+ semester ? keatas, sudah melaporkan dan mendapatkan persetujuan dari konsulen yang bertanggung jawab

(36)